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1 Sujet: Renouvellement de waiver américain Cher(e) cliente(e), Il est maintenant temps de renouveler votre waiver américain. Afin d éviter toute période d inadmissibilité aux États unis, il est important de soumettre votre nouvelle demande à l agence des douanes américaines longtemps avant la date d expiration du waiver que vous détenez présentement. Gardez à l esprit que le Centre du Pardon National aura besoin de plusieurs mois pour obtenir les documents nécessaires à votre nouvelle demande. Nous vous conseillons fortement de commencer les démarches immédiatement. Veuillez compléter les formulaires ci joints afin de commencer le processus de renouvellement de votre waiver. Il se pourrait que vous ayez à fournir une nouvelle série d empreintes digitales. Si c est le cas, veuillez faire prélever vos empreintes au service de police ou agence d empreintes digitales de votre région, ensuite nous les faire parvenir directement. Si nous possédons déjà une copie de vos empreintes digitales, veuillez simplement nous faire parvenir les formulaires ci joints. Veuillez s il vous plait aviser sans délais le Centre du Pardon National si les détails concernant votre adresse, votre employeur ou votre état matrimonial ont changés depuis votre demande précédente. N hésitez surtout pas à nous contacter si vous avez des questions concernant le renouvellement de votre waiver. Cordialement, Centre du Pardon National 1 (866)

2 Formulaire d informations personnelles Prénom : Deuxième prénom : Nom : Autre(s) nom(s) : Sexe : M / F Tél. : Travail : ( ) Maison : ( ) Cellulaire : ( ) Veuillez encercler le code régional si vous souhaitez un service plus discret lors de communications téléphoniques Courriel : Je désire être contacté par : Téléphone / Courriel Avez vous déjà été : 1. Questionné par un douanier américain au sujet de votre casier judiciaire? 2. Refusé à la frontière américaine? 3. Déporté des États Unis? 4. Arrêté aux États Unis? Si oui, veuillez fournir une brève explication : 1. Avez vous déjà été membre des forces armées? 2. Êtes vous actuellement membre des forces? 3. Si oui, veuillez indiquer l adresse de votre unité 4. Si oui, veuillez indiquer votre numéro matricule : Date de naissance: (AAAA MM JJ): Lieu de naissance (Ville/Prov/Pays): No. de permis de conduire : Province : S il vous plaît, veuillez nous fournir une copie de DEUX pièces d identité émises par le gouvernement. Si vous êtes né à l extérieur du Canada, veuillez indiquer votre statut actuel : Veuillez fournir toutes vos adresses pour les dix dernières années. Au besoin, veuillez utiliser le verso de ce formulaire ou y joindre une feuille supplémentaire. Adresse postale actuelle : Date d emménagement (AAAA/MM): Adresse précédente : Du (AAAA/MM): Prévoyez vous déménager prochainement? Oui / Non Au (AAAA/MM): Pour le pardon, indiquez votre employeur actuel. Pour le waiver, énumérez tous vos emplois au cours des cinq dernières années. Au besoin, veuillez utiliser le verso de ce formulaire ou y joindre une feuille supplémentaire. Emploi Actuel (nom et adresse) : Date d embauche (AAAA/MM): Titre : Emploi Précédent (nom et adresse) : Du (AAAA/MM) : Au (AAAA/MM): Titre :

