Guide de transfert vers Patrimea PERP

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1 Guide de transfert vers Patrimea PERP (valable pour les transferts de PERP, Article 83, Madelin ou Préfon) 1. Compléter et signer le courrier de demande de transfert de PERP 2. Compléter et signer le bulletin de souscription en 1 exemplaire Cocher la case transfert dans la rubrique «versement initial» sans indiquer de montant de versement initial 3. Joindre une copie du bulletin d adhésion ou dernier relevé d information annuel du contrat d origine Sur le document doit être indiqué le type de contrat à transférer (PERP, Madelin, Article 83, Préfon ) 4. Joindre un justificatif de domicile de moins de 3 mois 5. Joindre le profil de risque et la lettre de mission signée 6. Joindre une photocopie recto/verso de la pièce d identité en cours de validité Carte nationale d identité ou Passeport 7. Joindre le justificatif d origine des fonds Pour les versements supérieurs à Merci de retourner votre dossier complet à : PATRIMEA Service Gestion 3 avenue du 11 novembre LAMBESC Nous restons à votre disposition pour répondre à vos questions : Appel non surtaxé

2 Adhérent de la Conseil en gestion de patrimoine indépendant agréé par la Chambre des indépendants du patrimoine DES PROFESSIONNELS QUI S ENGAGENT Document d entrée en première relation Conforme à l article du Règlement Général de l Autorité des Marchés Financiers et à la loi N du 15 décembre 2005, transposant la directive sur l intermédiation en assurance. PATRIMEA SARL au capital entièrement libéré de SIREN RCS Paris Siège social : 91, rue du faubourg Saint Honoré Paris Tel : Assurance et Garantie Financière RCP N / MMA Covéa Risks, sise au 19,21 allées de l Europe Clichy Cedex Statuts Réglementés Courtier en assurances, positionné dans la catégorie «b» selon l'article L.520-1II 1, n'étant pas soumis à une obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieurs entreprises d assurance, et pouvant notamment présenter les opérations d assurance ou de capitalisation des établissements suivants : Apicil assurances Oradea Vie Spirica April Metlife Cardif Generali La Mondiale Sogelife; conseiller en investissements financiers; appartenant à la catégorie de mandataire non exclusif en opérations de banque et en services de paiement (IOSBP), référencé sur le registre unique des intermédiaires en assurance banque et finance ORIAS sous le N (1). Adhérent de la Chambre des Indépendants du Patrimoine sous le N CA3150, association agréée par l Autorité des Marchés Financiers (N A315000). Mandataire non exclusif en opérations de banque et en services de paiement (IOBSP) : Etablissement(s) de crédit ou de paiement représentant plus de 33% du chiffre d affaires en intermédiation en N-1 : Néant Etablissement(s) de crédit ou de paiement avec lesquels il existe un lien financier (si le cabinet détient une participation directe ou indirecte > à 10 % des droits de vote ou du capital d un établissement de crédit ou d un établissement de paiement ou si ce dernier détient une participation directe ou indirecte > à 10 % des droits de vote ou du capital du cabinet) : Néant Conseiller en investissements financiers Principaux partenaires gérants de fonds : Allianz Global Investors France - Barclays AM France - Baring International Fund Managers Ltd - BlackRock Merrill Lynch IM - CAAM - Carmignac Gestion - CCR Gestion - Comgest SA - Crédit Suisse AM - DNCA Finance - DWS Investment SA - East Capital - EDRAM - Fidelity International - Financière de Champlain - Financière de l Echiquier - Franklin Templeton IM - HSBC Investments - Invesco AM - JP Morgan AM - KBL France - Lazard Frères Gestion - Métropole Gestion - Moneta AM - Oddo AM - OFI AM - Olympia Gestion - Petercam SA - Pictet Funds - Richelieu Finance - Robeco Luxembourg SA - Rothschild & Cie Gestion - Rouvier Associés - Schroders IM - SGAM AI - SPGP - State Street Global Advisors France SA - Tocqueville Finance. Lorsque la prestation de conseil en investissements financiers sera suivie d une prestation d intermédiation sur des produits financiers, le Conseil en gestion de patrimoine indépendant pourra recevoir, en plus des frais de souscription non acquis aux OPCVM, une partie des frais de gestion pouvant aller jusqu à 50% de ceux-ci, qu il s agisse d OPCVM obligataires, monétaires ou investis en actions. Conformément aux dispositions de l article du Règlement général de l AMF, le client pourra obtenir, avec le concours du