LA DETERMINATION DU GROUPE RHESUS DES NOUVEAU-NES DE MERE RHESUS NEGATIF

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1 ECOLE DE SAGES-FEMMES DE L INSTITUT CATHOLIQUE DE LILLE LA DETERMINATION DU GROUPE RHESUS DES NOUVEAU-NES DE MERE RHESUS NEGATIF Mémoire présenté et soutenu par Coraline BEERNAERT Née le 10 Octobre 1989 PROMOTION

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3 ECOLE DE SAGES-FEMMES DE L INSTITUT CATHOLIQUE DE LILLE LA DETERMINATION DU GROUPE RHESUS DES NOUVEAU-NES DE MERE RHESUS NEGATIF Mémoire présenté et soutenu par Coraline BEERNAERT Née le 10 Octobre 1989 PROMOTION

4 REMERCIEMENTS Je tiens à remercier toutes les personnes qui ont contribué à l élaboration de ce travail de fin d études. Tout particulièrement : Madame Catherine Lafon, directrice de ce mémoire, pour sa disponibilité et son implication dans ce travail, Madame Brigitte Emmery, sage-femme enseignante, pour ses conseils et sa patience, Monsieur Gérard Forzy, Doyen de la Faculté Libre de Médecine de Lille, pour son aide précieuse en statistique, Tous les membres de l équipe pédagogique de l école de sages-femmes de l Institut Catholique de Lille, pour leur soutien tout au long de ce cursus, La promotion , pour ces belles rencontres et tous ces moments partagés, Toute ma famille, mes parents et mes sœurs, pour leur soutien quotidien, dans les moments difficiles, pour leurs encouragements pendant mes années d études, pour tout l Amour qu ils m apportent. 4

5 SOMMAIRE INTRODUCTION GENERALITES ALLO-IMMUNISATION FŒTO-MATERNELLE QUELQUES CHIFFRES ASPECTS REGLEMENTAIRES PREVENTION ACTUELLE MODES DE PRELEVEMENT CONTRAINTES TECHNIQUES DES LABORATOIRES PROBLEMATIQUE ET OBJECTIFS MATERIEL ET METHODE TYPE D ETUDE TERRAIN - LIEU OUTIL MODE D ENVOI ET DE RECEPTION DES QUESTIONNAIRES PERIODE D ENQUETE TRAITEMENT DES DONNEES RESULTATS EFFECTIFS RESULTATS DES MATERNITES RESULTATS DES LABORATOIRES DISCUSSION ATOUTS ET LIMITES DE L ETUDE RECOMMANDATIONS ET PROTOCOLES IMPORTANCE DE LA RECHERCHE DU D-FAIBLE TRACABILITE DES ANTI-D PERSPECTIVES D AVENIR PROPOSITIONS CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE ANNEXES 5

6 INTRODUCTION 1. GENERALITES Les groupes sanguins ABO ont été découverts en 1900 par LANDSTEINER [1,2]. Il existe, avec le système ABO, une trentaine de systèmes identifiés (Rhésus, Kell, Duffy, Kidd ) représentant plus de trois cents antigènes [3]. La matrice antigénique des groupes sanguins est complexe. Le système Rhésus a été découvert en 1939 par P. LEVINE qui a mis en évidence les allo-anticorps anti-d (anticorps formés suite à un contact avec des antigènes d un individu de la même espèce), puis en 1940 LANDSTEINER et WIENER ont mis en évidence les hétéroanticorps (anticorps formés suite à un contact avec des antigènes d un individu d une espèce différente) [4]. En pratique, lorsque l on demande la détermination du système Rhésus, 5 antigènes sont recherchés : D, C, E, c et e [5]. L antigène D est le plus immunogène, viennent ensuite le c, le E puis le C et enfin le e. Un individu ne possédant pas l antigène D sur ses globules rouges est étiqueté «Rhésus négatif». Inversement, celui qui a l antigène D est étiqueté «Rhésus positif». Le système ABO possède des anticorps naturels, de type IgM, mal développés à la naissance, alors que le système Rhésus ne possède que des anticorps immuns, de type IgG, acquis lors de transfusions ou grossesses incompatibles. Un individu ne pourra développer des anticorps anti-d que s il est Rhésus-D (RhD) négatif et qu il a été en contact avec des globules rouges d un individu RhD positif. Seuls les anticorps immuns sont capables de traverser la barrière placentaire. Si une femme enceinte RhD négatif est en contact avec l antigène D, cela peut avoir des conséquences sur le fœtus. 2. ALLO-IMMUNISATION FŒTO-MATERNELLE La première allo-immunisation fœto-maternelle a été décrite en 1949 par LEVINE [1]. Au cours de la grossesse, des hématies fœtales peuvent passer dans la circulation maternelle. La maladie hémolytique du nouveau-né (MHNN) s observe principalement dans le cas d une mère RhD négatif et d un fœtus RhD positif [6]. 6

7 Les hématies fœtales portent l antigène D, elles passent dans la circulation maternelle. La mère étant RhD négatif elle ne possède pas cet antigène, elle fabrique des anticorps anti-d contre cet antigène étranger. Les anticorps passent dans la circulation fœtale à travers le placenta et entraînent la destruction des globules rouges fœtaux. L immunisation anti-rhd chez les femmes RhD négatif n est pas systématique. Le risque augmente avec le nombre de grossesses d enfants RhD positif [7]. Une MHNN sévère peut entraîner la mort du fœtus in utero. Chez le nouveau-né, les symptômes dépendent du degré d hémolyse : anémie, ictère, œdème, hépatosplénomégalie [8,9]. Une hémolyse importante entraînant une anémie néonatale donnera lieu à un test de Coombs direct positif (test de mise en contact des hématies fœtales avec un anticorps capable de reconnaître les anticorps fixés sur les hématies fœtales). La plus importante des incompatibilités fœto-maternelles est l incompatibilité Rhésus car elle entraîne un retentissement fœtal grave [10]. Le système ABO peut également être responsable de MHNN (maladie AB) donnant des hémolyses mineures [11]. Les traitements possibles sont la transfusion in utero, l exsanguino-transfusion ou la photothérapie néonatale en fonction du degré de sévérité. 3. QUELQUES CHIFFRES On estime à le nombre de grossesses par an en France si on inclut les fausses couches, les interruptions médicales et volontaires de grossesse et les grossesses extra-utérines. En Europe, environ 15% de la population est RhD négatif et dans 60% des cas, le fœtus est RhD positif [10,12]. Schématiquement, on peut donc estimer à le nombre de femmes RhD négatif enceintes par an en France, dont seront porteuses d un fœtus RhD positif. En 2011, la SAE (statistique annuelle des établissements de santé) indique qu il y a eu accouchements en France métropolitaine [13]. Si on se base sur 15%, on peut estimer à le nombre de femmes RhD négatif qui ont accouché, dont nouveau-nés étaient RhD positif. Au Japon, 99,9% de la population est RhD positif contre 0,1% RhD négatif [14]. Cette différence de proportion explique que la prise en charge du suivi de la grossesse peut être différente dans d autres pays. 7

