Annexe 1 PIECES A FOURNIR POUR UNE ADMISSION EN STRUCTURE D HEBERGEMENT

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1 Page 17 sur 17 23/06/2010 Annexe 1 PIECES A FOURNIR POUR UNE ADMISSION EN STRUCTURE D HEBERGEMENT Extrait de l acte de naissance Livret de famille (pour photocopie) Carte d immatriculation à la Sécurité Sociale (carte vitale) + photocopie du support Copie de la carte de mutuelle Justificatifs des ressources, titre de pensions (fournis par les caisses de retraite) Copie de la dernière déclaration d impôts Copie du dernier avis d imposition Notification de décision de mise sous tutelle Notification d admission à l aide sociale (allocation compensatrice, A.P.A ou autres) Numéro d allocataire si vous bénéficiez de l aide au logement Relevé d identité bancaire Coordonnées de la personne et de la famille : adresse, numéro de téléphone mail.. Attestation assurance responsabilité civile Date de mariage, de divorce ou de décès du conjoint Les directives anticipées Les résidents ayant leur domicile de secours situé en dehors du département du Morbihan, doivent faire une demande auprès du département concerné (sinon l EHPAD sera amené à percevoir l intégralité du tarif dépendance propre à chaque résident) CES DOCUMENTS DOIVENT ETRE REMIS AU BUREAU DES ADMISSIONS. ILS SERONT CONSERVES DANS LE VOLET ADMINISTRATIF DU «DOSSIER PATIENT».

2 Page 16 sur 17 23/06/2010 Article 7 Clause de conformité du présent contrat Par la présente, les parties attestent avoir pris connaissance de l ensemble des obligations de ce contrat de séjour et s engagent mutuellement à les respecter. Les contestations sur les termes ou l application du présent contrat font l objet d une procédure de conciliation amiable en présence de toutes les parties signataires. En cas d échec, elles sont portées, selon les cas, devant le tribunal administratif ou judiciaire compétent. Conformément à l article L311-5 du code de l action sociale et des familles, vous ou votre représentant légal peut faire appel, en vue de l aider à faire valoir ses droits à une personne qualifiée. Article 8 Clause de réserve du présent contrat L établissement s engage à tout mettre en œuvre pour répondre le mieux possible aux objectifs fixés mais il ne peut être tenu pour responsable en cas d objectifs non atteints Vous reconnaissez avoir reçu le livret d accueil et ses annexes(règlement de fonctionnement,charte des Droits et libertés) Vous, votre représentant et vos obligés alimentaires certifient par la signature du présent contrat avoir reçu l information écrite et orale, obligatoire sur les règles relatives aux biens et objets personnels, en particulier sur les principes gouvernant la responsabilité de l établissement en cas de vol, perte ou détérioration de ces biens. Déclare avoir été informé(e) des dispositions de la loi du 6 juillet 1992 et du décret d application du 27 mars 1993 concernant les objets déposés ou non déposés par le résident. Fait à Le Palais Le La personne accueillie Le(s) représentants légaux Le directeur de l hôpital Y. Lanco

