Guide de souscription Assurance de prêt non résident & expatrié

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1 Guide de souscription Assurance de prêt non résident & epatrié 1. Compléter et signer le document d entrée en 1 ère relation 2. Compléter et signer la demande d adhésion et le questionnaire risque de séjour 3. Consulter les pages suivantes pour connaitre les formalités médicales à accomplir Vous avez 45 ou moins et vous assurez un capital inférieur ou égal à Vous répondez NON à toutes les questions : Compléter uniquement la déclaration d état de santé Vous répondez OUI à une question : Compléter le questionnaire de santé simplifié Vous avez 66 ans ou plus ou dans les autres cas Compléter le questionnaire de santé Pour connaître les formalités médicales à accomplir : reportez-vous au tableau en page 3 4. Joindre les formalités médicales (le cas échéant) 5. Compléter l autorisation de prélèvement (pour finaliser le dossier par la suite) 6. Joindre un RIB, un justificatif de domicile et une pièce d identité en cours de validité Merci de retourner votre dossier complet à : PATRIMEA Service Clients 41 rue d aguesseau Boulogne Billancourt Nous restons à votre disposition pour répondre à vos questions : Appel non surtaé

2 Adhérent de la Conseil en gestion de patrimoine indépendant agréé par la Chambre des indépendants du patrimoine DES PROFESSIONNELS QUI S ENGAGENT Document d entrée en première relation Conforme à l article du Règlement Général de l Autorité des Marchés Financiers et à la loi N du 15 décembre 2005, transposant la directive sur l intermédiation en assurance. PATRIMEA SARL au capital entièrement libéré de SIREN RCS Paris Siège social : 91, rue du faubourg Saint Honoré Paris Tel : Assurance et Garantie Financière RCP N / MMA Covéa Risks, sise au 19,21 allées de l Europe Clichy Cede Statuts Réglementés Enregistré à l ORIAS sous le N (1) en qualité de courtier en assurance, d intermédiaire en opération de banque et en services de paiement en catégorie de mandataire non-eclusif et de conseiller en investissements financiers adhérent de la Chambre des Indépendants du Patrimoine, association agréée par l Autorité des Marchés Financiers (N A315000). Courtier en assurance positionné dans la catégorie «b» selon l'article L.520-1II 1, n'étant pas soumis à une obligation contractuelle de travailler eclusivement avec une ou plusieurs entreprises d assurance, et pouvant notamment présenter les opérations d assurance ou de capitalisation des établissements suivants : Apicil assurances Oradea Vie Spirica April Metlife Cardif Generali La Mondiale Sogelife; le cabinet n a aucun lien capitalistique avec une entreprise d assurance et cette dernière n en a aucune avec le cabinet Patrimea. Mandataire non eclusif en opérations de banque et en services de paiement (IOBSP) : Etablissement(s) de crédit ou de paiement ou entreprise d assurance représentant plus de 33% du chiffre d affaires en intermédiation en N-1 : Néant Etablissement(s) de crédit ou de paiement (en application de l article R du Code des assurances) avec lesquels il eiste un lien financier (si le cabinet détient une participation directe ou indirecte > à 10 % des droits de vote ou du capital d un établissement de crédit ou d un établissement de paiement ou si ce dernier détient une participation directe ou indirecte > à 10 % des droits de vote ou du capital du cabinet) : Néant Conseiller en investissements financiers Principau partenaires gérants de fonds : Allianz Global Investors France - Barclays AM France - Baring International Fund Managers Ltd - BlackRock Merrill Lynch IM - CAAM - Carmignac Gestion - CCR Gestion - Comgest SA - Crédit Suisse AM - DNCA Finance - DWS Investment SA - East Capital - EDRAM - Fidelity International - Financière de Champlain - Financière de l Echiquier - Franklin Templeton IM - HSBC Investments - Invesco AM - JP Morgan AM - KBL France - Lazard Frères Gestion - Métropole Gestion - Moneta AM - Oddo AM - OFI AM - Olympia Gestion - Petercam SA - Pictet Funds - Richelieu Finance - Robeco Luembourg SA - Rothschild & Cie Gestion - Rouvier Associés - Schroders IM - SGAM AI - SPGP - State Street Global Advisors France SA - Tocqueville Finance. Lorsque la prestation de conseil en investissements financiers sera suivie d une prestation d intermédiation sur des produits financiers, le Conseil en gestion de patrimoine indépendant pourra recevoir, en plus des frais de souscription non acquis au OPCVM, une partie des frais de gestion pouvant aller jusqu à 50% de ceu-ci, qu il s agisse d OPCVM obligataires, monétaires ou investis en actions. Conformément au dispositions de l article du Règlement général de l AMF, le client pourra obtenir, avec le concours du conseiller en investissements financiers, communication d informations plus précises auprès de l établissement teneur du compte, ou directement auprès du producteur quand ce dernier n est pas lui-même dépositaire. Démarchage bancaire et financier : Enregistré à l AMF, démarchant notamment pour les opérations, produits et service des établissements suivants : A Plus Finance Inocap Alto Invest GE Money Bank Netstage Nestadio Midi Capital. Transaction sur immeubles et fonds de commerce : Titulaire de la carte professionnelle de transaction sur immeubles et fonds de commerce N T13418 délivrée par la Préfecture de Paris le 05/09/2012. Assurance RCP et Garantie Financière : MMA-Covéa Risks, Allée de l Europe Clichy Cede Le montant de la rémunération perçue par l établissement de crédit ou de paiement et ses modalités de calcul vous seront communiqués avant la souscription. Informations relatives au traitement des réclamations : En cas de litige ou de réclamation du client, les parties contractantes s engagent à rechercher en premier lieu un arrangement amiable. Le client pourra présenter sa réclamation à l adresse du cabinet, à son conseiller ou gestionnaire habituel qui disposera de 10 jours pour en accuser réception, puis de 2 mois à compter de la réception de la réclamation pour y répondre. A défaut d arrangement amiable, les parties pourront en second lieu informer : La Chambre des indépendants du patrimoine (Commission Arbitrage et Discipline), 52 rue de Ponthieu Paris, Le médiateur de l AMF, 17 place de la Bourse Paris Cede 02, L Autorité de Contrôle Prudentiel, 61 rue Taitbout Paris Cede 09. En cas d échec, le litige pourrait être porté devant les tribunau compétents. Clause de confidentialité : En application de l article du Règlement général de l AMF, le cabinet s abstient, sauf accord eprès, de communiquer et d eploiter, en dehors de sa mission, les informations concernant ses clients. Cette disposition ne pourra être opposée à la Chambre des indépendants du patrimoine dans le cadre de ses missions de contrôle. Je (nous) soussigné(ons)..,atteste(ons) avoir reçu le document d entrée en relation. Fait à... le...signature(s) du(es) client (s) 1. Mise à jour le 07/05/2013