8 4. ASPECTS REGLEMENTAIRES Parmi les examens immuno-hématologiques obligatoires pour toutes les femmes enceintes [15], on trouve la double détermination du groupe sanguin (systèmes ABO, Rhésus et Kell) et la recherche d anticorps irréguliers (RAI) tels que les anticorps du système Rhésus [16]. 5. PREVENTION ACTUELLE Depuis 2005, il existe une prévention systématique et ciblée contre l allo-immunisation fœto-maternelle chez les femmes RhD négatif au cours de la grossesse et dans les suites de l accouchement [12,17]. La prévention consiste en la proposition d une injection systématique d immunoglobulines humaines anti-d, plus connues sous le nom de Rhophylac 300µg, à 28SA pour toutes les femmes RhD négatif [18]. Cette prévention peut également être ciblée tout au long de la grossesse lorsque survient un événement pouvant entraîner le passage de sang fœtal dans la circulation maternelle (interruption volontaire de grossesse, fausse couche spontanée, métrorragies, cerclage, mort fœtale in utero, version par manœuvres externes ) [10,12,17,19-21]. Après l accouchement, il convient de déterminer le groupe Rhésus du nouveau-né et de réaliser un test de Kleihauer à la mère (test de détermination du nombre d hématies fœtales qui sont passées dans la circulation maternelle au moment de l accouchement) [22]. Le test de Kleihauer est réalisé au minimum trente minutes après la délivrance. Si l administration de Rhophylac n est pas réalisée dans les 72 heures, le délai peut être prolongé jusqu à trente jours maximum. Ces immunoglobulines sont extraites de plasma de donneurs RhD négatif hyper immunisés. Elles permettent la destruction des globules rouges fœtaux qui sont passés dans la circulation sanguine maternelle. La traçabilité de l injection est primordiale pour l avenir obstétrical et transfusionnel de la mère. Au cours de la grossesse, si la patiente possède des anticorps anti-d, la prévention est inutile. La RAI reste indispensable pour la surveillance et le titrage de l anticorps, sans oublier que la patiente peut développer un autre anticorps. 8

9 6. MODES DE PRELEVEMENT En pratique courante, deux modes de prélèvement sont possibles pour déterminer le groupe sanguin du nouveau-né après l accouchement : - soit sur sang de cordon ; - soit sur sang veineux par prélèvement périphérique au nouveau-né. La première méthode consiste à prélever du sang à l aide d une aiguille et d un tube sur les vaisseaux du cordon ombilical entre l expulsion du nouveau-né et la délivrance. La deuxième méthode vise à réaliser une prise de sang au nouveau-né, le plus souvent au niveau de la main, au cours des premiers jours de vie. Dans le cadre de la prophylaxie de l allo-immunisation anti-d chez la femme accouchée RhD négatif, le prélèvement peut être effectué sur le cordon ombilical [23,24]. Cet élément doit figurer sur la demande d examen [25]. Le Centre National de Référence en Hémobiologie Périnatale (CNRHP) informe que le prélèvement réalisé au cordon ombilical doit être fait dans des conditions strictes : prélèvement à l aiguille dans une seringue héparinée, au niveau de la veine ombilicale, avant l expulsion du placenta [26]. 7. CONTRAINTES TECHNIQUES DES LABORATOIRES Les laboratoires demandent aux établissements de respecter certaines conditions de prélèvement, en fonction de leurs équipements, afin de pouvoir réaliser les analyses nécessaires. La présence d anticoagulant dans un tube de prélèvement permet d inhiber la coagulation naturelle du sang. Ainsi, le sang ne coagulera pas et gardera la même viscosité. Il existe donc des tubes avec anticoagulant et d autres sans. Il existe deux méthodes pour analyser les prélèvements : automatique et manuelle. Les automates d analyses d immuno-hématologie permettent de réaliser le groupe, phénotype, Rhésus, Coombs. Il ne faut pas négliger la «contrainte temps» : 15 minutes sont nécessaires pour déterminer un groupe sanguin et 45 minutes pour effectuer une RAI. Pour ces deux méthodes, il y a toujours une double saisie administrative (par le secrétariat et par le technicien). Avec le «full-automate», une analyse suffit pour déterminer un groupe sanguin. Par contre, en méthode manuelle ou semi-automatique, deux techniciens doivent faire l analyse et entrer leurs résultats séparément dans le système informatique. 9

10 On peut noter quelques particularités dans le système RhD : le D-partiel et le D-faible. Si un individu est D-partiel, son antigène D est incomplet, il manque une partie antigénique. Il s agit d un défaut de qualité et non de quantité. Ainsi, si on lui transfuse du sang d un donneur RhD positif, il va recevoir des antigènes D complets et fabriquer des anticorps anti-d. Si un individu est D-faible, son antigène D est présent en faible quantité. Il s agit d un défaut de quantité et non de qualité. L antigène D n est pas mis en évidence par les techniques simples de groupage, le patient est souvent étiqueté RhD négatif ; alors qu il faudrait le considérer comme RhD positif [5]. 8. PROBLEMATIQUE ET OBJECTIFS Au cours de mes stages dans les maternités et blocs obstétricaux de la région, j ai pu observer différentes pratiques quant au mode de prélèvement. Dans certains hôpitaux, la sagefemme prélevait du sang au niveau du cordon ombilical après l accouchement ; dans d autres, elle réalisait une prise de sang au nouveau-né en maternité. Devant ces disparités, notre problématique est la suivante : Quelle est la méthode de prélèvement la plus appliquée dans les maternités et quelles sont les techniques utilisées par les laboratoires pour déterminer le groupe Rhésus-D des nouveau-nés? L objectif principal de notre recherche est de recenser les pratiques utilisées au sein des maternités et des laboratoires. L objectif secondaire est de repérer la présence d un protocole dans les services. La méthodologie de recherche est présentée dans la partie suivante. Ensuite, les résultats bruts sont exposés ; ils seront analysés et discutés en dernière partie. 10

