Le suivi des CIN après une conisation

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1 Le suivi des CIN après une conisation Auteur : Lucie Alexandre Master 2 Biologie-Gestion Université de Rennes 1 UFR Sciences de la Vie et de l Environnement Tuteur : Professeur Jean Levêque UFR Sciences Médicales Rennes Mars 2014

2 P a g e 1 Remerciements Je tiens à adresser mes remerciements au Professeur Jean Levêque (professeur des universités à l UFR des Sciences Médicales et praticien hospitalier) pour la confiance qu il m a accordée durant ce projet. «Le tuteur chercheur a pour rôle de conseiller l'étudiant, l'orienter dans ses recherches bibliographiques, l'aider à comprendre les articles, en faire une synthèse de manière logique et rigoureuse. Il ne peut vérifier toutes les citations et interprétations de l'étudiant. Il ne peut donc s'engager vis à vis d'éventuelles erreurs».

3 P a g e 2 Le suivi des CIN après une conisation Lucie Alexandre Master Biologie-Gestion, UFR SVE Sciences de la vie et de l environnement, Université de Rennes 1, Campus de Beaulieu, Bâtiment 13, 263 avenue Général Leclerc, Rennes cedex, France. Résumé : Les néoplasies intra-épithéliales cervicales (CIN) susceptibles d évoluer vers le cancer invasif du col utérin sont dues à une infection persistante à un ou des Human Papilloma Virus (HPV) à haut risque. Le dépistage en prévention a permis une diminution de ce cancer de 80 %. Quand ce dernier n est pas suffisant et que les femmes sont touchées par des CIN, une procédure permettant leur prise en charge tout en préservant la fertilité est la conisation. Le problème aujourd hui réside en le suivi post-conisation de ces patientes. Il va donc être démontré ici l importance de ce suivi afin que les médecins travaillent sur la recherche d un protocole de suivi bien organisé. Sommaire Introduction... 3 I. Rappels sur les néoplasies intra-épithéliales cervicales (CIN) Histoire naturelle Thérapies... 6 II. Conisation Techniques Indications Objectifs... 9 III. Le suivi des CIN après conisation Les risques La surveillance après conisation Conclusion Bibliographie... 17

4 P a g e 3 Introduction Etat des lieux Le cancer du col de l utérus est en septième position des cancers les plus fréquents dans les pays développés, quant aux pays en voie de développement, ce cancer occupe la seconde position (Kardakis, 2012). En se concentrant sur les femmes vivant dans les pays développés, il représente le deuxième cancer le plus fréquent chez elles (Van Hentenryck et al., 2012). En termes de chiffres, il y a environ nouveaux cas et décès liés à ce cancer chaque année dans le monde (Ramirez et al., 2013). La majorité de ces cas et de ces décès, qui représentent environ 85 %, surviennent dans les pays en voie de développement (Jemal et al., 2011). Ce cancer est souvent diagnostiqué chez des femmes en âge de procréer et plus précisément, 28 % de ces diagnostics se font chez les femmes de moins de 40 ans (Kardakis, 2012). L infection persistante par le Human Papilloma Virus à haut risque (hrhpv) est une des principales causes de l apparition d un cancer utérin. Cette infection est une des maladies les plus fréquemment transmises sexuellement. Elle apparait généralement chez les jeunes femmes de moins de 25 ans et survient très précocement après les premiers rapports sexuels. Cependant, grâce à une haute clairance virale chez la femme jeune ayant une infection récente, l infection est transitoire : si elle provoque des lésions (Cervical Intraepithelial Neoplasia ou CIN1 ou 2 ou 3) en règle générale celles-ci disparaissent du fait de la clairance virale. A l inverse, existent des infections dites transformantes, où la clairance virale ne se fait pas, où l infection persistante par des virus oncogènes est responsable de lésions qui vont s aggraver en conduire au cancer invasif. Pour ces cas les plus graves allant jusqu au décès des patientes dans les pays développés, 80 % concernent les femmes âgées de 35 à 55 ans (Van Hentenryck et al., 2012). Prévention Dans les pays développés, la création de programmes de dépistage bien organisés afin de détecter les «dysplasies» cervicales (ancien nom français désignant les CIN) a permis de diminuer de 10 fois environ l incidence de ce type d infection et la mortalité due à ce cancer (Van Hentenryck et al., 2012). Cette diminution est due à une détection et donc une prise en charge plus tôt des lésions pré-invasives et des néoplasies intra-épithéliales cervicales, notamment chez les femmes en âge de procréer (Lee and Jun, 2010). Le taux de diminution de cancer s élève ainsi à 80 % grâce à ces programmes de dépistage du col accompagnés de la gestion adéquate des lésions cervicales. C est à 30 ans que les CIN atteignent leurs pics

