notes et documents n 11 mai 1999 Étude des honoraires des médecins conventionnés Secteur 2 notes et documents de l'urcam Bourgogne n 11

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1 notes et documents n 11 mai 1999 Étude des honoraires des médecins conventionnés Secteur 2 U notes et documents de l'urcam Bourgogne n 11 1

2 Notes et documents de l'urcam de Bourgogne Collection de travaux et de notes de lecture Déjà parus : N 1 : Une typologie des paysages socio-sanitaires. Présentation synthétique des données concernant la Bourgogne. Avril 98. N 2 : La Bourgogne : une région sous-médicalisée? Juin 98. N 3 : Quelques aspects du nomadisme médical. Juillet 98. N 4 : Fuite ou attraction de la clientèle des médecins libéraux en Bourgogne? Septembre 98. N 5 : Attraction des établissements hospitaliers en Bourgogne. Proximité et/ou qualité? Novembre 98. N 6 : Journée d'information sur les filières et réseaux. Publication des actes du 18 Septembre 1998 Dijon. Décembre 98. N 7 : La santé en France et en Bourgogne. Une synthèse comparative du rapport du Haut Comité de la santé publique et des travaux de l'ors de Bourgogne. Janvier 99. N 8 : Santé et précarité. Une synthèse bibliographique réalisée par l Observatoire Régional de la Santé (ORS). Février N 9 : Éléments de bilan du dispositif «Médecin référent» (1 er semestre 1998). Mars N 10 : Étude comparative des consommations de soins et des coûts unitaires par département en Bourgogne. Avril

3 ETUDE DES HONORAIRES DES MEDECINS CONVENTIONNES SECTEUR 2 EN BOURGOGNE PRESENTATION DE L ETUDE INTRODUCTION POURCENTAGE D OMNIPRATICIENS EN SECTEUR 2 / POURCENTAGE DE EN SECTEUR2 REPARTITION DES EN SECTEUR 1 ET EN SECTEUR 2 SELON LA SPECIALITE 17% DE L ENSEMBLE DES MEDECINS APPARTIENNENT AU SECTEUR 2 DEPARTEMENTS HONORAIRES MOYENS POUR L ENSEMBLE DES MEDECINS : FRANCS PAR MOIS DEPASSEMENTS MOYENS/ MEDECINS : FRANCS / MOIS PART DES DEPASSEMENTS : 22.8% DES HONORAIRES CF ETUDES DREES HONORAIRES MOYENS : CEUX DES SONT TOUJOURS SUPERIEURS A CEUX DES OMNIPRATICIENS QUELQUE SOIT LE DEPARTEMENT DEPASSEMENTS MOYENS : CEUX DE LA NIEVRE SONT FAIBLES. PART DES DEPASSEMENTS : CEUX DE LA COTE D OR SONT ELEVES SPECIFICITE DE CHAQUE DEPARTEMENT CONCLUSION 3

4 ETUDE DES HONORAIRES DES MEDECINS CONVENTIONNES SECTEUR 2 EN BOURGOGNE INTRODUCTION L arrêté du 13 novembre 1998 traitant du règlement conventionnel minimal applicable aux médecins en l'absence de convention médicale insiste sur le fait que l organisation du système de soins doit favoriser l amélioration de la qualité du service et que cette valeur sera atteinte grâce à l engagement de l ensemble des professionnels de santé. Certains médecins sont autorisés à pratiquer des honoraires différents (secteur 2) mais à partir du 1er décembre 1998 le pourcentage des dépassements rapportés aux honoraires pour les médecins spécialistes ne pourront excéder 90% de celui constaté l année précédente. Les vérifications seront effectuées tous les 3 mois. Pour ces raisons ce document montrera la différence de structure par spécialité médicale selon le secteur 1 (ne pratiquant pas le dépassement d honoraires) ou le secteur 2, les honoraires moyens, les dépassements moyens par médecin, la part des dépassements dans les honoraires totaux par spécialités, par département. Ces études ont été faites à partir du fichier praticiens de la Caisse Maladie Régionale. 3

5 GENERALITES STRUCTURE DE LA POPULATION MEDICALE SECTEUR 1 en % en BOURGOGNE 42% OMNIPRATICIENS 58% La population médicale du secteur 1 et celle du secteur 2 sont différentes puisque les omnipraticiens sont majoritaires dans le premier cas (58%) et minoritaires dans le second (38%). Cela signifie que les médecins généralistes sont moins nombreux à avoir des dépassements d honoraires que les spécialistes. STRUCTURE DE LA POPULATION MEDICALE SECTEUR 2 en % en BOURGOGNE 38% 62% OMNIPRATICIENS 4

