GUIDE DE SOUSCRIPTION

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1 GUIDE DE SOUSCRIPTION Épargne Évolution Pour une souscription simple Documents légaux obligatoires : Conformément aux articles L561-5 et L561-6 du code monétaire et financier et à la 3ème directive TRACFIN, dont l un des buts est d apprécier l adéquation d un investissement en fonction de votre expérience, besoins, objectifs et situation financière Document d entrée en première relation Profil de risque Document d information relatif à l assurance vie Fiche de connaissance client Bulletin de souscription En cas d adhésion à l un des supports suivants : Avenant Fonds Euro Allocation Long Terme Avenant Fonds EuroSélection Avenant SCPI / SCI / OPCI / Produit Structuré Chèque du montant de la souscription à l ordre de l assureur SPIRICA Mandat SEPA pour faire des versements complémentaires ou des rachats par internet RIB Copie d une pièce d identité en cours de validité Carte nationale d identité (recto/verso) ou passeport Justificatif de domicile de moins de 3 mois Facture d eau, électricité, téléphone, quittance de loyers, taxe d habitation ou foncière. En cas d hébergement chez un tiers : Attestation d hébergement sur l honneur, justificatif de moins de 3 mois et copie de la carte d identité de l hébergeant. Merci d adresser les documents à l adresse suivante E-PATRIMOINE Service Clients 3 avenue du 11 novembre LAMBESC Que se passe t-il ensuite? EPATRIMOINE accuse réception des documents de souscription par . SPIRICA vous adresse les conditions particulières du contrat ainsi que les codes d accès à la souscription et à la gestion en ligne à la fin du mois de délai de renonciation. L encaissement du chèque est prévu sous quelques jours après réception du dossier complet chez l assureur. Tél : EPATRIMOINE

2 GUIDE DE SOUSCRIPTION Cas particuliers Le contrat n est pas ouvert aux non-résidents En cas de co-souscription La co-souscription est acceptée uniquement en cas de régime marital communautaire. Pour un dénouement au second décès, la co-souscription est acceptée uniquement en cas de communauté universelle avec clause d'attribution intégrale au conjoint survivant ou en cas de communauté légale avec clause de préciput citant le contrat d'assurance. Signature des deux souscripteurs sur les documents nécessaires à cet acte Photocopie d une pièce officielle d identité en cours de validité du co-souscripteur Photocopie du livret de famille signée par chacun des époux (en cas de co-souscription avec dénouement au premier décès) Photocopie du contrat de mariage (en cas de co-souscription avec dénouement au second décès) En cas de changement de régime matrimonial en cours de mariage, extrait d acte de mariage mentionnant en marge le changement de régime matrimonial et, le cas échéant, photocopie du jugement ayant homologué le changement de régime matrimonial. En cas de souscription par un mineur Dans le cadre d une souscription par un mineur, merci de respecter les points suivants : Bulletin de souscription o Identité du souscripteur : Indiquer les informations concernant l'enfant o Durée du contrat Si le mineur est âgé de moins de 12 ans, le contrat est obligatoirement à durée déterminée Si le mineur est âgé de plus de 12 ans, l option durée viagère est possible o Signature : L'ensemble des documents doivent être signés par les représentants légaux (parents) avec la mention "bon pour mon enfant mineur" et par le mineur si celui-ci a plus de 12 ans. o Clause bénéficiaire : Opter pour " Autre Clause" et indiquer obligatoirement "Les héritiers légaux" Fiche connaissance client : o Indiquer les informations patrimoniales du foyer fiscal o Signature : L'ensemble des documents doivent être signés par les représentants légaux (parents) avec la mention "bon pour mon enfant mineur" et par le mineur si celui-ci a plus de 12 ans. Mandat de prélèvement SEPA o Signature : Le document doit être signé par les représentants légaux (parents) avec la mention "bon pour mon enfant mineur" Photocopie d une pièce d identité de l enfant et des représentants légaux Photocopie du livret de famille (ou extrait d acte de naissance de moins de 3 mois) En cas de contrat handicap Justificatif du handicap Tél : E-PATRIMOINE

3 Document d entrée en première relation Conforme à l article du Règlement Général de l Autorité des Marchés Financiers et à la loi N du 15 décembre 2005, transposant la directive sur l intermédiation en assurance. EPATRIMOINE SAS au capital entièrement libéré de SIREN RCS Salon de Provence Siège social : 3 avenue du 11 novembre Lambesc Tel : Assurance et Garantie Financière RCP N RD N/OC AIG Europe Tour AIG Pans la Défense 2 cedex Statuts Réglementés Courtier en assurances, positionné dans la catégorie «B» selon l'article L.520-1II 1, n'étant pas soumis à une obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieurs entreprises d assurance et ne prétend pas fonder son analyse sur un nombre suffisant de contrats offerts sur le marché. EPATRIMOINE est immatriculé auprès de l'organisme pour le Registre des Intermédiaires d'assurance (ORIAS) sous le n Cette immatriculation peut être vérifiée auprès de l'orias, sur son site internet ou par courrier adressé à son attention au 1, rue Jules Lefebvre Paris cedex 09. EPATRIMOINE est rémunérée par les entreprises d assurance sous la forme d une rétrocession des frais de gestion du contrat et des supports en unités de compte qu il s agisse d OPCVM diversifiés, obligataires, monétaires ou investis en actions. Principaux partenaires gérants de fonds : Allianz Global Investors France - Amiral Gestion - Amundi - AXA IM - Axiom AM - BlackRock Merrill Lynch IM - Carmignac Gestion - CCR Gestion - Comgest SA - Crédit Suisse AM - DNCA Finance - DWS Investment SA - East Capital - EDRAM - Fidelity International - Financière de l Echiquier - Franklin Templeton IM - H2O AM - HSBC Investments - Invesco AM - JP Morgan AM - Keren - Lazard Frères Gestion Mandarine Gestion - Moneta AM - Oddo AM - OFI AM - Pictet Funds - Richelieu Finance Rivoli AM - Robeco Luxembourg SA - Rothschild & Cie Gestion - Rouvier Associés - Schroders IM - SGAM AI - SPGP - State Street Global Advisors France SA - Sycomore AM - Tocqueville Finance. Informations relatives au traitement des réclamations : En cas de litige ou de réclamation du client, les parties contractantes s engagent à rechercher en premier lieu un arrangement amiable. Le client pourra présenter sa réclamation à l adresse de la société, à son conseiller ou gestionnaire habituel qui disposera de 10 jours pour en accuser réception, puis de 2 mois à compter de la réception de la réclamation pour y répondre. A défaut d arrangement amiable, les parties pourront en second lieu informer : L Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution, 61 rue Taitbout Paris Cedex 09. En cas d échec, le litige pourrait être porté devant les tribunaux compétents. Clause de confidentialité : En application de l article du Règlement général de l AMF, la société s abstient, sauf accord exprès, de communiquer et d exploiter, en dehors de sa mission, les informations concernant ses clients. Je (nous) soussigné(ons)..,atteste(ons) avoir reçu le document d entrée en relation. Fait à.... le... Signature Mise à jour le 11/02/2015

