Seth E. LERNER, Steven L. RICHARDS, Alexandru E. BENET, Norman Z. KAHAN, Jonathan D. FLEISCHMANN, Arnold MELMAN

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1 Progrès en Urologie (1996), 6, Evaluation détaillée de la fonction sexuelle après prostatectomie radicale : la satisfaction des patients est-elle corrélée à la qualité des érections? Seth E. LERNER, Steven L. RICHARDS, Alexandru E. BENET, Norman Z. KAHAN, Jonathan D. FLEISCHMANN, Arnold MELMAN Service d Urologie, Albert Einstein College of Medicine, Montefiore Medical Center, New York, USA RESUME Introduction : D après les données des dossiers médicaux, jusqu à 80% des patients auraient une fonction sexuelle normale après pro s t a t e c t o m i e radicale. Cependant ces données sur la fonction sexuelle recueillies par les médecins peuvent ne pas ê t re totalement représentatives de la fonction sexuelle réelle des patients après prostatectomie et plus particulièrement ne correspondent pas forcément au niveau de satisfaction des patients. Nous avons donc réalisé une étude prospective qui a mesuré la fonction sexuelle à la fois sur des données subjectives : dossier médical, entretien médical, réponse à un autoquestionnaire, et sur des mesures objectives de la qualité des érections. Patients et méthodes : Onze patients âgés en moyenne de 59 ans qui avaient subi une prostatectomie radicale avec préservation des bandelettes nerveuses ont été inclus dans cette étude. Tous les patients ont répondu à un entretien médical par téléphone portant sur leur fonction sexuelle. Les érections ont ensuite été étudiées de manière objective deux nuits consécutives à l aide du Rigiscan. Finalement les patients ont rempli un questionnaire validé qui avait pour but d apprécier et de mesurer quelle perception avaient les patients de leur fonction sexuelle. Résultats : dans la première partie de l étude, tous les patients ont répondu qu ils avaient maintenu une activité sexuelle après la prostatectomie radicale. Cependant, parmi ces 11 patients, seuls 2 (18 %) se sont déclarés très satisfaits de leur vie sexuelle lorsqu ils ont rempli le questionnaire de qualité de vie. L évaluation par Rigiscan a montré que 8 des 11 patients avaient des érections nocturnes de qualité suffisante pour permettre une pénétration vaginale. Parmi les cinq patients qui avaient déclaré dans le questionnaire qu ils étaient très mécontents de leur fonction sexuelle après l intervention, 3 avaient pourtant des érections considérées comme normales lors du test par Rigiscan. Enfin, 3 des 4 patients qui avaient un degré de satisfaction «intermédiaire» concernant leur fonction sexuelle avaient pourtant des érections considérées comme normales lors du test objectif. Conclusion : Bien qu un patient puisse dire à son médecin après prostatectomie radicale qu il a une activité sexuelle normale, ceci ne présage en rien de son degré de satisfaction. Réciproquement, nous avons observé que certains patients qui se déclaraient insatisfaits avaient pourtant une évaluation objective par Rigiscan normale ce qui tendrait à prouver qu un certain pourcentage de patients qui ne seraient pas satisfaits de leur fonction sexuelle après prostatectomie pouvaient avoir une composante psychogène à l origine de leur problème. Mots clés : Prostatectomie radicale, fonction sexuelle. Progrès en Urologie (1996), 6, La prostatectomie radicale est actuellement le traitement de référence pour les cancers de prostate cliniquement localisés ( T2 C) chez des patients qui ont une espérance de vie supérieure ou égale 10 ans. Différentes études ont observé que ce traitement permettait d obtenir une excellente survie à long terme avec une morbidité relativement limitée [10, 18]. Classiquement, la prostatectomie radicale rétropubienne a été régulièrement associée avec la survenue d une impuissance en post-opératoire [8]. Les travaux anatomiques publiés par WALSH et DONKER ont permis d identifier et de souligner l importance des pédicules neuro-vasculaires péri-prostatiques dont le respect permet de préserver l innervation du pénis et donc d obtenir une fonction érectile satisfaisante en post-opératoire [17]. Dans des publications récentes, il a été rapporté jusqu à 80% de fonctions sexuelle normale après prostatectomie radicale avec conservation des bandelettes neuro-vasculaires, et ceci pour des groupes de patients sélectionnés [6, 13]. Dans ces différentes Manuscrit reçu : janvier 1996, accepté : avril Adresse pour correspondance : Pr. S. Lerner, Department of Urology, Albert Einstein College of Medicine, Montefiore Medical Center, 111 East 210th Street, Bronx, New York 10467, USA. 552

