Traitements anti-ulcéreux
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- Lionel Fournier
- il y a 7 ans
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1 Traitements anti-ulcéreux Département de Pharmacologie - Université Bordeaux 2 Cours de Pharmacologie Spécialisée
2 Plan Introduction Épidémiologie Facteurs favorisants Physiopathologie Objectifs du traitement Les classes pharmacologiques Prévention des récidives Stratégie thérapeutique ulcère Surveillance traitement Conclusion Cours de Pharmacologie Spécialisée 2
3 Epidémiologie Ulcère Ulcération duodénum ou estomac : lésion de la muqueuse Diagnostic: fibroscopie oeso-gastro-duodénale Maladie chronique, récidivante Prévalence : 6 à 15 % Pic de l incidence : duodénal : ans gastrique : 60 ans (cancer) Hommes Cours de Pharmacologie Spécialisée 3
4 Facteurs favorisants de l ulcère Ulcères associés à la présence d Helicobacter pylori (mucus de la paroi de l estomac (1 adulte sur 2-3 est porteur)) Certains médicaments: AINS tabac, alcool, alimentation, stress, âge Etiologies rares : Syndrome Zollinger-Ellison, mastocytose, hyperparathyroïdie Cours de Pharmacologie Spécialisée 4
5 Autres indications des anti-ulcéreux RGO et œsophagite Pyrosis (favorisé en position allongé) Facteurs favorisants Alimentation grasse, obésité, chewing-gum, boisson gazeuses, tabac, alcool, café, épices Complications Sténose, ulcère, hémorragie Cours de Pharmacologie Spécialisée 5
6 Physiologie de la sécrétion gastrique Suc gastrique 2,5 L/24 h digestion du bol alimentaire, ph : 1-2 lumière Protection de la muqueuse : Mucus Bicarbonates Cours de Pharmacologie Spécialisée 6
7 Physiologie H Pompe à protons Synthèse de mucus Sécrétion CO 3 2- K - Prostaglandines (PGE2) Cl - H K Cellule pariétale Cl - Gastrine M H2 ACh Histamine - Mastocyte Cours de Pharmacologie Spécialisée 7
8 Physiologie Pompe à protons Synthèse de mucus Sécrétion CO 3 2- H K - Prostaglandines (PGE2) Cl - H K Cellule pariétale Cl - Gastrinome M H2 ACh Histamine - Mastocyte Mastocytose Cours de Pharmacologie Spécialisée 8
9 Objectifs du traitement Curatif Permettre la cicatrisation Prévention des complications (hémorragie, sténoses, transformation maligne gastrique) Prévenir les récidives Autres indications : Reflux gastro-oesophagien Gastrites Sd de Zollinger-Ellison Cours de Pharmacologie Spécialisée 9
10 Les classes pharmacologiques Protecteurs gastriques (Antiacides) Antisécrétoires Prostaglandine analogue PGE1 Anti-H2 Inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) Traitement étiologique antibiotique Cours de Pharmacologie Spécialisée 10
11 Physiopathologie Antiacides H K - Prostaglandines (PGE2) Cl - H K Cellule pariétale Cl - Gastrine M H2 ACh Histamine - Mastocyte Cours de Pharmacologie Spécialisée 11
12 Antiacides Molécules : Sels d aluminium et sels de magnésium Ex: Maalox (hydroxyde de magnésium hydroxyde d aluminium) Ex: Phosphalugel (phosphate d Al) Sucralfate (Ulcar, Keal ) Mécanisme : Neutralisation de la sécrétion acide dans la lumière gastrique => effet rapide et bref Prise à distance des repas Cours de Pharmacologie Spécialisée 12
13 Antiacides Effets indésirables : Magnésium => diarrhée Aluminium (sucralfate, sels d Al) => constipation, hypophosphatémie, risque accumulation Al chez l IR Interactions médicamenteuses : Diminution/ralentissement de l absorption des médicaments (notamment IPP, antih2). Précautions d emploi Respecter un intervalle d au moins 2 heures entre la prise des antiacides et la prise d autres médicaments Cours de Pharmacologie Spécialisée 13