3 Page 15 sur 17 23/06/2010 avertis, dans les plus brefs délais par le directeur de l établissement ou la personne mandatée par lui, des mesures prises en conséquences. 5.3 La résiliation pour incompatibilité avec la vie collective Les faits doivent être établis et portés à votre connaissance ou à la connaissance de votre représentant légal, de préférence par lettre recommandée avec accusé de réception. Si le comportement ne se modifie pas après la notification des faits constatés, une décision définitive est prise par le directeur de l établissement ou par la personne mandatée par lui après vous avoir informé et / ou votre représentant légal, dans un délai maximum de deux semaines. La décision définitive vous est notifiée et / ou à votre représentant légal, par lettre recommandée avec accusé de réception. Le logement est libéré dans un délai maximum de deux semaines après la notification de la décision définitive. 5.4 La résiliation pour défaut de paiement Le défaut de paiement constaté 30 jours après la date d échéance vous est notifié ou à votre représentant légal et obligés alimentaires, par lettre recommandée avec accusé de réception. La régularisation doit intervenir dans les 30 jours suivant la notification. En cas de non régularisation dans le délai imparti, le contrat est résilié de plein droit et le logement doit être libéré dans le délai de 8 jours décomptés à l expiration du délai imparti pour la régularisation. 5.5 Les dispositions applicables à tous les cas de résiliation de contrat Un état des lieux contradictoire et écrit est établi au moment de la prise de possession et à la libération de la chambre. Article 6 Conditions de modification du présent contrat Les changements de termes initiaux du contrat font l objet d avenants ou de modifications conclus ou élaborés dans les mêmes conditions. Le contrat de séjour ainsi que le règlement de fonctionnement peuvent être modifiés par le Conseil d Administration sur proposition du directeur ou des membres du Conseil d Administration après avis éventuel du comité technique paritaire. Toutes les modifications apportées par le Conseil d Administration sont portées à votre connaissance et applicables de plein droit à partir de la date de la délibération.

4 Page 14 sur 17 23/06/2010 Tarif hébergement Tarif dépendance Versement de l A.P.A. Tarif hébergement diminué du forfait journalier hospitalier à partir de 72 heures d absence. Pas de facturation dès le premier jour d absence. Maintien de l A.P.A pendant les 30 premiers jours. Lors du décès pendant l hospitalisation : Le représentant légal ou les héritiers sont immédiatement informés. La facturation cesse dans les conditions prévues ci-dessous : La facturation cesse le jour du décès. Le présent contrat est résilié à compter du lendemain de la date du décès. Le logement doit être libéré dans les 72 heures à compter de la date de décès, à défaut le mobilier et les objets appartenant au défunt peuvent à l initiative du Directeur, être momentanément entreposés. Article 5 Les conditions de résiliation 5.1 La résiliation à l initiative du résident ou de son représentant légal La décision doit être notifiée au directeur de l établissement, de préférence par lettre recommandée avec accusé de réception, dans un délai de 15 jours avant la date prévue pour le départ. Les frais de séjour sont facturés dans la limite de ce délai. Le logement devra être libéré à la date prévue pour le départ. En vertu de la loi du 5 Mars 2007, la notion de droit au logement opposable doit être communiquée 5.2 La résiliation pour inadaptation de l état de santé aux possibilités d accueil de l établissement Si votre état de santé ne permet plus votre maintien dans l établissement, ou dans le service, et en l absence de caractère d urgence, vous et votre représentant légal en êtes avisés de préférence par lettre recommandée avec accusé de réception. Le directeur de l établissement ou la personne mandatée par le gestionnaire de l établissement prend toutes les mesures appropriées, en concertation avec les parties concernées, sur avis du praticien hospitalier. Vous ou votre représentant légal êtes

5 Page 13 sur 17 23/06/ GIR 1 et 2 = personne totalement dépendante. - GIR 3 et 4 = personne partiellement dépendante. -GIR 5 et 6 = personne autonome. Cette allocation (APA) doit être demandée, au moment de auprès des services du département de résidence de la personne l entrée, Il y a actuellement une distinction entre les hébergés qui dépendent du département du Morbihan et ceux qui dépendent des autres départements. Pour financer le coût de la dépendance restant à sa charge et le coût de son hébergement, vous pouvez être aidé par le conseil général de votre lieu de résidence (Aide Sociale). Des explications détaillées figurent dans le livret d accueil remis dès l entrée La facturation L indication des prix figure en annexe Le paiement de chaque mensualité se fait à terme échu, directement à la Trésorerie du Palais (en chèque libellé à l ordre du Receveur de l Hôpital de Le Palais). L établissement n exige pas de dépôt de garantie. Calcul en cas d absence Pour convenances personnelles Vous ou votre famille doivent informer le cadre du service dans un délai de 48 heures à l avance de ses dates d absences. Tarif hébergement Tarif dépendance Versement de l A.P.A Tarif hébergement diminué du forfait fixé par le règlement départemental d Aide Sociale à partir de 72 heures d absence Pas de facturation dès le premier jour d absence à condition d en avoir informé l établissement Maintien de l A.P.A. pendant les 30 premiers jours Pour hospitalisation