2 études, la fonction sexuelle a été évaluée et quantifiée par l interrogatoire du patient et/ou de sa partenaire. A l opposé LEACH et al. ont rapporté que près de 50 % des patients avaient une fonction sexuelle altérée après prostatectomie radicale et ce malgré la préservation des bandelettes neuro-vasculaires. Dans cette étude la fonction érectile était analysée par des mesures objectives comprenant la mesure de la tumescence nocturne et écho-doppler pénien [9]. Les variations de la technique opératoire et la sélection des patients ont été les principales hypothèses avancées pour expliquer la variabilité des résultats des séries. D autre part, différentes études ont démontré que lorsque les patients étaient interviewés directement par leurs médecins, ils avaient tendance à modifier leur réponse de manière à ne pas décevoir leur médecin et finalement les patients ne faisaient pas part de leur véritable impression [14, 16]. Il apparaît donc que les données sur la fonction sexuelle recueillies par l interrogatoire médical pourraient ne pas être parfaitement représentatives de la fonction sexuelle réelle du patient après prostatectomie radicale et plus particulièrement pourraient ne pas refléter de manière fiable le degré de satisfaction des patients concernant leur fonction sexuelle. Nous avons mené une étude pilote qui a comparé les données recueillies par interrogatoire médical et questionnaire auto-administré à des données objectives de mesure de la fonction érectile. PATIENTS ET METHODES Onze hommes âgés en moyenne de 59 ans (extrêmes 51 à 70 ans) ont été inclus dans cette étude pilote prospective. Tous ces patients ont signalé qu ils avaient une fonction sexuelle normale avant l intervention. Les patients ont subi une prostatectomie radicale avec conservation des bandelettes neuro-vasculaires et précédée d un curage ilio-obturateur bilatéral, selon une technique précédemment décrite [11]. L intervalle moyen entre l intervention et l évaluation de la fonction sexuelle a été de 18 mois (6 à 24 mois). Dans une première partie, les patients ont tous répondu à un questionnaire d évaluation globale de la fonction sexuelle posé par un médecin par téléphone. Les questions de cette interview qui étaient assez générales, sont exprimées dans l annexe 1. D après les données de cette entretien téléphonique, les patients ont été classés en 3 catégories en fonction de la qualité de leur érection post-opératoire exprimée par rapport à l état préopératoire : 75 à 100%, 50 à 75%, ou moins de 50%. Dans une deuxième partie, les patients ont utilisé le Rigiscan pendant 2 nuits consécutives dans le but d avoir une évaluation objective de la qualité de leurs érections [5]. La normalité du test a été définie par la survenue d au moins d une érection nocturne avec une rigidité mesurée à l extrémité du pénis supérieure ou égale à 70 % de la valeur normale et ce pendant une durée au moins égale à 5 minutes [4]. Enfin les patients ont rempli un auto questionnaire destiné à mesurer leur propre perception de leur fonction sexuelle (Annexe2) [12]. RESULTATS Tous les patients avaient une fonction sexuelle normale en préopératoire. Tous ont eu une prostatectomie radicale avec préservation des bandelettes neuro-vasculaires. Les réponses à l entretien téléphonique avec le médecin sont exprimées dans le Tableau 1. Tous les patients ont répondu qu ils avaient conservé une activité sexuelle depuis la prostatectomie. Parmi ces 11 patients, 6 ont estimé que leur érection était à moins de 50% de ce qu elle était en préopératoire, 3 l ont cotée entre 50 et 75% de ce qu elle était en préopératoire et enfin 2 ont estimé que leur érection en postopératoire était équivalente de ce qu elle était en préopératoire. Six patients ont signalé avoir des érections matinales. Les réponses aux questionnaires de qualité de vie sont résumées dans le Tableau 2. La