FICHE JEUNE EN SITUATION DE HANDICAP Âgé de 16 à 25 ans

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1 FICHE JEUNE EN SITUATION DE HANDICAP Âgé de 16 à 25 ans Il faut remplir une fiche par jeune de 16 à 25 ans, bénéficiaire d une Aide au Projet Vacances, ne partant pas en famille. COORDONNÉES Nom :... Prénom :... Adresse : Code Postal :... Ville :... Téléphone :... Département de résidence : Âge :... Sexe :... COMMUNE DE RÉSIDENCE La commune dans laquelle vous résidez compte-t-elle moins de habitants? Cette information est importante à vérifier via le site de l Insee à partir de ce lien : La commune dans laquelle vous résidez bénéficie-t-elle d un classement en zone de revitalisation rurale? Cette information est importante à vérifier via le site Légifrance à partir de ce lien HANDICAP Cette personne est-elle une personne malade? Cette personne est-elle une personne en situation de handicap? Pour les personnes de la famille qui sont en situation de handicap, indiquer quel est le type de handicap : Moteur Mental Sensoriel (déficit auditif ou visuel) Polyhandicap Maladies chroniques Handicap psychique Autre, précisez : Unapei-APV-Dossier /5

2 Pour les personnes en situation de handicap et les personnes malades, indiquer si le séjour a été réalisé : - En milieu spécialisé - En milieu ordinaire Si la réponse est «en milieu ordinaire», préciser si elle l a réalisé (personne 1): - En autonomie - En intégration STATUT SOCIAL / PROFESSIONNEL Statut social / professionnel de la personne : - Élève - Étudiant - Déscolarisé - Salarié en CDI - Salarié en CDD ou intérim - Sans emploi - Retraité - Usager d ESAT - Ancien usager d ESAT - Incapacité de travail - Autre, précisez : Types de ressources du jeune ou du foyer fiscal auquel il est rattaché : - Salaire - Allocation chômage - Minimum social / minima sociaux (1) - Allocations familiales - Retraite - Ressources spécifiques handicap et dépendance (2) - Aucune ressource - Autre, précisez : (1) Si la réponse est «minimum social / minimas sociaux» (réponse multiple possible) : - RSA (Revenu de Solidarité Active) - ASS (Allocation Spécifique de Solidarité) - AER (Allocation équivalent retraite) - RSO (Revenu de Solidarité, DOM) - ASPA (Allocation de Solidarité Personne Âgée) - Allocation Veuvage - ASV (Allocation Supplémentaire Vieillesse) - NSP Autre, précisez :..... (2) Si la réponse est «Ressources spécifiques handicap et dépendance» (réponse multiple possible): - AEEH (Allocation d Éducation de l Enfant Handicapé) - AJPP (Allocation Journalière de Présence Parentale) - PCH (Prestation de Compensation du Handicap) - ACTP (Allocation Compensatrice pour Tierce Personne) - AAH (Allocation Adulte Handicapé) - Pension invalidité - APA (Allocation Perte Autonomie) - Autre, précisez : Montant moyen mensuel des ressources du jeune ou du foyer fiscal auquel il est rattaché : - 0 à à à à de non communiqué Unapei-APV-Dossier /5

3 TYPE DE LOGEMENT - Logement autonome - Foyer de Jeunes Travailleurs - Établissement spécialisé du secteur social et médico-social - Hébergement social ou - Maison de retraite - EHPAD d urgence - Sans-domicile fixe - Hébergé par famille ou amis - Autre :.. ÉTUDES Quel est le niveau d étude de ce bénéficiaire? - primaire - collège - DNB - BEP - CAP - Lycée - BAC - Études supérieures Si niveau études supérieures, indiquer le nombre d années post-bac : années post-bac Ce bénéficiaire fait-il l objet d une mesure de suivi ou d accompagnement? Si la réponse est oui, de quel type? - Mesure d accompagnement vers l emploi - Mesure de prise en charge par l ASE (Aide Sociale à l Enfance) - Mesure de prise en charge par un service public ou une association relevant de la Protection Judiciaire de la Jeunesse - Autre, précisez : VACANCES À combien de temps remonte le dernier départ en vacances en famille? - l année dernière - de 1 à 3 ans - de 4 à 10 ans - plus de 10 ans - jamais partis Est-ce que ce projet de vacances est un premier / deuxième / troisième (ou plus) départ aidé? - 1 er départ - 2 e départ - 3 e départ - Plus Unapei-APV-Dossier /5

4 PLAN DE FINANCEMENT DU SEJOUR DE LA PERSONNE Dans ce cas de figure, le plan de financement est individuel. COÛTS DU PROJET SOURCES DE FINANCEMENT Transport Aide au Projet Vacances - ANCV Hébergement CAF Restauration, alimentation Loisirs Autres :.... MSA État, préciser : Conseil Régional Ou Conseil Général Formule tout compris MDPH Commune / intercommunalité Organisme porteur de projet Autofinancement/ participation du bénéficiaire CCAH Financeur privé : Autre, préciser : TOTAL TOTAL Surcoût lié au handicap / maladie (à titre indicatif) : d un montant de.. Attention, le total des coûts doit être égal au total des sources de financement! Il n est pas possible de cumuler plusieurs Aides aux Projets Vacances pour un séjour Unapei-APV-Dossier /5

5 L apport personnel du bénéficiaire du projet de vacances, ainsi que le montant sollicité auprès de la commission ANCV (en gars dans le tableau ci-dessus) sont des montants indispensables à indiquer lors de la demande. Si rien n est indiqué, le dossier ne sera pas éligible pour une aide. Au moins une demande d aide financière extérieure est impérative : au moins un organisme autre que l ANCV doit être sollicité pour une aide au projet de vacances.. REPERES FINANCIERS ET ÉLIGIBILITÉ DU PROJET Coût du projet de vacances par jour et par bénéficiaire : / jour / bénéficiaire (Coût total projet vacances / nb de jours / nb de membres de la famille partante) Maximum 130 par jour tout compris (sauf dérogation cf. fiche 4 de présentation de l APV) Part d APV sur le total des sources de financement : % [(Montant APV / Total des sources de financement)/100] Le montant de l APV ne peut représenter plus de 80% du coût total du séjour Vérifiez bien que l organisme de vacances accepte le paiement par chèques-vacances : Unapei-APV-Dossier /5