«La mise sous accord. d incitation de la chirurgie ambulatoire?»

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1 «La mise sous accord préalable (MSAP), facteur d incitation de la chirurgie ambulatoire?» Dr Jean-Pierre GARA Mme Ouarda PEREIRA Direction Régionale du Service Médical (DRSM) Nord Est

2 Chirurgie ambulatoire MSAP Le 20 décembre 2012

3 Bref historique L assurance maladie s intéresse à la chirurgie ambulatoire (C.A.) depuis sa reconnaissance par les textes règlementaires en 1992 Mise en place de plusieurs actions pour la développer parmi lesquelles des mesures tarifaires et des mesures d accompagnement, dont la MSAP

4 MSAP Définition La mise sous accord préalable (MSAP) consiste à : cibler des établissements de santé en retard en matière de développement de la chirurgie ambulatoire conditionner à un avis du service médical leur capacité à accueillir un patient pendant une nuitée pour des actes couramment pratiqués en ambulatoire. Démarche pédagogique et préventive de nature à entraîner une accélération du changement des pratiques médicales.

5 MSAP Chronologie 2008 : Mise en place de la MSAP sur 5 gestes 2009 : Echanges avec les sociétés savantes. Poursuite de la MSAP sur 17 gestes validés par ces sociétés 2010 : Rencontre de 9 sociétés savantes : poursuite de la MSAP sur les mêmes gestes 2011 : Rencontre de 11 sociétés savantes : extension de la MSAP à 38 gestes à partir de : Etude de la DREES (E Cash) montre que les incitatifs tarifaires sont mal connus des professionnels et que la MSAP est plus facilement perçue comme procédure incitative au développement de la CA (Étude sur la réactivité des établissements de santé aux incitations tarifaires. Rapport final. É. CASH, R. CASH, C. DUPILET. DREES. Série Études et Recherche n 106 juillet 2011

6 Bilan national MSAP établissements concernés sur % public ; 63% privé Gestes les plus souvent ciblés : Hernies inguinales, varices, arthroscopie du genou En moyenne 2 gestes par établissement 8128 demandes d accord effectuées 1% de refus (Source : CNAMTS)

7 Bilan Régional Depuis 2008, 27 établissements concernés. 15 publics et 12 privés. En moyenne 2,5 gestes par établissement Gestes les plus souvent ciblés hernies inguinales, chirurgie du cristallin, arthroscopie du genou, chirurgie des varices, chirurgie des bourses, chirurgie anale.

8 Bilan Régional établissements concernés 4 privés et 4 publics 400 demandes d accord effectuées 0 refus 97 séjours en hospitalisation complète sans demande d accord 27% non justifiées a posteriori

9 Évolution par geste en France Chirurgie du sein/tumorectomie Chirurgie des hernies inguinales Chirurgie des varices Chirurgie des bourses Chirurgie strabisme Chirurgie anale Arthroscopies du genou hors ligamentoplasties Extraction dentaire taux 2006 gain gain Chirurgie du cristallin Chirurgie de la maladie de Dupuytren Chirurgie canal carpien et autres libérations nerveuses (MS) Chirurgie réparatrice des ligaments et tendons (main) Chirurgie de la conjonctive (ptérygion) Exérèses de kystes synoviaux Adénoïdectomies (Source : CNAMTS)

10 Évolution régionale pour les 6 gestes les plus fréquemment mis sous MSAP en et 2011 Chirurgie du cristallin Arthroscopie du genou Chirurgie anale Chirurgie des bourses Taux 2009 gain 2010 Gain 2011 Chirurgie des varices Chirurgie des hernies inguinales (Établi d après des données CNAMTS)

11 Évolution du taux régional de C.A. pour les 17 gestes marqueurs taux de chirurgie ambulatoire en Lorraine sur les 17 gestes marqueurs en % ,9 78,5 74,1 année 2009 année 2010 année 2011 (Source : PMSI/DRSM)

12 Programme MSAP 2012 Extension à 38 gestes marqueurs après échanges avec les sociétés savantes (liste diapositive suivante) En Lorraine : 6 établissements sous MSAP (3 publics et 3 privés)