11 MATERIEL ET METHODE 1. TYPE D ETUDE Il s agissait d une étude prospective, quantitative et descriptive. 2. TERRAIN - LIEU Cette étude multicentrique devait concerner : - toutes les maternités de France métropolitaine, quel que soit le niveau (I, IIa, IIb, III), quel que soit le type d établissement (public, privé à but non lucratif, privé à but lucratif) ; - les laboratoires travaillant avec une maternité. 3. OUTIL Notre étude a nécessité deux questionnaires : 3.1 Le questionnaire destiné aux maternités Il était adressé aux sages-femmes cadres supérieurs ou sages-femmes cadres des blocs obstétricaux des maternités de France métropolitaine (Annexe I). Consultable à l adresse suivante : Q Ce questionnaire était constitué de 8 questions fermées à choix unique parmi plusieurs propositions, ou de questions ouvertes à réponse courte attendue : - Questions 1 à 4 : l identification du site (département, niveau de la maternité, type de maternité). - Questions 5 et 6 : la présence ou non d un protocole écrit dans le service concernant le mode de prélèvement et le type de prélèvement réalisé. - Questions 7 et 8 : questions relais vers les laboratoires : soit la maternité fournissait l adresse mail de son laboratoire, soit elle transmettait le lien vers le questionnaire en ligne. 11

12 3.2 Le questionnaire destiné aux laboratoires Il est consultable à l adresse suivante : (Annexe II) nc6mq Il comportait 13 questions: - Questions 1 à 5 : comme pour les maternités, la première partie du questionnaire permettait de situer les laboratoires et leur activité : département, travail en collaboration avec plusieurs maternités. - Questions 6 à 13 portant sur des détails techniques : mode de prélèvement demandé, le type de tube utilisé, la méthode (manuelle ou automatique), les réactifs utilisés, les analyses complémentaires (D-partiel, D-faible). 4. MODE D ENVOI ET DE RECEPTION DES QUESTIONNAIRES Créés grâce au logiciel Google Documents, ces questionnaires devaient être expédiés sous forme électronique : - pour les maternités, les adresses ont été trouvées sur les sites Internet des établissements, ou via certains réseaux de périnatalité ou conseils départementaux de l ordre des sages-femmes ; - l adresse mail des laboratoires a été relevée sur «l annuaire des laboratoires d analyses de biologie médicale, édition 2009» [27], ou grâce à la réponse à la question 8 du questionnaire-maternité. 5. PERIODE D ENQUETE Après une période de test durant la deuxième quinzaine de juin (semaine 25), la période d enquête proprement dite devait se dérouler des semaines 38 à 50. Deux à trois périodes de relance avaient été envisagées (vers les semaines 42, 46 et 49), en fonction des retours de questionnaires. Le «questionnaire maternité» a été testé avec succès (100% de réponse). Le test du «questionnaire laboratoire» n a pas été concluant (2 réponses sur 20 questionnaires envoyés). 6. TRAITEMENT DES DONNEES Les réponses sont reçues dans un tableau Excel, ce qui constitue la base de données. Ainsi, les résultats seront traités en fonction de ce tableau. 12

13 Nous prendrons comme seuil de significativité p < 0,05. Nous avons décidé d analyser les résultats selon les secteurs interrégionaux définis par le Conseil de l Ordre des sages-femmes (Annexe III). Le territoire français est découpé en cinq secteurs, comprenant chacun plusieurs départements. Schématiquement : - Secteur 1 : Centre, représente 3 régions équivalentes à 18 départements. - Secteur 2 : Nord-Est, représente 5 régions équivalentes à 15 départements. - Secteur 3 : Nord-Ouest, représente 4 régions équivalentes à 14 départements. - Secteur 4 : Sud-Ouest, représente 6 régions équivalentes à 29 départements. - Secteur 5 : Sud-Est, représente 4 régions équivalentes à 20 départements. Voici maintenant la présentation de nos résultats. 13

14 RESULTATS 1. EFFECTIFS Pour cette étude, nous avions 323 adresses mails de sages-femmes cadres. 7 réseaux de périnatalité et 3 conseils départementaux avaient accepté de faire suivre notre questionnaire (à savoir que les maternités présentes au sein de deux conseils départementaux faisaient également partie des réseaux qui souhaitaient participer à l étude). Ces réseaux de périnatalité et conseils départementaux regroupaient 124 maternités ; nous possédions l adresse mail de 41 d entre elles. Au total, 406 établissements sur 526 pouvaient être contactés, soit 77%. En ce qui concerne les laboratoires et les Etablissements Français du Sang (EFS), nous avions obtenu 406 contacts. Au terme de l étude, 258 questionnaires ont été reçus pour les maternités et 95 pour les laboratoires. En raison d un certain nombre de doublons ou de réponses contradictoires à la question 5 pour les maternités (présence ou non d un protocole), nous avons dû exclure 52 questionnaires pour les maternités (soit 20%) et 5 pour les laboratoires (soit 5%). Au total, nous obtenons 206 questionnaires exploitables pour les maternités (N=206) et 90 pour les laboratoires (n=90). Les réponses aux deux questionnaires ne peuvent pas être fusionnées car il n y a qu une question commune (concernant le mode de prélèvement). Les résultats sont donc présentés séparément pour les maternités et pour les laboratoires. 2. RESULTATS DES MATERNITES (N=206) 2.1 Etude de la population (questions 1, 3 et 5) Tableau 1 : Répartition géographique des maternités Nombre d établissements Pourcentage Secteur 1 : Centre % Secteur 2 : Nord-Est % Secteur 3 : Nord-Ouest % Secteur 4 : Sud-Ouest % Secteur 5 : Sud-Est % 14

