CHANTECLER BORDEAUX FOOTBALL

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1 Fiche d inscription CHANTECLER BORDEAUX FOOTBALL Saison Vos renseignements personnels : Renouvellement : Oui Non Adhésion réglée à l activité :.. NOM : PRENOM :. MAIL (lettres majuscules) :... Né(e) le :... à :... Tel. DOM :... Tel. PORT : Mère. Père.. Adresse : BAT : APPT : N :. RUE :.. Code Postal :.. VILLE :. RESPONSABLE LEGAL DE L ENFANT :. Adresse si différente : DOCUMENTS A JOINDRE OBLIGATOIREMENT - 1 photo d identité - 1 timbre au tarif en vigueur - Autorisations parentales - Demande de licence visée par le médecin - Commande dotation - La Charte du Footballeur et la Charte des Parents POUR LES NOUVEAUX JOUEURS, MERCI DE RAJOUTER : - Photocopie de la Carte d Identité de l enfant, du passeport ou du livret de famille - Si votre enfant est de nationalité étrangère, merci de nous fournir également une attestation de domicile (quittance loyer, facture EDF ) ainsi qu une photocopie d une pièce d identité du père ET de la mère ainsi que du livret de famille. ADHESION A COTISATION ANNUELLE L ASSOCIATION 23 1 joueur joueurs joueurs 186 TOTAL Ce tarif inclut une dotation ainsi qu un stage de perfectionnement Conformément à la loi du , les adhérents sont informés de ce que les informations sont destinées à alimenter un fichier informatisé mis œuvre par CHANTECLER. Ils disposent d un droit d accès et de rectification aux données les concernant. L Association CHANTECLER dans le but de favoriser le développement des différentes sections peut-être amenée à communiquer à des tiers les coordonnées des adhérents. Ces derniers peuvent s opposer à cette cession sur papier libre adressé à la Présidente de CHANTECLER.

2 AUTORISATIONS PARENTALES Merci de répondre avec le plus grand soin à toutes les questions ci-dessous, importantes pour la sécurité de votre enfant. Je soussigné(e), M.. représentant légal de l enfant. AUTORISE : Mon enfant à jouer sous les couleurs de Chantecler OUI NON Mon enfant à partir seul à la fin de l entraînement ou au retour des matchs OUI NON Les responsables du Club de Football à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d accident OUI NON Nom et Tél. du médecin traitant Problèmes particuliers (allergies, lunettes ) Mon enfant à être véhiculé par d autres parents ou dirigeants dans le cadre des activités impliquant des déplacements collectifs OUI NON A utiliser l image de mon enfant sur support photographique ou Informatique exclusivement pour la présentation et l illustration des activités football OUI NON Je certifie être titulaire d une Assurance Responsabilité Civile couvrant les dommages causés à des tiers ainsi qu un Contrat Individuel Accident couvrant mes propres dommages corporels OUI NON Je déclare avoir pris connaissance du Règlement Intérieur de l Association qui est disponible à son siège 2 impasse Ste Elisabeth Je reconnais, en outre, être avisé de mon entière responsabilité et je décharge TOTALEMENT CHANTECLER et ses dirigeants tant que mon dossier d inscription n est pas complet, en particulier en ce qui concerne la fourniture de la demande de licence visée par le médecin. J autorise la Direction de Chantecler à faire donner à l adhérent les soins médicaux et chirurgicaux nécessaires, si accident grave, et m engage à rembourser sur présentation des justificatifs, les frais engagés par l association. Bordeaux, le Signature (précédée de la mention «lu et approuvé») CHANTECLER BORDEAUX 2 Impasse St Elisabeth Bordeaux Tel: Mail: contact@assochantecler.fr Site: maisondequartierchantecler.fr

3 CHARTE DU FOOTBALLEUR CHANTECLER Adhérer à un club de sport, c est faire partie d une équipe ; la force morale d une équipe, d un club, réside dans son équilibre, son état d esprit, sa solidarité, sa confiance en lui et dans le plaisir à se retrouver ensemble. En adhérant à l Ecole de Football de Chantecler, tu t engages à respecter un certain nombre de règles : AU SEIN DE TON CLUB Respecter l entraîneur, les responsables du Club et suivre leurs instructions. Respecter le matériel et les bâtiments mis à ta disposition. Etre assidu et arriver à l heure aux entraînements et aux matchs. Prévenir en cas d absence. Etre en tenue de footballeur aussi bien aux matchs qu aux entraînements : maillot, short ou survêtement selon la saison, protège-tibias, chaussettes et chaussures de football. Port obligatoire du survêtement Chantecler pour toutes les sorties (matchs, stade ). Prévoir un change et le nécessaire pour se doucher après les matchs. Aider ses coéquipiers par sa présence, son expérience et son esprit d équipe. Etre fier des progrès de son équipe. SUR LE TERRAIN : LE FAIR-PLAY Respecter les adversaires et les arbitres, porter dignement les couleurs de Chantecler. Accepter les décisions de l arbitre. Eviter la méchanceté et les agressions dans les actes et les paroles. Rester digne dans la victoire comme dans la défaite. A partir de U14, tout carton jaune ou rouge pris pendant un match et n étant pas directement lié au jeu sera à la charge du joueur et de ses parents. TES PARENTS - INCITE LES A Respecter le travail de l entraîneur, à accepter ses décisions et à le laisser diriger son équipe. Informer ton entraîneur en cas d absence. Te prévoir un équipement adéquat et adapté aux conditions climatiques. T accompagner le plus souvent possible sur les lieux de matchs pour supporter ton équipe. Ne pas pénétrer dans les vestiaires avant et après les matchs. Nom prénom du joueur : Coupon à retourner au Club en même temps que ton inscription. Catégorie : Fait à le Signature du joueur