5 P a g e 4 d incidence. A ce stade, il est donc nécessaire d étudier les effets que les différents traitements pourront avoir sur une grossesse (Arbyn et al., 2008). Cancer utérin et grossesse Depuis les années 1980, l augmentation du nombre de jeunes femmes traitées pour une CIN est réelle et concomitante de l'avancement de l âge de la première grossesse. Il est donc évident qu il y a un réel intérêt à étudier le devenir obstétrical suite à une chirurgie cervicale (Van Hentenryck et al., 2012). Toutefois, il est rare qu un cancer du col de l utérus soit compliqué par une grossesse. En effet, parmi les femmes atteintes d un cancer utérin, seulement 1 à 3 % commencent une grossesse au moment du diagnostic (Lin et al., 2013). Mais malgré la rareté de ce phénomène, ce type de cancer reste le cancer le plus fréquent chez les femmes enceintes. L étude de son incidence montre que 0,1 à 12 sur femmes enceintes sont touchées par ce cancer. Par contre, de 1,3 à 2,7 sur femmes enceintes présentent des CIN. L enjeu actuel est de bénéficier du suivi des femmes enceintes et de profiter des consultations prénatales pour effectuer des frottis et dépister les lésions cervicales essentiellement les CIN (Han et al., 2013), en notant que les indications de conisation lors de la grossesse sont exceptionnelles. En effet, la grossesse n aggrave pas les CIN, et leur traitement attend le plus souvent la période post-natale. Le suivi post-conisation Environ conisations sont effectuées tous les ans en France, et ces conisations faites chez des femmes en âge de procréer ont des conséquences sur la grossesse : le col utérin est le verrou de la grossesse et toute atteinte de ce verrou a des répercussions potentielles en premier lieu les accouchements prématurés. Des décisions sont à prendre concernant aussi bien la prise en charge des CIN conciliant un traitement optimal des lésions que l épargne cervicale, ainsi que le suivi qui doit se faire après une intervention et après une grossesse. Afin d en savoir un peu plus sur ce phénomène, une première partie décrira le cancer utérin afin de connaitre l histoire naturelle ainsi que les traitements qui existent à ce jour. La conisation étant le traitement de référence en cas de présence de CIN durant une grossesse, la deuxième partie servira à définir les différentes techniques existantes puis les indications et leurs objectifs. Une troisième partie permettra de discuter du suivi après une conisation en prenant connaissance des risques suites à cette procédure et les moyens utilisés pour les surveiller.

6 P a g e 5 I. Rappels sur les néoplasies intra-épithéliales cervicales (CIN) 1. Histoire naturelle Infection Les lésions du type CIN sont principalement causées par une infection persistante aux hrhpv. Différents types de HPV existent avec des propriétés oncogéniques variées. Mais ce sont majoritairement les HPV 16 et 18 qui sont responsables des lésions les plus sévères du col de l utérus (Van Hentenryck et al., 2012) : Ils sont responsables de plus de 50 % de tous types de lésions précancéreuses observées au niveau du col de l utérus Et plus de 70 % des cancers utérins. Ces lésions dues aux hrhpv se trouvent au niveau de la jonction cylindro-malpighienne et sont variées en fonction du degré d infection et donc de gravité : elles peuvent être simplement infectieuses (CIN 1) ou au contraire être pré-invasives (CIN 3) (Figure 1). Afin d éviter que celles-ci évoluent vers le cancer invasif, le traitement préconisé est la conisation (Baldauf et al., 2013). Epithélium normal Infection HPV Persistance HPV Persistance HPV CIN 1 CIN 2 CIN 3 Clairance Persistance HPV Epithélium normal Cancer invasif Figure 1 : Histoire naturelle de l infection aux hrhpv (Baussano et al., 2010)