3 Tableau des formalités Les formalités sont indispensables pour permettre l appréciation du risque par l assureur. Elles dépendent, pour chaque personne à assurer, de son âge et du capital qu elle souhaite assurer. Le montant du capital à prendre en compte pour les formalités médicales est égal au Capital total ( ) X Quotité assurée (%) IMPORTANT : Dans tous les cas, les déclarations ou questionnaires de santé doivent être remplis et signés par la personne à assurer. Si une visite médicale est eigée, le médecin doit compléter et signer l eamen médical. Si vous avez déjà des capitau assurés chez MetLife et que le cumul ecède 1M, demandez à votre Intermédiaire la nature des formalités à effectuer. Capital à assurer par personne Âge 45 ans ou moins De 46 ans à 55 ans De 56 ans à 65 ans De 66 ans à 85 ans à à DS à QSS QS à QSS QSS à à à DS Déclaration de Santé (DS) + Questionnaire Etension de Garantie, si applicable QSS Questionnaire de Santé Simplifié (QSS) + Questionnaire Etension de Garantie, si applicable }Durée de validité : 4 mois QS Questionnaire de Santé (QS) + Questionnaire Etension de Garantie, si applicable 1 Questionnaire de Santé + Eamen Médical + Questionnaire Etension de Garantie, si applicable 2 Questionnaire de Santé + Eamen Médical + Eamen de sang (1) 3 Questionnaire de Santé + Eamen Médical + Eamen de sang (1) et (2) 4 Questionnaire de Santé + Eamen Médical + Eamen de sang (1) et (2) + Electrocardiogramme de repos réalisé par un généraliste. 5 Questionnaire de Santé + Eamen Médical + Eamen de sang (1) et (2) et (3) 6 Questionnaire de Santé + Eamen Médical + Eamen de sang (1) et (2) et (3) + Electrocardiogramme de repos réalisé par un généraliste. Les frais relatifs au formalités médicales requises ci-dessus seront remboursés à concurrence des plafonds suivants : Visite médicale...88 Eamen de sang (1) : Cholestérol total et HDL, HIV 1 et Eamen de sang (2) : Hémogramme, CRP, Plaquettes, Glycémie, Triglycérides, Créatinine, Gamma GT, ASAT, ALAT...45 Eamen de sang (3) : Marqueurs de l'hépatite B (Ag Hbs) et de l'hépatite C (AC anti-vhc) Electrocardiogramme réalisé par un généraliste (tracé + compte rendu)...50 Dosage pondéral de la cotinine urinaire...31 Electrocardiogramme d'effort avec bilan cardio-vasculaire complet avec compte rendu Eamen cytobactériologique des urines...21 Dosage de l'antigène spécifique de la prostate (P.S.A.)...30 Mammographie...67 Echocardiographie avec compte rendu...97 Durée de validité de ces eamens : 1 an. Formalités complémentaires > La pratique de certains sports ou certains séjours à l étranger peut nécessiter de compléter des questionnaires spécifiques, sur demande de MetLife. > N oubliez pas de joindre le mandat SEPA, le RIB, une copie de la pièce d identité du souscripteur ou signataire du contrat ainsi qu un etrait k-bis de la société souscriptrice.

4 Déclaration de santé (DS) DECSAN À compléter et à signer sans rature, ni surcharge, par les assurés âgés de : 45 ans ou moins, s assurant pour un capital compris entre et ans à 55 ans, s assurant pour un capital compris entre et à 65 ans, s assurant pour un capital compris entre et à 85 ans, s assurant pour un capital compris entre et NOM : Prénom : NOM : Prénom : Je soussigné(e) déclare : Ne pas être atteint, à ma connaissance, d une infirmité, d une affection ou d une maladie de quelque nature que ce soit et ne pas suivre de traitement ou ne pas être en cours d investigations ou de surveillance médicale. Ne pas avoir été, au cours des 10 dernières années, sous traitement ou contrôle médical pendant plus de 21 jours consécutifs. Ne pas devoir, à ma connaissance, être hospitalisé ou subir des eamens ou un bilan médical à visée diagnostique. Ne pas avoir été, au cours des 10 dernières années, hospitalisé pour une intervention chirurgicale (à l eclusion des végétations, des amygdales, de l appendice, des hémorroïdes, de la cloison nasale, des varices, des dents de sagesse, maternité), ou pour un bilan médical, un traitement, des eamens. Ne pas être en incapacité de travail totale ou partielle ou ne pas avoir été, au cours des 5 dernières années, en arrêt de travail total ou partiel pendant plus de 21 jours consécutifs (hormis l arrêt pour maternité). Ne pas avoir subi un test de dépistage des sérologies VHB, VHC (virus des hépatites), VIH 1 et 2 (SIDA) qui se soit révélé positif. Ne pas devoir séjourner à titre professionnel ou dans un but humanitaire hors d Europe (UE / AELE), Amérique du Nord, Australie, Nouvelle-Zélande, Hong-Kong, Singapour, Japon. Que la différence entre ma taille en cm et mon poids en kg est comprise entre 80 et 120. Les informations recueillies sur ce document sont nécessaires à l étude et au traitement de votre demande qui se feront dans le strict respect du secret médical. Par votre signature, vous consentez epressément au traitement de vos données médicales par MetLife, ses mandataires et réassureurs. Vous pouvez, conformément à la Loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, modifiée en 2004, y accéder, les faire rectifier ou vous opposer à leur traitement pour des motifs légitimes, en adressant un courrier accompagné d un justificatif d identité à MetLife, Cœur Défense, Tour A, 110 Esplanade du Général de Gaulle, LA DEFENSE Cede, à l attention du «Médecin Conseil» en précisant vos nom, prénom et si possible votre référence client. le / / Signature du le / / Signature du Notez bien : Si l un des assurés ne peut pas signer cette déclaration, jusqu à 65 ans il doit systématiquement remplir le QUESTIONNAIRE DE SANTÉ SIMPLIFIÉ ci-joint. À partir de 66 ans, l assuré doit remplir le QUESTIONNAIRE DE SANTÉ. Le cas échéant, des formalités complémentaires pourront lui être demandées ensuite par MetLife. Si vous souhaitez être couvert pour les sports eclus, merci de compléter le questionnaire sportif approprié (disponible auprès de votre intermédiaire). Toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle changeant l objet du risque ou en diminuant l opinion pour MetLife entraîne la nullité de l assurance (art. L du Code des Assurances). Le présent questionnaire doit être adressé sous pli confidentiel à : MetLife - DIP - Cœur Défense - Tour A Esplanade du Général de Gaulle LA DEFENSE Cede. Février 2014 MetLife Europe Limited. Société de droit irlandais, constituée sous la forme de «private company limited by shares», immatriculée en Irlande sous le numéro Succursale pour la France 100 Esplanade du Général de Gaulle, Courbevoie RCS Nanterre. MetLife Europe Insurance Limited. Société de droit irlandais, constituée sous la forme de «private company limited by shares», immatriculée en Irlande sous le numéro Succursale pour la France 100 Esplanade du Général de Gaulle, Courbevoie RCS Nanterre. Siège social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited: 20 on Hatch, lower Hatch Street, Dublin 2, Irlande. MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited (agissant toutes deu sous le nom commercial MetLife) sont réglementées par la Central Bank of Ireland.