6 PART D'OMNIPRATICIENS EN SECTEUR1 ET EN SECTEUR 2 12% SECTEUR1 SECTEUR2 88% PART DE EN SECTEUR 1 ET EN SECTEUR 2 23% SECTEUR1 SECTEUR2 77% La proportion d'omnipraticiens bénéficiant du secteur 2 est moindre que celle des spécialistes. Les prochains graphiques vont montrer quelles spécialités médicales sont les plus représentées dans le secteur 1 et le secteur 2. 5

7 GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE (4,4) RADIODIAGNOSTIC IMAGERIE MEDICALE (4,3) PATHOLOGIE CARDIO VASCULAIRE (3) ANESTHESIOLOGIE REANIMATION CHIRURGICALE (2,9) OTO RHINO LARYNGOLOGIE (2) CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE TRAUMATOLOGIE(1,8) GASTRO ENTEROLOGIE HEPATHOLOGIE (1,8) ANATOMIE CYTOLOGIE PATHOLOGIE(0,6) REEDUCATION READAPTATION FONCTIONNELLES(0,5) ENDOCRINOLOGIE METABOLISME(0,4) STRUCTURE DE LA POPULATION DES SECTEUR 1 en % en BOURGOGNE PSYCHIATRIE(4,2) OPHTALMOLOGIE(3,4) CHIRURGIE GENERALE (3,3) DERMATO VENEOLOGIE (2,5) PEDIATRIE (2,3) RHUMATHOLOGIE(1,1) PNEUMOLOGIE (1) STOMATOLOGIE(0,7) MEDECINE INTERNE (0,6) NEUROLOGIE(0,6) NEURO PSYCHIATRIE(0,5) MEDECINS BIOLOGISTES(0,4) CHIRURGIE UROLOGIQUE(0,4) STRUCTURE DE LA POPULATION DES SECTEUR 2 en % en BOURGOGNE CHIRURGIE GENERALE(9,1) GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE(8,8) OPHTALMOLOGIE(8,5) CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE TRAUMATOLOGIE(6,4) DERMATO VENEOLOGIE(5,3) OTO RHINO LARYNGOLOGIE(4,3) PSYCHIATRIE(3) RHUMATHOLOGIE(2,4) GASTRO ENTEROLOGIE HEPATHOLOGIE(1,9) PATHOLOGIE CARDIO VASCULAIRE(1,8) ANATOMIE CYTOLOGIE PATHOLOGIE(1,8) PEDIATRIE(1,6) STOMATOLOGIE(1,4) CHIRURGIE UROLOGIQUE(1,4) MEDECINE INTERNE(1) REEDUCATION READAPTATION FONCTIONNELLES(0,8) NEUROLOGIE(0,8) ANESTHESIOLOGIE REANIMATION CHIRURGICALE(0,8) NEURO PSYCHIATRIE(0,5) ENDOCRINOLOGIE METABOLISME(0,5)

8 Certaines spécialités sont beaucoup plus représentées dans le secteur 2 que dans le secteur 1 comme la chirurgie générale, la dermatologie, la gynécologie, l ophtalmologie et la chirurgie orthopédique. Cela signifie que pour ces soins les Bourguignons ont une probabilité plus importante d aller voir un médecin qui pratique des dépassements d honoraires. En revanche certains spécialistes ne sont pas représentés du tout au sein du secteur 2. Cela signifie qu'aucun de ces derniers ne dépassent les honoraires prévus par le règlement, en Bourgogne. C est le cas pour les radiologues (diagnostic imagerie médicale), les médecins biologistes (puisque leurs actes sont côtés) et les pneumologues. On peut en déduire qu il n y a pas un comportement typique associé aux spécialistes en Bourgogne. Ainsi nous allons étudier les différences entre les spécialités médicales du secteur 2. SPECIALITES du secteur 2 PROPORTION DE MEDECINS EN SECTEUR 2 SELON LEUR TYPE D'ACTIVITE CHIRURGIE UROLOGIQUE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE TRAUMATOLOGIE ANATOMIE CYTOLOGIE PATHOLOGIE CHIRURGIE GENERALE OPHTALMOLOGIE STOMATOLOGIE OTO RHINO LARYNGOLOGIE RHUMATHOLOGIE DERMATO VENEOLOGIE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE Pourcentage REEDUCATION READAPTATION FONCTIONNELLES MEDECINE INTERNE TOTAL spécialistes NEUROLOGIE ENDOCRINOLOGIE METABOLISME GASTRO ENTEROLOGIE HEPATHOLOGIE NEURO PSYCHIATRIE TOTAL PSYCHIATRIE PEDIATRIE OMNIPRATICIENS PATHOLOGIE CARDIO VASCULAIRE ANESTHESIOLOGIE REANIMATION CHIRURGICALE Activité 7