7 P a g e 6 Facteurs de risque Après 30 ans, le risque de développer un cancer du col de l utérus avec des dysplasies de haut grade non traitées (CIN 3) est de 30 à 50% (Van Hentenryck et al., 2012). Comme toute autre infection ou maladie, il existe des facteurs de risque, c est-à-dire des facteurs qui augmentent considérablement les chances des femmes d être exposées au virus. La plupart des infections HPV sont transmises sexuellement. Il faut savoir que plus de 75% des femmes ayant des rapports sexuels contractent ce virus au cours de leur vie (Van Hentenryck et al., 2012). Soit ce virus disparait seul grâce à la clairance et les éventuelles lésions cervicales régressent, soit il se persiste et apparaissent des lésions de gravité croissante évoluant vers le cancer (Baussano et al., 2010). Les risques d avoir une infection persistante à HPV peuvent augmenter à cause du tabagisme, de la multiparité (c est-à-dire le fait d avoir plusieurs enfants), d autres infections (du type Herpès ou Chlamydia) ou encore un état d immunodéficience (immunodépression provoquée chez les patients greffés, immunodéficience acquise comme par exemple lors de infections VIH non traitées). La question se pose encore de savoir si la prise d une contraception orale prolongée peut être considérée comme un facteur de risque (Van Hentenryck et al., 2012). Un autre facteur agit sur le temps de progression de la dysplasie. En effet, suite à l apparition d une CIN3, la transformation en cancer sera plus rapide chez une femme porteuse d un HPV à très haut risque (comme HPV 16 en particulier ses variants africians et asiatiques) que chez une femme porteuse d un virus moins agressif (Van Hentenryck et al., 2012). 2. Thérapies Une femme infectée par des CIN peut suivre différents traitements afin d atteindre la guérison. Le traitement idéal doit être personnalisé (Conde-Agudelo et al., 2013). Le traitement standard pour prendre en charge les cancers du col de l utérus est la colpohystérectomie élargie avec lymphadénectomie pelvienne dans les formes débutantes. La radiothérapie reste très utilisées seule ou en association avec la chirurgie. Ce cancer peut-être aussi pris en charge par une méthode liant radiations et chimiothérapie : la chimioradiothérapie concomitante réservée aux stades plus évolués. Tous ces traitements suppriment

8 P a g e 7 la fertilité des femmes : cependant, dans le cas où le cancer est à un stade très précoce, la trachélectomie élargie (ablation limitée au col utérin) peut permettre de conserver l utérus et donc d envisager une grossesse (Kobayashi et al., 2006). Les méthodes utilisées dans le traitement des CIN sont les techniques de conisation à lame froide, d électro-conisation ou encore d hystérectomie en complément d une première chirurgie. La chirurgie radicale si elle représente le traitement le plus efficace ne résoud pas le problème des récidives vaginales : elle est réservée aux lésions précancéreuses de type glandulaire (adénocarcinomes in situ) et lorsque le col n'est pas explorable en colposcopie (Omnes et al., 2003). Les CIN peuvent être aussi soignées par vaporisation laser (la cryothérapie étant abandonnée) et bien évidemment par toutes les méthodes de conisation (Nam et al., 2010).

9 P a g e 8 II. Conisation 1. Techniques La conisation est une procédure chirurgicale conservatrice permettant l exérèse des lésions de CIN 2 ou 3. En fonction de l étendue des lésions repérées lors de la colposcopie (examen du col avec une loupe éclairante et utilisation de réactifs chimiques), cette ablation du canal cervical sous forme de cône sera plus en moins grande (Van Hentenryck et al., 2012). L échantillon obtenu suite à une conisation est appelé un conisat. Celui-ci a des mesures moyennes (Van Hentenryck et al., 2012) : Diamètre moyen : 9,3 mm (± 1,8 mm) Volume moyen : 1105,5 mm 3 Hauteur moyenne : 1,1 cm (± 19 mm) : cette moyenne peut varier. En effet, en fonction de la gravité de la lésion, l échantillon sera plus ou moins haut. A contrario, cette hauteur n a aucun lien avec la technique de conisation utilisée. En fonction des patientes, différents types de conisation peuvent être effectués. La technique classique est la conisation à lame froide. Elle sert souvent de norme pour des comparaisons avec d autres techniques. Cette conisation est moins utilisée depuis l apparition de la technique d électro-conisation, aussi appelée conisation à anse diathermique (Duggan et al., 1999, Ueda et al., 2006). Cette procédure permet de prendre en charge les CIN en toute sécurité et de manière efficace (Duggan et al., 1999). Enfin, il existe un autre type de conisation : la conisation au laser à distinguer de la vaporisation laser qui ne permet pas d'analyse histologique et qui ne traite qu'en surface (Ueda et al., 2006). Aujourd hui, la méthode la plus utilisée chez les femmes atteintes d un pré-cancer du col utérin est la conisation à anse diathermique (Arbyn et al., 2008). Comparée aux conisations à lame froide ou au laser, son coût est moins élevé, la manière de procéder est plus simple et plus rapide et son apprentissage est plus facile. De plus, en utilisant cette méthode le médecin bénéficie d une pièce opératoire. Ceci représente un réel avantage car elle permet l analyse histologique afin d établir un diagnostic des micro-invasions (Baldauf et al., 2013). Cette technique ne demande ni anesthésie générale ni nécessairement préparation en salle d opération car elle peut se pratiquer simplement en ambulatoire voire au cabinet du médecin (Nam et al., 2010).