conseiller en investissements financiers, communication d informations plus précises auprès de l établissement teneur du compte, ou directement auprès du producteur quand ce dernier n est pas lui-même dépositaire. Démarchage bancaire et financier : Enregistrement AMF N (1), démarchant notamment pour les opérations, produits et service des établissements suivants : A Plus Finance Inocap Alto Invest GE Money Bank Nextstage Nestadio Midi Capital. Transaction sur immeubles et fonds de commerce : Titulaire de la carte professionnelle de transaction sur immeubles et fonds de commerce N T13418 délivrée par la Préfecture de Paris. Assurance RCP et Garantie Financière : MMA-Covéa Risks, Allée de l Europe Clichy Cedex Le montant de la rémunération perçue par l établissement de crédit ou de paiement et ses modalités de calcul vous seront communiqués avant la souscription. Informations relatives au traitement des réclamations : En cas de litige ou de réclamation du client, les parties contractantes s engagent à rechercher en premier lieu un arrangement amiable. Le client pourra présenter sa réclamation à l adresse du cabinet, à son conseiller ou gestionnaire habituel qui disposera de 10 jours pour en accuser réception, puis de 2 mois à compter de la réception de la réclamation pour y répondre. A défaut d arrangement amiable, les parties pourront en second lieu informer : La Chambre des indépendants du patrimoine (Commission Arbitrage et Discipline), 52 rue de Ponthieu Paris, Le médiateur de l AMF, 17 place de la Bourse Paris Cedex 02, L Autorité de Contrôle Prudentiel, 61 rue Taitbout Paris Cedex 09. En cas d échec, le litige pourrait être porté devant les tribunaux compétents. Clause de confidentialité : En application de l article du Règlement général de l AMF, le cabinet s abstient, sauf accord exprès, de communiquer et d exploiter, en dehors de sa mission, les informations concernant ses clients. Cette disposition ne pourra être opposée à la Chambre des indépendants du patrimoine dans le cadre de ses missions de contrôle. Je (nous) soussigné(ons)..,atteste(ons) avoir reçu le document d entrée en relation. Fait à... le...signature(s) du(es) client (s) 1. Mise à jour le 07/05/2013

3 Profil de Risque (à joindre obligatoirement à votre courrier) Informations couvertes par le secret professionnel Directive MIF (Marchés d Instruments Financiers) Réglementation CIF (Conseil en Investissement Financier) Données personnelles Nom :... Prénom :. Date de naissance : 1 -- Quel est votre âge? (réponse sans choix multiple) Inférieur à 45 ans Entre 45 et 65 ans Supérieur à 65 ans (3pts) (1pt) 2 -- Avez-vous déjà investi sur les produits financiers suivants? (réponse avec choix multiples) Livret Obligation SCPI OPCVM / SICAV Action Produit structuré Aucun (1pt) (3pts) (4pts) (0pt) 3 -- Quels sont les objectifs de ce placement? (réponse avec choix multiples) Percevoir des revenus réguliers Transmettre un capital à mes proches Valoriser mon capital sur la durée (3pts) (4pts) 4 -- Quel est votre horizon de placement? (réponse sans choix multiple) Inférieur à 3 ans Entre 3 et 6 ans Entre 6 et 10 ans Supérieur à 10 ans (1pt) (3pts) (4pts) 5 -- Quelle est la part de ce placement dans votre patrimoine? (réponse sans choix multiple) Faible (< 10%) Moyenne (10à 30%) Importante (>30%) (3pts) (1pt) (0pt) 6 -- Quelle prise de risque attendez vous de ce placement? (réponse sans choix multiple) Aucune prise de risque (0pt) Une prise de risque limitée (1pt) Une prise de risque modérée Une prise de risque importante (3pts) Total de points :.. (faire la somme des points des 6 questions précédentes) Votre profil de risque est : Prudent (4pts - 13pts) Ce profil de gestion s adresse aux investisseurs qui recherchent une valorisation du capital à moyen terme tout en acceptant un niveau de risque faible. Équilibre (14pts - 21pts) Ce profil de gestion s adresse aux investisseurs qui recherchent une valorisation du capital à moyen terme par le biais d un juste équilibre entre sécurité et performance. Le niveau de risque est moyen. Dynamique (22pts - 28pts) Ce profil de gestion s adresse aux investisseurs qui recherchent une valorisation du capital à long terme par une exposition aux marchés actions autour de 60% tout en acceptant un niveau de risque élevé. Offensif (29pts - 34pts) Ce profil de gestion s adresse aux investisseurs qui recherchent une valorisation du capital à plus long terme par une exposition aux marchés actions autour de 85%. Le niveau de risque est très élevé. Je déclare ne pas suivre, pour des raisons qui me sont propres, le conseil formulé ci-dessus par Patrimea et opter pour le profil suivant : Prudent Équilibre Dynamique Offensif Fait à... Le. Signature PATRIMEA SARL au capital de RCS Paris 91 rue du faubourg Saint Honoré Paris Tél : TVA Intracommunautaire n FR Conseiller en Investissement Financier enregistré sous le n A auprès de la Chambre des Indépendants du Patrimoine Assurance responsabilité civile professionnelle conforme au code des Assurances Immatriculée à l ORIAS N Récépissé CNIL N