5 PAGE 1/3 PAGE 2/3 PAGE 3/3 Comment bien remplir la proposition d assurance? 1 Vous êtes Apporteur N oubliez pas de renseigner votre code apporteur et de mettre votre cachet 2 Personne(s) à assurer : Complétez toutes les informations sur l identité de chaque personne à assurer, dont leur situation personnelle ainsi que leur profession 3 Souscripteur(s) : Remplissez uniquement si l assuré n est pas souscripteur. 4 Nom(s) et prénom(s) : N oubliez pas de remplir ce pavé avec les mêmes noms et prénoms que sur la page précédente 5 Caractéristiques de l emprunt : Indiquez le montant des prêts à assurer, ainsi que le tau, la durée et le type prêt. N oubliez pas de remplir une ligne pour chaque prêt à assurer 6 Le capital total : Il correspond à la somme de tous les prêts 7 Date d effet : C est la date à laquelle vous souhaitez que votre assurance débute 8 Quotité : C est le pourcentage du Capital total pour lequel vous souhaitez vous assurer 9 Bénéficiaire Organisme prêteur : N oubliez pas de mettre le nom et l adresse complète de chaque organisme prêteur par ligne de prêt 10 Caractéristiques de l assurance : Ici, choisissez le niveau de couverture que vous souhaitez, une seule formule parmi : La Formule de base seule (A) La Formule de base avec des garanties facultatives (A + B) Pack Avantage avec ou sans option IPP (C) Pack Médical Pro, pour une couverture adaptée à votre profession médicale (F) Complétez votre formule avec des options (si permis) : Perte d Emploi (D) Etension de garantie (E) 11 Clauses bénéficiaire(s) : A remplir uniquement, si l organisme prêteur n est pas le bénéficiaire 12 Déclaration Non-fumeur : N oubliez pas de cocher la case nonfumeur si vous répondez au conditions pour bénéficier d un tarif adapté 13 Prime Assurance Emprunteur : Vous choisissez la périodicité et le mode de paiement de vos primes d assurance 14 Protection Immédiate Accident : Ce contrat peut être souscrit en complément de l assurance emprunteur. Cochez l option si vous le souhaitez 15 Souscription : Datez et signez la proposition 2 3 Code Apporteur : Personne(s) à assurer Civilité M. Mme Mlle M. Mme Mlle Nom D U P O N T M A R T I N Prénom(s) F R A N C K A N N E - C É C I L E Nom de jeune fille Cadre réservé à la Compagnie Cadre réservé à l Apporteur P-SNCV-1 Cachet de l Apporteur Date de naissance 0 4 / 0 9 / / 0 5 / Lieu de naissance R u e i l - m a l m a i s o n L e P o r t - M a r l y Nationalité F r a n c a i s F r a n c a i s e Situation de famille Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Veuf(ve) Concubin(e) Pacsé(e) Veuf(ve) Concubin(e) Pacsé(e) Profession actuelle D i r e c t e u r A r t i s t i q u e S a n s e m p l o i Secteur d activité P u b l i c i t é a v e n u e d e L A r c h e a v e n u e d e L A r c h e Adresse personnelle Code postal et Ville C o u r b e v o i e C o u r b e v o i e Pays F r a n c e F r a n c e Téléphone * * Information facultative Souscripteur(s) (si ce n est pas l assuré) Nom ou Raison Sociale Adresse Code postal et Ville - - Pays Téléphone * * Information facultative Leique des garanties ABRÉVIATION TERMINOLOGIE PRESTATIONS AGE LIMITE À LA SOUSCRIPTION AGE LIMITE DE FIN DE GARANTIE(S) Décès 85 ans 90 ans PTIA Perte Totale et Irréversible d Autonomie 65 ans Ma. 2,5M 65 ans (possibilité de proroger IPT Invalidité Permanente et Totale jusqu à 70 ans sous certaines conditions) Invalidité Professionnelle pour les Professions Ma. 2,5M IP médicales, paramédicales et vétérinaires 65 ans IPP Invalidité Permanente Partielle Ma. 2,5M 64 ans ITT Incapacité Temporaire Totale de Travail IJ et EXO Ma. 350 /J 65 ans (possibilité de proroger IJ Indemnités Journalières jusqu à 70 ans sous certaines conditions) EXO Eonération du paiement des primes PE Perte d Emploi Ma. 100 /J 63 ans 65 ans Etension de Garantie (IPT ou/et ITT) Rachat des eclusions possible pour les capitau allant jusqu à ESC LIN T2A Cadre réservé à la Compagnie P-SNCV-2 DUPONT FRANCK : NOM et PRÉNOM MARTIN ANNE-CÉCILE : NOM et PRÉNOM Caractéristiques de l emprunt Type de prêt Bénéficiaire** Organisme prêteur - Nom et adresse complète (Le solde éventuel sera versé en cas d Invalidité à l assuré lui-même et dont en cas de décès au conjoint de l assuré, non-séparé, non-divorcé ou son Tau Durée Prêts à assurer ( ) différé partenaire d un Pacte Civil de Solidarité ou son concubin notoire ; à d intérêt (mois) (mois) défaut, au enfants de l assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés, en cas de prédécès par parts égales ; à défaut, au héritiers de l assuré.) Pour un autre bénéficiaire, complétez la clause bénéficiaire en page suivante. LCL - 60 Av. de L arche Courbevoie , % 2.., % 3.., % 4.., % 5.., % 8 CAPITAL TOTAL Quotité (% du capital total) % % % Capital à assurer.. l échéancier fourni l organisme prêteur / * Merci de nous joindre par Date d effet souhaitée : / ** Des garanties Décès, PTIA, IPT, IP et IPP. Caractéristiques de l assurance Leique des garanties en page précédente FORMULE DE BASE Décès / PTIA / Assistance Emprunteur (inclus) GARANTIES FACULTATIVES (à souscrire avec la Formule de Base) IPT IPT / IPP A B C D E F PACK MÉDICAL PRO (souscription jusqu à 64 ans) (Professions médicales, paramédicales et vétérinaires) Décès / PTIA / IP / Assistance Emprunteur (inclus) Décès / PTIA / IP / IPP / Assistance Emprunteur (inclus) Amortissable In fine / Relais Prêts à paliers* Autre* ITT EXO (si l ITT n est pas souscrite) Franchise de 90j Franchise de 90j PACK AVANTAGE (souscription jusqu à 69 ans) Décès / PTIA / IPT / ITT / Assistance Emprunteur (inclus) IPP (en option) GARANTIE PERTE D EMPLOI : en option (si ITT souscrite avec la Formule de Base ou en Pack Avantage) PE (n oubliez pas de remplir la demande d adhésion jointe et de 80% du montant des IJ** 80% du montant des IJ** joindre votre RIB pour le prélèvement automatique obligatoire) 50% du montant des IJ 50% du montant des IJ EXTENSION DE GARANTIE - Possible pour les capitau allant jusqu à (si IPT ou/et ITT souscrite, hors Pack Médical Pro) Option Atteintes Discales et/ou Vertébrales (remplissez le questionnaire lié) Option Affections Psychiques (remplissez le questionnaire lié) Profession Médicale ou Vétérinaire Profession Paramédicale Profession Médicale ou Vétérinaire Profession