10 P a g e 9 2. Indications Souvent, la méthode de conisation choisie par le médecin dépend de son diagnostic colposcopique, de la patiente et ses antécédents, du stade de son cancer ainsi que du désir de grossesse ultérieur de la patiente. Concernant la patiente, pour pouvoir subir une conisation, son profil doit répondre à quelques exigences (Kardakis, 2012) : en cas de CIN (Ayhan et al., 2009) : lésion de CIN2ou3, ou lésion de CIN1 non vue en totalité avec cytologie de haut grade, ou lésion de CIN1 persistant au-delà de 12 à 18 mois, en cas de cancer invasif les conisations sont limitées aux stades IA1 du cancer au maximum, avec curetage endocervical normal et espace lympho-vasculaire non envahi. Klieman et al. ont trouvé pertinent d évaluer la hauteur du cône à extraire. En effet, aucune définition n informe sur les mesures minimales du cône à extraire afin d effectuer la totale suppression des lésions de haut grade tout en répondant aux objectifs de départ. Pour cette étude, ils ont mesuré la taille du cône, de la lésion intraépithéliale et des marges endocervicales et la procédure utilisée est la conisation à lame froide. Ils sont donc parvenus à établir une estimation de la hauteur du cône en fonction du profil de la patiente. Pour celles qui sont en âge de procréer et qui désirent donc préserver leur fertilité ou qui ont un bon système immunitaire, le cône doit être d environ 10 à 14 mm avec des chances de marges libres de 84 à 97 %. Pour celles au contraire dont la grossesse ne fait pas partie de leurs priorités ou dont l état immunitaire n est pas bon, le cône ici peut être d environ 20 mm afin d essayer d atteindre des marges libres de 100% (Kliemann et al., 2012). Les conisations pouvant différer en fonction du diagnostic, pour choisir la procédure à utiliser, le médecin doit aussi prendre en compte les objectifs personnels de la patiente. 3. Objectifs En fonction de l âge, les femmes atteintes d un cancer peuvent avoir différents objectifs. Il semble évident que la volonté première de chacune d entre elles est de guérir et pour cela, chaque méthode de conisation peut être utilisée. D ailleurs, la clé de la guérison réside en une bonne évaluation préconisation (Kliemann et al., 2012).

11 P a g e 10 Cependant, les CIN 3 (les plus évoluées) apparaissent souvent chez les femmes âgées de 30 ans (Van Hentenryck et al., 2012). Cela correspond à une période de la vie de la femme où elle peut procréer et elle peut avoir le désir d une grossesse dans un futur plus ou moins proche. De plus, aujourd hui les femmes sont touchées de plus en plus jeunes par les CIN mais au contraire elles ont leur premier enfant de plus en plus tard. Face à ces phénomènes qui s entrecroisent, les femmes devant être prises en charge pour le traitement de CIN présentent de plus en plus le désir de procréer (Baldauf et al., 2013). L objectif est donc de traiter le CIN de la patiente tout en gardant les chances de grossesse et en y prêtant une attention particulière pour minimiser les risques obstétricaux négatifs et éviter de mettre la vie du fœtus en danger (Marnitz et al., 2009).