3 Informations requises pour la demande de waiver américain Veuillez fournir autant de détails que possible et retourner ce formulaire au Centre du Pardon National. Nom : Date : Nom complet de votre père : Lieu de résidence de votre père (ville, pays) : Lieu de naissance de votre père (ville, pays) : Date de naissance de votre père : Nom complet de votre mère (incluant nom de jeune fille) : Lieu de résidence de votre mère (ville, pays) : Lieu de naissance de votre mère (ville, pays) : Date de naissance de votre mère : Nom complet de votre époux (incluant nom de jeune fille, s il y a lieu) : Date de naissance de votre époux : Lieu de naissance de votre époux (ville, pays) : Lieu et date de mariage (ville, pays, mois, année) : Nom complet de votre ex époux (incluant nom de jeune fille, s il y a lieu) : Date de naissance de votre ex époux : Lieu et date de mariage (ville, pays, mois, année) : Lieu et date de divorce (ville, pays, mois, année) : Indiquez votre pays de citoyenneté. Si vous êtes citoyen de plus d un pays, veuillez les énumérer : Avez vous déjà demandé un waiver américain? Si oui, indiquer la date et le lieu de dépôt de votre (vos) demande(s) : _ Avez vous déjà reçu un waiver américain? Si oui, veuillez fournir une copie de votre (vos) waiver(s). Si oui, indiquer la date d octroi (AAAA/MM) Indiquer le port d entrée où vous avez déposé la demande Avez vous déjà séjourné aux États Unis pour une période dépassant 6 mois? Si oui, indiquer la date, la durée de votre séjour, et votre statut d immigration : Veuillez indiquer votre numéro d assurance sociale américain (s il y a lieu): Avez vous (ou votre représentant) déjà déposé une demande d immigration aux États Unis (visa de travail, «green card», etc.)? Si oui, veuillez préciser : Vous a t on déjà refusé ou révoqué un document d immigration pour les États Unis (ex : un visa)? Si oui, veuillez préciser : Avez vous déjà été arrêté ou reconnu coupable d une infraction à une loi (criminelle ou autre) à l extérieur du Canada? Si oui, veuillez préciser : Raisons de vos déplacements aux États Unis (travail/voyage/etc.). Veuillez fournir une brève explication :

4 Documents requis pour la demande de waiver américain Vous trouverez ci-dessous la liste des documents dont nous avons besoin afin de préparer votre demande de waiver. Vous n avez pas à fournir immédiatement ces items. Nous vous demandons toutefois de nous acheminer vos empreintes digitales ainsi que les formulaires dans les plus brefs délais. En cas de doute, ou pour toute autre information, n hésitez pas à nous contacter. 1. Identification Veuillez nous fournir une copie de votre passeport canadien. Si vous n êtes pas citoyen canadien, veuillez contacter un de nos conseillers dans les plus brefs délais. 2. Lettre du requérant Veuillez nous fournir une lettre personnelle détaillant vos infractions ainsi que vos raisons pour demander un waiver. Votre lettre doit contenir les informations suivantes : - Les circonstances entourant chaque infraction (quand, pourquoi et comment chaque infraction a été commise) ou bien la raison de votre interdiction d entrée aux États-Unis. Si vous avez des infractions en lien avec les drogues (possession, trafic ou production), veuillez fournir des informations détaillées sur les types de drogues, la quantité ainsi que les lieux de trafic ou de production. Assurez-vous de fournir le plus de détails possibles pour chaque infraction. - L expression de vos regrets pour ces infractions et comment votre vie a changé depuis votre dernière infraction. - Votre solide lien d attache au Canada (ex : emploi, famille, amis, domicile, etc.). Votre lettre doit être signée et datée. Aucune copie ne sera acceptée. 3. Preuve d emploi Selon votre situation personnelle, veuillez fournir les éléments suivants : - Employé(e) : une lettre de votre employeur indiquant depuis quand vous travaillez pour lui et quelles sont vos fonctions dans l entreprise. - Travailleur autonome ou propriétaire d entreprise : une lettre expliquant depuis quand vous occupez cette fonction et ce que vous faites. - Étudiant(e) : une preuve de votre statut, c est-à-dire une lettre du registraire confirmant votre inscription. - Retraité(e) : une lettre indiquant depuis quand vous êtes à la retraite et ce que vous faites de votre temps. - Sans emploi : une lettre détaillant les raisons de votre non-emploi ainsi que les démarches que vous entreprenez pour vous trouver un nouvel emploi. La lettre doit être signée et datée. Aucune copie ne sera acceptée. 4. Preuve de tous vos revenus Veuillez nous fournir des preuves de tous vos revenus. Plus particulièrement, veuillez nous fournir vos avis de cotisation les plus récents (fédéral et/ou provincial) ainsi que toute information pertinente sur vos revenus (revenus de placement, revenus locatifs, etc.). Si vous êtes travailleur autonome, il est fortement conseillé de fournir le formulaire T1 au complet. 5. Lettres de référence Veuillez nous fournir trois (3) lettres de recommandation de la part de collègues, amis, voisins, etc. Veuillez noter que les lettres des membres de votre famille ne sont pas acceptées sauf dans des cas exceptionnels. Ces lettres doivent mentionner depuis quand la personne vous connaît et attester de votre bonne conduite. Elles doivent être datées et signées. Les copies ne seront pas acceptées. Veuillez noter que trois lettres identiques mais signées par des personnes différentes ne seront pas acceptées. 6. Documents nécessaires en cas d infractions liées aux drogues Si vous avez des infractions impliquant les drogues dans votre dossier, nous suggérons de fournir une preuve que vous ne consommez plus de drogue. Veuillez consulter un de nos conseillers pour tout renseignement à ce sujet. 7. Preuve de réhabilitation (optionnel) Vous pouvez inclure également tout autre document attestant de votre réhabilitation (ex : lettre de votre thérapeute, attestation de complétion d une thérapie, attestation de participation au programme AA, etc.). Ceci est particulièrement important si vous avez des infractions à caractère sexuel dans votre dossier. 2013/08/06