4 Profil de Risque (à joindre obligatoirement à votre courrier) Informations couvertes par le secret professionnel Directive MIF (Marchés d Instruments Financiers) Réglementation ORIAS Données personnelles Nom :... Prénom :. Date de naissance : 1 -- Quel est votre âge? (réponse sans choix multiple) 4 -- Quel est votre horizon de placement? (réponse sans choix multiple) Inférieur à 45 ans Entre 45 et 65 ans Supérieur à 65 ans (3pts) (2pts) (1pt) Inférieur à 4 ans Entre 4 et 8 ans Supérieur à 8 ans (1pt) (3pts) (4pts) 2 -- Avez-vous déjà investi sur les produits financiers suivants? (réponse avec choix multiples) Livret Obligation SCPI OPCVM / SICAV Action Produit structuré Aucun (1pt) (2pts) (2pts) (2pts) (3pts) (4pts) (0pt) 3 -- Quels sont les objectifs de ce placement? (réponse avec choix multiples) Une réserve en cas d imprévus Percevoir des revenus réguliers Transmettre un capital à mes proches Valoriser mon capital sur la durée (1pt) (2pts) (3pts) (4pts) 5 -- Quelle est la part de ce placement dans votre patrimoine? (réponse sans choix multiple) Faible (< 10%) Moyenne (10à 30%) Importante (>30%) (3pts) (1pt) (0pt) 6 -- Quelle prise de risque attendez vous de ce placement? (réponse sans choix multiple) Aucune prise de risque (0pt) Une prise de risque limitée (1pt) Une prise de risque modérée (2pts) Une prise de risque importante (3pts) Total de points :.. (faire la somme des points des 6 questions précédentes) Votre profil de risque est : Prudent (4pts - 13pts) Ce profil de gestion s adresse aux investisseurs qui recherchent une valorisation du capital à moyen terme tout en acceptant un niveau de risque faible. Équilibre (14pts - 21pts) Ce profil de gestion s adresse aux investisseurs qui recherchent une valorisation du capital à moyen terme par le biais d un juste équilibre entre sécurité et performance. Le niveau de risque est moyen. Dynamique (22pts - 28pts) Ce profil de gestion s adresse aux investisseurs qui recherchent une valorisation du capital à long terme par une exposition aux marchés actions autour de 60% tout en acceptant un niveau de risque élevé. Offensif (29pts - 34pts) Ce profil de gestion s adresse aux investisseurs qui recherchent une valorisation du capital à plus long terme par une exposition aux marchés actions autour de 85%. Le niveau de risque est très élevé. Je déclare ne pas suivre, pour des raisons qui me sont propres, le conseil formulé ci-dessus par EPatrimoine et opter pour le profil suivant : Prudent Équilibre Dynamique Offensif Fait à... Le. Signature EPATRIMOINE SAS au capital de RCS Lyon 3 avenue du 11 novembre 1918, Lambesc Tél : Assurance responsabilité civile professionnelle conforme au code des Assurances Immatriculée à l ORIAS N Récépissé CNIL N

5 Document d information relatif aux différentes précautions à prendre dans le cadre de la souscription d un contrat d assurance-vie Le contrat d assurance-vie que vous avez sélectionné chez E-PATRIMOINE est le résultat d une analyse détaillée effectuée sur une large gamme de produits proposés sur le marché et répondant à diverses problématiques patrimoniales. Nous tenons à attirer votre attention sur les éléments que nous considérons comme importants dans le cadre de la souscription de votre contrat : Délai de renonciation En vertu de l article L du Code des Assurances, vous bénéficiez d une faculté de renoncer au contrat dans un délai de 30 jours à compter du versement initial (cf. modèle de lettre de renonciation dans les conditions générales). C est pourquoi, pendant ce délai, la fraction du versement initial nette de frais affectée à des unités de compte peut être investie sur un support monétaire. Si vous exercez cette faculté, la compagnie d assurances procède au remboursement intégral de la somme versée. Dans l hypothèse de non réception des conditions particulières de votre contrat dans les 30 jours, nous vous invitons à nous contacter afin que nous interrogions la compagnie d assurances sur les circonstances de ce retard. Configuration de souscription Si vous êtes marié, les modalités de souscription doivent être soigneusement étudiées en fonction de votre régime matrimonial et de vos objectifs familiaux (Cf. document «contrats d assurance-vie : Incidences juridiques et fiscales selon le régime matrimonial du (des) souscripteur(s)»). Nous attirons votre attention sur les risques de remises en cause des avantages juridiques et fiscaux du contrat d assurancevie au cas où les primes versées sur votre contrat seraient manifestement exagérées eu égard à vos facultés. En effet, suivant l article L du code des assurances «le capital et les rentes payables au décès du contractant à un bénéficiaire déterminé ne sont soumis ni aux règles de rapport à succession, ni à celles de la réduction pour atteinte à la réserve des héritiers du contractant. Ces règles ne s appliquent pas non plus aux sommes versées par le contractant à titre de primes, à moins que celles-ci n aient été manifestement exagérées eu égard à ses facultés.» Nous portons une attention particulière en cas de demandes de souscription émanant de personnes âgées ou gravement souffrantes. En effet, il existe un risque de requalification du contrat dans l hypothèse où l administration fiscale considère qu une souscription tardive est abusive car uniquement destinée à éluder l impôt. Clause bénéficiaire (Complétant la notice d information du contrat ; Cf. Article A et A du Code des Assurances) Une attention particulière doit être portée à la rédaction de la clause bénéficiaire afin de tenir compte de votre situation familiale et de vos souhaits en matière de transmission mais aussi d éviter toute remise en cause de cette attribution par des héritiers «lésés» : l assurance-vie n est pas destinée à amputer la réserve héréditaire. La clause bénéficiaire pré-imprimée sur le bulletin de souscription est destinée à répondre aux attentes du plus grand nombre. La rédaction d une clause bénéficiaire personnalisée peut vous être recommandée par votre courtier en fonction de vos situations patrimoniales et familiales ainsi que de vos objectifs. Nous vous invitons en conséquence à bien relire la clause de votre contrat et à en apprécier la portée compte tenu de vos objectifs de transmission patrimoniale et de nous interroger le cas échéant. L article 8 de la loi du 17 décembre 2007 a modifié l article L du Code des Assurances relatif à l acceptation bénéficiaire. Dorénavant, lorsqu un bénéficiaire accepte le bénéfice du contrat, le souscripteur assuré est forcément informé et ils doivent ensemble signer un avenant au contrat. Si un bénéficiaire souhaite accepter un contrat, mais que son souscripteur ne le souhaite pas, il lui suffit de refuser de signer l'avenant. L acceptation du ou des bénéficiaires a toujours pour effet de bloquer les prérogatives du souscripteur : les rachats, avances, arbitrages ou changements de clause bénéficiaire deviennent impossibles sans l accord écrit du bénéficiaire acceptant de premier rang. Il est donc vivement conseillé de garder confidentiel le contenu de la clause bénéficiaire. Nous vous recommandons par ailleurs de désigner toujours un bénéficiaire par défaut afin d éviter que le contrat ne s inscrive à l actif de votre succession. La clause «à défaut mes héritiers» devrait être privilégiée en fin de rédaction, y compris dans l hypothèse d une clause bénéficiaire testamentaire. Supports financiers Si, dans le cadre de ce contrat, vous investissez sur des unités de compte, il convient de bien apprécier le niveau de risque que vous souhaitez prendre. En effet, la compagnie d assurances ne garantit pas la valeur des unités de comptes qui peuvent suivant leurs caractéristiques évoluer à la hausse comme à la baisse dans le temps. À ce titre, vous attestez avoir reçu des informations relatives aux OPCVM, constituant des unités de compte, sélectionnés (notices AMF). E-PATRIMOINE - Contrat Épargne Évolution Nom et prénom du souscripteur :..... A... Le. Signature du (des) souscripteur (s)

6 Données du contrat Caractéristiques du contrat Régime Matrimonial Origine des fonds à la souscription Souscripteur(s) Contrats d'assurance-vie : Incidences juridiques et fiscales selon le régime matrimonial du (des) souscripteurs(s) Séparation de biens Communauté légale ou autre régime communautaire Trois hypothèses sont envisageables : Communauté universelle avec attribution intégrale en pleine propriété Propre Commune Commune Propre (à justifier) Commune Le détenteur des fonds Cosouscription: Monsieur et Madame Un seul époux a signé le bulletin de souscription : seul ce dernier a la qualité de souscripteur. Le détenteur des fonds: justification de l'origine des fonds par une déclaration d'emploi ou de remploi (6) Tête(s)-assurée(s) Le souscripteur Monsieur et Madame Le souscripteur Le souscripteur Dénouement du contrat en cas de décès Décès du souscripteur Au 1er décès Pas de dénouement au 2nd décès (7) Bénéficiaire(s) Libre (1) Libre (1) Décès du souscripteur Le conjoint du souscripteur (4) Pas de clause bénéficiaire testamentaire (5) Décès du souscripteur Cosouscription: Monsieur et Madame Monsieur et/ou Madame suivant leur âge respectif à la souscription Décès de la 2 nde tête-assurée si deux assurés, à défaut décès de la 1ère têteassurée Libre (1) Libre (1) Incidences juridiques et fiscales Transmission "horizontale" (2) et/ou "verticale" (3) Transmission "horizontale" (2) et/ou "verticale" (3) Incidences civiles et fiscales maîtrisées 1) En cas d'une autre désignation bénéficiaire et du prédécès du souscripteur, risque de réintégration dans l'actif commun de l'épargne en compte: taxation de facto de la moitié du contrat. 2) En cas de prédécès du bénéficiaire conjoint du souscripteur : réintégration dans l'actif commun de la valeur de rachat du contrat puis prise en compte pour moitié dans la succession du conjoint prédécédé (Rép. min. Bacquet, JOAN 29 juin 2010 p n 26231, BOI-ENR-DMTG ). Transmission "horizontale" (2) et/ou "verticale" (3) En présence de deux têtes-assurées: protection du conjoint et transmission "verticale" (3) réalisées. Choix éventuel Pas de choix possible: l'époux en possession des fonds est souscripteur-assuré de son contrat. Lorsque les fonds sont communs : privilégier la cosouscription avec dénouement au 1er décès des deux époux assurés notamment car le(s) bénéficiaire(s) peuvent être désignés librement. Lorsque les fonds sont propres à l'un des époux: pas de cosouscription Le choix de la ou des tête(s) assurée(s) dépend de l'âge des souscripteurs : 1) Les deux souscripteurs ont moins de 70 ans : ils sont tous deux assurés et le contrat se dénoue au décès de la 2nde tête assurée; 2) Un seul des souscripteurs a moins de 70 ans : il est seul assuré. (1) Lorsque le ou les bénéficiaires du contrat ne sont pas les héritiers du souscripteur, attention à la notion de primes manifestement exagérées eu égard à ses facultés (article L du Code des assurances). (2) Le bénéfice du contrat peut être octroyé au conjoint. (3) Le bénéfice du contrat peut être octroyé à une autre génération que celle du souscripteur (enfants, etc.) (4) En vertu de l'article L du Code des assurances, le bénéfice de l'assurance contractée par un époux commun en bien en faveur de son conjoint constitue un propre pour celui-ci. Aucune récompense n'est due à la communauté. (5) Selon la DGI, il faut que le bénéficiaire prévu au contrat soit le conjoint du souscripteur commun en biens. Par prudence, il convient donc de ne pas désigner de bénéficiaire par testament. (6) Document écrit attestant de l'origine propre des fonds alimentant le contrat, suite, par exemple, à la vente d'un bien lui-même propre (article 1434 du Code Civil). (7) Sinon RM Lazaro AN 20/12/1993 p.4608: avantage revenant au CS = donation indirecte & DMTG du au 1er décès. Voir Cass. Com. 28/06/2005 pour position contraire (art.894 Cciv suppose un dépouillement irrévocable ici exclue)