12 P a g e 11 III. Le suivi des CIN après conisation 1. Les risques Récidive de cancer Les lésions sont dites récurrentes si lors du suivi post-conisation les tests (du type biopsie cervicale, curetage endocervical ou cytologie cervicale) montrent la présence de résidus de CIN voire un cancer infiltrant (Shaco-Levy et al., 2013). Le frottis peut aussi prouver la récurrence d un CIN traité si celui-ci est anormal après une première conisation (Park et al., 2008). Le taux de risque de récidive après des traitements comme la conisation ou l électroconisation est compris entre 3 et 30 % (Ueda et al., 2006). En moyenne, la récidive des lésions apparait environ 14 mois après l intervention. Des extrêmes ont été observés avec une réapparition après 2 mois au plus tôt et 37 mois au plus tard (Park et al., 2008). Le principal facteur prédictif de récidive de CIN post-conisation est le statut des marges chirurgicales (Serati et al., 2012). En effet, si lors de l opération il reste des marges envahies et plus particulièrement de type endocervicales, les risques de récidive sont plus importants. La persistance de l infection virale après une conisation est aussi un facteur de risque non négligeable. L âge peut également augmenter les risques de récidive. C est pourquoi les femmes de plus de 50 ans sont plus exposées à ce risque (Mergui and Levêque, 2008). Selon les résultats d une biopsie, suivie d une colposcopie après une conisation, la récurrence des CIN peut être diagnostiquée. Si elle s avère confirmée, le médecin peut décider d effectuer une seconde conisation. Avant de prendre une telle décision, plusieurs critères vont être pris en compte (Serati et al., 2012) : Le niveau de gravité de la dysplasie L âge de la patiente Le nombre de grossesses que la patiente a déjà eues. Les marges chirurgicales positives étant le principal facteur de récidive de CIN, il est important de prendre également en compte les facteurs augmentant les risques d avoir ces marges après une conisation (Serati et al., 2012) : La conisation à anse diathermique, Les CIN 3 donc les plus graves, Le statut ménopausiqe.

13 P a g e 12 Une zone de lésion étendue en surface sur le col utérin. Quand le médecin a recours à une chirurgie conservatrice, le risque de récidive est de 5 à 10 % et lors de la réapparition, la maladie est rarement invasive. Cependant, si cette récidive est invasive, cela signifie que le diagnostic de lésions résiduelles s est fait trop tard, ce qui prouve l importance d un bon suivi post-conisation. Un cas particulier est représenté par les adénocarcinomes in situ (pendant glandulaire des lésions malpighiennes CIN3) : lorsque la patiente ne présente aucun désir de grossesse, pour un suivi plus simple et un risque de récidive pratiquement nul le traitement recommandé est l hystérectomie (Graesslin et al., 2006). Conséquences obstétricales La première grossesse arrive de plus en plus tardivement chez les femmes d aujourd hui. C est pour ça que les patientes ayant des antécédents de conisation doivent faire l objet d attentions particulières durant le suivi obstétrical. C est d ailleurs une préoccupation croissante des gynécologues à ce jour (Van Hentenryck et al., 2012). La durée moyenne intervenant entre la conisation et l accouchement est d environ 20,5 mois. La conisation du col de l utérus est une procédure exceptionnelle pour soigner les CIN pendant la grossesse car divers risques obstétricaux négatifs peuvent arriver (Nam et al., 2010) : Accouchement prématuré Poids de naissance en dessous de la moyenne Béance du col Parmi ces risques, la complication la plus fréquente est l accouchement prématuré suivi de la morbidité ou mortalité infantile. Un accouchement prématuré augmente les risques de maladies, de blessures ou encore d handicaps du nourrisson (Nam et al., 2010). Une conisation peut avoir des conséquences durant toute la grossesse voire même après (Figure 2). C est ce qui explique pourquoi une femme enceinte avec des antécédents de conisation mérite une gestion prudente durant toute sa grossesse (Van Hentenryck et al., 2012).

14 P a g e 13 Rupture prématurée des membranes Début de travail prématuré Accouchement prématuré Admission au service néonatal - soins intensifs Poids et taille de naissance faibles Hospitalisation du nouveau-né Mort de nourrisson Figure 2 : Enchainement des conséquences obstétricales possibles après une conisation (Van Hentenryck et al., 2012) Des études ont montré que les accouchements prématurés arrivaient 1,7 fois plus chez les femmes ayant subi une conisation à anse diathermique et 2,6 fois plus après une conisation à lame froide par rapport aux accouchements de femmes n ayant subi aucune intervention (Arbyn et al., 2008). Il est donc évident qu à la suite d une conisation le risque d accouchement prématuré augmente considérablement mais entre chaque technique de cette chirurgie conservatrice, aucune différence majeure n a été démontrée (Kardakis, 2012).