5 FORMULAIRE D AUTORISATION GÉNÉRALE J autorise le Centre du pardon national à agir pour mon compte afin d obtenir en mon nom, selon le cas, soit une demande de pardon canadien de la Commission des libérations conditionnelles du Canada ou une demande de waiver américain. J autorise le Centre du pardon national à entrer en communication avec tout département gouvernemental nécessaire (GRC, police locale, tribunaux, FBI, etc.), quelles qu en soient les informations à recueillir, afin de compléter mon dossier. Je comprends que toute activité criminelle de ma part, commise lors de cette demande de pardon, résultera en une prolongation sérieuse du processus. Je comprends également que tout délai causé par mes actions engendrera des frais supplémentaires dont je serai responsable. Je comprends que le Centre du pardon national ne peut en aucun cas garantir un délai de traitement précis, et que les délais moyens fournis par le CPN sont calculés à partir de cas actuels et passés.! Je comprends la structure des tarifs du Centre du pardon national, et que ces frais sont uniquement pour la préparation de ma demande de pardon et/ou demande de waiver américain. Je comprends également que le Centre du pardon national n est pas autorisé à juger des dossiers ni à décerner des pardons, des éliminations et des destructions de dossiers, ou des waiver américain. Seuls les départements gouvernementaux pertinents sont autorisés à prendre de telles décisions. Date : Lettres Moulées : Signature :

6 Demande de waiver américain prioritaire Service $695 Suivi par courriel Suivi par téléphone Déboursements inclus Service prioritaire Total ( % TVQ) = $ Options de paiement : Un premier v versement (minimum de 200$) est exigé lors de l inscription. Veuillez SVP inclure des chèques postdatés, ou prendre une entente de paiement par carte de crédit, pour la balance du paiement. Autrement, nous vous contacterons pour le deuxième versement. Frais couverts par le client: Frais de dépôt du «Department of Homeland Security»(585$ USD, payable au gouvernement américain au moment de déposer la demande au DHS). Veuillez choisir l une des options suivantes : Je souhaite effectuer le paiement complet. Je souhaite payer $ afin de débuter, et par la suite effectuer des versements mensuels de $ Veuillez trouver ci-joint des chèques post-datés ou mandats-poste. Veuillez SVP me contacter pour le deuxième versement. Numéro de la carte Date d expiration / Signature Nom du détenteur Montant du premier versement (minimum de 200$) : Nous acceptons : Visa, American Express, Mastercard, Chèques, Mandats-poste

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