4 Lettre de Mission Document à retourner complété et signé Projet d investissement dans Patrimea PERP À l attention de. [Nom du(es) client(s)] Préambule Vous avez souhaité nous consulter pour vous accompagner dans un projet d investissement dans un PERP et nous vous remercions de votre confiance. Cette lettre de mission a pour objet de définir et de contractualiser les modalités de notre intervention. Elle est établie selon les normes de la réglementation en vigueur, et vous a été remise par le Conseiller en Investissements Financiers (CIF) avant d'établir un conseil (conformément à l'article du règlement général de l'amf). Vous reconnaissez avoir pris connaissance du document d entrée en première relation comportant les mentions prescrites par l'article du règlement général de l'amf dont le nom des entreprises d'assurance avec lesquelles Patrimea travaille. Vos principaux objectifs Vous avez un projet de placement dans un contrat PERP pour vous procurer un revenu lors de votre retraite tout en bénéficiant des avantages liés à ce type de placement. Votre projet Vous mandatez Patrimea pour vous accompagner dans la réalisation de ce projet. Notre intervention Pour répondre à votre objectif d investissement et compte tenu des besoins exprimés, de votre situation, de votre profil de risques et des informations que vous nous avez déclarées, nous vous conseillons le produit Patrimea PERP. Le choix de ce contrat PERP est motivé par la qualité du fonds euros, la diversité des sicav et opcvm proposées et une tarification attractive. Calendrier Notre mission commencera à réception d'un exemplaire de la présente lettre de mission signée par vos soins. Vous pourrez alors choisir de mettre en œuvre la stratégie que vous aurez retenue en espérant que vous nous accorderez votre confiance. Confidentialité Les informations recueillies dans le cadre de notre mission peuvent être transmises aux établissements financiers ou immobiliers partenaires, dans le cadre des transactions demandées, conformément à la réglementation en vigueur. Les prestataires mandatés pour le traitement informatique et/ou administratif des données vous concernant s'engagent à respecter le caractère confidentiel de ces informations. Vos coordonnées ne seront ni échangées ni revendues à des tiers, et ne seront utilisées par notre cabinet que dans le cadre de notre activité de conseil en gestion de patrimoine pour traiter votre demande. Conformément aux articles 39 et 40 de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pourrez exercer un droit d accès et de rectification de ces informations au siège social de Patrimea. Rémunération de Patrimea Patrimea ne facture pas d'honoraires pour cette mission. Nous pouvons estimer que cette mission pourra être justement rémunérée par des rétrocessions de commissions par les établissements promoteurs de produits liés aux investissements que vous réaliserez. Rétractation La présente lettre de mission a été établie suite à votre demande et ne constitue pas un acte de démarchage de la part de Patrimea tel que défini par la loi. Dans l'hypothèse où des difficultés non identifiées lors de la signature de la présente lettre surviendraient au cours du déroulement de notre mission (telles que la transmission d'informations erronées ou incomplètes de votre part, ou une demande dont l'exécution s'avèrerait non conforme à la réglementation en vigueur), la société Patrimea pourra y renoncer 1