15 P a g e 14 Après une conisation, le risque d accouchement prématuré est compris entre 14 et 25 %. (Shin et al., 2010). Il est possible que ce risque soit lié à la fois au type de conisation pratiquée, au volume du cône extrait ainsi qu à la largeur du col au second trimestre de la grossesse (Nam et al., 2010). 2. La surveillance après conisation Le dépistage durant la grossesse Le frottis cervico-utérin est conseillé en début de grossesse si le dernier a été fait deux ans avant ou plus. Effectuer un frottis est intéressant et se fait assez simplement lors de la grossesse car durant cette période le col est éversé et permet à la zone infectée d être accessible. Si les résultats du frottis montrent des anomalies, quel que soit le degré de gravité de celles-ci, il est nécessaire de suivre les lésions en réalisant une biopsie associée à une colposcopie. Dans la majorité des grossesses, les CIN n évoluent pas vers l invasion donc aucun traitement n est entamé durant cette période. Il est alors reporté en post-partum après de nouvelles analyses complètes (Selleret and Mathevet, 2008). Les conisations effectuées lors de la grossesse sont quasiment abandonnées en raison de leurs complications hémorragiques et surtout obstétricales (Fausses couches, ouverture de la poche des eaux, accouchements prématurés, infections). La surveillance en pratique Une fois la conisation, ou autre traitement, effectué, il est important de mettre un place un programme de dépistage renforcé pour suivre de près le risque de récidive. Pour cela, le diagnostic peut se faire soit par colposcopie, soit par cytologie. Mais ces deux techniques présentent leurs limites. D une part, la colposcopie est qualifiée de peu informative et d autre part, la cytologie peut présenter un nombre conséquent de faux négatifs (Graesslin et al., 2006). En plus de leur sensibilités insuffisantes, le problème réside en la difficulté de conformer les patientes à un suivi prolongé (Mergui and Levêque, 2008). En ce qui concerne ce suivi post-conisation, des études ont montré que la majorité des récidives apparaissaient dans les deux ans après la chirurgie. Mais sachant que les CIN progressent sur plusieurs années, il serait plus prudent de suivre les patientes plutôt sur une vingtaine d années (Serati et al., 2012).

16 P a g e 15 Ainsi on distingue 2 périodes de suivi : - la période initiale (2 ans) où le but est de diagnostiquer les lésions résiduelles : un premier contrôle par colposcopie et frottis est nécessaire à 6 mois et les recommandations du Collège des Gynécologues et Obstétriciens Français sont en faveur de l utilisation d une recherche directe du virus HPV au niveau du col utérin (acte non remboursé par la sécurité sociale dans cette indication) puis en cas de négativité des tests un contrôle à 1 an, - la période secondaire où l on va rechercher des lésions cervicales vaginales ou périnéales (vulve anus) par un examen clinique annuel avec frottis annuel sur une période prolongée (au moins 25 ans).

17 P a g e 16 Conclusion Ce sont les hrhpv qui sont majoritairement responsables des lésions CIN et des cancers du col de l utérus (Song et al., 2006). Aujourd hui, les médecins sont de plus en plus confrontés à des jeunes femmes touchées par des lésions cervicales précancéreuses et désirant une grossesse. La procédure la plus fréquemment pratiquée est la conisation afin d éliminer le maximum de lésions tout en préservant la fertilité des patientes. A partir de cette intervention, il est donc important d effectuer un rigoureux suivi post-conisation. Une fois que le cancer a été éliminé par l analyse histologique du conisat, des protocoles de surveillance sont mis en place afin de détecter toute récurrence de manière précoce. La récidive des CIN semble être due à des mages chirurgicales positives mais c est un sujet qui est toujours en cours de caractérisation (Serati et al., 2012). Face à des dépistages de récidive de faible sensibilité et des patientes peu rigoureuses sur un suivi à long-terme, il est nécessaire d établir un réel protocole et d organiser tout un programme de suivi-post conisation (Mergui and Levêque, 2008). Un nombre considérable de patientes sont aujourd hui perdues de vue après ce type d intervention. Étant dans une époque où la communication santé à des impacts considérables sur la population, il serait intéressant de soutenir les actions des médecins de cette manière. En effet, après le succès des campagnes de sensibilisation au dépistage du HPV (avec une diminution de 80 % des cancers utérins), il serait pertinent d accompagner les médecins dans leur organisation d un programme de suivi post-conisation afin de participer ainsi à une réelle diminution des risques de récidive des lésions CIN chez la femme afin de préserver sa santé.