7 SPIRICA SA au capital social de Euros Entreprise régie par le code des assurances n RCS Paris rue de la Procession PARIS Fiche de connaissance client Cette fiche de renseignements clients est à retourner à SPIRICA. Elle doit être signée par le souscripteur et remplie systématiquement pour tout versement initial. identité du souscripteur personne physique SOUSCRIPTEUR / assuré(e) CO-SOUSCRIPTEUR / CO-assuré(e) Madame Monsieur Mademoiselle Madame Monsieur Mademoiselle Nom : Prénoms : Nom : Prénoms : Nom de naissance (si différent) : Adresse : Nom de naissance (si différent) : Adresse : Code postal : Ville : Code postal : Ville : Résidence fiscale : Nationalité : Date de naissance : Lieu de naissance/dpt : Téléphone domicile : Téléphone portable : Adresse Situation de famille : Résidence fiscale : Nationalité : Date de naissance : Lieu de naissance/dpt : Téléphone domicile : Téléphone portable : Adresse Situation de famille : Célibataire PACS Divorcé(e) Veuf/Veuve Célibataire PACS Divorcé(e) Veuf/Veuve Marié(e) sous le régime de : Communauté Séparation de biens Marié(e) sous le régime de : Communauté Séparation de biens Nom et prénom de l époux ou épouse : (suivi du nom de naissance (si différent)) : Nom et prénom de l époux ou épouse : (suivi du nom de naissance (si différent)) : Profession : Actif Inactif Profession : Actif Inactif (Si Inactif, préciser la profession antérieure) Fonction exercée : Secteur d activité & CSP : (voir liste des CSP) Pièce d identité présentée et date de validité : (Si Inactif, préciser la profession antérieure) Fonction exercée : Secteur d activité & CSP : (voir liste des CSP) Pièce d identité présentée et date de validité : CNI n : CNI n : Passeport n : Passeport n : Permis de conduire n : Permis de conduire n : Carte de séjour n : Carte de séjour n : Liste des catégories socioprofessionnelles détaillées Niveau 3 (Source INSEE) 11 Agriculteurs sur petite exploitation 12 Agriculteurs sur moyenne exploitation 13 Agriculteurs sur grande exploitation 21 Artisans 22 Commerçants et assimilés 23 Chefs d entreprise de 10 salariés ou plus 31 Professions libérales 33 Cadres de la fonction publique 34 Professeurs, professions scientifiques 35 Professions de l information, des arts et des spectacles 37 Cadres administratifs et commerciaux d entreprise 38 Ingénieurs et cadres techniques d entreprise 42 Professeurs des écoles, instituteurs et assimilés 43 Professions intermédiaires de la santé et du travail social 44 Clergé, religieux 45 Professions intermédiaires administratives de la fonction publique 46 Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 47 Techniciens 48 Contremaîtres, agents de maîtrise 52 Employés civils et agents de service de la fonction publique 53 Policiers et militaires 54 Employés administratifs d entreprise 55 Employés de commerce 56 Personnels des services directs aux particuliers 62 Ouvriers qualifiés de type industriel 63 Ouvriers qualifiés de type artisanal 64 Chauffeurs 65 Ouvriers qualifiés de la manutention, du magasinage et du transport 67 Ouvriers non qualifiés de type industriel 68 Ouvriers non qualifiés de type artisanal 69 Ouvriers agricoles 71 Anciens agriculteurs exploitants 72 Anciens artisans, commerçants, chefs d entreprise 74 Anciens cadres 75 Anciennes professions intermédiaires 77 Anciens employés 78 Anciens ouvriers 81 Chômeurs n ayant jamais travaillé 83 Militaires du contingent 84 Élèves, étudiants 85 Personnes diverses sans activité professionnelle de moins de 60 ans (sauf retraités) 86 Personnes diverses sans activité professionnelle de 60 ans et plus (sauf retraités) page 1/3 - FCCPP - 01/05/2015 ORIGINAL : SPIRICA COPIE 1 : CONSEILLER COPIE 2 : CLIENT

8 Personne politiquement exposée Exercez-vous ou avez-vous exercé depuis moins d un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative? Oui Non Si oui, quelle fonction? Dans quel pays? Les fonctions concernées sont les suivantes : Chef d Etat, chef de gouvernement, membre d un gouvernement national ou de la Commission Européenne ; membre d une assemblée parlementaire nationale ou du Parlement européen ; membre d une cour suprême, d une cour constitutionnelle ou d une autre haute juridiction dont les décisions ne sont pas, sauf circonstances exceptionnelles, susceptibles de recours ; membre d une cour des comptes ; dirigeant ou membre de l organe de direction d une banque centrale ; ambassadeur, chargé d affaires, consul général et consul de carrière ; officier général ou officier supérieur assurant le commandement d une armée ; membre d un organe d administration, de direction ou de surveillance d une entreprise publique ; dirigeant d une Institution internationale publique, créée par un traité. Une personne de votre famille (1) ou de votre entourage (2) exerce-t-elle ou a-t-elle exercé au cours des 12 derniers mois une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante? Oui Non Si oui, quelle fonction? Dans quel pays? Les personnes concernées sont les suivantes : (1) le conjoint ou le concubin notoire ; le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d une loi étrangère ; en ligne directe, les ascendants, descendants et alliés, au premier degré, ainsi que leur conjoint, leur partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d une loi étrangère. (2) Les personnes qui vous sont étroitement associées : - Personne physique identifiée comme étant le bénéficiaire effectif d une personne morale conjointement avec vous. - Personne entretenant des liens d affaires étroits avec vous. information sur les fonds versés Objectif du versement Faire une opération d épargne Transmettre un capital Financer un projet futur Disposer de revenus complémentaires immédiats Disposer de revenus complémentaires futurs (retraite,...) Utiliser le contrat comme un instrument de garantie (nantissement, ) Autre : Information sur l origine des fonds Commentaire éventuel sur l opération & l origine des fonds Nature Montant affecté Date Précision sur l origine Epargne a Revenus a Héritage a Cession d actifs a Gains au jeu* a Autre a Total : a * Un justificatif est obligatoire en cas de gains au jeu. Données financières et patrimoniales Revenus annuels nets du foyer : Evaluation du patrimoine net du foyer : 0 à 25Ke 25 à 50Ke 50 à 75Ke 75 à 100 Ke 100 à 150Ke 150 à 300Ke > 300Ke 0 à 100Ke 100 à 300Ke 300 à 500Ke 500Ke à 1Me 1 à 2Me 2 à 5 Me 5 à 10 Me > 10 Me Auto-certification sur le statut de la personne américaine («US PERSON») La réglementation FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) est une loi américaine qui vise à améliorer le respect des obligations fiscales internationales et à obtenir des renseignements sur les actifs détenus à l étranger par les ressortissants fiscaux américains. Elle impose aux établissements financiers (banques, assureurs, ) de demander à leurs clients s ils sont ou non citoyens ou résidents fiscaux américains. Le traité signé entre la France et les Etats-Unis d Amérique le 14 novembre 2013 met en œuvre cette loi pour les sociétés françaises. Je déclare que ma situation est la suivante : Je suis citoyen des Etats-Unis d Amérique. NON OUI Je suis résident fiscal des Etats-Unis d Amérique.* NON OUI Si j ai répondu OUI à l une de ces deux questions, je communique mon numéro d immatriculation fiscal américain (TIN) : Pièces complémentaires : 1 - Si vous avez répondu OUI à l une des questions, vous devez transmettre à SPIRICA un formulaire W9 de l administration fiscale américaine complété et signé. 2 - Si vous présentez l un des critères suivants : Lieu de naissance aux Etats-Unis, Adresse de résidence ou postale aux Etats-Unis, Et que vous déclarez que vous n êtes ni citoyen américain ni résident des Etats-Unis pour des raisons fiscales, vous devez faire parvenir à SPIRICA l ensemble des pièces suivantes : Un formulaire W8-BEN de l administration fiscale américaine complété et signé, Un passeport non américain ou une carte nationale d identité, (et uniquement si votre lieu de naissance est aux Etats-Unis) une copie du certificat individuel de perte de nationalité américaine. page 2/3 - FCCPP - 01/05/2015 ORIGINAL : SPIRICA COPIE 1 : CONSEILLER COPIE 2 : CLIENT