5 sans préavis en informant les parties par tout moyen, sans qu'aucune des parties puisse se prévaloir d'un préjudice et d'un droit à réparation. Responsabilité / litige Si malgré les soins apportés à notre mission, un litige venait à opposer les parties à la présente, celles-ci s engagent à rechercher en premier lieu un arrangement amiable puis en second lieu d informer la commission Arbitrage de la Chambre des indépendants du patrimoine (52 rue de Ponthieu Paris). Ce n est qu en cas d échec de cet arrangement amiable que l affaire serait alors portée devant les tribunaux compétents. Accord des parties Le(s) client(s) certifie(nt) sur l'honneur que les informations fournies sont sincères, actuelles et conformes à la réalité. La présente lettre établie en 2 exemplaires originaux est signée par les parties, dont un conservé par le(s) client(s). Fait à, Le. Le(s) client(s) Patrimea Mention manuscrite «Bon pour mandat» Mention manuscrite «Bon pour acceptation du mandat» Signature Signature 2

6 n Coordonnées client M. Mme Mlle Nom :... Prénom(s) :... Adresse : Code postal : Ville :... Pays :... Téléphone domicile : Téléphone portable : ... n Coordonnées de l organisme d assurance du contrat à transférer Raison sociale :... Adresse : Code postal : Ville :... Objet : demande de transfert vers le Plan d Epargne Retraite Populaire... Patrimea PERP (nom commercial du contrat) de Suravenir Nom du contrat d origine à transférer :... Numéro de contrat d origine à transférer :... Madame, Monsieur, Je, soussigné(e),... (nom et prénom du client), vous demande de procéder au transfert du contrat dont je suis titulaire auprès de votre société vers le Plan d Epargne Retraite Populaire... Patrimea PERP (nom commercial du contrat) géré par la société d assurance Suravenir. Je vous remercie de bien vouloir me communiquer ainsi qu à Suravenir (Service Gestion - 232, rue Général Paulet - BP BREST CEDEX 9), dès réception de la présente, la valeur de transfert de mon contrat ainsi que toute pièce nécessaire au transfert de celui-ci. Je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, l expression de mes sincères salutations. Fait à :..., le... Signature du client

7 BULLETIN D ADHÉSION PATRIMEA PERP N 2139 ADHÉRENT(E) Le(la) soussigné(e), ci-après désigné(e) adhérent(e), demande son adhésion au Plan d Épargne Retraite Populaire de groupe de type multisupport PATRIMEA PERP souscrit par l AER (Association d Épargne pour la Retraite - 1 rue Louis Lichou Le Relecq-Kerhuon) auprès de la société d assurance Suravenir. Adhérent(e) Monsieur Madame Nom :... Nom de naissance :...Prénom(s) :... Adresse :... Code postal : Ville :... Pays :... Date de naissance : Commune de naissance :... Département de naissance : Pays de naissance :... Tél. domicile : Tél. portable : Courrier électronique/ Situation professionnelle : actif étudiant/apprenti demandeur d emploi autre inactif Profession (si demandeur d emploi, profession antérieure) :... Code CSP correspondant à la profession (1) : Renseignements complémentaires Exercez-vous, ou avez-vous exercé depuis moins d un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d un autre État que la France (1)? Oui Non Si oui : Quelle fonction? Dans quel pays?... Une personne de votre famille ou de votre entourage exerce-t-elle ou a-t-elle exercé depuis moins d un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d un autre État que la France (1)? Oui Non Si oui : Quelle fonction? Dans quel pays?... Quel est votre lien avec cette personne? Dans le cas d un oui à l une et/ou à l autre des deux questions, l adhésion au contrat Patrimea PERP ne sera effective qu après validation par Suravenir du dossier d adhésion. Situation familiale Marié(e) Célibataire Pacsé(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Si marié(e), indiquez le régime matrimonial :... Nombre d enfants à charge :... Capacité juridique Mineur : sous administration légale pure et simple sous administration légale sous contrôle judiciaire sous tutelle Majeur : sous tutelle sous curatelle sous sauvegarde de justice Si mineur ou majeur sous tutelle ou curatelle, indiquez les nom et prénom et l adresse du (des) représentant(s) légal(aux) : Nom :... Prénom(s) :... Adresse :... Code postal : Ville :... Tranche de revenus annuels du foyer Moins de 50 k 50 à 100 k 100 à 150 k Supérieurs à 150 k Patrimoine du foyer Moins de 50 k 50 à 100 k 100 à 150 k 150 à 750 k 750 à k Supérieur à k Réf (09/2014) - Bulletin d adhésion - 1/4 - Exemplaire Suravenir - Document à retourner - Nous vous conseillons d en conserver une copie. Objectif principal d épargne (un seul choix possible) Épargne Préparation à la retraite Transmission Revenus/rentes Prévoyance Autres (à préciser) :... Merci de joindre impérativement à ce bulletin d adhésion un justificatif de domicile datant de moins de 3 mois et la photocopie d une pièce officielle d identité de l adhérent en cours de validité.