Paramédicale ITT (en option) EXO (si l ITT n est pas souscrite) (en option) Franchise de 90j Franchise de 90j 9 : NOM et PRÉNOM DUPONT FRANCK : NOM et PRÉNOM MARTIN ANNE-CÉCILE Clauses Bénéficiaire(s) (Des garanties Décès, PTIA, IPT, IP et IPP) CLAUSE NANTISSEMENT - Le conjoint, à défaut les héritiers de l'assuré. Nantissement au profit de l'organisme prêteur CLAUSE SÉQUESTRE - Le conjoint, à défaut les héritiers de l'assuré. Les sommes eigibles seront versées entre les mains du Notaire (Précisez le nom et l'adresse) : AUTRE (Précisez le nom et l'adresse) : Age de l assuré Capital assuré 18 à 44 ans (1) Prélèvement automatique uniquement selon la périodicité choisie pour la prime Assurance Emprunteur. Clause type : Le conjoint de l assuré, non-séparé, non-divorcé ou son partenaire d un Pacte Civil de Solidarité ou son (2) 45 à 59 ans concubin notoire ; à défaut, les enfants de l assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés, en cas de prédécès par A partir de 60 ans parts égales ; à défaut, les héritiers de l assuré. Souscription Je soussigné(e) : Déclare avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales (réf. CGSNC13A) et de la Note d Information (réf. NISNC13A), comportant notamment le modèle de la lettre de renonciation. En cas d option pour la garantie perte d emploi, déclare adhérer au contrat d assurance de groupe à adhésion facultative souscrit par MetLife auprès de MetLife Europe Insurance Limited et avoir reçu et pris connaissance de la Notice d Information du contrat d assurance de groupe à adhésion facultative (N MFL ). En cas de souscription du contrat Protection Immédiate Accident, déclare avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales (réf. CGKAMT04). Cette garantie prend effet à la date d enregistrement par MetLife de la proposition dûment complétée et signée. Déclare eacts les renseignements mentionnés dans cette proposition d assurance et dans la déclaration de santé, le questionnaire de santé simplifié ou le questionnaire de santé qui la complète ainsi que dans la déclaration de plein emploi en cas d option pour la garantie perte d emploi. Toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de l assurance (Art. L du Code des assurances). Déclare être informé que sauf couverture de la garantie provisoire décès accidentel décrite à l article 16 des Conditions Générales jointes, le contrat d assurance Super Novaterm Crédit prend effet à l'encaissement de la première prime par MetLife. Dans le cadre d une souscription pour deu assurés, deu contrats individuels distincts seront émis. Accepte de réduire le délai de pré-notification dans le cadre du prélèvement SEPA. Les informations recueillies sur ce document sont nécessaires au traitement de votre demande et à la gestion de votre contrat. Elles peuvent être transmises à des tiers intervenant dans ce cadre, tels que votre courtier ainsi que nos prestataires. Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous pouvez vous opposer au traitement de vos données pour des motifs légitimes ou en obtenir communication, et le cas échéant rectification ou suppression, en adressant une demande écrite et un justificatif d'identité à MetLife Correspondant Informatique & Libertés - Coeur Défense - Tour A - 110, Esplanade du Général de Gaulle LA DEFENSE Cede. Vous pouvez également vous opposer à ce que vos données soient utilisées à des fins de prospection en adressant un courrier à l adresse indiquée ci-dessus. En cas de décès, je ne souhaite pas que le médecin conseil de MetLife adresse à mes ayants droit la copie des documents médicau me concernant. Le / / Le / / OBLIGATOIRE OBLIGATOIRE OBLIGATOIRE Signature du Signature du souscripteur (si différent du ) et cachet pour les entreprises Signature du P-SNCV-3 Déclaration Non-fumeur / Fumeur (à cocher impérativement pour bénéficier du tarif non-fumeur) Je ne suis pas fumeur : je soussigné(e) déclare ne pas avoir fumé de Je ne suis pas fumeur : je soussigné(e) déclare ne pas avoir fumé de cigarettes, cigares ou pipes au cours des 24 derniers mois et ne pas cigarettes, cigares ou pipes au cours des 24 derniers mois et ne pas avoir dû arrêter de fumer suite à la demande epresse du corps avoir dû arrêter de fumer suite à la demande epresse du corps médical. Cette déclaration fait partie intégrante de mon contrat médical. Cette déclaration fait partie intégrante de mon contrat d'assurance, je prends acte qu'à ce titre toute fausse déclaration d'assurance, je prends acte qu'à ce titre toute fausse déclaration intentionnelle de ma part entraîne la nullité du contrat conformément intentionnelle de ma part entraîne la nullité du contrat conformément à l'article L113-8 du Code des assurances. à l'article L113-8 du Code des assurances. Je suis fumeur Je suis fumeur Prime Assurance Emprunteur PÉRIODICITÉ MODE DE PAIEMENT SOUHAITÉ Annuelle Semestrielle Trimestrielle (1) Mensuelle (1) Prélèvement automatique Chèque à l ordre de MetLife (1) Prélèvement automatique obligatoire. En cas d'adhésion à la Perte d'emploi, paiement obligatoire par prélèvement automatique ; même en cas de paiement par chèque des autres garanties. N oubliez pas de joindre un RIB par souscripteur, sinon les primes des 2 assurés seront prélevées sur le même compte. Contrat Protection Immédiate Accident (souscription jusqu à 64 ans) PRIME (1) BÉNÉFICIAIRE(S) en cas de Décès Accidentel 5 10 Choisissez votre option par mois par mois Clause type (2) Les bénéficiaires de mon choi (NOM, Prénom, Date de naissance) Courbevoie Courbevoie OBLIGATOIRE Signature du souscripteur (si différent du ) et cachet pour les entreprises SNCPLUS_PROPO_ Février Renvoyer l original à MetLife, et conserver une copie pour le souscripteur, l assuré et l apporteur MetLife Europe Limited. Société de droit irlandais, constituée sous la forme de «private company limited by shares», immatriculée en Irlande sous le numéro Succursale pour la France 100 Esplanade du Général de Gaulle, Courbevoie RCS Nanterre. MetLife Europe Insurance Limited. Société de droit irlandais, constituée sous la forme de «private company limited by shares», immatriculée en Irlande sous le numéro Succursale pour la France 100 Esplanade du Général de Gaulle, Courbevoie RCS Nanterre. Siège