13 Taux CA 38 gestes marqueurs 2011 GESTE France LORRAINE écart GESTE France LORRAINE écart 1 Accès vasculaire 53,3 55,3 2,0 20 Chirurgie des hernies inguinales 41,3 47,4 6,1 2 Adenoidectomies 97,0 94,7-2,3 21 Chirurgie des maxillaires 74,4 57,0-17,4 3 Angioplastie membre supérieur 52,8 44,1-8,7 22 Chirurgie des varices 72,8 77,4 4,6 4 Angioplastie périphérique 35,5 56,0 20,5 23 Chirurgie du cristallin 82,6 81,3-1,3 5 Arthroscopie de la cheville 38,6 31,3-7,4 24 Chirurgie du nez 28,9 16,3-12,6 6 Arthroscopie du genou hors ligamentoplastie 77,6 78,6 1,0 25 Chirurgie du sein/tumerectomie 48,7 59,0 10,3 7 Avulsion dentaire 89,4 87,4-2,0 26 Chirurgie de l'épaule 6,3 2,1-4,2 8 Chirurgie anale 33,5 43,7 10,2 27 Chirurgie strabisme 51,1 17,4-33,7 9 chirurgie canal carpien 88,4 89,8 1,4 28 Chirurgie utérus 79,5 76,6-2,9 10 Chirurgie col, vulve, vagin 82,2 83,1 0,9 29 Cholecystectomie 4,7 2,8-1,9 11 Chirurgie de l'avant-pied 50,7 45,5-5,2 30 cure de paraphimosis 63,6 66,7 3,1 12 Chirurgie de la conjonctive 92,7 80,2-12,5 31 Exerèse de kystes synoviaux 93,5 93,7 0,2 13 Chirurgie de la main 84,1 80,6-3,5 32 Fistules arterioveineuses 16,6 22,7 6,1 14 Chirurgie maladie de Dupuytren 73,7 82,0 8,3 33 geste sur l'uretère 17,9 17,9 0,0 15 Chirurgie main réparatrice des ligaments et tendons 87,5 87,9 0,4 34 geste sur l'urètre 48,5 59,8 11,3 16 Chirurgie des bourses 61,1 59,2-1,9 35 geste sur la vessie 45,6 46,7 1,1 17 Chirurgie des bourses de l'enfant 67,9 80,9 13,0 36 Interruption tubaire 69,9 75,6 5,7 18 Chirurgie des hernies de l'enfant 76,6 82,5 5,9 37 LEC 84,7 70,4-14,3 19 Chirurgie des hernies abdominales 23,0 26,2 3,2 38 Prélèvement d'ovocyte 98,7 96,9-1,8 Globalement, sur les 38 gestes marqueurs : taux de chirurgie ambulatoire France = 72,6% Région Lorraine = 70.2% (Source : PMSI/DRSM)

14 Perspectives Poursuite des échanges avec les sociétés savantes pour évolution de la liste Lancement des discussions sur les centres autonomes (indépendants) de chirurgie ambulatoire

15 Merci de votre attention

16 MSAP pour chirurgie ambulatoire Impact en région Nord-Est Ouarda PEREIRA Delphine CEREJO Dr Dominique FRANCOIS Dr Jean-Pierre MINEUR

17 SOMMAIRE Introduction Matériel et méthodes Résultats Conclusion

18 Introduction (1) Retard français dans le développement de la chirurgie ambulatoire dans les années 90 par rapport aux autres pays de l OCDE 18 interventions traceuses (gestes marqueurs) comparaisons internationales Fort potentiel de développement de la chirurgie ambulatoire mis en exergue en 2003 par les régimes d Assurance Maladie, l AFCA et le CREDES

19 Introduction (2) 2008 : Mise sous accord préalable (MSAP) de prestations d hospitalisation en vue du développement de la chirurgie ambulatoire Définition La MSAP concerne les établissements en retard en matière de développement de la chirurgie ambulatoire et consiste à conditionner à un avis du Service Médical leur capacité à accueillir un patient en hospitalisation complète pour des actes couramment pratiqués en ambulatoire

20 Introduction (3) Objectif de l étude Mesurer l impact des MSAP opérées en 2008 Mesurer l impact des MSAP opérées en 2008 sur l évolution du taux de chirurgie ambulatoire sur cinq gestes marqueurs dans les établissements de Champagne-Ardenne et de Lorraine

21 Matériel et méthodes (1) Source des données : PMSI 2007, 2008 et 2009 de Lorraine et de Champagne-Ardenne Observation du taux de chirurgie ambulatoire un an avant et un an après la notification de la MSAP par geste marqueur pour chaque établissement MSAP Pour les établissements non MSAP, évolution du taux de chirurgie ambulatoire entre 2008 et 2009 Pour chaque geste : taux de chirurgie ambulatoire = nombre de séjours en ambulatoire (séjours de moins de un jour) / nombre total de séjours