15 En 2011, la SAE précise qu il y a 526 établissements : o Secteur 1 (Centre) : 128 (24%) o Secteur 2 (Nord-Est) : 105 (20%) o Secteur 3 (Nord-Ouest) : 78 (15%) o Secteur 4 (Sud-Ouest) : 109 (21%) o Secteur 5 (Sud-Est) : 106 (20%) Tableau 2 : Comparaison répartition observée / répartition théorique par secteur interrégional Secteur 1 Centre Théorique On applique le test de comparaison d une répartition observée à une répartition théorique. On obtient : X²=7,91 et p=0,09. Du point de vue de la répartition géographique, l échantillon n est pas représentatif de la population générale. Secteur 2 Nord-Est Secteur 3 Nord-Ouest Secteur 4 Sud-Ouest Secteur 5 Sud-Est Total Observé Tableau 3 : Niveau des maternités Nombre d établissements Pourcentage Niveau I % Niveau IIa % Niveau IIb % Niveau III % En 2011, la SAE ne différencie pas les niveaux IIa et IIb, nous regroupons les établissements dans la catégorie niveau II. La répartition est la suivante pour les 526 établissements : o Niveau I : 249 (47%) o Niveau II : 215 (41%) o Niveau III : 62 (12%) Tableau 4 : Comparaison répartition observée / répartition théorique par niveau Niveau I Niveau II Niveau III Total Observé Théorique Le test de comparaison nous donne : X²=3,82 et p=0,14. L échantillon n est pas représentatif de la population générale pour les différents niveaux d établissements. 15

16 Tableau 5 : Type d établissement (question 4) Nombre d établissements Pourcentage Etablissements publics % Etablissements privés à but non lucratif 18 9 % Etablissements privés à but lucratif % En 2011, la SAE indique : o établissements publics : 346 (65%) o établissements privés à but non lucratif : 40 (8%) o établissements privés à but lucratif : 140 (27%) Tableau 6 : Comparaison répartition observée / répartition théorique par type d établissement Etablissements publics Etablissements privés à but non lucratif Etablissements privés à but lucratif Total Observé Théorique En appliquant le test de comparaison, nous obtenons : X²=15,35 et p=0,0005. L échantillon représente les différents types d établissements rencontrés en France métropolitaine. 2.2 La pratique Tableau 7 : Existence d un protocole (question 5) Nombre d établissements Pourcentage Présence de protocole % Absence de protocole % Tableau 8 : Mode de prélèvement réalisé (question 6) Nombre d établissements Pourcentage Prélèvement sur sang de cordon % Prélèvement sur sang veineux % Les deux 11 5 % Tableau 9 : Mode de prélèvement en fonction des secteurs interrégionaux Prélèvement sur sang de cordon Prélèvement sur sang veineux Secteur 1 Centre Secteur 2 Nord-Est Secteur 3 Nord- Ouest Secteur 4 Sud-Ouest Secteur 5 Sud-Est Total Les deux Total

17 L analyse n est effectuée que pour les prélèvements exclusifs (les doubles pratiques ne sont pas prises en compte). N=195. X²=21,13 et p=0,002 : il existe un lien entre le mode de prélèvement et le secteur interrégional. On constate une sur-représentation de la pratique du prélèvement sur sang de cordon dans le secteur interrégional 4 et du prélèvement sur sang veineux dans le secteur interrégional 2. Tableau 10 : Mode de prélèvement en fonction des niveaux des établissements Niveau I Niveau IIa Niveau IIb Niveau III Total Prélèvement sur sang de cordon Prélèvement sur sang veineux Les deux Total L analyse n est effectuée que pour les prélèvements exclusifs (les doubles pratiques ne sont pas prises en compte). N=195. X²=9,01 et p=0,029. Il existe un lien entre le mode de prélèvement et le niveau de l établissement. On constate une sur-représentation des établissements de niveau I qui réalisent un prélèvement sur sang de cordon. Tableau 11 : Mode de prélèvement en fonction du type d établissement Prélèvement sur sang de cordon Prélèvement sur sang veineux Etablissements publics Etablissements privés à but non lucratif Etablissements privés à but lucratif Total Les deux Total L analyse n est effectuée que pour les prélèvements exclusifs (les doubles pratiques ne sont pas prises en compte). N=195. X²=1,92 et p=0,38. Il n y a pas de lien entre le mode de prélèvement et le type d établissement. Tableau 12 : Mode de prélèvement en fonction de la présence ou non d un protocole Présence d un Absence de protocole protocole Total Prélèvement sur sang de cordon Prélèvement sur sang veineux Les deux Total X²=1,62 et p=0,44 : il n y a pas de lien entre la présence ou non d un protocole et le mode de prélèvement. 17

18 2.3 Tableau 13 : Transmission du questionnaire vers les laboratoires (questions 7 et 8) Nombre d établissements Pourcentage Transfert du questionnaire % Nom d un laboratoire % Ni l un ni l autre % 3. RESULTATS DES LABORATOIRES 3.1 Etude de la population (n=90) Tableau 14 : Répartition des laboratoires (question 1) Nombre de laboratoires Pourcentage Secteur 1 : Centre % Secteur 2 : Nord-Est % Secteur 3 : Nord-Ouest % Secteur 4 : Sud-Ouest % Secteur 5 : Sud-Est % Tableau 15 : Type d établissement (question 2) Nombre de laboratoires Pourcentage Laboratoires des hôpitaux ou indépendants % Etablissements Français du Sang (EFS) % Tableau 16 : Activité des laboratoires (questions 3 et 4) Nombre de laboratoires Pourcentage Travaillent pour une maternité % Travaillent pour plusieurs maternités % Sur les 13 laboratoires qui travaillent pour plusieurs maternités, 10 sont des EFS (soit 77%). 3.2 La pratique Tableau 17 : Mode de prélèvement demandé (question 6) Nombre de laboratoires Pourcentage Prélèvement sur sang de cordon % Prélèvement sur sang veineux % Les deux 2 2 % 18

19 Tableau 18 : Mode de prélèvement en fonction des secteurs interrégionaux Prélèvement sur sang de cordon Prélèvement sur sang veineux Secteur 1 Centre Secteur 2 Nord-Est Secteur 3 Nord- Ouest Secteur 4 Sud-Ouest Secteur 5 Sud-Est Total Les deux Total Nous ne prenons pas en compte les laboratoires qui acceptent les deux modes de prélèvement donc n=88. X²=5,67 et p=0,22 : il n y a pas de lien entre le mode de prélèvement et le secteur interrégional. On constate une sur-représentation de la demande de prélèvement sur sang veineux dans les secteurs interrégionaux 1 et 2 ainsi qu une sur-représentation de la demande de prélèvement sur sang de cordon dans le secteur interrégional 4. Tableau 19 : Mode de prélèvement en fonction du type d établissement Laboratoires EFS Total Prélèvement sur sang de cordon Prélèvement sur sang veineux Total X²=3,37 (avec correction de Yates) et p=0,066. Il n y a pas de lien entre le mode de prélèvement et le type d établissement. On constate une sur-représentation des laboratoires qui demandent un prélèvement sur sang veineux. Tableau 20 : Type de tube (question 7) Nombre de laboratoires Pourcentage Avec anti-coagulant % Sans anti-coagulant 7 8 % Tableau 21 : Méthode utilisée pour l analyse du prélèvement (question 8) Nombre de laboratoires Pourcentage Méthode automatique % Méthode manuelle % Les deux 1 1 % 19