9 Il faut savoir que 17% des médecins appartiennent au secteur 2 : 12% des omnipraticiens et 23% des spécialistes en Bourgogne. Ces proportions varient de 10% à 19% pour l ensemble : de 7,55 à 17% des omnipraticiens et de 15 à 27% pour les spécialistes d un département à l autre. HONORAIRES MOYENS PAR MEDECIN HONORAIRES MOYENS PAR MEDECIN en Francs (1er SEMESTRE 1998) en BOURGOGNE ANATOMIE CYTOLOGIE PATHOLOGIE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE TRAUMATOLOGIE OPHTALMOLOGIE ANESTHESIOLOGIE REANIMATION CHIRURGICALE STOMATOLOGIE GASTRO ENTEROLOGIE HEPATHOLOGIE CHIRURGIE GENERALE CHIRURGIE UROLOGIQUE TOTAL GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE PATHOLOGIE CARDIO VASCULAIRE DERMATO VENEOLOGIE OTO RHINO LARYNGOLOGIE REEDUCATION READAPTATION FONCTIONNELLES RHUMATHOLOGIE NEUROLOGIE ENDOCRINOLOGIE METABOLISME PEDIATRIE OMNIPRATICIENS MEDECINE INTERNE PSYCHIATRIE NEURO PSYCHIATRIE Un médecin en Bourgogne -Secteur 2- a comme honoraires moyens francs pour 6 mois à savoir 78325,28 francs par mois. 8

10 Les spécialistes ont des honoraires moyens plus forts que les omnipraticiens dans l ensemble ( francs contre ). Les spécialistes en anatomie ont les honoraires les plus élevés suivis respectivement des chirurgiens orthopédiques, des ophtalmologues et des anesthésiologistes. Les plus faibles sont ceux des neuropsychiatres. Cela s explique car cette spécialité est aujourd hui divisée en neurologie et psychiatrie et que l on dirige les patients vers l un et / ou l autre plus que vers la neuropsychiatrie. DEPASSEMENT MOYEN PAR MEDECIN DEPASSEMENT MOYEN PAR MEDECIN en Francs (1er SEMESTRE 1998) en BOURGOGNE ANATOMIE CYTOLOGIE PATHOLOGIE STOMATOLOGIE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE TRAUMATOLOGIE OPHTALMOLOGIE CHIRURGIE GENERALE ANESTHESIOLOGIE REANIMATION CHIRURGICALE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE TOTAL REEDUCATION READAPTATION FONCTIONNELLES RHUMATHOLOGIE DERMATO VENEOLOGIE CHIRURGIE UROLOGIQUE ENDOCRINOLOGIE METABOLISME OMNIPRATICIENS OTO RHINO LARYNGOLOGIE GASTRO ENTEROLOGIE HEPATHOLOGIE PEDIATRIE MEDECINE INTERNE PSYCHIATRIE PATHOLOGIE CARDIO VASCULAIRE NEUROLOGIE NEURO PSYCHIATRIE Le dépassement moyen des honoraires par médecin est toute spécialité confondue de ,02 francs pour 6 mois (=17800 francs par mois) : francs (13520/mois) pour les omnipraticiens et francs (=20 500/mois) pour les spécialistes. 9