majorité (64%) des patients ont répondu qu ils avaient une fonction sexuelle qualifiée de moyenne à normale. Seuls 36% des patients ont répondu qu ils n avaient absolument aucune difficulté pour obtenir ou pour maintenir une érection. Bien que la totalité des 11 patients ait répondu lors de l interrogatoire initial par le médecin qu ils avaient une activité sexuelle, seul 2 (18%) se sont déclarés plutôt satisfait par leur vie sexuelle depuis l opération si l on prend en compte les réponses au questionnaire de qualité de vie. Enfin, quatre patients (36%) ont déclaré être ni satisfaits ni insatisfait concernant la qualité de leur vie sexuelle. Tableau 1. Réponses des patients à l entretien médical télé - phonique (Annexe A). Proposition n (%) 1. Erection pré-opératoire OUI 11 (100) NON 0 2. Activité sexuelle post-opératoire OUI 11 (100) NON 0 3. Erection post-opératoire par rapport au statut pré-opératoire : Moins de 50% 6 (55) 50 to 75% 3 (27) 76 to 100% (normal) 2 (18) 4. Erections matinales OUI 6 (55) NON 5 (45) 553

3 Tableau 2. Réponses des patients au questionnaire de qualité de vie (Annexe B). Item Response (n = 11) % 1. Days felt sexual drive (Fréquence des envies sexuelles) Few 27 Some 36 Most 18 Almost every 9 2. Rate level of sexual drive (Intensité du désir) Low 27 Medium 27 Medium high 27 High 9 3. Frequency of partial/full erections when sexually stimulated (Fréquence des érections partielles ou complètes après stimulation) Few 54 Fairly often 18 Usually 9 Always 9 4. Erections firm enough for intercourse (Fréquence des érections suffisantes pour permettre un rapport) None 36 Few 27 Fairly often 18 Usually 9 Always 9 5. Difficulty obtaining an erection (Difficulté pour obtenir une érection) No 9 Little 27 Some 18 A lot 27 No erections Lack of sex drive a problem (L absence de vie sexuelle est un problème) Big 45 Medium 0 Small 18 Very small 9 None Problem getting an erection (Problème par rapport aux érections) Big 54 Medium 36 Small 0 Very small 0 8. Problem with ejaculation* (Problème par rapport aux éjaculations) Big 27 Medium 27 Small 9 Very small 9 9. Satisfaction with sex life (Satisfaction avec la vie sexuelle) Very 27 Mostly dissatisfied 18 Neutral or mixed 36 Mostly satisfied 18 Very satisfied Regular partner (Partenaire régulier) Yes 82 No 18 * = two patients did not respond L exploration par Rigiscan a révélé que 8 des 11 patients avaient des érections nocturnes suffisantes pour permettre une pénétration vaginale. Les 2 patients qui avaient signalé une vie sexuelle normale sur le questionnaire de qualité de vie avaient une tumescence pénienne normale lors du test objectif par Rigiscan. Parmi les 5 patients qui avaient dit qu ils étaient insatisfaits de leur fonction sexuelle, 3 d entre eux avaient pourtant des érections normales lors de l enregistrement par Rigiscan. Enfin, 3 des 4 patients qui se déclaraient intermédiaire en terme de satisfaction concernant leur fonction sexuelle avaient également des érections normales lors de l examen objectif. DISCUSSION Le but principal du traitement d un cancer limité est d assurer une exérèse complète de la tumeur et donc de prolonger la survie des patients. Les patients porteurs d un cancer de prostate localisé et traité par prostatectomie radicale ont un excellent pronostic en terme de survie [18]. Cependant, à la différence d un cancer pancréatique ou d un cancer du poumon, le cancer de prostate ne représente pas un pronostic immédiat en terme de survie des patients. Ainsi les bénéfices obtenus par un traitement radical curateur peuvent ne pas se manifester ou ne pas avoir d intérêt avant plusieurs années. Enfin, il n existe pas encore de consensus actuel sur le traitement du cancer de prostate localisé en raison du manque d études prospectives randomisées. Le bénéfice fourni par le traitement d un cancer doit prendre en compte son coût en terme de retentissement sur le vécu des patients [1, 15]. Le résultat carcinologique doit être analysé en prenant en compte la toxicité ou la morbidité de l intervention médicale. Il est tout à fait possible qu un traitement puisse être parfaitement satisfaisant si l on prend en compte les critères classiques d évaluation de la guérison (notamment la survie ou la progression tumorale), mais