8 CARACTÉRISTIQUES DE VOTRE ADHÉSION AU CONTRAT PATRIMEA PERP Date prévisionnelle de départ à la retraite La date prévisionnelle de départ à la retraite de l adhérent est le (À défaut de précision, la date prévisionnelle de départ à la retraite sera calculée par Suravenir sur la base de l âge légal de départ à la retraite en fonction de la réglementation en vigueur au moment de l adhésion). Versement initial (1) Cocher cette case s il s agit d un transfert en entrée vers le PERP (dans ce cas, ne pas renseigner de montant pour le versement initial). Versement initial :..., sans frais. Réglé par chèque (libellé à l ordre exclusif de Suravenir). Mode de gestion et sécurisation progressive du capital Choisir une seule option parmi les quatre proposées. Je choisis la gestion libre pour déterminer librement les supports sur lesquels je souhaite investir et opte pour le cadre suivant : avec sécurisation progressive du capital (par défaut si aucune des 4 cases n est cochée) sans sécurisation progressive du capital (dans ce cas, prendre connaissance du texte ci-après et l accepter) Je choisis la gestion pilotée, accepte une gestion automatisée de mon capital et opte pour le profil suivant (le détail des profils est donné en fin de Notice) : gestion pilotée sécurisée, conforme à la sécurisation progressive du capital gestion pilotée dynamique, dérogeant à la sécurisation progressive du capital (dans ce cas, prendre connaissance du texte ci-après et l accepter) Dérogation à la sécurisation progressive du capital. Conformément à la possibilité qui m est donnée par l article 50 du décret du 21 avril 2004 relatif au Plan d Épargne Retraite Populaire, j accepte expressément que l organisme d assurance gestionnaire du Plan d Épargne Retraite Populaire auquel j ai adhéré n applique pas aux droits que je détiens au titre de ce plan la règle de sécurisation progressive du capital, tel que le prévoit ledit article. J ai parfaitement conscience que ma demande peut avoir pour conséquence une diminution significative de la rente qui me sera versée lors de la liquidation de mes droits si l évolution des marchés financiers d ici là a été défavorable. Répartition du versement initial Si vous avez choisi la gestion pilotée, votre versement initial sera réparti selon le profil de gestion choisi. Si vous avez choisi la gestion libre, veuillez indiquer ci-dessous la répartition de votre versement initial (2). Dans le cadre de la sécurisation progressive du capital, votre répartition entre le fonds en euros et les unités de compte doit respecter celle détaillée dans le tableau ci-dessous. Durée séparant la date d arrêté des comptes du PERP de la date de mise en service de la rente Pourcentage du capital et des versements investis sur le fonds en euros Moins de 2 ans 90 % Entre 2 et 5 ans 80 % Entre 5 et 10 ans 65 % Entre 10 et 20 ans 40 % Plus de 20 ans Libre Nom du support Code ISIN (12 caractères) Répartition Nom du support Code ISIN (12 caractères) Répartition Total : 100 % Pour tout versement supérieur ou égal à , merci de bien vouloir préciser l origine des fonds et renseigner la partie Déclaration relative à l origine des fonds. Pour les montants supérieurs ou égaux à , merci de joindre un justificatif (épargne déjà constituée, réalisation d actifs, héritage/ donation, intérêts/dividendes/stock-options, gains aux jeux, indemnisation/dommages-intérêts, si autres préciser la source :...). Bénéficiaires (1) Cochez une seule option parmi les trois proposées. L adhérent désigne comme bénéficiaire(s) en cas de décès avant la date de mise en service de la rente : son conjoint non séparé de corps ou la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil de solidarité (Pacs) en vigueur à la date du décès, à défaut ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales, à défaut ses héritiers en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels. dans le cadre d une rente temporaire d éducation, ses enfants nés ou à naître, mineurs à la date du décès. autres bénéficiaires à désigner ci-dessous : Nom Prénom Date de naissance Lieu de naissance Adresse Quote-part (%) dans Quote- le cadre d une rente temporaire d éducation part (pour des bénéficiaires mineurs à la date du décès) %* % %* % %* % %* % * À défaut, le conjoint de l adhérent. Total des quotes-parts inscrites dans les 2 colonnes : 100 % Réf (09/2014) - Bulletin d adhésion - 2/4 - Exemplaire Suravenir - Document à retourner - Nous vous conseillons d en conserver une copie.