20 Tableau 22 : Mode de prélèvement en fonction de la méthode d analyse Méthode automatique Méthode manuelle Les deux Prélèvement sur sang de cordon Prélèvement sur sang veineux Les deux Total Total Dans ce tableau, nous ne tenons pas compte du laboratoire qui utilise les deux méthodes d analyse, ni des deux laboratoires qui acceptent les deux types de prélèvement. Parmi ces derniers, l un pratique les deux méthodes d analyse, l autre utilise la méthode automatique. n=88. X²=2,65 et p=0,10 : il n y a pas de lien entre le mode de prélèvement et la méthode d analyse. On constate une sur-représentation de la demande de prélèvement sur sang veineux pour la méthode automatique. Pour les deux tableaux suivants, nous excluons le laboratoire qui utilise les deux méthodes d analyse, ainsi n=89. Tableau 23 : Méthode d analyse en fonction du type d établissement Laboratoires EFS Total Méthode automatique Méthode manuelle Les deux Total X²=0,84 et p=0,36 : il n y a pas de lien entre la méthode d analyse et le type d établissement. On constate une sur-représentation des laboratoires qui utilisent la méthode automatique. Tableau 24 : Méthode d analyse en fonction du type de tube Avec anticoagulancoagulant Sans anti- Total Méthode automatique Méthode manuelle Les deux Total X²=5,37 (avec correction de Yates) et p=0,02 : il y a un lien entre la méthode d analyse et le type de tube demandé. 20

21 3.3 Tests complémentaires Tableau 25 : Recherche du D-faible (question 11) Nombre de laboratoires Pourcentage Recherche du D-faible % Pas de recherche du D-faible % Tableau 26 : Recherche du D-faible en fonction du type d établissement Laboratoires EFS Total Recherche du D-faible Pas de recherche du D-faible Total X²=0,61 et p=0,43 : il n y pas de le lien entre le type d établissement et la recherche du D-faible. On constate une sur-représentation des laboratoires qui n effectuent pas la recherche du D- faible. Tableau 27 : Recherche du D-partiel (question 13) Nombre de laboratoires Pourcentage Recherche du D-partiel % Pas de recherche du D-partiel % Tableau 28 : Recherche du D-partiel en fonction du type d établissement Laboratoires EFS Total Recherche du D-partiel Pas de recherche du D-partiel Total X²=0,53 (avec correction de Yates) et p=0,46 : il n y a pas de lien entre le type d établissement et la recherche du D-partiel. On constate une sur-représentation des laboratoires qui n effectuent pas la recherche du D- partiel. Voici maintenant l analyse et la discussion des résultats. 21

22 DISCUSSION 1. ATOUTS ET LIMITES DE L ETUDE 1.1 Atouts de l étude Nous avons fait le choix d interroger les maternités et les laboratoires de France métropolitaine afin d obtenir un échantillon important. Pour ce faire, nous avons uniquement envoyé nos questionnaires sous format électronique. Les deux questionnaires étaient courts, afin que les professionnels puissent y répondre de façon rapide pour ne pas augmenter leur charge de travail. 1.2 Limites / biais Les questionnaires ont été envoyés par mail. Nous avons parfois reçu jusqu à huit réponses pour un même établissement avec des incohérences quant à la question 5 (sur la présence ou non d un protocole obstétrico-pédiatrique), ce qui a rendu de nombreux questionnaires inexploitables. La proposition des conseils départementaux et des réseaux de périnatalité de relayer l expédition des questionnaires n a pas toujours abouti. En ce qui concerne les laboratoires, parmi les adresses mails que nous avions au début de l enquête et celles que nous avons reçues, environ un quart étaient fausses (96/406). De plus, 21% des maternités n ont pas répondu à la question 7 ou 8 (tableau 13), ce qui explique notre échantillon plus petit pour les laboratoires. 2. RECOMMANDATIONS ET PROTOCOLES 2.1 Recommandations actuelles Dans la littérature, des recommandations existent concernant la prévention de l alloimmunisation RhD fœto-maternelle pour le suivi de la grossesse (Annexe IV). A contrario, il est impossible de trouver des recommandations indiquant la démarche à suivre pour déterminer le groupe RhD du nouveau-né à la naissance lorsque la mère est RhD négatif. 22

23 Les recommandations sont définies par la HAS comme : «des propositions développées selon une méthode explicite pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données» [28]. En 2005, le CNGOF dit : «le phénotype RhD du conceptus doit être déterminé. Le prélèvement peut être réalisé sur sang prélevé au cordon ombilical (grade C)» [12]. Le grade C se définit par un faible niveau de preuve. S il n y a pas d études, les recommandations sont fondées sur un accord professionnel. De ce fait, chacun est libre de réaliser le prélèvement de la manière dont il le souhaite. C est pour cela que nous pouvons remarquer une absence de consensus quant au mode de prélèvement : soit sur sang de cordon, soit sur sang veineux périphérique (tableau 8). Dans les maternités, les résultats montrent une pratique à peu près équivalente des deux modes de prélèvement. Les prélèvements sont principalement analysés par méthode automatique (tableau 21) : environ trois quarts contre un quart pour la méthode manuelle. Cependant, nos analyses ne permettent pas de mettre en relation la méthode d analyse et le mode de prélèvement demandé (tableau 22), ni la méthode d analyse et le type d établissement (tableau 23). Pourtant, la majorité des laboratoires demandent un prélèvement de sang veineux (tableau 17) : environ deux tiers pour un tiers de sang de cordon. 2.2 Protocoles L HAS définit le protocole pluriprofessionnel comme : «le schéma d une prise en charge optimale par une équipe pluriprofessionnelle. Il reflète l expression d un accord local et documenté, pour proposer des solutions aux problèmes de prise en charge et favoriser l harmonisation des pratiques» [29]. On peut déplorer que pratiquement un établissement de santé sur deux déclare ne pas avoir de protocole écrit dédié à la détermination du groupe sanguin du nouveau-né (tableau 7). Cependant, ce résultat est peut-être à modérer si les professionnels qui ont répondu à ce questionnaire envisageaient un protocole s intéressant uniquement à la détermination du groupe sanguin du nouveau-né. En effet, il s agit parfois d un paragraphe au sein d un protocole plus vaste concernant la «prévention de l allo-immunisation anti-d chez la femme enceinte Rhésus-D négatif», ce qui devait être apprécié comme la présence d un protocole dans le service. Nous pouvons penser que notre idée était mal exprimée dans la question. 23