que les résultats soient considérés comme non satisfaisants si l on considère l état psychologique ou social du patient. Dans la plupart des études, la fonction sexuelle après prostatectomie radicale a été évaluée par des observateurs extérieurs (médecin, i nfirmière) [6, 17]. Cependant ces évaluations de la satisfaction des patients ou de la gêne provoquée par le traitement peuvent être très subjectives surtout lorsque l estimation est faite par le médecin. Certains patients, bien qu ayant un retentissement objectif minime, peuvent être extrêmement insatisfaits du résultat fonctionnel. A l opposé d autres patients sont très peu gênés et ce malgré des signes objectifs sévères. Finalement, il est clair que la perception des patients de leur propre maladie 554

4 est extrêmement variable et qu il y a des facteurs autre que les signes purement objectifs qui entrent dans cette perception [7]. Si l évaluation de la fonction sexuelle postopératoire dans cette étude prospective avait été limitée à l évaluation réalisée par le médecin lui-même, nous aurions alors conclu que la totalité des 11 patients étaient sexuellement actif en post-opératoire et donc que les patients étaient certainement satisfaits du traitement. Cependant lorsque les patients répondent à un questionnaire de qualité de vie validé, près des trois quarts d entre-eux signalent avoir des difficultés pour obtenir ou pour maintenir une érection. Plus encore il est apparu que seulement 2 des 11 patients se sentiraient comme plutôt satisfait de leur fonction sexuelle. Ainsi, l évaluation de la fonction sexuelle après prostatectomie basée uniquement sur l évaluation médicale est probablement biaisée et ne reflète pas exactement la propre perception des patients. En 1982, WALSH et DONKER ont permis l évolution de la prostatectomie radicale en identifiant les éléments neuro-vasculaires de l érection [17]. Leurs conclusions étaient que ces structures neuro-vasculaires destinées aux corps caverneux pouvaient être lésées lors de la prostatectomie radicale et être à l origine des dysérections postopératoires. Cependant plus récemment, d autres investigateurs ont avancé une hypothèse vasculaire à l origine des impuissances après prostatectomie [2, 3]. ABOSEIF et al. ont constaté que 40% des patients qui étaient impuissant après prostatectomie radicale n étaient pas améliorés par les injections intracaverneuse [2]. La conclusion de cette étude a été qu il existait probablement une insuffisance artérielle possiblement associée à des fuites veineuses pour expliquer la survenue de ces impuissances après prostatectomie radicale malgré la préservation des bandelettes neurovasculaires. Il est intéressant de noter que dans notre étude 3 des 5 patients qui se sont déclarés plutôt insatisfait de leur fonction sexuelle postopératoire avaient pourtant une fonction érectile normale lors de l étude par objectif par Rigiscan. Ceci suggérerait que des facteurs psychogènes pourraient également contribuer à la survenue d un trouble sexuel postopératoire. Ainsi, il est possible de conclure que l impuissance après prostatectomie radicale est d origine multi-factorielle. Le but de cette étude prospective a été de mettre au point et d évaluer une méthode de recueil d information pour évaluer la fonction sexuelle et le degré de satisfaction des patients sur le plan sexuel après prostatectomie radicale. Cette étude préliminaire a montré que bien qu un patient puisse signaler à son médecin qu il a une fonction sexuelle normale, il peut ne pas être satisfait. De plus, nous avons observé que certains patients qui se déclaraient insatisfait avaient une exploration objective par Rigiscan normale. Ainsi il semble que certains patients non satisfaits de leur fonction sexuelle après prostatectomie radicale puisse avoir une composante psychogénique à leur problème. L évaluation de la qualité de vie est un élément supplémentaire et indispensable à prendre en compte dans l évaluation des patients après chirurgie pour cancer. Cette étude montre que l évaluation de fonction sexuelle lorsqu elle est réalisée par le médecin apparaît peu corrélée avec ce que ressent réellement le patient. CONCLUSION L évaluation de la qualité de vie après traitement d un cancer de prostate