9 OPTIONS DE VOTRE ADHÉSION AU CONTRAT PATRIMEA PERP Versements programmés (1) (Veuillez renseigner, par ailleurs, le mandat de prélèvement ci-joint et joindre un relevé d identité bancaire sur lequel apparaissent les codes IBAN et BIC (ou SWIFT)) Montant :..., sans frais Périodicité : mensuelle (minimum 30 ) trimestrielle (minimum 90 ) semestrielle (minimum 180 ) annuelle (minimum 360 ) Je choisis un ajustement annuel du montant de mes versements programmés (3). Jour de versement : 1 er 8 20 dernier jour du mois/trimestre/semestre/année Votre premier versement aura lieu le mois suivant la validation de votre demande. Si vous avez choisi la gestion pilotée, vos versements programmés seront répartis selon le profil de gestion choisi. Si vous avez choisi la gestion libre et souhaitez une répartition différente de celle de votre versement initial, veuillez indiquer ci-dessous le(s) support(s) d investissement (2) de vos versements programmés. Dans le cadre de la sécurisation progressive du capital, votre répartition entre le fonds en euros et les unités de compte doit respecter celle détaillée dans le tableau de la partie répartition du versement initial du bulletin d adhésion. Nom du support Code ISIN (12 caractères) Répartition Nom du support Code ISIN (12 caractères) Répartition Total : 100 % DÉCLARATIONS DE L ADHÉRENT(E) / INFORMATIONS Je reconnais avoir reçu et pris connaissance de la notice (Réf ) comprenant la liste des unités de compte de référence et des caractéristiques principales de chaque support sélectionné dans le Document d Informations Clés pour l Investisseur (DICI) ou la note détaillée ou, selon le support, dans son annexe complémentaire de présentation. Je reconnais également avoir été informé(e) du fait que les unités de compte en actions ou de toute autre nature ne garantissent pas le capital versé. De ce fait, le risque des placements est assumé par l adhérent au contrat. Les performances de ces unités de compte en actions ou de toute autre nature doivent donc être analysées sur plusieurs années. J accepte d être informé(e) de la conclusion de mon contrat par remise d une lettre recommandée sous forme électronique. Je suis informé(e) pouvoir renoncer au présent contrat pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date à laquelle je suis informé(e) de la conclusion du contrat n 2139 matérialisée par la réception du certificat d adhésion. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception envoyée à l adresse suivante : Suravenir - Service Gestion Vie rue Général Paulet - BP Brest cedex 9. Elle peut être faite selon le modèle ci-après : Je soussigné(e) (nom, prénom et adresse de l adhérent) déclare renoncer à l adhésion au contrat n 2139 que j ai signée le... et vous prie de bien vouloir me rembourser l intégralité des sommes versées dans un délai de 30 jours à compter de la réception de la présente lettre. Je reconnais également être informé(e) que toutes les garanties cessent à la date de réception par Suravenir de la lettre de renonciation. (Date et signature). Je demande l exécution immédiate de mon contrat avant l expiration du délai de renonciation de 30 jours prévu par l ordonnance du 6 juin 2005 relative à la vente à distance. Les informations recueillies dans le présent acte, ainsi que toutes les informations saisies à son occasion ou extraites d informations déjà fournies sont nécessaires au traitement du dossier de l adhérent. À défaut, l adhésion ne peut être réalisée ou les informations complètement traitées. Elles ne seront utilisées et ne feront l objet de communication extérieure à la société Suravenir ou/et à ses mandataires que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires. Elles pourront donner lieu à exercice du droit d accès, de rectification et d opposition, dans les conditions prévues par la loi du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi du 6 août L enregistrement de la présente demande est confirmé par un certificat d adhésion. S il ne vous était pas parvenu dans un délai d un mois, nous vous remercions d en informer Suravenir. (1) Se reporter au document Comment remplir votre bulletin d adhésion?. (2) Se reporter à la liste des supports d investissement de référence de la Notice ainsi qu aux Documents d Informations Clés pour l Investisseur (DICI) ou, le cas échéant, aux notes détaillées ou, selon le support, à l annexe complémentaire de présentation, remis à l adhérent lors de l adhésion ou lors d un premier versement ou arbitrage sur le support concerné et disponibles auprès de votre intermédiaire. (3) L