BOURSE D ETUDES SUPERIEURES 2012 / 2013

Transcription

1 BOURSE D ETUDES SUPERIEURES 2012 / 2013 Dernière date de dépôt : 31 octobre 2012 MODALITES D OBTENTION D UNE BOURSE D ETUDES : ; veuillez déposer un dossier par foyer et une annexe par étudiant qui sollicite une bourse d'études supérieures ; le dossier complet est à déposer au plus tard le 31 octobre Tout dossier déposé au-delà de cette date (date de la poste faisant foi) sera systématiquement rejeté ; si votre dossier est incomplet, attendez de recevoir notre courrier de réclamation des justificatifs pour nous les faire parvenir. Un seul courrier de réclamation vous sera adressé. Vous avez un délai d'un mois maximum pour y répondre. Si ce délai n'est pas respecté ou si les justificatifs retournés sont erronés, le dossier sera systématiquement rejeté Merci, de ne pas contacter par téléphone le service d action sociale pour connaître l avancement de votre dossier. Les appels pour ce motif, ne font que retarder leur étude. VOTRE CAISSE DE RETRAITE Cocher la case correspondante à votre caisse de retraite : CGRCR (ex CAVCIC ou ex CGRCR-R) IRNEO (IRNEO ou ex IGIRS) VOTRE IDENTITE Nom flflflflflflflflflflflflflflflflflfl Prénom flflflflflflflflflflflflflflflflfl Adresse flflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflfl flflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflfl Code Postal cggggd Ville flflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflfl Date de naissance cgcgcgggd Téléphone flflflflflflflflfl flflflflflflflflfl N de Sécurité sociale ccgcgcgcggcggcgd VOTRE CONJOINT Nom flflflflflflflflflflflflflflflflflfl Prénom flflflflflflflflflflflflflflflflfl N de Sécurité sociale ccgcgcgcggcggcgd Nom de l employeur flflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflfl Adresse de l employeur flflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflfl Fonction occupée flflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflfl Nom de la caisse de retraite flflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflflfl

2 VOTRE SITUATION cochez la/les case(s) correspondante(s) Activité / fonction : Maladie depuis le : Chômage Invalidité Pré - retraité(e) Retraité(e) Célibataire Marié(e) Vie maritale Séparé(e) depuis le Divorcé(e) depuis le Veuf(ve) depuis le Veuillez remplir ce qui vous concerne : Pour les Actifs : faire remplir page 3, l'attestation de l'employeur Pour les personnes sans activité professionnelle : ; nom et adresse du dernier employeur : ; date de mise en invalidité : / / (joindre la photocopie de la pension d'invalidité) ; date de licenciement ou de mise en pré - retraite : / / (joindre le dernier bordereau de paiement et dernière attestation annuelle fiscale de l'assedic pour l'année 2011) Pour les retraités : ; n de dossier IRNEO (IRNEO ou ex IGIRS) : ; n de dossier CGRCR (ex CAVCIC ou ex CGRCR-R) : VOS ENFANTS AU FOYER Nom et prénom des enfants à charge Date de naissance Situation (lycéen, étudiant )

3 VOS RESSOURCES ACTUELLES MONTANT MENSUEL (en euros) Ressources Les vôtres Celles de votre conjoint autres personnes vivant sous votre toit - Salaire - Allocation de chômage - Indemnités journalières - Bourses d'études - Pension alimentaire - Versement CAF - Rente Accident du Travail / Prévoyance - Autres Bénéficiez-vous de l'aide au logement? oui non montant / mois (en euros) : VOS CHARGES Loyer ou charges d'accession à la propriété : par mois Merci de préciser dans votre courrier toute situation particulière. ATTESTATION A REMPLIR PAR L'EMPLOYEUR Nom de l'employeur : Adresse : Téléphone : Le salarié M. _ est toujours présent dans l'entreprise le. CGRCR (ex CAVCIC ou ex CGRCR-R) IRNEO (IRNEO ou ex IGIRS) Fonction occupée : A subi du chômage partiel : nombre de jours en 2011 nombre de jours en 2012 Fait à _ le Cachet de l'entreprise Signature de l'employeur