social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited: 20 on Hatch, lower Hatch Street, Dublin 2, Irlande. MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited (agissant toutes deu sous le nom commercial MetLife) sont réglementées par la Central Bank of Ireland. MetLife Europe Limited. Société de droit irlandais, constituée sous la forme de «private company limited by shares», immatriculée en Irlande sous le numéro Succursale pour la France 100 Esplanade du Général de Gaulle, Courbevoie RCS Nanterre. MetLife Europe Insurance Limited. Société de droit irlandais, constituée sous la forme de «private company limited by shares», immatriculée en Irlande sous le numéro Succursale pour la France 100 Esplanade du Général de Gaulle, Courbevoie RCS Nanterre. Siège social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited: 20 on Hatch, lower Hatch Street, Dublin 2, Irlande. MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited (agissant toutes deu sous le nom commercial MetLife) sont réglementées par la Central Bank of Ireland. MetLife Europe Limited. Société de droit irlandais, constituée sous la forme de «private company limited by shares», immatriculée en Irlande sous le numéro Succursale pour la France 100 Esplanade du Général de Gaulle, Courbevoie RCS Nanterre. MetLife Europe Insurance Limited. Société de droit irlandais, constituée sous la forme de «private company limited by shares», immatriculée en Irlande sous le numéro Succursale pour la France 100 Esplanade du Général de Gaulle, Courbevoie RCS Nanterre. Siège social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited: 20 on Hatch, lower Hatch Street, Dublin 2, Irlande. MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited (agissant toutes deu sous le nom commercial MetLife) sont réglementées par la Central Bank of Ireland. Nos conseillers sont à votre disposition au pour vous aider à remplir cette proposition d assurance.

6 Capitau inférieurs ou égau à 1 M P-SNCV-1 Cadre réservé à la Compagnie Code Apporteur : Cadre réservé à l Apporteur ESC LIN T2A Personne(s) à assurer Civilité M. Mme Mlle M. Mme Mlle Nom Prénom(s) Nom de jeune fille Date de naissance / / / / Lieu de naissance Nationalité Cadre réservé à la Compagnie Situation de famille Profession actuelle Secteur d activité Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Veuf(ve) Concubin(e) Pacsé(e) Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Veuf(ve) Concubin(e) Pacsé(e) Adresse personnelle Code postal et Ville Pays - - Téléphone * * Information facultative Souscripteur(s) (si ce n est pas l assuré) Nom ou Raison Sociale Adresse Code postal et Ville Pays Téléphone * - - * Information facultative Leique des garanties ABRÉVIATION TERMINOLOGIE PRESTATIONS AGE LIMITE À LA SOUSCRIPTION AGE LIMITE DE FIN DE GARANTIE(S) Décès 85 ans 90 ans PTIA Perte Totale et Irréversible d Autonomie 65 ans IPT IP IPP Invalidité Permanente et Totale Invalidité Professionnelle pour les Professions médicales, paramédicales et vétérinaires Invalidité Permanente Partielle Ma. 2,5M Ma. 2,5M Ma. 2,5M 64 ans 65 ans (possibilité de proroger jusqu à 70 ans sous certaines conditions) 65 ans ITT Incapacité Temporaire Totale de Travail IJ et EXO IJ EXO PE Indemnités Journalières Ma. 350 /J 65 ans (possibilité de proroger jusqu à 70 ans sous certaines conditions) Eonération du paiement des primes Perte d Emploi Ma. 100 /J 63 ans 65 ans Etension de Garantie (IPT ou/et ITT) Rachat des eclusions possible pour les capitau allant jusqu à MetLife Europe Limited. Société de droit irlandais, constituée sous la forme de «private company limited by shares», immatriculée en Irlande sous le numéro Succursale pour la France 100 Esplanade du Général de Gaulle, Courbevoie RCS Nanterre. MetLife Europe Insurance Limited. Société de droit irlandais, constituée sous la forme de «private company limited by shares», immatriculée en Irlande sous le numéro Succursale pour la France 100 Esplanade du Général de Gaulle, Courbevoie RCS Nanterre. Siège social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited: 20 on Hatch, lower Hatch Street, Dublin 2, Irlande. MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited (agissant toutes deu sous le nom commercial MetLife) sont réglementées par la Central Bank of Ireland. PAGE 1/3

7 Capitau inférieurs ou égau à 1 M P-SNCV-2 : NOM et PRÉNOM : NOM et PRÉNOM Caractéristiques de l emprunt Prêts à assurer ( ) Tau d intérêt Durée (mois) dont différé (mois) Type de prêt Amortissable In fine / Relais Prêts à paliers* Autre* Bénéficiaire** Organisme prêteur - Nom et adresse complète (Le solde éventuel sera versé en cas d Invalidité à l assuré lui-même et en cas de décès au conjoint de l assuré, non-séparé, non-divorcé ou son partenaire d un Pacte Civil de Solidarité ou son concubin notoire ; à défaut, au enfants de l assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés, en cas de prédécès par parts égales ; à défaut, au héritiers de l assuré.) Pour un autre bénéficiaire, complétez la clause bénéficiaire en page suivante. 1.., % 2.., % 3.., % 4.., % 5.., % CAPITAL TOTAL Quotité (% du capital total) 100% % %.. Capital à assurer.... * Merci de nous joindre l échéancier fourni par l organisme prêteur. Date d effet souhaitée : / / ** Des garanties Décès, PTIA, IPT, IP et IPP. Caractéristiques de l assurance Leique des garanties en page précédente FORMULE DE BASE Décès / PTIA / Assistance Emprunteur (inclus) GARANTIES FACULTATIVES (à souscrire avec la Formule de Base) IPT IPT / IPP ITT EXO (si l ITT n est pas souscrite) Franchise de 90j Franchise de 90j PACK AVANTAGE (souscription jusqu à 64 ans) Décès / PTIA / IPT / ITT / Assistance Emprunteur (inclus) IPP (en option) GARANTIE PERTE D EMPLOI : en option (si ITT souscrite avec la Formule de Base ou en Pack Avantage) PE (n oubliez pas de remplir la demande d adhésion jointe et de joindre votre RIB pour le prélèvement automatique obligatoire) 80% du montant des IJ** 50% du montant des IJ 80% du montant des IJ** 50% du montant des IJ EXTENSION DE GARANTIE - Possible pour les capitau allant jusqu à (si IPT ou/et ITT souscrite, hors Pack Médical Pro) Option Atteintes Discales et/ou Vertébrales (remplissez le questionnaire lié) Option Affections Psychiques (remplissez