14 Pansement digestif Gaviscon (alginate) «Effet barrière» Gel surnageant à la surface œsophage Prendre 30 minutes après repas ou en cas de crise douloureuse Bien toléré à dose usuelle (non absorbé) Interactions À prendre à distance des autres prises médicamenteuse (2 heures) Cours de Pharmacologie Spécialisée 14
15 Physiopathologie H K Cl - Misoprostol Prostaglandines (PGE2) - H K Cellule pariétale Cl - Gastrine M H2 ACh Histamine - Mastocyte Cours de Pharmacologie Spécialisée 15
16 Prostaglandine analogue PGE1 Molécule : Misoprostol (Cytotec ) Mécanisme : inhibition de la sécrétion acide et cytoprotection (stimulation de la sécrétion de mucus et bicarbonates). Cours de Pharmacologie Spécialisée 16
17 Prostaglandine analogue PGE1 Pharmacocinétique : Absorption et élimination rapide : 4/jour Effets indésirables : Diarrhée dose-dépendante, Nausées, gêne abdominale Contre-indications : femme enceinte ou en période d activité génitale sans contraception => Contraction de l utérus, relâchement du col utérin Cours de Pharmacologie Spécialisée 17
18 Physiopathologie H K - Prostaglandines (PGE2) Cl - H K Cellule pariétale Cl - Gastrine M H2 ACh Anti H2 Histamine - Mastocyte Cours de Pharmacologie Spécialisée 18
19 Anti-H2 De - en - utilisés mais en vente libre Molécules : Ranitidine (Azantac, Raniplex ) Cimétidine (Tagamet ), Nizatidine (Nizaxid ) Famotidine (Pepdine ) Mécanisme : Diminution de la sécrétion acide par blocage de récepteurs membranaires H2 à l histamine niveau de la cellule pariétale Interactions médicamenteuses : la cimétidine est inhibiteur enzymatique puissant CI : Carvedilol ; PE : phénytoïne, carmustine Cours de Pharmacologie Spécialisée 19
20 Physiopathologie IPP H K - Prostaglandines (PGE2) Cl - H K Cellule pariétale Cl - Gastrine M H2 ACh Histamine - Mastocyte Cours de Pharmacologie Spécialisée 20
21 Inhibiteurs de la pompe à protons Classe la utilisée Molécules (prazoles) : Oméprazole (Mopral, Zoltum ) - Esoméprazole (Inexium ) Lanzoprazole (Ogast, Lanzor ) - Rabéprazole (Pariet ) Pantoprazole (Inipomp, Eupantol ) Mécanisme : inhibition de l enzyme H /K ATPase Pharmacocinétique 1 prise/jour PA détruit en milieu acide => formes gastro-résistantes (ne pas écraser comprimés, contenu gélules) Cours de Pharmacologie Spécialisée 21
22 Inhibiteurs de la pompe à protons Effets indésirables: bien tolérés Diarrhée, constipation rares et transitoires (diminution H => bactéries) Céphalées, vertiges, rares confusion mentale chez le sujet âgé Rares effet indésirables cutanées => arrêt immédiat du traitement Interactions biodisponibilité par ph Atazanavir => contre-indication (perte d efficacité de l anti-rétroviral) antifongiques azolés (risque d inefficacité) Effets sur les enzymes du métabolisme Inhibition CYP2C19 (omeprazole / clopidogrel formation métabolite actif) Induction modérée CYP3A4 Cours de Pharmacologie Spécialisée 22
23 Stratégie thérapeutique Ulcère gastrique Diagnostic Contrôle des lésions (bénignes) Recherche Helicobacter pylori Dans tous les cas Règles hygiéno-diététiques : Éliminer les facteurs favorisants (aliments irritants pour la muqueuse : alcool, café, thé ) Ne pas administrer d AINS Traitement antiulcéreux = traitement complémentaire Cours de Pharmacologie Spécialisée 23
24 Eradication H. pylori Antisécretoire (IPP) 3 à 7 semaines Association ATB 7 à 14 jours Clarithromycine amoxicilline 2 intention : Métronidazole Amoxicilline Clarithromycine métronidazole Cours de Pharmacologie Spécialisée 24