adhérent peut choisir l ajustement automatique de ses versements programmés : il s agit de faire évoluer automatiquement et annuellement leur montant, selon un indice qui lui sera communiqué chaque année. L évolution sera appliquée au prorata de la répartition des supports de son versement programmé. LE PRÉSENT BULLETIN ET L ENSEMBLE DE SES ANNEXES VALENT PROPOSITION D ASSURANCE. Fait en trois exemplaires à :..., le..., Signature de l adhérent précédée de la mention Lu et approuvé Adhésion présentée par : PATRIMEA Réf (09/2014) - Bulletin d adhésion - 3/4 - Exemplaire Suravenir - Document à retourner - Nous vous conseillons d en conserver une copie. PATRIMEA - SARL au capital de SIREN RCS Paris. Adhérent de la Chambre des indépendants du patrimoine sous le N CA3150. Société de courtage d assurance enregistrée à l ORIAS sous le N Démarchage bancaire et financier N MY. Conseiller en investissements financiers référencé sous le N A par la Chambre des indépendants du patrimoine, association agréée par l Autorité des Marchés Financiers. Garantie financière et responsabilité civile professionnelle N / de la compagnie MMA- COVEA Risks, sise au 19/21 allée de l Europe Clichy cedex. Transaction sur immeubles et fonds de commerce. Carte N T13418 délivrée par la Préfecture de Paris le 18/05/2010. N de TVA intracommunautaire FR En application de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, la société PATRIMEA a déclaré auprès de la CNIL sa détention d informations collectées (Récépissé N ). SURAVENIR - Siège social : 232 rue Général Paulet - BP Brest cedex 9. Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital entièrement libéré de Société mixte régie par le code des assurances. SIREN RCS BREST. Suravenir est une société soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) (61 rue Taitbout Paris cedex 9).

10 DÉCLARATION RELATIVE À L ORIGINE DES FONDS Veuillez compléter cette partie si le versement à l adhésion est supérieur à Si le montant est supérieur à , merci de joindre un justificatif. Déclaration de l adhérent Je déclare que les fonds utilisés pour l adhésion au présent contrat proviennent : du rachat d un contrat d assurance-vie ou de capitalisation, du rachat d un compte titres, de la vente d un bien immobilier m appartenant, d une donation, autre (précisez) : Merci de joindre toutes pièces justificatives nécessaires pour appuyer cette déclaration. Modes de versement acceptés par Suravenir Pièces obligatoires à joindre à la demande d adhésion Chèque émanant du compte de l adhérent Chèque émanant du compte d un membre du cercle familial On entend par membre du cercle familial : toute personne physique ayant avec l adhérent un lien de parenté en ligne directe (grand-parent, parent, enfant) Pas de pièces particulières concernant le versement. Si l adhérent est majeur : - copie du livret de famille prouvant la filiation, - copie d une pièce d identité en cours de validité du payeur de prime. Si l adhérent est mineur : - copie du livret de famille prouvant la filiation, - copie d une pièce d identité en cours de validité du payeur de prime, - extrait du livret de famille du mineur ou acte de naissance avec filiation. Réf (09/2014) - Bulletin d adhésion - 4/4 - Exemplaire Suravenir - Document à retourner - Nous vous conseillons d en conserver une copie. PATRIMEA - SARL au capital de SIREN RCS Paris. Adhérent de la Chambre des indépendants du patrimoine sous le N CA3150. Société de courtage d assurance enregistrée à l ORIAS sous le N Démarchage bancaire et financier N MY. Conseiller en investissements financiers référencé sous le N A par la Chambre des indépendants du patrimoine, association agréée par l Autorité des Marchés Financiers. Garantie financière et responsabilité civile professionnelle N / de la compagnie MMA- COVEA Risks, sise au 19/21 allée de l Europe Clichy cedex. Transaction sur immeubles et fonds de commerce. Carte N T13418 délivrée par la Préfecture de Paris le 18/05/2010. N de TVA intracommunautaire FR En application de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, la société PATRIMEA a déclaré auprès de la CNIL sa détention d informations collectées (Récépissé N ). SURAVENIR - Siège social : 232 rue Général Paulet - BP Brest cedex 9. Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital entièrement libéré de Société mixte régie par le code des assurances. SIREN RCS BREST. Suravenir est une société soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) (61 rue Taitbout Paris cedex 9).

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