le questionnaire lié) PACK MÉDICAL PRO (souscription jusqu à 64 ans) (Professions médicales, paramédicales et vétérinaires) Décès / PTIA / IP / Assistance Emprunteur (inclus) Décès / PTIA / IP / IPP / Assistance Emprunteur (inclus) ITT (en option) Profession Médicale ou Vétérinaire Profession Paramédicale Profession Médicale ou Vétérinaire Profession Paramédicale EXO (si l ITT n est pas souscrite) (en option) Franchise de 90j Franchise de 90j MetLife Europe Limited. Société de droit irlandais, constituée sous la forme de «private company limited by shares», immatriculée en Irlande sous le numéro Succursale pour la France 100 Esplanade du Général de Gaulle, Courbevoie RCS Nanterre. MetLife Europe Insurance Limited. Société de droit irlandais, constituée sous la forme de «private company limited by shares», immatriculée en Irlande sous le numéro Succursale pour la France 100 Esplanade du Général de Gaulle, Courbevoie RCS Nanterre. Siège social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited: 20 on Hatch, lower Hatch Street, Dublin 2, Irlande. MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited (agissant toutes deu sous le nom commercial MetLife) sont réglementées par la Central Bank of Ireland. PAGE 2/3

8 Capitau inférieurs ou égau à 1 M P-SNCV-3 : NOM et PRÉNOM : NOM et PRÉNOM Clauses Bénéficiaire(s) (Des garanties Décès, PTIA, IPT, IP et IPP) CLAUSE NANTISSEMENT - Le conjoint, à défaut les héritiers de l'assuré. Nantissement au profit de l'organisme prêteur CLAUSE SÉQUESTRE - Le conjoint, à défaut les héritiers de l'assuré. Les sommes eigibles seront versées entre les mains du Notaire (Précisez le nom et l'adresse) : AUTRE (Précisez le nom et l'adresse) : Déclaration Non-fumeur / Fumeur (à cocher impérativement pour bénéficier du tarif non-fumeur) Je ne suis pas fumeur : je soussigné(e) déclare ne pas avoir fumé de cigarettes, cigares ou pipes au cours des 24 derniers mois et ne pas avoir dû arrêter de fumer suite à la demande epresse du corps médical. Cette déclaration fait partie intégrante de mon contrat d'assurance, je prends acte qu'à ce titre toute fausse déclaration intentionnelle de ma part entraîne la nullité du contrat conformément à l'article L113-8 du Code des assurances. Je suis fumeur Prime Assurance Emprunteur Contrat Protection Immédiate Accident (souscription jusqu à 64 ans) Choisissez votre option Je ne suis pas fumeur : je soussigné(e) déclare ne pas avoir fumé de cigarettes, cigares ou pipes au cours des 24 derniers mois et ne pas avoir dû arrêter de fumer suite à la demande epresse du corps médical. Cette déclaration fait partie intégrante de mon contrat d'assurance, je prends acte qu'à ce titre toute fausse déclaration intentionnelle de ma part entraîne la nullité du contrat conformément à l'article L113-8 du Code des assurances. Je suis fumeur PÉRIODICITÉ MODE DE PAIEMENT SOUHAITÉ Annuelle Semestrielle Trimestrielle (1) Mensuelle (1) Prélèvement automatique Chèque à l ordre de MetLife (1) Prélèvement automatique obligatoire. En cas d'adhésion à la Perte d'emploi, paiement obligatoire par prélèvement automatique ; même en cas de paiement par chèque des autres garanties. N oubliez pas de joindre un RIB par souscripteur, sinon les primes des 2 assurés seront prélevées sur le même compte. PRIME (1) BÉNÉFICIAIRE(S) en cas de Décès Accidentel 5 10 par mois par mois Clause type (2) Les bénéficiaires de mon choi (NOM, Prénom, Date de naissance) Age de l assuré Capital assuré (1) Prélèvement automatique uniquement selon la périodicité choisie pour la prime Assurance Emprunteur. 18 à 44 ans (2) Clause type : Le conjoint de l assuré, non-séparé, non-divorcé ou son partenaire d un Pacte Civil de Solidarité ou son 45 à 59 ans concubin notoire ; à défaut, les enfants de l assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés, en cas de prédécès par A partir de 60 ans parts égales ; à défaut, les héritiers de l assuré. Souscription Je soussigné(e) : Déclare avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales (réf. CGSNC13A) et de la Note d Information (réf. NISNC13A), comportant notamment le modèle de la lettre de renonciation. En cas d option pour la garantie perte d emploi, déclare adhérer au contrat d assurance de groupe à adhésion facultative souscrit par MetLife auprès de MetLife Europe Insurance Limited et avoir reçu et pris connaissance de la Notice d Information du contrat d assurance de groupe à adhésion facultative (N MFL ). En cas de souscription du contrat Protection Immédiate Accident, déclare avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales (réf. CGKAMT04). Cette garantie prend effet à la date d enregistrement par MetLife de la proposition dûment complétée et signée. Déclare eacts les renseignements mentionnés dans cette proposition d assurance et dans la déclaration de santé, le questionnaire de santé simplifié ou le questionnaire de santé qui la complète ainsi que dans la déclaration de plein emploi en cas d option pour la garantie perte d emploi. Toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de l assurance (Art. L du Code des assurances). Déclare être informé que sauf couverture de la garantie provisoire décès accidentel décrite à l article 16 des Conditions Générales jointes, le contrat d assurance Super Novaterm Crédit prend effet à l'encaissement de la première prime par MetLife. Dans le cadre d une souscription pour deu assurés, deu contrats individuels distincts seront émis. Accepte de réduire le délai de pré-notification dans le cadre du prélèvement SEPA. Les informations recueillies sur ce document sont nécessaires au traitement de votre demande et à la gestion de votre contrat. Elles peuvent être transmises à des tiers intervenant dans ce cadre, tels que votre courtier ainsi que nos prestataires. Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous pouvez vous opposer au traitement de vos données pour des motifs légitimes ou en obtenir communication, et le cas échéant rectification ou suppression, en adressant une demande écrite et un justificatif d'identité à MetLife Correspondant Informatique & Libertés - Coeur Défense - Tour A - 110, Esplanade du Général de Gaulle LA DEFENSE Cede. Vous pouvez également vous opposer à ce que vos données soient utilisées à des fins de prospection en adressant un courrier à l adresse indiquée ci-dessus. En cas de décès, je ne souhaite pas que le médecin conseil de MetLife adresse à mes ayants droit la copie des documents médicau me concernant. Le / / Le / / OBLIGATOIRE OBLIGATOIRE OBLIGATOIRE Signature du Signature du souscripteur (si différent du ) et cachet pour les entreprises Signature du OBLIGATOIRE Signature du souscripteur (si différent du ) et cachet pour les entreprises MetLife Europe Limited. Société de droit irlandais, constituée sous la forme de «private company limited by shares», immatriculée en Irlande sous le numéro Succursale pour la France 100 Esplanade du Général de Gaulle, Courbevoie RCS Nanterre. MetLife Europe Insurance Limited. Société de droit irlandais, constituée sous la forme de «private company limited by shares», immatriculée en Irlande sous le numéro Succursale pour la France 100 Esplanade du Général de Gaulle, Courbevoie RCS Nanterre. Siège social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited: 20 on Hatch, lower Hatch Street, Dublin 2, Irlande. MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited (agissant toutes deu sous le nom commercial MetLife) sont réglementées par la Central Bank of Ireland. PAGE 3/3 SNCPLUS_PROPO_ Février Renvoyer l original à MetLife, et conserver une copie pour le souscripteur, l assuré et l apporteur.

9 Mandat de prélèvement SEPA P-SEPA-SNC En signant ce mandat, vous autorisez : 4 MetLife à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte 4 Votre banque à débiter votre compte conformément au instructions de MetLife. Vous bénéficiez du droit d être remboursé(e) par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. La demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. INFORMATIONS DU CRÉANCIER MetLife - Cœur Défense - Tour A Esplanade du Général de Gaulle Courbevoie - France Identifiant Créancier SEPA (ICS) : MetLife Europe Limited (MEL) F R 7 6 Z Z Z MetLife Europe Insurance Limited (MEIL) INFORMATIONS DU PAYEUR Identité Assuré 1 Assuré 2 (en cas de 2 ème assuré) Civilité M. Mme M. Mme Nom / Prénom(s) ou Raison sociale Adresse Code postal Ville Pays Compte à débiter IBAN BIC IDENTIFICATION DU MANDAT Référence Unique Mandat X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X (RUM) (votre RUM correspondra à votre numéro de police) Type de paiement Type de contrat Paiement récurrent/répétitif Paiement ponctuel Perte d Emploi Protection Immédiate Accident Fait à Le / / / / Paiement récurrent/répétitif Paiement ponctuel Perte d Emploi Protection Immédiate Accident Signature du payeur ou de la personne autorisée à signer 7 Signature pour l Assuré 1 7 Signature pour l Assuré 2 IMPORTANT : Merci de nous retourner ce mandat complété, signé et accompagné d un Relevé d Identité Bancaire (RIB) ou de Caisse d Epargne (RICE). Collez votre RIB ici (colle ou ruban adhésif)! Merci de ne pas agrafer. MetLife Europe Limited. Société de droit irlandais, constituée sous la forme de «private company limited by shares», immatriculée en Irlande sous le numéro Succursale pour la France 100 Esplanade du Général de Gaulle, Courbevoie RCS Nanterre. MetLife Europe Insurance Limited. Société de droit irlandais, constituée sous la forme de «private company limited by shares», immatriculée en Irlande sous le numéro Succursale pour la France 100 Esplanade du Général de Gaulle, Courbevoie RCS Nanterre. Siège social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited : 20 on Hatch, lower Hatch Street, Dublin 2, Irlande. MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited (agissant toutes deu sous le nom commercial MetLife) sont réglementées par la Central Bank of Ireland.

10 FICHE CONSEIL Postulat à l assurance INFORMATIONS VOUS CONCERNANT 1 - LE FUTUR ASSURÉ Nom(s) et Prénom(s) :. Date(s) de naissance :.. /.. /.... Lieu de résidence :..... /.. /.... Activité eercée actuellement :. 2 - CARACTÉRISTIQUES DU OU DES PRÊT(S) DEMANDÉ(S) Type de projet : Résidence principale Résidence secondaire Travau Investissement locatif Prêt professionnel Prêt personnel Rachat de crédit Prêt à la consommation Autres : Prêt 1 Prêt 2 Prêt 3 Montant du prêt Type de prêt * Durée mois mois mois * Amortissable : une fraction du capital emprunté est remboursée chaque année ; In fine : le capital est remboursé à la fin du prêt ; autre 3 VOS BESOINS EN MATIÈRE D ASSURANCE EMPRUNTEUR L assurance emprunteur constitue une garantie à la fois pour le prêteur et l emprunteur. Elle est un élément déterminant de l obtention de votre prêt. Eventail des garanties d assurance : La garantie Intervient pour l assuré dans les cas suivants Cesse au plus tard à l échéance annuelle du contrat qui suit le Décès le décès de la personne assurée. 85 voir 90ème anniversaire de l'assuré Perte Totale et Irréversible d Autonomie (PTIA) Invalidité Permanente et Totale (IPT) Invalidité Professionnelle Invalidité Permanente Partielle (IPP) Incapacité Temporaire Totale (ITT) Perte d Emploi (PE) un état d invalidité physique ou mentale, le mettant dans l incapacité permanente et définitive d eercer toute activité rémunératrice et dans l obligation d avoir recours de manière permanente à l assistance d une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie (assimilable à la 3ème catégorie de la Sécurité Sociale). l incapacité totale et définitive d eercer toute occupation lui rapportant gain ou profit (assimilable à la 2ème catégorie de la Sécurité Sociale). l impossibilité totale et définitive d eercer sa profession médicale, paramédicale ou vétérinaire. en invalidité partielle avec un tau d invalidité supérieur à 33% et inférieur à 66%, le mettant dans l impossibilité définitive et permanente d eercer à temps plein toute activité professionnelle ou toute occupation lui apportant gain ou profit. l incapacité complète et continue d eercer son activité professionnelle lui rapportant gain ou profit. en cas de rupture du contrat de travail à durée indéterminée en vigueur depuis au moins 365 jours continus auprès du même employeur, suite à un licenciement. 65ème anniversaire de l assuré 91, rue du faubourg Saint-Honoré Paris Tel : +33 (0) Fa : +33 (0) www;patrimea.com S.A.R.L. au capital de SIREN RCS Paris Adhérent de la Chambre des indépendants du patrimoine sous le N CA3150 Société de courtage d'assurance enregistrée à l'orias sous le N Démarchage bancaire et financier N MY Conseiller en investissements financiers référencé sous le N A par la Chambre des indépendants du patrimoine, association agréée par l Autorité des Marchés Financiers Garantie financière et responsabilité civile professionnelle N / de la compagnie MMA- COVEA Risks, sise au 19,21 allée de l Europe, CLICHY CEDEX - Transaction sur immeubles et fonds de commerce Carte N T13418 délivrée par la Préfecture de Paris le 18/05/2010 N de TVA intracommunautaire FR En application de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, relative à "l'informatique, au fichiers et au libertés", la société PATRIMEA a déclaré auprès de la CNIL sa détention d'informations collectées (Récépissé N )