9 Informations sur la notion de résident fiscal des Etats-Unis d Amérique : Est résident fiscal des Etats-Unis d Amérique, toute personne correspondant à au moins un des critères ci-dessous : Avoir séjourné plus de 183 jours au total aux Etats-Unis d Amérique sur l année en cours et les deux années précédentes (pour le calcul, les jours de l année en cours comptent intégralement avec un minima de 31 jours, les jours de l année N-1 pour un tiers et les jours de l année N-2 pour un sixième), Avoir déclaré ses revenus avec ceux de son conjoint américain, Etre titulaire d un permis de séjour permanent (Green Card). Sont exclus de ces définitions : Les diplomates et employés des organisations internationales et leurs familles, sportifs professionnels sous certaines conditions, étudiants, professeurs, Les personnes ayant renoncé à la nationalité américaine ou à un permis de séjour permanent. Vous pouvez obtenir des précisions sur les critères de détermination du statut de résident fiscal des Etats-Unis d Amérique sur le site de l IRS : cnil Les informations recueillies font l objet de la part de la Spirica de traitements informatisés destinés à la gestion de ses clients. Les destinataires de ces informations sont les services concernés de Spirica et, le cas échéant, ses sous traitants et prestataires. Les données collectées sont indispensables à cette gestion et pourront également être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme. En application des dispositions de la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès de rectification, d opposition et de suppression des données collectées vous concernant qui s exercent par courrier postal auprès de la Commission nationale de l informatique et des libertés - 8 rue Vivienne, Paris Cedex 02, accompagné d une copie d un titre d identité. signature(s) J atteste de l exactitude des informations ci-dessus et je certifie sur l honneur qu elles sont conformes à ma situation notamment vis-à-vis de ma citoyenneté et/ou résidence fiscale américaine. Je reconnais avoir été informé que celles-ci sont obligatoires. Je déclare être pleinement informé(e) que les entreprises d assurance sont tenues de transmettre à l administration fiscale américaine via l administration fiscale française des informations relatives aux personnes américaines («US PERSON»). Par ailleurs, j autorise l intermédiaire d assurance à communiquer à l assureur toutes les informations pertinentes pour l exercice de ses diligences énoncées aux articles L561-5 et L561-6 notamment du Code monétaire et financier. Ces informations pourront également avoir des fins statistiques. Je m engage à informer SPIRICA dans les plus brefs délais en cas de changement de situation pouvant avoir un impact sur les informations fournies dans le présent document. Signature(s) du Souscripteur/Assuré(e) précédée de la mention «lu et approuvé» Signature(s) du Co-souscripteur/Co-assuré(e) précédée de la mention «lu et approuvé» Fait à le Référence Conseiller Nom, prénom Cachet page 3/3 - FCCPP - 01/05/2015 ORIGINAL : SPIRICA COPIE 1 : CONSEILLER COPIE 2 : CLIENT

10 SAS au capital de euros - RCS Lyon Internet : Numéro d immatriculation auprès de l ORIAS : SA au capital social de Euros Entreprise régie par le code des assurances n RCS Paris rue de la Procession PARIS Contrat individuel d assurance sur la vie de type multisupports, exprimé en euros et/ou en unités de compte Bulletin de souscription IDENTITÉ DU SOUSCRIPTEUR SOUSCRIPTEUR / ASSURÉ(E) CO-SOUSCRIPTEUR / CO-ASSURÉ(E) (Nu propriétaire dans le cadre d une souscription en démembrement) (Usufruitier (uniquement co-souscripteur) dans le cadre d une souscription en démembrement) Madame Monsieur Mademoiselle Madame Monsieur Mademoiselle Nom : Nom : Prénoms : Prénoms : Nom de jeune fille : Nom de jeune fille : Date de naissance : Date de naissance : Adresse : Adresse : Code postal : Ville : Code postal : Ville : DURÉE Durée viagère Durée déterminée* fixée à ans (minimum 8 ans) *obligatoire pour les mineurs de moins de 12 ans et les majeurs sous tutelle MODALITÉS DE VERSEMENT Versement initial : euros (1) (minimum 200 euros pour un étudiant et 500 euros pour un non étudiant, frais d entrée de 0%) Par chèque émanant d un établissement français n de la banque, libellé à l ordre de Spirica. (Pour un chèque de banque ou de notaire, joindre l avis d opéré ou le bordereau d accompagnement) Le titulaire du compte, est-il le souscripteur? Lien entre le titulaire du compte et le souscripteur : Motif d intervention du tiers titulaire du compte : Pièce d identité présentée par le titulaire du compte : Oui Non - Si vous avez répondu «Non», merci de compléter les lignes ci-dessous. CNI Passeport Permis de conduire Carte de séjour (1) Ce montant correspond au total des versements bruts, effectués sur le contrat les huit premières années (connu à la signature du bulletin de souscription). Je pourrai à tout moment effectuer des versements libres complémentaires selon les dispositions contractuelles. Je souhaite en outre effectuer des versements réguliers d un montant de euros (minimum 50 euros par mois ou trimestre, 200 euros par semestre, 400 euros par an pour un étudiant et 100 euros par mois, 225 euros par trimestre, 450 euros par semestre, 900 euros par an pour un non étudiant) par : Mois Trimestre Semestre An, soit un montant annualisé de : euros. (pour les versements réguliers joindre obligatoirement un RIB ainsi que l autorisation de prélèvement ci-jointe dûment signée). RÉPARTITION DE L EPARGNE DISPONIBLE Les versements seront répartis de la façon suivante (minimum 25 euros par support pour le versement initial, les versements libres et les versements réguliers pour un étudiant ; minimum 50 euros pour le versement initial, les versements libres et les versements réguliers pour un non étudiant) : Support (Code ISIN et Libellé) Versements initial en % ou en montant Versements réguliers en % ou en montant TOTAL Conformément aux Conditions Générales valant Note d Information, pendant le délai de renonciation, la part de votre versement initial adossée à des unités de compte est investie sur le fonds en euros. Vous disposez de la liste des supports autorisés et de leur présentation en Annexe Financière des Conditions Générales valant Note d Information. Signature page 1/3 - BS /06/2011 ORIGINAL : SPIRICA COPIE 1 : CONSEILLER COPIE 2 : CLIENT