24 Il est possible d observer des protocoles de prise en charge différents dans les établissements. Il est important que ceux-ci soient écrits et visibles par tous dans le service, que ce soit pour les nouveaux professionnels ou pour les étudiants qui ont besoin de repères. Certains établissements, comme le Centre Hospitalier d Arras, ont envoyé leur protocole en répondant au questionnaire (Annexe V). D autres protocoles sont accessibles sur Internet (Annexe VI). Notre étude n a pas permis de mettre en évidence un lien entre le mode de prélèvement et la présence ou non d un protocole dans le service (tableau 12). Le protocole est indispensable pour l harmonie des pratiques. 2.3 Sang de cordon / sang veineux : quelle (s) différence (s)? Le prélèvement sur sang de cordon ombilical est un geste rapide, facilement réalisable avant la délivrance, lorsque le nouveau-né se trouve sur sa mère dans les premières minutes de vie. Ce geste n est absolument pas douloureux pour le nouveau-né puisque l on prélève le sang sur la partie du cordon reliée au placenta. Le prélèvement sur sang veineux périphérique au nouveau-né est un geste plus technique. Il s agit de réaliser une prise de sang, le plus souvent au niveau de la main. Acte que la sage-femme ne pratique pas quotidiennement et qui nécessite plus de temps et d expérience. De plus, dans le but de respecter le confort du nouveau-né, ce prélèvement est de plus en plus souvent effectué dans la chambre, au cours d une tétée ou d un biberon. La position n est pas toujours confortable pour le professionnel et les parents n aiment pas cette pratique invasive pour leur nouveau-né. Une étude menée en 2002 au Centre Hospitalier Universitaire d Amiens a permis de comparer 100 groupes prélevés sur sang de cordon et sur sang veineux [30]. Les résultats ont montré qu il n y avait aucune différence dans l interprétation du groupe et du phénotype D, C, c, E, e et Kell. Les résultats réalisés sur le sang de cordon sont similaires aux analyses faites sur le sang veineux [31]. Aucune autre étude plus récente ne montre qu une méthode soit plus fiable que l autre. Il serait donc rationnel que tous les acteurs utilisant cette pratique se positionnent sur le mode de prélèvement à adopter. Les acteurs seraient les biologistes, les gynécologuesobstétriciens, les sages-femmes et les pédiatres. En effet, s il n y a pas de réelles recommandations, est-il indispensable d imposer au nouveau-né une prise de sang alors que son groupe sanguin peut être déterminé sur le sang du cordon ombilical? 24

25 2.4 Des pratiques localisées? Les tests statistiques ont permis de mettre en évidence un lien entre le mode de prélèvement et le niveau de l établissement. Les maternités de niveau I pratiquent deux fois plus de prélèvements sur sang de cordon que sur sang veineux (tableau 10). Les pratiques dans les autres établissements sont à peu près similaires pour les deux modes de prélèvement. Nous pouvons supposer que les établissements de niveau I sont soucieux de leurs pratiques envers les nouveau-nés afin de leur éviter des prélèvements invasifs. Un autre test a établi une relation entre le mode de prélèvement et le secteur interrégional des maternités. Celle-ci n a pas été retrouvée pour les laboratoires. On peut noter que dans le secteur 2 (Nord-Est), les établissements réalisent 2 fois plus de prélèvements sur sang veineux que sur sang de cordon. Dans le secteur 4 (Sud-Ouest), on voit une pratique 3,4 fois plus importante des prélèvements sur sang de cordon par rapport à ceux sur sang veineux (tableau 9). Nous pouvons croire que certains départements ou régions se concertent, notamment grâce aux réseaux de périnatalité, afin d adopter les pratiques les plus appropriées autour des nouveau-nés. Le secteur 4 regroupe un quart des établissements de niveau I, ce qui peut expliquer le résultat précédent. Fin 2012, en France métropolitaine, on comptait 18 établissements ayant le label «Ami des Bébés» [32]. Ce label ne vise pas seulement à promouvoir l encouragement et le soutien de l allaitement mais aussi à organiser les soins autour des rythmes biologiques du nouveau-né et de la mère. Sur ces 18 établissements, 12 sont de niveau I (67%). Certaines régions ont exprimé leur désir d évoluer vers une Région Amie des Bébés, nous pouvons penser que c est le cas pour le secteur 4 (Sud-Ouest). 3. IMPORTANCE DE LA RECHERCHE DU D-FAIBLE Un nouveau-né peut être porteur de l antigène D en faible quantité, non mis en évidence par certains réactifs. Il sera alors étiqueté à tort RhD négatif alors qu il est RhD positif. Dans notre échantillon, 68% des laboratoires disent ne pas effectuer la recherche du D- faible (tableau 25). Ce résultat pose interrogation au regard des conséquences que cela pourrait entraîner : considérant le nouveau-né RhD négatif, on ne réalise pas la prophylaxie post-natale chez la mère qui s immunisera au cours d une éventuelle prochaine grossesse contre un fœtus RhD positif à risque de développer une maladie hémolytique. Toutefois, ce résultat est à interpréter avec un peu de recul. Nous avons contacté un EFS afin d obtenir des informations plus précises sur les techniques utilisées en routine. Certains EFS utilisent une technique de filtration très sensible pour détecter le D-faible et n effectuent donc pas d analyse supplémentaire pour rechercher le D-faible. Ces 25