18 P a g e 17 Bibliographie ARBYN, M., KYRGIOU, M., SIMOENS, C., RAIFU, A. O., KOLIOPOULOS, G., MARTIN-HIRSCH, P., PRENDIVILLE, W. & PARASKEVAIDIS, E Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia: metaanalysis. BMJ, 337, a1284. AYHAN, A., BOYNUKALIN, F. K., GUVEN, S., DOGAN, N. U., ESINLER, I. & USUBUTUN, A Repeat LEEP conization in patients with cervical intraepithelial neoplasia grade 3 and positive ectocervical margins. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 105, BALDAUF, J. J., BAULON, E., THOMA, V., WORONOFF, A. S. & AKLADIOS, C. Y Conséquences obstétricales des conisations à l anse diathermique et facteurs aggravants. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, 42, BAUSSANO, I., RONCO, G., SEGNAN, N., FRENCH, K., VINEIS, P. & GARNETT, G. P HPV-16 infection and cervical cancer: Modeling the influence of duration of infection and precancerous lesions. Epidemics, 2, CONDE-AGUDELO, A., ROMERO, R., NICOLAIDES, K., CHAIWORAPONGSA, T., O'BRIEN, J. M., CETINGOZ, E., DA FONSECA, E., CREASY, G., SOMA-PILLAY, P., FUSEY, S., CAM, C., ALFIREVIC, Z. & HASSAN, S. S Vaginal progesterone vs cervical cerclage for the prevention of preterm birth in women with a sonographic short cervix, previous preterm birth, and singleton gestation: a systematic review and indirect comparison metaanalysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 208, 42.e1-42.e18. DUGGAN, B. D., FELIX, J. C., MUDERSPACH, L. I., GEBHARDT, J. A., GROSHEN, S., MORROW, C. P. & ROMAN, L. D Cold-knife conization versus conization by the loop electrosurgical excision procedure: A randomized, prospective study. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 180, GRAESSLIN, O., DEDECKER, F., COLLINET, P., JOUVE, E., URBANIACK, D., LEROY, J. L., BOULANGER, J. C. & QUÉREUX, C Prise en charge de l'adénocarcinome in situ du col utérin. Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 34, HAN, S. N., MHALLEM GZIRI, M., VAN CALSTEREN, K. & AMANT, F Cervical cancer in pregnant women: treat, wait or interrupt? Assessment of current clinical guidelines, innovations and controversies. Ther Adv Med Oncol, 5, HANNOUN-LEVI, J. M Traitement du cancer du sein et de l'utérus : impact physiologique et psychologique sur la fonction sexuelle. Cancer/Radiothérapie, 9, JEMAL, A., BRAY, F., CENTER, M. M., FERLAY, J., WARD, E. & FORMAN, D Global cancer statistics. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 61, KARDAKIS, S Fertility-preserving surgery in patients with early stage cervical carcinoma. ISRN Oncol, 2012, KLIEMANN, L. M., SILVA, M., REINHEIMER, M., RIVOIRE, W. A., CAPP, E. & DOS REIS, R Minimal cold knife conization height for high-grade cervical squamous intraepithelial lesion treatment. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 165, KOBAYASHI, Y., AKIYAMA, F. & HASUMI, K A case of successful pregnancy after treatment of invasive cervical cancer with systemic chemotherapy and conization. Gynecologic Oncology, 100, LEE, S. M. & JUN, J. K Prediction and prevention of preterm birth after cervical conization. J Gynecol Oncol, 21, LIN, C.-H., HSIEH, J. C.-H., LI, Y.-T. & KUO, T.-C Successful conservative treatment of microinvasive cervical cancer during pregnancy. Journal of the Chinese Medical Association, 76,

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