11 SIGNATURE DE PRISE DE CONNAISSANCE DES SUPPORTS Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des caractéristiques principales des supports sélectionnés (Annexe financière des Conditions Générales valant Note d Information, prospectus et notices d information des supports). Pour les unités de compte, les notices d information ou prospectus des supports sont disponibles sur simple demande auprès de mon Conseiller, sur le site internet des sociétés de gestion ou via le site internet Je déclare avoir été informé(e) que je prends à ma charge les variations de cours des supports que j ai souscrits. Signature du Souscripteur/Assuré(e) précédée de la mention «lu et approuvé» Signature du Co-souscripteur/Co-assuré(e) précédée de la mention «lu et approuvé» Fait à le (date de signature de la Souscription) VALEUR DE RACHAT SUR LE FONDS EN EUROS (uniquement en cas d investissement sur le fonds en euros) Les valeurs de rachat minimales ci-dessous prennent en compte l ensemble des frais connus et pouvant être établis à la souscription. Les prélèvements sociaux et fiscaux ne sont pas pris en compte. Année Montant cumulé des versements bruts (1) a Montant cumulé des versements bruts sur le fonds en euros (2) a Valeur de rachat minimale personnalisée sur le fonds en euros (3) a (1) Reprendre le montant du versement initial indiqué en page précédente. (2) Indiquer le montant du versement initial affecté au fonds en euros (montant versé (1) x part investie sur le fonds en euros) (3) Indiquer le montant net investi sur le fonds en euros (montant indiqué en (2)) Les valeurs de rachat minimales ci-dessus ne tiennent pas compte des éventuels prélèvements liés à la souscription d une garantie de prévoyance lesquels ne sont pas plafonnés en euros. Si vous avez souscrit une garantie de prévoyance optionnelle, alors il n existe pas de valeur de rachat minimale exprimée en euros. Des simulations de valeur de rachat avec prise en compte de la garantie de prévoyance optionnelle sont indiquées dans les Conditions Générales valant Note d Information dans l article 16 «Cumul des versements et valeur de rachat sur les huit premières années». OPTIONS DE GESTION J opte pour la ou les option(s) de gestion suivantes(s) et détaille les modalités de mise en place sur l annexe «Option de gestion» du bulletin de souscription joint : Investissement progressif Sécurisation des plus-values Rééquilibrage automatique Les conditions d accès à ces options sont définies aux Conditions Générales Valant Note d Information. GARANTIE DE PREVOYANCE OPTIONNELLE EN CAS DE DÉCÈS A condition que l (les)assuré(s) soi(en)t agé(s) de plus de 12 ans et de moins de 75 ans, la garantie plancher présentée en Annexe I des Conditions Générales valant Note d Information peut être retenue à la souscription. J opte pour la garantie plancher et je reconnais avoir pris connaissance des caractéristiques de la garantie plancher présentée en Annexe I des Conditions Générales valant Note d Information, ainsi que de son mode de tarification. DÉNOUEMENT Pour une souscription conjointe, les deux souscripteurs sont co-assurés, le dénouement du contrat aura lieu : au premier décès (uniquement si les époux sont mariés sous le régime de la communauté). au dernier décès (uniquement pour les époux mariés sous le régime de la communauté universelle avec clause d attribution intégrale de la communauté au conjoint survivant ou de clause de préciput désignant le contrat d assurance vie). DÉSIGNATION DES BÉNÉFICIAIRES Bénéficiaire en cas de vie de l Assuré au terme du contrat : L Assuré En cas de décès, je souhaite que le capital constitué soit versé : A mon conjoint, non séparé de corps ou partenaire de PACS, à défaut mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales, à défaut mes héritiers. A mes frères et soeurs nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales, à défaut mes parents par parts égales, à défaut mes héritiers. La personne ci-après désignée* (nom, prénom, date et lieu de naissance), à défaut mes héritiers. *Liste de propositions : Ma compagne, mon compagnon - Mon (ma) concubin(e) - Mes demi-frères et/ou mes demi-soeurs - Mes quasi-frères et/ou mes quasi-soeurs (enfants vivants au sein d une même famille mais de parents non communs) - Une tierce personne (sans aucun lien de parenté). Selon dispositions testamentaires déposées en l Etude de Maître Notaire à, Code Postal, à défaut mes héritiers. (Vous pouvez rédiger votre clause bénéficiaire sur courrier libre daté et signé, joint à votre dossier de souscription) page 2/3 - BS /06/2011 ORIGINAL : SPIRICA COPIE 1 : CONSEILLER COPIE 2 : CLIENT

12 ACCÈS À LA CONSULTATION ET À LA GESTION EN LIGNE En souscrivant au contrat Epargne évolution je demande à recevoir mon code d accès confidentiel afin de pouvoir consulter et/ou gérer mon contrat en ligne. Ce code me sera attribué automatiquement sous réserve de respecter les règles de délivrance définies par Spirica dans l Annexe d utilisation des services internet des Conditions Générales valant Note d Information. La communication de votre est indispensable à la délivrance de votre code d accès confidentiel. SIGNATURE DU BULLETIN DE SOUSCRIPTION Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales valant Note d Information du contrat Epargne évolution référencées CG /06/2011 et de ses Annexes, et notamment de mon droit à renonciation. Je reconnais être parfaitement informé(e) du fait que la fiscalité applicable au contrat d assurance Epargne évolution, ainsi que les avantages qui en résultent, sont susceptibles de varier dans le temps. Je peux renoncer à la souscription du contrat d assurance vie pendant trente jours calendaires révolus à compter de la date de signature du bulletin de souscription, date à laquelle j ai été informé(e) de la souscription de mon contrat. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception envoyée à Spirica rue de la procession, Paris Cedex 15. Elle peut être faite selon le modèle présenté en Annexe III des présentes Conditions Générales valant Note d Information. Signature du Souscripteur/Assuré(e) précédée de la mention «lu et approuvé» Signature du Co-souscripteur/Co-assuré(e) précédée de la mention «lu et approuvé» Fait à le (date de signature du bulletin de souscription) *En cas de co-souscription, les souscripteurs déclarent être bien informés que l ensemble des opérations (désignation du (des) bénéficiaires, rachats, arbitrages, ) liées à ce contrat est soumis à leur co-signature. Vous recevrez les conditions particulières de votre contrat au plus tard dans un délai maximum de 30 jours à compter de la date de signature du Bulletin de souscription. Si vous ne le recevez pas dans ce délai, vous devez avertir Spirica par lettre recommandée avec accusé réception. Les informations recueillies dans le cadre de votre contrat sont destinées à Spirica et/ou à ses partenaires et sont nécessaires pour le traitement et la gestion de votre dossier. La loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée vous donne un droit d accès, de rectification, de suppression et d opposition à toute information nominative vous concernant et qui figurerait sur tout fichier destiné à Spirica et/ou à ses partenaires. Ces droits peuvent être exercés directement auprès de Spirica à l adresse suivante : Spirica rue de la procession, Paris Cedex 15. Le contrat Epargne évolution est distribué par des intermédiaires en assurance, dont l activité est réglementée par les articles L et suivants du Code des assurances. Les intermédiaires en assurance doivent être immatriculés au registre des intermédiaires en assurance, tenu par l Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurance (ORIAS), dont le siège social est situé : 1, rue Jules-Lefebvre Paris. Ce registre est librement accessible au public sur le site En application des dispositions de l article R du Code des assurances, toute information spécifique relative à votre intermédiaire en assurance vous sera directement communiquée par celui-ci. Vous pouvez vous adresser à votre intermédiaire en assurance en cas de contestation relative à son activité d intermédiation en assurance. Conformément à l article L du Code des assurances, l intermédiaire en assurance est soumis, de par sa qualité, au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentielle (ACP), située 61, rue Taitbout Paris. Référence Conseiller Signature / Cachet Nom, prénom PIÈCES JOINTES Chèque libellé à l ordre de Spirica Fiche de connaissance client Justificatif de domicile (obligatoire dans le cas d une vente à distance) Copie recto verso de la pièce d identité en cours de validité Copie du certificat de scolarité (obligatoire si étudiant) RIB/RIP/RICE (obligatoire dans le cas d une vente à distance et si mise en place de versements réguliers) Autorisation de prélèvement (obligatoire si mise en place de versements réguliers) - voir page 2 des Conditions Générales valant Note d Information Copie du contrat de mariage (obligatoire en cas de co-souscription avec dénouement au second décès) Copie du livret de famille signée par chacun des époux (en cas de noms différents, de co-souscription avec dénouement au premier décès, ainsi que pour les soucripteurs mineurs) page 3/3 - BS /06/2011 ORIGINAL : SPIRICA COPIE 1 : CONSEILLER COPIE 2 : CLIENT