11 Les garanties sont détaillées dans les Conditions Générales du contrat d assurance emprunteur qui seules ont valeur contractuelle. Lors de nos échanges, nous avons évoqué les risques liés au non-remboursement total ou partiel de votre prêt, en cas de décès/perte totale et irréversible d autonomie (PTIA), ou en cas de problème de santé vous privant de l eercice de votre activité : oui / non Les garanties proposées, les modalités de paiement des cotisations et leur évolution éventuelle ont également été évoquées : oui / non Niveau de couverture Vous êtes : emprunteur co-emprunteur Vous souhaitez assurer... % du capital emprunté. Compte tenu de votre situation, vous envisagez de souscrire les garanties suivantes : Décès Invalidité Permanente et Totale (IPT) Invalidité Permanente Partielle (IPP) Invalidité Professionnelle (IP) Incapacité Temporaire Totale (ITT) Indemnités Journalières forfaitaires (IJ) la première année de avec une franchise de J. Perte Totale et Irréversible d Autonomie (PTIA) Eonération du paiement des cotisations d assurance (EXO) Perte d Emploi (PE).. % Perte d Emploi (PE).. % Etension de Garantie pour les atteintes discales et/ou vertébrales Etension de Garantie pour les affections psychiques 4 - LA SOLUTION D ASSURANCE PROPOSEE Compte tenu des besoins que vous avez eprimés, nous vous proposons d assurer... % du capital emprunté pour le souscripteur et... % pour le sco-souscripteur avec les garanties suivantes: Décès... % souscripteur... % co-souscripteur Invalidité Permanente et Totale (IPT) S... % CS... % Invalidité Permanente Partielle (IPP) S... % CS...% Invalidité Professionnelle (IP) S... % CS... % Incapacité Temporaire Totale (ITT) S... % CS... % Perte Totale et Irréversible d Autonomie (PTIA) S... % CS... % Eonération paiement cotisations d assurance (EXO) S... % CS... % Perte d Emploi (PE) S... % CS... % Etension atteintes discales et/ou vertébrales S... % CS... % Etension de Garantie pour les affections psychiques S... % CS... % Indemnités Journalières forfaitaires (IJ) la première année de.... avec une franchise de... J. S... % CS... % L assureur s engage pour toute la durée du contrat à ne pas modifier les conditions de garanties ou les conditions tarifaires et ce même en cas de changement dans la situation de l assuré, pour les garanties décès, invalidités et arrêt de travail. Pour la garantie Perte d emploi, l assureur se réserve la possibilité de modifier chaque année le tarif applicable à l ensemble des Assurés, si les résultats techniques sont défavorables. Le nouveau tarif s appliquera à partir de l échéance annuelle de chaque adhésion. 5 - REMARQUES IMPORTANTES Aussi précis que soient les informations et les conseils qui vous ont été donnés, il est très important que vous lisiez attentivement les Conditions Générales de votre contrat d'assurance emprunteur qui vous seront remises au moment de votre souscription. Les Conditions Générales constituent le document juridique contractuel eprimant les droits et obligations de l assuré et de l assureur. Je certifie l eactitude de l ensemble des informations contenues dans le présent document et avoir reçu une information suffisante me permettant de prendre ma décision de manière éclairée. Je reconnais également que le contrat d assurance qui m est proposé est en adéquation avec mes besoins. INFORMATIQUE ET LIBERTES : Les données personnelles recueillies sont nécessaires au traitement de votre demande par le Conseiller, responsable du traitement, identifié à la rubrique 1 cidessus. Dans ce cadre, le Conseiller peut être amené à transmettre vos données à des tiers (assureur, sous-traitants, mandataires et autres) lesquels peuvent se trouver en dehors de l Union Européenne. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification au informations vous concernant, en vous adressant au Conseiller par écrit, en indiquant votre nom, prénom et référence client, et en accompagnant votre demande d un justificatif d identité. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement de vos données et vous pouvez également vous opposer à tout moment à l utilisation de vos données par des partenaires du Conseiller à des fins de prospection commerciale en adressant une demande dans ce sens au Conseiller. Fait en double eemplaire à - FICHE REMISE LE.. /.. /.... Signature du futur assuré Signature et cachet du conseil agréé 91, rue du faubourg Saint-Honoré Paris Tel : +33 (0) Fa : +33 (0) www;patrimea.com S.A.R.L. au capital de SIREN RCS Paris Adhérent de la Chambre des indépendants du patrimoine sous le N CA3150 Société de courtage d'assurance enregistrée à l'orias sous le N Démarchage bancaire et financier N MY Conseiller en investissements financiers référencé sous le N A par la Chambre des indépendants du patrimoine, association agréée par l Autorité des Marchés Financiers Garantie financière et responsabilité civile professionnelle N / de la compagnie MMA- COVEA Risks, sise au 19,21 allée de l Europe, CLICHY CEDEX - Transaction sur immeubles et fonds de commerce Carte N T13418 délivrée par la Préfecture de Paris le 18/05/2010 N de TVA intracommunautaire FR En application de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, relative à "l'informatique, au fichiers et au libertés", la société PATRIMEA a déclaré auprès de la CNIL sa détention d'informations collectées (Récépissé N )

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