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5 IDENTITE NOM : PRENOM : CATEGORIE(S) Sexe : M / F Nationalité : FR / UE / ETR Né(e) le :. /... /. Ville de naissance :..... Adresse : CP :.... Ville : Pays de résidence : Téléphones : fixe... mobile... (1) : (1) Le demandeur (ou son représentant légal) doit fournir une adresse électronique à laquelle lui sera envoyé un code d activation de son espace personnel sécurisé sur le site de la FFF afin de prendre connaissance de ses sanctions disciplinaires. A défaut, ce code lui sera communiqué sur le volet détachable de sa licence FFF, qu il doit se faire remettre par son club. Demande une ou des licences de types (plusieurs cases peuvent être cochées) : Dirigeant Joueur Libre Joueur Futsal Joueur Entreprise Joueur Loisir DERNIER CLUB QUITTE JOUEUR / DIRIGEANT Nom du club :.... N d affiliation du club : Saison : Nom du club : Fédération étrangère le cas échéant :.. CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné, Dr. (1) certifie que le bénéficiaire, identifié ci-dessous, Pour les joueurs (2): Date de l examen :... /... /.. (1) - ne présente aucune contre-indication apparente Bénéficiaire (nom, prénom) - à la pratique du football en compétition, (1) - est également apte à pratiquer dans des Signature et cachet (1)(5) compétitions de la catégorie d âge immédiatement supérieure (3)(4). Pour les dirigeants : - ne présente aucune contre-indication apparente à l arbitrage occasionnel. (1) Obligatoire. (2) Rayer les mentions inutiles. (3) Rayer en cas de non aptitude. (4) Uniquement dans les conditions de participation fixées par les Règlements Généraux. (5) Le cachet doit être lisible en totalité (encre noire souhaitée). DEMANDE DE LICENCE DE FOOTBALL - SAISON A remplir intégralement ASSURANCES En cas de première demande, fournir une photo d identité Je soussigné(e) (nom, prénom)..... Si représentant légal : Père / Mère / Tuteur légal reconnais avoir pris connaissance, dans le document au verso de la présente demande, par ma Ligue régionale et mon club : - des garanties responsabilité civile et individuelle accidents dont je bénéficie par le biais de ma licence et de leur coût, - de la possibilité d y renoncer et des modalités pour y renoncer, - de la possibilité et de mon intérêt à souscrire des garanties individuelles complémentaires (cocher obligatoirement l une des deux cases ci-dessous) : Je décide de souscrire aux garanties complémentaires et je m engage à établir moi-même les formalités d adhésion auprès de l assureur. OU BIEN Je décide de ne pas souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées. Pour un licencié MINEUR Le représentant légal autorise le bénéficiaire de cette demande à prendre une licence au sein de ce club ainsi que la création d un espace personnel. Il accepte expressément que les sanctions disciplinaires lui soient notifiées sur cet espace (Mon Compte FFF). Le représentant légal et le représentant habilité du club certifient que les informations figurant sur le présent document ainsi que les pièces fournies sont exactes. Représentant légal Signature Représentant du club Le. /... /. Signature et nom... Pour un licencié MAJEUR Le demandeur accepte expressément que les sanctions disciplinaires lui soient notifiées sur son espace personnel (Mon Compte FFF). Le demandeur et le représentant habilité du club certifient que les informations figurant sur le présent document ainsi que les pièces fournies sont exactes. Demandeur Les données personnelles recueillies font l objet de traitements informatiques aux fins de traitement des demandes et de gestion des licenciés. Elles sont destinées aux Clubs, Districts, Ligues, à la FFF et, sauf opposition ci-dessus, à nos partenaires. Conformément à la «Loi Informatique et Libertés» (loi n du 6 janvier 1978 modifiée), le demandeur bénéficie d un droit d accès, de rectification et d opposition aux informations qui le concernent. Le demandeur peut exercer ces droits et obtenir communication des informations le concernant, en s adressant à la FFF par mail à «cil.fff@fff.fr» ou par courrier à l adresse suivante : FFF, Correspondant Informatique et Libertés, 87 boulevard de Grenelle, Paris Cedex 15. Signature Représentant du club Le. /... /. Signature et nom.... Le demandeur est susceptible de recevoir par courrier des offres commerciales de la FFF et de ses partenaires. Si vous ne le souhaitez pas, cochez cette case Les coordonnées d un demandeur dirigeant sont susceptibles d apparaître sur les annuaires et/ou les sites internet de la FFF, des Ligues ou des Districts. Si vous ne le souhaitez pas, cochez cette case