13 SPIRICA SA au capital social de Euros Entreprise régie par le code des assurances n RCS Paris rue de la Procession PARIS Mandat de prélèvement Créancier : Identifiant créancier SEPA - FR27ZZZ Spirica 50,56 rue de la procession Paris Cedex 15 Spirica, responsable du traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel ayant pour finalité la gestion des contrats de ses clients. Les informations collectées sont nécessaires à la gestion de ce traitement et sont destinées aux services concernés de Spirica et, le cas échéant, ses soustraitants et prestataires. En application de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 vous disposez d'un droit d interrogation, d'accès, de rectification de vos données, d'un droit d opposition pour motifs légitimes ainsi que d un droit d opposition à la prospection commerciale, qui s'exercent par courrier postal auprès de Spirica rue de la Procession, Paris Cedex 15 ou par courrier électronique à fr, accompagné d une copie d un titre d identité. Débiteur : Nom Prénom Adresse CP Ville Paiement Récurrent Numéro d Identification International du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number) Code international d identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code) Fait à : En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez SPIRICA à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de SPIRICA. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, - sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Le Signature

14 Document à retourner à : E-Patrimoine 3 avenue du 11 Novembre LAMBESC AVENANT AU CONTRAT (2) PRECISANT LES CONDITIONS SPECIFIQUES D INVESTISSEMENT AUX SCPI ACTIPIERRE EUROPE, EDISSIMMO, ELYSEES PIERRE, EPARGNE FONCIERE, FICOMMERCE, IMMOFONDS 4, MULTIMMOBILIER 2, PATRIMMO COMMERCE, PATRIMMO CROISSANCE, PRIMOPIERRE, PRIMOVIE, PFO2, RIVOLI AVENIR PATRIMOINE, SELECTINVEST 1 (1) (2) Nom du Souscripteur : Nom du Co-Souscripteur (1)(2) : Nom du Contrat (2) : Epargne Evolution : Numéro de Contrat (sauf en cas de souscription) (1)(2) : Ci-après dénommé «Contrat» (2). Dans le cadre de son(leur) Contrat (2), le(s) (Co-)Souscripteur(s) (2) a(ont) la possibilité d investir tout ou partie de son(leur) épargne sur une ou plusieurs des SCPI suivantes : Actipierre Europe, Edissimmo, Elysées Pierre, Epargne Foncière, Ficommerce, Immofonds 4, Mutimmobilier2, Patrimmo Commerce, Patrimmo Croissance, Primopierre, Primovie, PFO2, Rivoli Avenir Patrimoine, Sélectinvest 1 (ci-après dénommée(s) le «Support»), dans le cadre de son(leur) versement initial, de son(leur) versement complémentaire ou de son(leur) arbitrage selon les conditions décrites ciaprès. 1. LES CONDITIONS D INVESTISSEMENT SUR LE SUPPORT Avant d investir sur le Support, je (nous) me (nous) suis (sommes) assuré(e)(s), (s), grâce aux informations et conseils adaptés, délivrés par mon(notre) ) conseiller, avoir bien compris la nature du Support et les risques afférents. Je(Nous) reconnais(sons) avoir été informé(s) que : Prénom(s) (1)(2) : Prénom(s) (1)(2) : - Par dérogation aux Conditions Générales, mon(notre) versement initial ne sera pas investi sur le Fonds défini aux Conditions Générales pendant la durée du délai de renonciation, mais sera investi immédiatement conformément à la répartition que j (nous) ai(avons) indiquée sur mon(notre) bulletin de souscription (2). - Le Support n est pas éligible aux versements libres programmés, ni aux options d arbitrages programmés (telles que sécurisation des plus-values, limitation des moins-values, investissement ement progressif, rééquilibrage automatique). - L investissement dans le Support est réalisé sous réserve de l enveloppe disponible auprès de Spirica. - Dans le cadre de mon(notre) contrat d assurance, la valeur retenue lors d un investissement ou d un désinvestissement sur ce Support est égale à la valeur de retrait de la (des) SCPI connue à la date de valeur de l opération. La valeur de retrait représente un pourcentage du prix de souscription de la SCPI, ce pourcentage est indiqué dans le tableau ci-dessous. - A chaque investissement sur ce Support, des frais spécifiques au Support, dont le détail est présenté dans le tableau ci-dessous, sont prélevés. - Pour un investissement réalisé sur le Support un mois donné, les parts souscrites portent jouissance le premier jour du mois qui suit le mois d investissement. - En cas de désinvestissement, ent, par arbitrage ou rachat (partiel, partiel programmé, total) dans un délai de 3 ans suivant l investissement sur ce Support, une pénalité de 3% sera appliquée sur les sommes brutes rachetées de ce Support. (3) - La totalité des revenus distribués par le Support est redistribuée sur le Contrat. Ces revenus sont réinvestis sur le support Fonds en Euros, à défaut sur une SICAV monétaire. Par exception, le Support Patrimmo Croissance ne percevra pas de revenus fonciers s du fait de la politique d investissement. En conséquence, aucun revenu ne sera distribué sur le contrat pour ce Support. - A noter : le versement des revenus distribués par le Support sur le Contrat (2) est réalisé dans les semaines qui suivent la fin d un trimestre civil et après communication par la (les) société(s) de gestion des montants effectivement distribués. Les revenus sont distribués sur le contrat (2) sur la base du nombre de parts du Support portant jouissance au cours du trimestre concerné né et effectivement présentes sur le contrat (2) au jour de la distribution des revenus. - L Assureur ne s engage que sur le nombre d unités de compte, mais pas sur leur valeur; la valeur de ces unités de compte, qui reflète la valeur d actifs sous-jacents, n est pas garantie mais est sujette à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant en particulier de l évolution des marchés financiers. Paraphe (s) SPK_SCPI_VAR_GLOBAL_EURO_EPatrimoine_ _VDEF Original : Assureur 2 ème exemplaire : Conseiller 3 ème exemplaire : Client SPIRICA, SA au capital social de Euros, Entreprise régie par le code des assurances, n RCS Paris rue de la Procession Paris Page 1/2

15 Document à retourner à : E-Patrimoine 3 avenue du 11 Novembre LAMBESC SCPI Actipierre Europe Edissimmo Elysées Pierre Epargne Foncière Ficommerce Immofonds 4 Société de gestion Ciloger Amundi HSBC La Française AM Fiducial Gérance La Française AM Valeur de retrait en % du prix de souscription Frais d'investissement sur la SCPI dans le cadre du contrat 91% 6,50% Site internet de la société de gestion 91,6% 6,00% 94% 6,00% 92,5% 6,00% 89,3% 9.21% 92,5% 5,00% Multimmobilier 2 Patrimmo Commerce La Française AM Primonial Patrimmo Croissance Primonial 92% 6,50% 91% 6,00% 88% 9,46% Primopierre Primovie PFO2 Rivoli Avenir Patrimoine Sélectinvest 1 Primonial Primonial Perial Asset Management Amundi La Française AM 89,4% 6,00% 90,8% 6,00% 91,5% 6,00% 91,6% 6,00% 93,7% 4,25% 2. DECLARATIONS DU (DES)) (CO)SOUSCRIPTEUR(S) (2) Je(Nous) déclare(ons) avoir pris connaissance des termes du présent avenant. Je(Nous) déclare(ons) avoir reçu et pris connaissance des statuts et de la (des) note(s) d information du Support précité. Je(Nous) déclare(ons) avoir été clairement informé(s) qu en investissant sur des unités de compte, je(nous) prenais(ions) à ma(notre) charge le risque lié à la variation des cours de chacune de celles que j (nous) ai(avons) souscrites. Je(Nous) peux(pouvons) consulter la documentation de ce Support sur le site internet de la (des) société(s) de gestion indiqué(s) dans le tableau ci-dessus. Les informations recueillies font l'objet de la part de Spirica de traitements informatisés destinés à la gestion de ses clients. Les destinataires de ces informations sont les services concernés de Spirica et, le cas échéant, ses sous traitants et prestataires. Les données collectées sont indispensables à cette gestion et pourront également être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme. En application des dispositions de la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès de rectification, d'opposition et de suppression des données collectées vous concernant qui s exercent par courrier postal auprès de Spirica rue de la Procession, Paris Cedex 15 ou par courrier électronique à accompagné d une copie d un titre d identité. Fait à :, le : Signature(s) du (des) (Co-)Souscripteur(s) (2) précédée(s) de la mention manuscrite «Lu et approuvé» : (1) Ces données sont obligatoires, à défaut votre demande ne sera pas prise en compte. (2) Les termes «contrat», «souscription», «souscripteur» et «co-souscripteur» sont également employés dans le présent document pour une adhésion souscrite dans le cadre d un contrat collectif. (3) Les contrats avec une date d effet antérieure au 1 er janvier 2015 ne sont pas concernés par cette pénalité. SPK_SCPI_VAR_GLOBAL_EURO_EPatrimoine_ _VDEF Original : Assureur 2 ème exemplaire : Conseiller 3 ème exemplaire : Client SPIRICA, SA au capital social de Euros, Entreprise régie par le code des assurances, n RCS Paris rue de la Procession Paris Page 2/2