6 Page 12 sur 17 23/06/2010 Les journalistes, photographes, démarcheurs et représentants ne peuvent rendre visite aux résidents sans l'accord préalable du Directeur. Il en va de même pour les bénévoles extérieurs, qu'ils appartiennent ou non à une association Alcool Tabac L'abus de boissons alcoolisées est interdit. Conformément aux dispositions du code de la santé publique, il est interdit de fumer dans l'établissement dans les locaux affectés à un usage collectif. De plus, et compte tenu de l avis défavorable émis par la commission de sécurité, il est interdit de fumer au sein des chambres. Toutefois, un local ventilé est mis à la disposition des fumeurs. Article 4 Les modalités de financement du séjour et mode de participation 4.1 La participation de la personne aux frais de séjour et mode de financement L établissement est conventionné et habilité à recevoir les bénéficiaires de l allocation personnalisée d autonomie, de l aide Sociale, de l aide au logement. Les prix de journée hébergement et dépendance sont arrêtés annuellement par le Président du Conseil Général sur proposition du Conseil d Administration. Le prix de séjour se décompose en 3 parties - Le forfait soins financé par l assurance maladie comporte les soins de base et les soins techniques et il est versé directement à l établissement sous forme de dotation - Le forfait journalier pour l hébergement est financé par vous et comporte L accueil hôtelier, la restauration, l animation de la vie sociale, l entretien du linge, l administration générale. - Le forfait journalier pour la dépendance (variable) est financé en partie par l allocation personnalisée d autonomie (APA) et comporte L aide et l accompagnement dans les actes de la vie quotidienne, aux déplacements, à la toilette aux repas. Chaque personne est évaluée sur la base de la grille d évaluation réglementaire (AGGIR) Un classement dans un groupe iso ressources (GIR) correspondant à son degré d autonomie est réalisé et détermine le groupe tarifaire auquel il appartient

7 Page 11 sur 17 23/06/2010 Les prestations suivantes, coiffure, transports particuliers, ne sont pas assurées par l établissement. Vous pouvez faire appel à un prestataire extérieur que vous rémunérez directement sur vos propres ressources. Les modalités des visites et relations avec la famille Un conseil de la vie sociale existe : son rôle est de vous permettre et à vos proches d exprimer vos souhaits sur l organisation et le fonctionnement de l établissement. La suite donnée aux avis et aux propositions qu il a pu émettre vous sera communiquée. La liste nominative de vos représentants élus est affichée dans le service. Les visites sont autorisées sans restriction horaire. Le responsable et le médecin coordonnateur peuvent vous recevoir ainsi que vos familles ou vos proches sur rendez vous. Une chambre est à disposition des familles en cas de nécessité 1.1. Les règles de la vie collective L'harmonie et le bon fonctionnement de la vie collective supposent le respect de règles de vie commune : Respect d autrui La vie collective et le respect des droits et des libertés impliquent une attitude qui rend la vie commune agréable : délicatesse, politesse, courtoisie, convivialité, solidarité. Une hygiène corporelle satisfaisante pour le résident et son entourage est nécessaire Sorties Chacun peut aller et venir librement et peut s absenter ; néanmoins par mesure de sécurité, chacun aura pris soin de signaler son absence à l'infirmière ou au personnel de service. A défaut, l établissement met en œuvre une recherche de la personne et a l obligation de déclarer à la gendarmerie les absences non signalées dans les deux heures. La porte d entrée principale est fermée à 22 H Visites Les visiteurs sont les bienvenus tout au long de la journée Les visites sont également possibles en dehors de ces horaires à la condition de prévenir l'établissement auparavant. Toutefois, les visiteurs (adultes, enfants) ne doivent pas troubler la sérénité des lieux ni en gêner le fonctionnement. Les visiteurs, accompagnés d un animal de compagnie veilleront à le tenir en laisse et à le museler en cas de nécessité)