26 établissements ont peut-être répondu qu ils n effectuaient pas systématiquement de recherche du D-faible. De plus, nous pouvons nous demander si la question a était comprise pour les déterminations de groupes sanguins des nouveau-nés ou pour toutes les déterminations de groupes sanguins dans la population adulte. Nous avions précisé notre thème de recherche en introduction et n avons pas répété à chaque question «pour les nouveau-nés». Si le résultat rendu est RhD négatif pour un nouveau-né, il y aura un test supplémentaire pour la recherche du D-faible. S il s agit d un adulte receveur, le résultat de l automate est suffisant. Par contre, dans le cas d un donneur, les analyses recherchant le D- faible et le D-partiel sont très importantes et sont appliquées systématiquement. 4. TRACABILITE DES ANTI-D Le CNGOF, le CNRHP et la Société Française de Médecine Périnatale (SFMP) ont créé un livret d information pour les patientes (Annexe VII). Il existe des règles strictes de délivrance de ce produit (Annexe VIII). Il reste indispensable d insister auprès des professionnels de santé et des patientes sur l importance de la traçabilité des injections d immunoglobulines anti-d réalisées en ville. En effet, si l injection est pratiquée en milieu hospitalier, l étiquette portant le numéro de lot peut facilement être mise dans le dossier de la patiente. Si cette injection est faite en ville, le professionnel peut coller l étiquette avec le numéro de lot sur la notice, dater le geste puis remettre cette notice à la patiente. Cette information est très importante lors d une demande de RAI. Si le prélèvement est envoyé sans aucune indication, le laboratoire détectera la présence d anticorps irréguliers dans le sang maternel et devra effectuer des analyses complémentaires afin de déterminer ces anticorps. Le laboratoire finira par conclure à la présence d anti-d dans le sang maternel et considérera la patiente comme immunisée. En revanche, s il est précisé sur le bon de prélèvement que la patiente a reçu des anti- D avec le dosage et la date, les recherches de mise en évidence des anticorps seront plus rapides et auront un moindre coût. 26

27 5. PERSPECTIVES D AVENIR Au moins deux méthodes se profilent pour faire avancer le diagnostic de détermination du groupe Rhésus et modifier la prévention de l immunisation foeto-maternelle : - le génotypage fœtal Rhésus D sur sang maternel ; - les immunoglobulines anti-d monoclonales. Le génotypage fœtal RhD permet de déterminer le RhD du fœtus à partir du sang maternel au cours du premier trimestre de la grossesse [33-42]. Ainsi, une première détermination peut être réalisée vers 12 SA. Un second test sanguin est nécessaire quinze jours plus tard si le premier résultat est négatif. Ces examens sont faits par un laboratoire et un personnel agréés [43,44]. Dans 40% des cas, le fœtus est RhD négatif. Ce qui signifie que ce même pourcentage de femmes RhD négatif enceintes reçoit actuellement des immunoglobulines humaines de manière systématique alors que ce n est pas nécessaire. C est pourquoi la détermination du génotypage fœtal RhD sur sang maternel en début de grossesse limiterait les injections d immunoglobulines humaines [45]. Cependant, cette technique n est que très peu répandue pour le moment puisque seulement quelques laboratoires réalisent ce test [46]. Le nombre de laboratoires pratiquant ce test va tendre à augmenter rapidement lorsque celui-ci sera utilisé en routine. Le développement d immunoglobulines anti-d monoclonales permettrait une parfaite sécurité biologique et éviterait les risques de rupture de stock d immunoglobulines humaines [47]. Des anticorps anti-d ont été produits à partir de cellules d ovaires de hamster chinois modifiées [20]. Il n y aura plus ce souci quant à la traçabilité puisqu il ne s agit pas d un produit sanguin stable. Les immunoglobulines ne seront plus d origine humaine et seront plus facilement identifiables comme des anti-d passifs. 6. PROPOSITIONS 6.1 Bon de prélèvement Lors de l envoi d un prélèvement au laboratoire, nous joignons un bon sur lequel nous indiquons des informations indispensables : nom de jeune fille, nom marital, prénom et date de naissance de la patiente, date et heure du prélèvement, nom du prescripteur et nom du préleveur. Il existe des bons spécifiques pour les demandes de groupe sanguin et/ou de RAI. 27

28 Lorsqu une patiente est RhD négatif et qu elle a reçu une injection de Rhophylac au cours de la grossesse, nous ajoutons la date et le dosage sur le bon afin de faciliter les recherches du laboratoire. Cet item n étant pas présent sur le bon de prélèvement, il est fréquent d omettre ce renseignement pourtant très important. Modifier les bons de laboratoire en ajoutant cet item pré-rempli ne semble pas justifié puisque cela ne concerne pas la majorité de la population. Cependant, nous pourrions imaginer une planche d étiquettes à insérer dans le dossier de suivi des patientes RhD négatif qu il suffirait de coller sur les bons lors d une demande de RAI. PATIENTE AYANT RECUE UNE INJECTION DE RHOPHYLAC LE../../.. DOSAGE :... µg PATIENTE AYANT RECUE UNE INJECTION DE RHOPHYLAC LE../../.. DOSAGE :... µg PATIENTE AYANT RECUE UNE INJECTION DE RHOPHYLAC LE../../.. DOSAGE :... µg 6.2 Utilisation du dossier médical personnel L administration d une dose de Rhophylac à une patiente pourrait être inscrite dans son dossier médical personnel (DMP). Créé par la loi du 13 août 2004, c est un dossier informatisé et sécurisé, permettant une meilleure coordination des soins [48]. Il est accessible, gratuit et non obligatoire pour tous les bénéficiaires de l assurance maladie. En février 2013, on peut estimer à le nombre de patients ayant un DMP en France. Ainsi, avec l identité de la patiente, les laboratoires pourraient avoir accès à son DMP et savoir si elle a reçu une injection d anti-d, ce qui faciliterait les analyses en cas de RAI positive. 6.3 Protocoles communs L uniformisation des protocoles à l échelle du pays permettrait un gain de temps et de sécurité. Les protocoles sont différents dans chaque établissement. Des protocoles communs pourraient diminuer le temps d adaptation des étudiants et des professionnels dans les services. 28