16 AVENANT AU CONTRAT (2) PRECISANT LES CONDITIONS SPECIFIQUES D INVESTISSEMENT AUX SCPI ACCES VALEUR PIERRE, FRANCE INVESTIPIERRE ET FRUCTIPIERRE (1) (2) Nom du Souscripteur : Prénom(s) (1) (2) : Nom du Co-Souscripteur (1) (2) : Prénom(s) (1) (2) : Nom du contrat (1) (2) : Numéro de contrat (1) (2) (sauf en cas de souscription) : c ci-après dénommé «Contrat» (2). Dans le cadre de son(leur) Contrat (2), le(s) (Co-)Souscripteur(s) (2) a(ont) la possibilité d investir tout ou partie de son(leur) épargne sur la SCPI suivante : Accès Valeur Pierre, France Investipierre et Fructipierre (ci-après dénommée(s) le «Support»),, dans le cadre de son(leur) versement initial, de son(leur) versement complémentaire ou de son(leur) arbitrage selon les conditions décrites ci-après. 1. LES CONDITIONS D INVESTISSEMENT SUR LE SUPPORT Avant d investir sur le Support, le(s) (Co-)Souscripteur(s) (2) s est(se sont) assuré(s), grâce aux informations et conseils adaptés, délivrés par son(leur) conseiller, qu il(s) a(ont) bien compris la nature du Support et les risques afférents. Je(Nous) reconnais(sons) avoir été informé(s) que : - Par dérogation aux Conditions Générales, mon(notre) versement initial ne sera pas investi sur le Fonds défini aux Conditions Générales pendant la durée du délai de renonciation, mais sera investi immédiatement conformément à la répartition que j (nous) ai(avons) indiquée sur mon(notre) bulletin de souscription. - Le Support n est pas éligible aux versements réguliers, ni aux options d arbitrages programmés (sécurisation des plus-values, limitation des moins-values, investissement progressif, rééquilibrage automatique). - L investissement dans le Support sélectionné est réalisé sous réserve de l enveloppe disponible auprès de Spirica. - Dans le cadre de mon(notre) Contrat d assurance, la valeur retenue lors d un investissement ou d un désinvestissement sur ce Support est égale à la valeur de réalisation de la SCPI connue à la date de valeur de l opération (Art. A131-3 du Code des Assurances). - A chaque investissement sur ce Support, des frais spécifiques au Support de 2% sont prélevés. - Pour un investissement réalisé sur le Support un mois donné, les parts souscrites portent jouissance le premier jour du mois qui suit le mois d investissement. - En cas de désinvestissement, par arbitrage ou rachat (partiel, partiel programmé, total) dans les 3 années qui suivent l investissement sur ce Support, une pénalité de 3% sera appliquée sur les sommes brutes rachetées de ce Support. (3) - Par dérogation à l article 11 Participation aux bénéfices : les revenus distribués par le Support sont redistribués sur le Contrat (2) à hauteur de 85 % minimum. Ces revenus sont réinvestis sur le support Fonds en Euros, à défaut sur une SICAV monétaire. - A noter : Le versement des revenus distribués par le Support sur le Contrat (2) est réalisé dans les semaines qui suivent la fin d un trimestre civil et après communication par la(les) société(s) de gestion des montants effectivement distribués. Les revenus sont distribués sur le contrat (2) sur la base du nombre de parts du Support portant jouissance au cours du trimestre concerné et effectivement présentes sur le contrat (2) au jour de la distribution des revenus. - L Assureur ne s engage que sur le nombre d unités de compte, mais pas sur leur valeur; la valeur de ces unités de compte, qui reflète la valeur d actifs sous-jacents, n est pas garantie mais est sujette à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant en particulier de l évolution des marchés financiers. 2. DECLARATIONS DU (DES) (CO)SOUSCRIPTEUR(S (2)) Je(Nous) déclare(ons) avoir pris connaissance des termes du présent avenant. Je(Nous) déclare(ons) avoir reçu et pris connaissance des statuts et de la(des) notice(s) d informations du Support précité. Je(Nous) déclare(ons) avoir été clairement informé(s) qu en investissant sur des unités de compte, je(nous) prenais(ions) à ma(notre) charge le risque lié à la variation des cours de chacune de celles que j (nous) ai(avons) souscrites. Je(Nous) peux(pouvons) consulter la documentation n de ce Support sur le(s) site(s) : Les informations recueillies font l'objet de la part de Spirica de traitements informatisés destinés à la gestion de ses clients. Les destinataires de ces informations sont les services concernés de Spirica et, le cas échéant, ses sous traitants et prestataires. Les données collectées sont indispensables à cette gestion et pourront également être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme. En application des dispositions de la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès de rectification, d'opposition et de suppression des données collectées vous concernant qui s exercent par courrier postal auprès de Spirica rue de la Procession, Paris Cedex 15 ou par courrier électronique à accompagné d une copie d un titre d identité. Fait à :, le : Signature(s) du (des) ((Co-)Souscripteur(s) (2) précédée(s) de la mention manuscrite «Lu et approuvé» : A retourner à : E-Patrimoine 3 avenue du 11 Novembre LAMBESC (1) Ces données sont obligatoires, à défaut votre demande ne sera pas prise en compte. (2) Les termes «contrat», «souscription», «souscripteur» et «co-souscripteur» sont également employés dans le présent document pour une adhésion souscrite dans le cadre d un contrat collectif. (3) Les contrats avec une date d effet antérieure au 1 er janvier 2015 ne sont pas concernés par cette pénalité. SPK_SCPI_FIXE_ GLOBAL_EUR_Epatrimoine_ _VDEF2 Original : Assureur 2 ème exemplaire : Distributeur 3 ème exemplaire : Conseiller 4 ème exemplaire : Client Page 1/1 SPIRICA, SA au capital social de Euros, Entreprise régie par le Code des assurances, n RCS Paris rue de la Procession Paris

17 Document à retourner à : E-Patrimoine 3 avenue du 11 Novembre LAMBESC BULLETIN DE VERSEMENT ET/OU D ARBITRAGE FONDS EUROSELECTION Avenant aux Conditions Générales Souscripteur * personne physique Nom du Souscripteur * : Prénom(s) * :.. Nom du Co-Souscripteur *: Prénom(s) * :.. Nom du contrat* : Epargne Evolution Numéro de contrat* (sauf en cas de versement initial): *Ces données sont obligatoires, à défaut la demande de versement et/ou d arbitrage ne sera pas prise en compte. Mesdames, Messieurs, Par la présente, et conformément aux Conditions Générales de mon contrat cité en référence, je souhaite : Sélectionner le fonds EuroSélection dans le cadre de mon contrat. Je joins ce bulletin à mon dossier de souscription. VALEURS DE RACHAT MINIMALES SUR LES FONDS EN EUROS ETABLIES A LA SOUSCRIPTION Tableau à compléter en remplacement de celui présent dans le bulletin de souscription. Les valeurs de rachat minimales ci-dessous prennent en compte l ensemble des frais connus et pouvant être établis à la souscription. Les prélèvements sociaux et fiscaux ne sont pas pris en compte. Année Montant cumulé des versements bruts (1) Montant cumulé des versements bruts sur les fonds en euros (2) Valeur de rachat minimale personnalisée sur les fonds en euros (3) (1) Reprendre le montant du versement initial indiqué en page 1 de votre bulletin de souscription. (2) Indiquer le montant du versement initial affecté aux fonds en euros (montant versé (1) x part investie sur les fonds en euros). (3) Indiquer le montant net investi sur les fonds en euros (montant indiqué en (2) x (1 taux de frais sur versement)). Les valeurs de rachat minimales ci-dessus ne tiennent pas compte des éventuels prélèvements liés à la souscription d une garantie de prévoyance lesquels ne sont pas plafonnés en euros. Si vous avez souscrit une garantie de prévoyance optionnelle, alors il n existe pas de valeur de rachat minimale exprimée en euros. Des simulations de valeur de rachat avec prise en compte de la garantie de prévoyance optionnelle sont indiquées dans les Conditions Générales dans l article «Cumul des versements et valeurs de rachat sur les huit premières années». Paraphe(s) : SPK_AV_EUROSELECTION_EpargneEvolution_ _VDEF Original : Assureur 2 ème exemplaire : Distributeur 3 ème exemplaire : Conseiller 4 ème exemplaire : Souscripteur(s) Page 1/3 SPIRICA, SA au capital social de Euros, Entreprise régie par le Code des Assurances, n RCS Paris rue de la Procession Paris