fourni des informations essentielles. Ce type d évaluation devrait être inclue dans toute discussion sur l efficacité thérapeutique, de même que cet élément devrait être pris en compte dans la décision thérapeutique. L évaluation de la fonction sexuelle postopératoire basée seulement sur l évaluation par médecin ne reflète pas réellement ce que ressent le patient, ni son degré de satisfaction. De même, lorsqu une évaluation objective trouve une activité érectile spontanée normale, documentée par exemple par une exploration par Rigiscan, cela ne signifie pas non plus que le patient soit satisfait de sa fonction sexuelle. Ceci suggère que la composante psychologique soit également à prendre en compte dans l évaluation de la fonction sexuelle après prostatectomie radicale. En conclusion, l évaluation de la fonction sexuelle post-prostatectomie radicale doit être globale et doit associer : questionnaire médical, auto-questionnaire et test objectif. Cet article a été traduit par le Dr. F. Haab REFERENCES 1. AARONSON N.K. Methodological issues in psychological oncology with special reference to clinical trials. In V. 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5 7. CELLA D.F. Quality of life during and after cancer treatment. Comp. Therapy, 1988, 14, KOPECKY A.A., LASKOWSKI T.Z., SCOTT R. Jr. Radical retropubic prostatectomy in the treatment of prostatic carcinoma. J. Urol., 1970, 103, LEACH G.E., ZIMMERN P.E., ROSKAMP D., KASWICK J. A prospective evaluation of potency following nerve sparing radical retropubic prostatectomy. J. Urol., 1992, 147, 302A, abst LERNER S.E., BLUTE M.L., LIEBER M.M., ZINCKE H. Morbidity of contemporary radical prostatectomy. Oncology, 1995, 9, LERNER S.E., BLUTE M.L., ZINCKE H. Anatomical considerations, surgical techniques and selection criteria for nerve-sparing prostatectomy. J. Pelvkc Surg. In Press, O LEARY M.P., FOWLER F.J., LENDERKING W., BARRY M.J., GUESS H., BARBER B. Evaluating sexual function in the urologic parient : a short inventory. J. Urol., 1995, 507A, abst QUINLAN D.M., EPSTEIN J.I., CARTER B.S., WALSH P.C. Sexual function following radical prostatectomy : influence of preservation of neurovascular bundles. J. Urol., 1991, 145, SCHIPPER H., CLINCH J., McMURRAY A., LE VITT M. Measuring the quality of life of cancer patients : the functional living index-cancer : development and validation. J. Clin. Oncol., 1984, 2, SCHIPPER H., LEVITT M. Measuring quality of life : risks and benefits. Cancer Treat. Rep., 1985, 69, SLEVIN M.L., PLANT H., LYNCH D., DRINKWATER J., GRE- GORY W.M. Who should measure quality of life, the doctor or the patient? Br. J. Cancer, 1988, 57, WALSH P.C., DONKER P.J. Impotence following radical prostatectomy : insight into etiology and prevention. J. Urol., 1982, 128, ZINCKE H., OESTERLING J.E., BLUTE M.L., BERGSTRALH E.J., BARRETT D.M. Long-term (15 years) results after radical prostatectomy for clinically localized disease (stage T2c or lower) prostate cancer. J. Urol., 1994, 152, SUMMARY Detailed assessment of erectile function after radical retropubic prostatectomy : does potency equate with sexual satisfaction? Introduction : Post radical prostatectomy potency rates, quanti - fied on the basis of physician survey, have ranged up to 80%. Physician derived potency data, however, may not be represen - tative of true post-prostatectomy potency rates or more impor - tantly may not accurately portray patients post-operative sexual satisfaction. We conducted a pilot study combining physician derived and patient derived subjective data with objective mea - sures of erectile function. Materials and Methods : Eleven men, mean age of 59 years, who were treated with nerve sparing radical retropubic prosta - tectomy formed the study group. Initially, the patients responded to a physician directed telephone survey on sexual status. Potency was then objectively assessed utilizing Rigiscan testing on two consecutive evenings. Lastly, the patients completed a validated short questionnaire directed to obtain a patients sub - jective perception of sexual function. Results : All the patients responded to the first part of the study by informing the physician that they were sexually active or potent after radical prostatectomy. Of