8 Page 10 sur 17 23/06/2010 Vous avez la possibilité d émettre des souhaits et des avis sur la composition, sur la variété et la qualité des menus au CLAN (comité de liaison alimentation nutrition), d y participer ou de vous faire représenter. Un service de régimes spécifiques répond, sur prescription médicale, aux exigences alimentaires particulières que nécessitent vos besoins. Vous pouvez solliciter l avis de la diététicienne de l établissement. Les repas sont servis en salle à manger. Ils peuvent être pris en chambre pour raisons médicales et pour une durée limitée. Vous pouvez si vous le souhaitez, inviter à déjeuner ou à dîner vos amis ou vos parents dans le service. Des tarifs «repas accompagnant» sont prévus. Les repas sont à régler à l accueil de l hôpital. Le personnel doit être prévenu 48 heures à l avance pour commander le repas adapté. Les horaires des repas : Petit déjeuner à partir de 8 h30 Déjeuner à partir de 12 h Collation 16 h Dîner à partir de 18h45 Le linge et son entretien La blanchisserie de l établissement prend en charge le lavage de votre linge personnel.le trousseau de linge à prévoir est décrit dans une liste jointe au livret d accueil. Le linge de table, de toilette, et les draps sont fournis et entretenus par l'établissement. Votre linge personnel peut être lavé par la blanchisserie de l établissement. Cependant l établissement ne garantit pas l entretien des textiles délicats tels que le rhovyl, les lainages ).Ils sont fortement déconseillés (détérioration ). L établissement ne peut être tenu responsable des préjudices causés. Afin d éviter les risques de perte, le linge personnel doit être impérativement marqué à votre nom et de l établissement avec un étiquetage résistant au lavage Les prestations diverses Les salons sont ouverts en permanence : vous disposez à votre convenance de la télévision et de la musique.

9 Page 9 sur 17 23/06/2010 L utilisation du téléviseur et du téléphone Chaque chambre peut être équipée de prise de télévision et de prises pour lignes téléphoniques extérieures fournies par l établissement. Le téléphone est privé, la demande de raccordement est à votre initiative : les abonnements et consommations sont à votre charge. L installation du téléviseur, nécessite l accord de l autre personne si la chambre attribuée est double. Le salon dans les parties communes est équipé d un téléviseur mis gratuitement à votre disposition. Les transports L établissement assure quelques transports dans le cadre de ses activités d animation. Les autres déplacements à l'extérieur de l'établissement et notamment les consultations chez les médecins libéraux spécialistes ou dans les établissements de santé sont à votre charge. Votre famille est informée des rendez-vous afin de pouvoir organiser le déplacement. Le courrier Le courrier est distribué tous les jours de la semaine (au moment du déjeuner) sauf le samedi et le dimanche. Une boite aux lettres est à disposition pour le courrier départ. La levée se fait tous les jours ouvrables à des heures pouvant varier suivant le départ du bateau reliant Belle Ile au continent. L entretien du logement et des parties communes Une équipe d entretien assure le ménage des parties communes. Le personnel du service assure le ménage des chambres. Les réparations courantes et les travaux de gros entretien des locaux sont assurés par les services techniques de l établissement. La restauration : les menus sont affichés dans la salle à manger Les repas, confectionnés sur place, sont composés par : Le petit déjeuner - Le déjeuner- La collation -Le dîner