11 Les spécialistes en anatomie, cytologie et pathologie ont les plus forts honoraires moyens et aussi les plus forts dépassements moyens. Sachant que les dépassements sont compris dans les honoraires il est possible de supposer qu il y a une relation de cause à effet dans ce cas précis. Ceux réalisés par les neuropsychiatres sont les plus faibles. Mais les dépassements ne sont pas toujours en relation avec les honoraires moyens. Il en est ainsi pour les neurologues, les stomatologues, les gastro-entérologues. En revanche, il n y a pas de rapport entre le pourcentage de médecins en secteur 2 et les dépassements moyens (Ce n est pas parce que les médecins sont peu nombreux à avoir le droit de faire des dépassements que ces derniers sont très forts ou inversement). La différence peut s expliquer si on regarde le graphique suivant. PART DES DEPASSEMENTS DANS LES HONORAIRES TOTAUX En moyenne les dépassements représentent 22,8% des honoraires : 25,7% pour les omnipraticiens PART DES et 21,8% DEPASSEMENTS pour les spécialistes. DANS LES HONORAIRES en % (1er SEMESTRE 1998) en BOURGOGNE STOMATOLOGIE REEDUCATION READAPTATION FONCTIONNELLES RHUMATHOLOGIE OMNIPRATICIENS ENDOCRINOLOGIE METABOLISME GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE TOTAL MEDECINE INTERNE DERMATO VENEOLOGIE OPHTALMOLOGIE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE TRAUMATOLOGIE CHIRURGIE GENERALE PSYCHIATRIE ANATOMIE CYTOLOGIE PATHOLOGIE PEDIATRIE OTO RHINO LARYNGOLOGIE ANESTHESIOLOGIE REANIMATION CHIRURGICALE NEURO PSYCHIATRIE CHIRURGIE UROLOGIQUE GASTRO ENTEROLOGIE HEPATHOLOGIE NEUROLOGIE PATHOLOGIE CARDIO VASCULAIRE

12 Le maximum est de 40% (stomatologie) et le minimum est de 9,75% (pathologie cardiovasculaire). Alors que les honoraires moyens et les dépassements moyens par médecin des omnipraticiens sont toujours plus bas que ceux des spécialistes on retrouve le comportement inverse ici. Ce sont donc les médecins généralistes qui ont une part de dépassement au sein de leurs honoraires la plus importante. Cela s explique puisque ces médecins ont une base de 115 francs alors que les spécialistes en ont une de 150 francs donc même si le taux de dépassement est plus élevé, ils ne rattrapent pas les honoraires en francs des médecins spécialisés. Par ailleurs on remarque que les dépassements d honoraires des neurologues et les gastroentérologues sont assez faibles par rapport aux autres (respectivement 10 et 11%). Ainsi ces spécialistes ont des honoraires moyens relativement élevés et des dépassements d honoraires modérés. Quant aux stomatologues, ils ont des honoraires moyens considérables, des dépassements moyens raisonnables et le pourcentage de dépassement dans les honoraires le plus important (39%). On peut se demander si le fait d avoir peu d actes ne serait pas l explication à cette hétérogénéité au sein de cette spécialité. On peut déduire de cette première étude que chaque spécialité a des caractéristiques propres (Pourcentage de praticiens en secteur 2, pourcentage des dépassements en francs, des honoraires moyens ). Une étude de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l Evaluation et des Statistiques du Ministère de l Emploi et de la Solidarité nationale pour 1997 fait une distinction entre «les spécialistes qui exercent une activité où dominent les actes intellectuels et ceux qui effectuent essentiellement des actes techniques» dans le «QUOTIDIEN DU MEDECIN» du 08/02/99 n 6430 et dans «LIAISONS SOCIALES» du 08/02/99.( cf. ANNEXE) Les données ne sont pas directement comparables puisque notre étude concerne la Bourgogne 1er semestre Cela dit, les honoraires moyens spécifiés dans l article sont dans les mêmes proportions que ceux trouvés dans ce document. Il aurait été intéressant de pouvoir comparer les proportions de médecin secteur 2 dans la population médicale totale au niveau national et au niveau bourguignon. 11

13 DEPARTEMENTS HONORAIRES OU DISPARITE DES HONORAIRES MOYENS /MEDECINS ET ENTRE DEPARTEMENTS? PROPORTION DE EN SECTEUR 2 SELON LES DEPARTEMENTS Pourcentage COTE D'OR NIEVRE SAONE ET LOIRE l'yonne Départements HONORAIRES MOYENS PAR MEDECIN HONORAIRES MOYENS PAR MEDECIN en FRANCS selon les départements (1er SEMESTRE 1998) REGION BOURGOGNE FRANCS , , , , , , , , ,68 OMNIPRATICIENS , ,00 0,00 COTE D'OR NIEVRE SAONE ET LOIRE YONNE BOURGOGNE DEPARTEMENTS 12