18 Effectuer un versement complémentaire d un montant de... (ATTENTION, veillez à respecter les minima prévus sur les Conditions Générales du contrat concerné), selon la répartition suivante : Support(s) : Montant en en % FONDS EuroSélection....%......%......% Mode de règlement : Par chèque bancaire, ci-joint n libellé exclusivement à l ordre de SPIRICA et tiré sur mon compte, auprès de la Banque :... Effectuer un arbitrage réparti de la façon suivante : Désinvestissement à partir de : Montant en en %.... %... % Réinvestissement sur le(s) fonds : FONDS EuroSélection %......% FONDS EUROSELECTION (Avenant à l article «Nature des supports sélectionnés» des Conditions Générales) L épargne constituée sur le Fonds EuroSélection est adossée aux actifs du Fonds Général de Spirica pour une part comprise entre 70% et 100%, le reste étant investi sur une poche d actifs dynamiques. L ensemble est investi conformément au Code des Assurances sur les marchés financiers et immobiliers. Les résultats de ce fonds sont arrêtés pour chaque exercice civil. FONDS EUROSELECTION (Avenant à l article «Participation aux bénéfices» des Conditions Générales) Au début de chaque année, l Assureur fixe un taux minimum annuel de participation aux bénéfices garanti pour l exercice civil en cours. A défaut de communication de la part de Spirica, ce taux est égal à zéro. A compter du 1er janvier, et sous réserve que votre contrat soit en cours à cette date, l Assureur calcule la valeur atteinte de votre contrat sur la base du taux de participation aux bénéfices effectivement attribué au fonds EuroSélection au titre de l exercice précédent. La participation aux bénéfices vient augmenter le montant de la Valeur Atteinte et vous est alors définitivement acquise. Elle est, elle-même, revalorisée dans les mêmes conditions que vos versements. La Valeur Atteinte du Paraphe(s) : SPK_AV_EUROSELECTION_EpargneEvolution_ _VDEF Original : Assureur 2 ème exemplaire : Distributeur 3 ème exemplaire : Conseiller 4 ème exemplaire : Souscripteur(s) Page 2/3 SPIRICA, SA au capital social de Euros, Entreprise régie par le Code des Assurances, n RCS Paris rue de la Procession Paris

19 fonds EuroSélection est calculée quotidiennement, en intérêts composés, sur la base du taux minimum annuel garanti en cours d année puis du taux de participation aux bénéfices affecté aux contrats dès qu il est communiqué. La participation aux bénéfices annuelle est versée sur votre contrat y compris pour les sommes rachetées ou arbitrées en cours d année, au prorata temporis de leur présence sur le fonds EuroSélection, sous réserve que votre contrat soit toujours en vigueur au 1er janvier suivant. Conformément à la règlementation en vigueur, le montant de participation aux bénéfices du fonds EuroSélection est calculé globalement au 31 décembre de chaque année en fonction de l actif auquel il est adossé. Le montant de la participation aux bénéfices attribué aux contrats disposant de ce support est au moins égal à 95% du rendement net réalisé par la gestion financière et technique de cet actif. La participation aux bénéfices ainsi déterminée est affectée à la rémunération immédiate des contrats qui détermine le taux de participation aux bénéfices bruts de l année et à la provision pour participation aux bénéfices qui sera distribuée ultérieurement. Les frais de gestion de 1% par an seront retranchés du taux de participation aux bénéfices brut pour déterminer le taux de participation aux bénéfices net de frais de gestion. Ce taux de participation aux bénéfices net de frais de gestion ne peut être inférieur au taux minimum annuel annoncé en début d année. INVESTISSEMENT ET SIGNATURE Montant investi sur le fonds EuroSélection Euros Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des modalités de fonctionnement du fonds EuroSélection et en accepte les conditions. Les informations recueillies font l'objet de la part de Spirica de traitements informatisés destinés à la gestion de ses clients. Les destinataires de ces informations sont les services concernés de Spirica et, le cas échéant, ses sous traitants et prestataires. Les données collectées sont indispensables à cette gestion et pourront également être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme. En application des dispositions de la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès de rectification, d'opposition et de suppression des données collectées vous concernant qui s exercent par courrier postal auprès de Spirica rue de la Procession, Paris Cedex 15 ou par courrier électronique à accompagné d une copie d un titre d identité. Référence Conseiller : I I I I I I I I Nom, prénom :... Fait à :, le : Signature(s) du (des) (Co-)Souscripteur(s) précédée(s) de la mention manuscrite «Lu et approuvé» : SPK_AV_EUROSELECTION_EpargneEvolution_ _VDEF Original : Assureur 2 ème exemplaire : Distributeur 3 ème exemplaire : Conseiller 4 ème exemplaire : Souscripteur(s) Page 3/3 SPIRICA, SA au capital social de Euros, Entreprise régie par le Code des Assurances, n RCS Paris rue de la Procession Paris

20 VERSEMENT SUR LE FONDS EURO ALLOCATION LONG TERME Avenant aux Conditions Générales Souscripteur* : Co-Souscripteur : Nom du Contrat* : EPARGNE EVOLUTION Numéro de contrat* (sauf en cas de versement initial) : *Ces données sont obligatoires, à défaut la demande de versement ne sera pas prise en compte. Mesdames, Messieurs, Par la présente, et conformément aux Conditions Générales de mon contrat cité en référence, je souhaite : Dans le cadre d une souscription : Sélectionner le Fonds Euro Allocation Long Terme dans le cadre de mon contrat pour une part représentant au maximum 60% du montant de mon versement initial. Je joins cet avenant à mon dossier de souscription et complète le tableau ci-dessous : VALEURS DE RACHAT MINIMALES SUR LES FONDS EN EUROS ETABLIES A LA SOUSCRIPTION (uniquement en cas d investissement sur l un des fonds en euros) Tableau à compléter en remplacement de celui présent dans le bulletin de souscription. Les valeurs de rachat minimales ci-dessous prennent en compte l ensemble des frais connus et pouvant être établis à la souscription. Les prélèvements sociaux et fiscaux ne sont pas pris en compte. Année Montant cumulé des versements bruts (1) Montant cumulé des versements bruts sur le support Fonds en Euros (2) Montant cumulé des versements bruts sur le fonds Euro Allocation Long Terme (3) Valeur de rachat minimale personnalisée sur les fonds en euros (4) année 1 année 1 année 1 année 1 année 1 année 1 année année 3 année 3 année 3 année 3 année 3 (1) Reprendre le montant du versement initial indiqué en page 1 de votre bulletin de souscription. (2) Indiquer le montant du versement initial affecté au Fonds en Euros (montant versé (1) x part investie sur le support Fonds en Euros). (3) Indiquer le montant du versement initial affecté au fonds Euro Allocation Long Terme (montant versé (1) x part investie sur le fonds Euro Allocation Long Terme). (4) Année 1 = montant (2) + montant (3) x 97 %. Année 3 = montant (2) + montant (3) Les valeurs de rachat minimales ci-dessus ne tiennent pas compte des éventuels prélèvements liés à la souscription d une garantie de prévoyance lesquels ne sont pas plafonnés en euros. Si vous avez souscrit une garantie de prévoyance optionnelle, alors il n existe pas de valeur de rachat minimale exprimée en euros. Des simulations de valeur de rachat avec prise en compte de la garantie de prévoyance optionnelle sont indiquées dans les Conditions Générales dans l article «Cumul des versements et valeur de rachat sur les huit premières années». Dans le cadre d un versement complémentaire : Sélectionner le Fonds Euro Allocation Long Terme dans le cadre d un versement complémentaire pour une part représentant au maximum 60% du montant de mon versement complémentaire. Je joins cet avenant à ma demande de versement complémentaire. NATURE DU FONDS EURO ALLOCATION LONG TERME Le fonds Euro Allocation Long Terme (Euro A.L.T.) est un fonds en euros distinct du support Fonds en Euros adossé à l actif général de Spirica, visé à l article 8 des Conditions Générales. Le fonds Euro Allocation Long Terme bénéficiera de stratégies Original : Assureur 2 ème exemplaire : Distributeur 3 ème exemplaire : Souscripteur(s) Page 1/2 SPIRICA, SA au capital social de Euros, Entreprise régie par le code des assurances, n RCS Paris rue de la Procession Paris SPK_EUROALT_EPARGNEEVOLUTION_ Paraphe

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