29 CONCLUSION Suite à un constat réalisé au cours des stages concernant les diverses pratiques pour déterminer le groupe Rhésus des nouveau-nés de mère RhD négatif, nous avons souhaité entreprendre une évaluation des pratiques professionnelles au sein des maternités et des laboratoires de France métropolitaine. Il serait excessif de conclure que les maternités réalisent principalement un prélèvement sur sang de cordon. Il est plus juste de dire que les pratiques sont quasiment similaires pour les deux modes de prélèvement. Les laboratoires analysent les prélèvements majoritairement par méthode automatique, certainement dans un souci de limitation du temps et d augmentation de la sécurité quant à l exécution des tâches. L utilisation de cette méthode impose de travailler avec des tubes contenant un anti-coagulant. Il est donc important d établir des protocoles pour exposer aux professionnels le matériel dont ils ont besoin et ainsi limiter les prélèvements et les retards de prise en charge que cela pourrait entraîner. La méthode d analyse n ayant pas de lien avec le mode de prélèvement demandé, une question reste encore sans réponse à ce jour : pourquoi les laboratoires demandent-ils préférentiellement du sang veineux? L absence de recommandations ou de protocoles clairement définis laisse aux laboratoires la possibilité d imposer leur mode de prélèvement, ce qui peut aller à l encontre de la conviction des professionnels faisant le geste. A l issue de ce travail, de nouvelles interrogations sont apparues. Malheureusement, peu ou pas de réponses ont pu être trouvées dans la littérature. Il aurait pu être intéressant de demander aux différents professionnels pourquoi ils demandaient ou réalisaient tel ou tel mode de prélèvement. Les progrès de la médecine, tant sur le plan du génotypage fœtal sur sang maternel que sur le développement des immunoglobulines monoclonales, conduiront probablement à une nouvelle prise en charge des femmes enceintes RhD négatif, qui pourra être plus allégée. 29

30 BIBLIOGRAPHIE [1]. Ouvrage collectif publié sous la direction de Nicole Aimé-Genty Le sang. Dictionnaire encyclopédique Librairie Vuibert Paris p [2]. Wikipédia Karl Landsteiner [En ligne] Octobre 2012 [Consulté le 21/10/2012] Consultable à l URL : [3]. Institut National de la Transfusion Sanguine [Consulté le 28/02/2013] Consultable à l URL : [4]. Société canadienne du sang, médecine transfusionnelle [Consulté le 28/02/2013] Consultable à l URL : [5]. Wikipédia Système Rhésus [En ligne] Novembre 2012 [Consulté le 04/03/2013] Consultable à l URL : [6]. Wikipédia Maladie hémolytique du nouveau-né [En ligne] Octobre 2012 [Consulté le 11/12/12] Consultable à l URL : [7]. AFSSAPS Hémovigilance [En ligne] - Janvier 2006 Bulletin n 12 - [Consulté le 11/12/2012] - Consultable à l URL : c.pdf [8]. Howard M. Hamilton P. Hématologie Elsevier Paris p [9]. Goerke K. Atlas de poche d obstétrique Flammarion Paris p [10]. Lansac J. Magnin G. Obstétrique pour le praticien 5 ème édition Elsevier Masson Issy-les-Moulineaux p [11]. Seroussi H. Diagnostic biologique d une immunisation foetomaternelle [En ligne] [Consulté le 04/03/2013] Consultable à l URL : [12]. CNGOF Prévention de l allo-immunisation Rhésus-D foeto-maternelle : recommandations pour la pratique clinique Epidémiologie de l allo-immunisation Rhésus-D 2005 Novembre [Consulté le 25/08/2012] Consultable à l URL : [13]. Site de la SAE (Statistique Annuelle des Etablissements de santé) [Consulté le 25/08/2012] Consultable à l URL : [14]. INTS Van Huffel V. RH et ses collègues [En ligne] Octobre 2012 [Consulté le 04/03/2013] Consultable à l URL : [15] Code de la Santé Publique, article R

31 [16]. Site : Tout sur la transfusion [Consulté le 21/10/2012] Consultable à l URL : [17]. HAS Commission de la transparence Renouvellement de l inscription sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux (Rhophylac ) [En ligne] - Mars 2010 [Consulté le 2/12/2012] Consultable à l URL : [18]. Noyé S., Khatou F. Incompatibilité foetomaternelle Rhésus D : de la découverte à nos jours (1/2) Vocation sage-femme Juin 2009 N 73 p [19]. CNGOF, CNRHP, SFMP Prévention de l allo-immunisation anti-rhd Tableau des indications à l usage du praticien qui suit la grossesse [En ligne] - Juin 2006 [Consulté le 2/12/2012] Consultable à l URL : [20]. Noyé S., Khatou F. Incompatibilité foetomaternelle RhésusD : de la découverte à nos jours (2/2) Vocation sage-femme Juillet/Août 2009 N 74 p16-18 [21]. Réseau périnatal Aurore Rhophylac prévention de l immunisation Rhésus(D) [En ligne] 21 Décembre 2006 [Consulté le 29/01/2013] Consultable à l URL : Rh%C3%A9sus%20D%20-%20Valid%C3%A9%202%E2%80%A6.pdf [22]. Wikipédia Test de Kleihauer [En ligne]- Mai 2012 [Consulté le 21/10/2012] Consultable à l URL : [23]. EFS Manuel de prélèvement et annuaire des laboratoires de l Etablissement Français du Sang Rhône-Alpes [En ligne] Novembre 2012 [Consulté le 04/03/2013] Consultable à l URL : Manuel_de_pr%E9l%E8vement_et_annuaire.pdf [24]. CNRHP Docteur Mailloux A. L accréditation en Immuno-Hématologie Nouvelles exigences réglementaires et expérience du CNRHP [En ligne] [Consulté le 4/03/2013] Consultable à l URL : entation%2520orale/laccr%25e9ditation%2520en%2520immunoh%25e9matologiefinal.ppt+&hl=fr&gl=fr&pid=bl&srcid=adgeesjvmm1zc1jtacede0lmskm3p st9ofhesxprtncf5j1-raajxdr67xy8-x1masjehtnc-oem4ptmr9tks2ey0ptslffguyqtrzryp4sql7n95st290fe2xkw6qfceg0zpaqfke&sig=ahietbtad8sf05krjbed3dzgydtc1sxwaa [25]. EFS Rhône-Alpes Demande d examen d immuno-hématologie [En ligne] [Consulté le 04/03/2013] Consultable à l URL : =Demande_dexamens_IHE.pdf [26]. CNRHP Manuel de prélèvement des examens de biologie médicale du CNRHP [En ligne] Février 2012 [Consulté le 7/02/2013] 43p - Consultable à l URL : QAL-M1.pdf [27]. Rodriguez D. - L annuaire des laboratoires d analyses et de biologie médicale - Elsevier Masson - Issy les Moulineaux (39 ème édition) - 736p [28]. HAS Recommandations de bonne pratique [Consulté le 1/03/2013] Consultable à l URL : 31