10 Page 8 sur 17 23/06/ Le mode d hébergement : 3 N de la chambre attribuée :... 4 Chambre à :.lit(s) 5 Superficie en m2 : 6 Vous disposez d un lit, d un chevet, d une table et d une chaise. Toutes les chambres comportent un placard avec penderie et rangements. 7 Equipement sanitaire : 8 L eau, l électricité et le chauffage sont fournis par l établissement et inclus dans le tarif hébergement qui vous est opposable 3.3 L organisation matérielle Les biens et les objets personnels : Les dispositions sont détaillées dans le règlement de fonctionnement qui vous est remis lors de la signature du présent contrat. Le dépôt vous est conseillé et systématiquement proposé si vous êtes dans la possibilité de manifester votre volonté ou si vous êtes légalement représenté (es). Si vous décidez de ne pas déposer certains biens ; la responsabilité de plein droit ne s applique pas. La liste des objets est mise à jour chaque fois qu il y a dépôt ou retrait de votre part et se trouve en annexe du présent contrat. Une copie vous est remise ou à votre représentant légal. La signature du présent contrat remplit l obligation d information sur la nécessité de procéder au retrait des objets et biens personnels déposés, à la sortie définitive de l établissement Le mobilier personnel et les effets personnels Vous pouvez installer dans votre chambre, du petit mobilier ou des objets personnels (petit meuble, fauteuil, linge de maison ) dans le respect des normes de sécurité. Concernant la fixation de cadres ou objets décoratifs, vous veillerez à éviter toutes dégradations susceptibles d entraîner des frais de remise en état.

11 Page 7 sur 17 23/06/2010 L établissement dispose d une pharmacie à usage intérieur et fournit les médicaments L établissement prend à sa charge les actes fixés dans l arrêté ministériel qui dresse la liste des actes et dispositifs couverts par le forfait soins alloués à l établissement. 2.3 Le suivi médico psychologique Des interventions régulières se déroulent dans les locaux de l hôpital : un médecin spécialiste du centre hospitalier de Saint Avé assure la prévention, la prise en charge et le suivi si nécessaire. 2.4 Les prestations autres Une psychologue vous assure un accompagnement et une aide durant votre séjour. Une animatrice conduit un accompagnement socio-éducatif et vous propose des projets axés sur les loisirs : activités manuelles L individualisation de la prise en charge recouvre la prévention de la dépendance par des actions visant à maintenir et à développer votre autonomie Vous êtes accompagné(e) dans le cadre d un programme individuel établi en harmonie avec votre projet de vie et vos possibilités. 3.1 Les modalités d accueil Article 3 Conditions d accueil et de séjour Une commission d admission présidée par le directeur ou son représentant, se réunit mensuellement pour étudier les demandes. La commission peut émettre un refus en cas de dossier incomplet (cf. liste des pièces à fournir jointe dans le livret d accueil) ou si l état de santé de la personne nécessite des moyens autres que ceux dont dispose l établissement. L admission est prononcée après examen du dossier et avec l avis du médecin coordonnateur (cf. règlement de fonctionnement) : elle stipule le type d accueil soit : permanent temporaire Le passage d une personne à l intérieur de l établissement, d un service vers un autre service donne lieu à une commission d admission

12 Page 6 sur 17 23/06/2010 Article 2 Les prestations adaptées Les modalités sont définies dans le règlement de fonctionnement qui vous est remis avec le présent contrat, ou à votre représentant. 2.1 Les soins médicaux La prise en charge de vos soins peut être effectuée soit par des médecins salariés soit par des médecins libéraux ayant passé une convention avec l établissement. Dans ce cas, la convention établie entre le médecin et l établissement précise les modalités de l intervention et de la rémunération. Le libre choix du médecin vous est garanti : les frais relatifs aux interventions des médecins restent entièrement à la charge de l établissement. La coordination des soins médicaux et des soins infirmiers est assurée par le praticien hospitalier (médecin coordonnateur) En dehors des heures de présence du médecin choisi par le résident ou du praticien hospitalier, l infirmier ou le membre du personnel présent appelle en cas de nécessité ou/et d urgence le médecin d astreinte. 2.2 Les soins infirmiers et la prise en charge au quotidien Une équipe de personnel soignant qualifié assure la qualité des soins qui vous sont nécessaires.elle est composée par - un responsable de service - des infirmiers diplômés d Etat - des aides soignants - d un ergothérapeute Le cadre infirmier assure l organisation et la distribution des soins : il garantit un bon fonctionnement général autour de vous et est votre l interlocuteur privilégié L établissement offre une permanence 24 heures sur 24 ; un système d appel malade est en place dans chaque chambre. La nuit, un aide soignant et un agent hospitalier assurent la continuité de vos soins et votre sécurité. Une astreinte médicale couvre toutes les situations d urgence, de jour comme de nuit et tous les jours de l année.