22 Matériel et méthodes (2) Pour chaque geste, la Variable dépendante : Évolution du taux de chirurgie ambulatoire par établissement sur la période Évolution = Taux 2 Taux 1 Facteurs explicatifs : le statut de l établissement, sa région d implantation, la MSAP ou non et le nombre de séjours observé en période 2

23 Matériel et méthodes (3) Les gestes marqueurs étudiés sont les cinq gestes retenus au moment du lancement de la procédure de MSAP : la chirurgie de la cataracte, les extractions dentaires, l arthroscopie du genou hors ligamentoplastie, la chirurgie des varices et les adénoïdectomies

24 Résultats des analyses Description générale de la population Caractéristiques des établissements et MSAP Évolution du taux de chirurgie ambulatoire et caractéristiques des établissements

25 Description générale (1) Gestes Marqueurs Nb d'étab. Nb d étab. non MSAP MSAP Total Adénoïdectomies Arthroscopies du genou Chirurgie de la cataracte Chirurgie des varices Extractions dentaires

26 Description générale (2) Adénoïdectomies Arthroscopie du genou Chirurgie de la cataracte Chirurgie des varices Extractions dentaires Taux de chirurgie ambulatoire Période 1 Taux de chirurgie ambulatoire Période 2 Tous Etablissements 54,1 % 56,9 % Etablissements MSAP 25,7 % 37,8 % Etablissements non MSAP 56,5 % 58,9 % Tous Etablissements 55,4 % 65,8 % Etablissements MSAP 38,9 % 59,5 % Etablissements non MSAP 64,4 % 69,2 % Tous Etablissements 65,4 % 76,5 % Etablissements MSAP 47,6 % 67,4 % Etablissements non MSAP 75,2 % 81,6 % Tous Etablissements 47,6 % 66,4 % Etablissements MSAP 20,6 % 57,6 % Etablissements non MSAP 59,1 % 70,1 % Tous Etablissements 64,2 % 78,7 % Etablissements MSAP 55,2 % 86,4 % Etablissements non MSAP 67,4 % 75,9 %

27 Description générale (3) Nombre d'établissements Evolution moyenne du taux de Écart-type chirurgie ambulatoire (points) Adénoïdectomies 45 5,8 10,2 Arthroscopie du genou 47 11,7 13,9 Chirurgie de la cataracte 39 13,1 14,6 Chirurgie des varices 46 21,5 22,5 Extractions dentaires 48 13,5 18,4

28 Caractéristiques des établissements et MSAP Quel que soit le geste marqueur, pas de différences de proportion statistiquement significatives dans la répartition des établissements selon la région d implantation et la MSAP ou non Résultat similaire pour le statut de l établissement Quel que soit le geste, nombre moyen de séjours par établissement significativement pas différent selon MSAP ou non

29 Évolution du taux de chirurgie ambulatoire et caractéristiques des établissements (1) Quel que soit le geste marqueur, pas de différences statistiquement significatives dans l évolution moyenne du taux de chirurgie ambulatoire selon le statut de l établissement et la région d implantation Quel que soit le geste, pas de corrélation significative entre le nombre de séjours et l évolution du taux de chirurgie ambulatoire

30 Évolution du taux de chirurgie ambulatoire et caractéristiques des établissements (2) Etablissements MSAP Non Oui Adénoïdectomies N 42 3 Moyenne (Ecart-type) 5,6 (10,3) 8,6 (9,1) Test Pvalue : 0,6334 Arthroscopies du genou diagnostique ou thérapeutique N Moyenne (Ecart-type) 8,0 (11,5) 23,9 (14,6) Pvalue : 0,0005 Chirurgie de la cataracte N Moyenne (Ecart-type) 10,1 (15,4) 19,6 (9,9) Pvalue : 0,0295 Chirurgie des varices N Moyenne (Ecart-type) 12,9 (16,3) 45,6 (20,2) Pvalue < 0,0001 Extractions dentaires N 41 7 Moyenne (Ecart-type) 9,5 (14,7) 36,7 (21,5) Pvalue : 0,0001

31 Conclusion Selon le geste, augmentation du taux de chirurgie ambulatoire de 2,8 à 18,8 points observée sur la période dans les établissements étudiés Pour expliquer l évolution du taux de chirurgie ambulatoire : Le statut de l établissement, sa région d implantation et le nombre total de séjours réalisés sur ces gestes ne constituent pas des facteurs déterminants En revanche, les MSAP ont eu un impact positif et significatif sur cette évolution

32 MERCI DE VOTRE ATTENTION