4 PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE AU DOSSIER ; Dernier avertissement de vos impôts sur le revenu (sur lequel doit apparaître le revenu imposable et le nombre de parts) et celui des enfants pour lesquels vous déclarez verser une pension alimentaire ; Dernier bulletin de salaire et celui de votre conjoint ; Photocopie de la pension d'invalidité ; Justificatif de vos indemnités ASSEDIC (dernier bordereau + attestation fiscale de l'année 2011) ; Justification de changement de situation (retraite, invalidité, maladie, accident) ou de revenu notamment si vous ou votre conjoint avez subi du chômage partiel en 2011 et/ou en 2012 ; Dernières fiches de paiement des allocations familiales ou l'attestation de la CAF jointe dûment remplie (allocations versées en 2011) ; Certificats de scolarité (ET NON D'INSCRIPTION) de tous les enfants à partir de 16 ans ; Relevé d'identité bancaire, postal ou de caisse d'épargne au nom de l'adhérent Indiquer systématiquement sur tout document envoyé le N de foyer / N de dossier N'oubliez pas de joindre le(s) annexe(s) par enfant(s) ainsi que les justificatifs relatifs à l'étudiant Questionnaire confidentiel à retourner à : Groupe Humanis périmètre Vauban Humanis Service d'action Sociale 8, Boulevard Vauban Lille Cedex CE DOSSIER DOIT OBLIGATOIREMENT ETRE SIGNE. EN CAS D'ABSENCE DE SIGNATURE IL VOUS SERA READRESSE POUR SIGNATURE. MERCI POUR VOTRE COMPREHENSION. Je soussigné(e) certifie sur l'honneur que les renseignements ci-dessus sont exacts. A le Signature :

5 ATTESTATION DE LA CAISSE D'ALLOCATION FAMILIALE N de foyer / N de dossier : DOCUMENT À FAIRE COMPLÉTER PAR VOTRE CAISSE D'ALLOCATIONS FAMILIALES (uniquement lorsque vous avez bénéficié en 2011 de prestations énoncées ci-dessous) CELUI-CI EST INDISPENSABLE AU SERVICE D ACTION SOCIALE POUR ÉTUDIER AU MIEUX VOTRE DEMANDE D'INTERVENTION SOCIALE Nous, soussignés caisse d'allocations familiales de : Certifions que : M Adresse : Numéro d'allocataire : A (ont) perçu pour les enfants : Nom Prénom Date de naissance Allocations familiales Allocation au jeune enfant Complément familial Allocation parentale d'éducation Allocation de parent isolé Allocation de soutien familial Revenu minimum d'insertion Prestations extra- légales TOTAL Année 2011 A retourner à : Groupe Humanis périmètre Vauban Humanis Service d'action sociale 8, Boulevard Vauban Lille Cedex Date : Cachet Signature

6 ANNEXE ETUDIANT (1 annexe par étudiant au foyer) Nom : Prénom : Date de naissance : _ Téléphone : Date d'obtention du Baccalauréat : Etudes poursuivies depuis le Baccalauréat : 2009/ / /2012 Etudes poursuivies pour l'année en cours : Etablissement fréquenté : Hébergement : Distance séparant l'établissement du domicile parental : domicile parental Km établissement scolaire location d'une chambre ATTRIBUTION DES BOURSES D'ENSEIGNEMENT L'étudiant bénéficie t-il de : OUI NON Bourse d'enseignement supérieur Par an MONTANT (en euros) Par mois Bourse spécifique TOTAL FRAIS DE SCOLARITÉ Nature des frais engagés Location d'une chambre Frais de cantine Frais de pension Frais d'inscription et de scolarité de l'établissement Transport Mutuelle / assurances Fournitures scolaires (livres, tenues ) Autres (préciser) : OUI NON Par an MONTANT (en euros) Par mois

7 Bénéficie t-il d'aide au logement? oui non Si oui, montant / mois : En cas de stage, est-il? Rémunéré oui non montant / mois : Indemnisé oui non montant / mois : non indemnisé oui non montant / mois : A t-il une activité salariée? Occasionnelle oui non montant / mois : Permanente oui non montant / mois : PIECES JUSTIFICATIVES POUR L'ÉTUDIANT ; Attestation de scolarité ou certificat de scolarité ou photocopie de la carte d'étudiant ; Justificatif de passage en année supérieure ou photocopie du dernier diplôme ; Photocopie du diplôme du baccalauréat obtenu par l'étudiant, uniquement pour une première demande ou relevé de notes ; Notification ou rejet bourses d'études (y compris ERASMUS, DESS, 3 ème cycle, etc) pour l'année en cours, conditionnelle ou définitive ; Justificatifs de frais d'études de l'étudiant concerné (frais d'inscription à une école, frais de scolarité de l'établissement, location de chambre) ; Dans le cas d une demande formulée par l ex-conjoint de l adhérent, joindre la photocopie de l avis définitif de bourse d état Annexe confidentielle à joindre au questionnaire et à retourner à : Groupe Humanis périmètre Vauban Humanis Service d'action Sociale 8, Boulevard Vauban Lille Cedex Je soussigné(e) certifie sur l'honneur que les renseignements ci-dessus sont exacts. A le Signature : ASPRE-007-V06 - mai 2012