13 Page 5 sur 17 23/06/2010 Il est convenu ce qui suit, Article 1 Les finalités et objectifs de l accompagnement 1. Les finalités de l accompagnement Conformément à la Charte des Droits et Libertés de la personne accueillie et dans le respect de la dignité de la personne accueillie, l établissement veille à : - Adapter les prestations : A des personnes seules ou en couple, âgées et dépendantes en leur assurant un accompagnement personnalisé avec un hébergement permanent ou temporaire, une prise en charge de leur dépendance et la délivrance des soins requis par leur état de santé. - Garantir la participation de la personne à son projet thérapeutique et d accompagnement 2. Les objectifs de l accompagnement de la personne accueillie - Amener les soins nécessaires - Viser son bien-être et son épanouissement - Promouvoir son autonomie - Maintenir et permettre l exercice de sa citoyenneté. - Assurer sa protection. - Respecter son histoire et ses liens familiaux. Les objectifs généraux sont élaborés avec vous et adaptés à vos besoins ; ils figurent dans un projet d accompagnement personnalisé. 2.1 Le projet personnalisé Il fait l objet d un avenant à ce contrat et est élaboré conjointement avec vous, dans un délai de six mois. Ce délai permet de reconsidérer et d adapter les prestations, le plus justement possible à vos besoins. Il est ajusté régulièrement.toute modification du projet, est notifiée.

14 Page 4 sur 17 23/06/2010 Autres personnes présentes : Date d accueil et décision d admission Vous êtes accueilli(e) à compter du : Cette décision est : Durée Le présent contrat de séjour est conclu : - pour une durée de, à compter du : Il fait l objet d un échange, d une évaluation au bout d un an et éventuellement d une révision.

15 Page 3 sur 17 23/06/2010 Le présent contrat est conclu entre : d une part, L hôpital Yves Lanco La vigne Le Palais Belle Ile en mer, représenté par M. Jean-Yves Blandel directeur et d autre part, Monsieur, Madame.. Dénommé(e) la personne accueillie Nom : Prénom : Date et lieu de naissance : Adresse : Le cas échéant représenté par, Monsieur, Madame.. Dénommé(e) ci-après «le représentant légal» Nom : Prénom : Date et lieu de naissance : Adresse : Lien de parenté : Tutelle, curatelle, sauvegarde de justice ou mandataire contractuel désigné par le résident (rayer les mentions inutiles) En présence de : Monsieur, Madame.. (la personne accueillie peut être accompagnée de la personne de son choix) Qualité :

16 Page 2 sur 17 23/06/2010 Préambule Le contrat de séjour fixe les règles de l intervention, les droits et obligations de l établissement et vous. Il est l expression de notre engagement réciproque. Il est établi lors de votre entrée et remis et, le cas échéant, à votre représentant légal, au plus tard dans les quinze jours qui suivent votre arrivée. Le contrat doit être signé par les deux parties dans le mois qui suit l admission. L établissement est habilité à recevoir des bénéficiaires de l Aide Sociale. L établissement est habilité à recevoir des bénéficiaires de l Allocation personnalisée d autonomie (APA) L établissement répond aux normes pour l attribution de l allocation logement Approuvé par : Le Conseil d administration le,

17 Page 1 sur 17 23/06/2010 CONTRAT DE SEJOUR C O N F O R M E M E M T A L A R T I C L E L D U C O D E D E L A C T I O N S O C I A L E E T D E S F A M I L L E S Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) L A V I G N E