25 Dr Carter Identifiant n xxx Le 16/11/2012 M. Alain Barrière xx ans - Amoxicilline 1g matin et soir pendant 7 jours _ qsp - Clarithromycine 500 mg matin et soir pendant 7 jours _ qsp - Omeprazole 20 mg matin et soir pendant 7 jours puis 20 mg le matin les 6 semaines suivantes _ qsp Cours de Pharmacologie Spécialisée 25
26 Traitement ulcère gastroduodénal En l absence d infection à H pylori IPP ou anti-h2 pleine dose pendant plusieurs semaines (4 à 12 selon molécule) /- traitement d entretien Si récidives Si H pylori non éradiqué Cours de Pharmacologie Spécialisée 26
27 Traitement AINS Traitement AINS le plus court possible à la posologie la plus faible possible Association d IPP systématique si Sujet > 65 ans Facteur de risque associé Prise concomittante de corticoïdes, antiagrégants, anticoagulants Antécédent d ulcère gastro-duodénal Cours de Pharmacologie Spécialisée 27
28 Surveillance traitement Saignements? Méléna => sang noir digéré dans les selles NFS Ne pas interrompre le traitement lorsque disparition des douleurs!!! Efficacité? Fibroscopie => cicatrisation, recherche dysplasie/cancer (obligatoire pour ulcère gastrique) Eradication Helicobacter pylori (test rapide à l uréase) Cours de Pharmacologie Spécialisée 28
29 Autres indications RGO, oesophagite caractérisé par la remontée intermittente quantitativement anormale du contenu liquidien gastrique dans l estomac sans vomissement. Il s agit d une maladie fréquente (30-40% de la population généralement bénigne. l adénocarcinome de l œsophage Diminution de la fonction de la continence cardiale Cours de Pharmacologie Spécialisée 29
30 Autres indications RGO, oesophagite Diminution de la fonction de la continence cardiale Facteurs favorisant le reflux position couchée ; insuffisance de la motricité œsophagienne La diminution de la résistance tissulaire œsopha gienne favorisant l œsophagite (dénutrition, hypoxie chronique, alcoolisme, AINS). Cours de Pharmacologie Spécialisée 30
31 Autres indications RGO, oesophagite Etiologie: Idiopatique modification anatomique (chirurgicale) pyrosis de la femme enceinte maladie de système altérant le muscle lisse (sclérodermie). Cours de Pharmacologie Spécialisée 31
32 Autres indications RGO, oesophagite Clinique: pyrosis post prandial pyrosis postural régurgitation Brûlure osophagienne Syndrome respiratoire Cours de Pharmacologie Spécialisée 32
33 Autres indications RGO, oesophagite Règles d hygiène identiques /ulcère En plus : limiter les boissons gazeuses, chewing gum Traitement antisécrétoire Demi Dose : IPP Cours de Pharmacologie Spécialisée 33
34 Autres indications RGO, oesophagite Règles hygieno-diététiques : lutte contre le RGO positionnel : surélé vation de la tête du lit de 15 cm suppression de l alcool diminution du volume des repas et des graisses alimentaires limiter les boissons gazeuses, chewing gum Lutte contre le surpoids Cours de Pharmacologie Spécialisée 34
35 Autres indications RGO, oesophagite Moyens pharmacologiques: Les antiacides sont des agents neutralisants à courte durée d action (1 heure) : soit antiacides seuls soit antiacides protecteurs (alginates). Le sucralfate (Ulcar ) : utile chez la femme enceinte (pas de contradication). Les anti-sécrétoires : anti-h2 inhibiteur de la pompe à proton (IPP). Cours de Pharmacolo 35
36 Conclusion Molécules de mécanisme d action différents Trithérapie d éradication HP Antisécrétoires révolutionne le traitement de l ulcère L éradication d Helicobacter pylori révolutionne la prévention des rechutes Cours de Pharmacologie Spécialisée 36
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