these 11 patients, howe - ver, only 2 (18%) were mostly satisfied with their sex life accor - ding to the quality of life questionnaire. Rigiscan testing revea - led that 8 of the 11 patients had nocturnal erectins which were adequate for vaginal penetration. Of the 5 patients who stated that they were mostly dissatisfied with their sexual functioning, 3 had objective evidence of adequate erectile ability as docu - mented by Rigiscan. Three of the four patients who were ambi - valent with respect to their sexual function also demonstrat ed objective evidence of normal erectile activity. Conclusion : Although a patient may inform his care provider that he is sexually active or potent, he may not be satisfied with his present level of sexual functioning. In addition, we observed that some dissatisfied patients do have normal Rigiscan patterns indicating that a percentage of patients who are not happy with their level of sexual function after radical prostatectomy may have a psychogenic component to their problem. Key words : Radical prostatectomy, erectile function. 556

6 ANNEXE A Questions de l entretien médical téléphonique 1. Aviez-vous des érections avant l opération pour le cancer de prostate? 2. Avez-vous une activité sexuelle depuis l opération? Avezvous des érections? 3. Par rapport à avant l opération, comment évalueriez-vous la qualité de votre érection? 4. Avez-vous des érections matinales depuis l opération? ANNEXE B 1. During the past month, how many days have you felt sexual drive? (Au cours du dernier mois écoulé, avec quelle fréquence avez-vous ressenti un désir sexuel?) - No days - Only a few days - Some days - Most days - Almost every day 2. During the past month, how would you rate the level of sexual drive? (Au cours du dernier mois écoulé, comment quantifieriezvous l intensité de votre désir sexuel?) - None at all - Low - Medium - Medium high - High 3. During the past month, how often have you had partial or full sexual erections when you were sexually stimulated in any way? (Au cours du dernier mois écoulé, combien de fois avez-vous eu une érection partielle ou complète après stimulation?) - None at all - A few times - Fairly often - Usually - Always 4. During the past month, when you had erections, how often were they firm enough to have sexual intercourse? (Au cours du dernier mois écoulé, lorsque vous avez eu une érection, combien de fois celle-ci a-t-elle été suffisante pour permettre un rapport?) - Not at all - A few times - Fairly often - Usually - Always 5. During the past month, how much difficulty did you have getting an erection? (Au cours du dernier mois écoulé, avec quel degré de difficulté avez-vous eu une érection?) - No difficulty - Little difficulty - Some difficulty - A lot of difficulty - Did not get erections at all 6. During the past month, to what extent have you considered a lack of sex drive to be a problem? (Au cours du dernier mois écoulé, à quel point le manque de relation sexuelle a-t-il été un problème?) - Big problem - Medium problem - Small problem - Very small problem - No problem 7. During the past month, to what extent have you considered your ability to get and keep erections to be a problem? (Au cours du dernier mois écoulé, à quel point le fait d avoir des difficultés pour obtenir ou maintenir une érection a-t-il été un problème?) - Big problem - Medium problem - Small problem - Very small problem - No problem 8. During the past month, to what extent have you considered your ejaculation to be a problem? (Au cours du dernier mois écoulé, à quel point votre éjaculation a-t-elle été un problème?) - Big problem - Medium problem - Small problem - Very small problem - No problem 9. Overall, during the past month, how satisfied have you been with your sex life? (Globalement, au cours du dernier mois écoulé quel a été votre degré de satisfaction avec votre vie sexuelle?) - Very dissatisfied - Mostly dissatisfied - Neutral or mixed (about equally satisfied and dissatisfied) - Mostly satisfied - Very satisfied 10. During the past month, have you had someone you consider to be a regular sexual partner? (Au cours du dernier mois écoulé, avez-vous eu un partenaire régulier?) - Yes - No 557

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