14 Quel que soit le département les omnipraticiens ont des honoraires moyens beaucoup plus faibles que les spécialistes. Parmi les médecins généralistes c est dans la Nièvre que les honoraires moyens sont les plus faibles ( francs pour 6 mois) et dans l Yonne les plus forts ( francs pour 6 mois). Il en est de même pour les médecins spécialistes (les honoraires moyens s'élèvent respectivement de francs et francs pour 6 mois) même si l écart est un peu plus restreint. Cela signifierait-il que les Nivernais vont moins souvent voir un médecin que les autres? Est ce parce que les médecins nivernais ont des dépassements plus cléments? DEPASSEMENT MOYEN PAR MEDECIN DEPASSEMENT MOYEN PAR MEDECIN en Francs selon les départements (1er SEMESTRE 1998) REGION BOURGOGNE FRANCS , , COTE D'OR NIEVRE SAONE ET LOIRE YONNE BOURGOGNE DEPARTEMENTS OMNIPRATICIENS En effet ce tableau va dans le même sens que le précédent pour les spécialistes. Les écarts les plus importants pour cette catégorie : de francs pour 6 mois dans la Nièvre à francs pour 6 mois dans l'yonne. En revanche pour les omnipraticiens c'est la Côte d'or qui est en tête : francs et la Nièvre est toujours le plus bas avec francs pour 6 mois. La Côte d Or n a pas les plus forts honoraires mais a de forts dépassements ce qui voudraient dire que ce n est pas le nombre d actes qui est supérieur dans ce département. Pour affiner ces remarques il faut regarder le dernier graphique. 13

15 PART DES DEPASSEMENTS DANS LES HONORAIRES TOTAUX PART DES DEPASSEMENTS DANS LES HONORAIRES TOTAUX en % (1er SEMESTRE 1998) selon les départements REGION BOURGOGNE Pourcentage 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 31,27 23, ,54 23,19 25,70 21,82 OMNIPRATICIENS 5,00 0,00 COTE D'OR NIEVRE SAONE ET LOIRE DEPARTEMENTS YONNE BOURGOGNE La part de dépassement dans les honoraires totaux est encore une fois très variée selon le département et c est la Côte d'or qui bat tous les records (31% pour les omnipraticiens et 23% pour les spécialistes). Nous constatons que les médecins généralistes ont des dépassements bien plus importants que les médecins spécialistes. La Nièvre a toujours les pourcentages les plus modestes. Ainsi on peut supposer que les médecins de Côte d'or n'ont pas spécialement plus d'actes mais ont des dépassements modérés puisque le nombre d'actes ne vient pas combler la différence. La Saône et Loire reste dans la moyenne (voir les 3 graphiques précédents) : Les médecins ne dépassent pas la base d'honoraires de manière exagérée Ils n'ont pas un nombre d'actes plus important au point de connaître les mêmes honoraires moyens que l Yonne par exemple. L Yonne a des honoraires et dépassements moyens très forts mais le pourcentage des dépassements dans les honoraires totaux est relativement pondéré. Ce serait le nombre d'actes qui influent sur les premiers chiffres. 14

16 Les habitants de L Yonne auraient-ils plus l habitude d aller consulter un médecin ou la population en a-t-elle plus besoin (personnes âgées )? Par ailleurs selon les départements les spécialités dominantes varient. Il est très visible qu'on ne peut tirer aucune généralité de ces graphiques. Nous pouvons seulement rapprocher la Nièvre et la Saone et Loire dans les comportements. CONCLUSION Que ce soit par spécialités ou par département, il n est pas possible de dégager une généralité. En effet une spécialité peut être très représentée en matière de dépassement dans un département et très modeste dans un autre. Il est tout de même possible de constater que les spécialistes en anatomie puis les chirurgiens orthopédiques ont les plus gros honoraires moyens et dépassement moyen par médecin. Par ailleurs, ce sont les omnipraticiens qui tirent le plus profit (en part de dépassements dans les honoraires totaux pour le premier semestre 1998) de leur droit de dépassement. Parmi les spécialistes ce sont les stomatologues, les rhumatologues et les spécialistes en endocrinologie métabolisme qui ont le même comportement. Il est aussi évident que les médecins de l'yonne ont les plus forts honoraires et dépassements moyens contrairement à la Nièvre. Le point positif est qu il n y a pas de zones d ombres c est à dire qu il n y a pas un département où il y a des médecins de secteur 2 et aucun de secteur 1. Les patients ont donc toujours le choix d'aller voir un médecin ayant droit ou non au dépassement. 15