Antibiothérapie de l infection urinaire chez l'enfant. Bouskraoui Mohammed Pédiatrie A - Hôpital Mère-Enfant Marrakech

Transcription

1 Antibiothérapie de l infection urinaire chez l'enfant Bouskraoui Mohammed Pédiatrie A - Hôpital Mère-Enfant Marrakech

2 Pourquoi s intéresser à l infection urinaire? Fréquence chez l'enfant Diagnostic = ECBU Imagerie : reflux vésico-urétéral ++++

3 Quelle présentation clinique? 1. Chez le nouveau-né : Sepsis / vomissements / refus alimentaire / ictère 2. Chez le nourrisson : Fièvre inexpliquée / troubles digestifs / hypotrophie 3. Chez l'enfant plus grand : Fièvre isolée / signes urinaires Pyélonéphrite / cystite

4 Quelle méthode de collecte des urines?

5 Diagnostic positif Bandelette : Utilité Performance Sélection des demandes d ECBU ECBU Germes : E. Coli +++ Problèmes : culture poly-microbienne faux positifs et faux négatifs

6 Utilité de la bandelette?

7 Utilité de la bandelette?

8 Bandelette ou ECBU?

9 ECBU

10 Quelle épidémiologie bactérienne?

11 Epidémiologie de l infection urinaire à Marrakech Répartition des bactéries retrouvées à Marrakech

12 Epidémiologie de l infection urinaire à Marrakech Répartition des bactéries retrouvées à Casablanca

13 Pourquoi les E. coli?

14 Pourquoi les E. coli? Nage

15 Comment les E.Coli résistent aux ATB? Enzyme Altération de la cible Perméabilité Efflux

16 Epidémiologie de l infection urinaire à Marrakech Principaux phénotypes de résistance aux bêtalactamines chez E. coli

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18 Quelle sensibilité actuelle des E.Coli? Marrakech

19 Quelle sensibilité actuelle des E.Coli? Casablanca

20 Évolution des résistances bactériennes au Maroc Évolution de la résistance des Coli aux antibiotiques entre 1999 et 2004

21 Évolution des résistances bactériennes au Maroc E. Coli uro-pathogène Dakar 2003 (1) Turquie 2004 (2) Casablanca ECO-SENS (3) TSN-DB USA 2001 (4) Ampicilline TSU Quinolones Domigny J.A. JAC(2005) 56, Kahlmeter G. JAC (2003) 51, Arslan H. JAC (2005) 56, Karlowsky J.A. AAC (2002)46,

22 Antibiogramme de E. coli

23 Cystite ou pyélonéphrite?

24 Hospitalisation : oui ou non? Age Vomissements et DHA Anomalies connues des V.U Fonction rénale anormale Co-morbidité Sepsis ou mauvais état général Risque de compliance Impossibilité d'organiser un suivi en externe

25 Quel antibiotique? Trois critères primaires : critère bactériologique critère pharmacologique : concentration et durée de vie pénétration rénale : aminosides bactéricidie : QI critère individuel Trois autres critères mais secondaires : critère toxicologique : aminosides quinolones critère écologique critère de confort et d'économie

26 Quel antibiotique? Niveau de résistance de E. coli : Variable d un pays à l autre Elevé en pédiatrie Surconsommation d antibiotiques Production de bêta-lactamases Acide clavulanique Cotrimoxazole Céphalosporines de 3 ème génération injectables Céfixime Aminosides

27 Quel antibiotique? E.coli > 85% des cas Résistance à l ampicilline > 66% Résistance à l Amox-A-Clav > 60 % < 1% des Coli résistantes aux C3G C3G +++

28 Pourquoi le traitement antibiotique de première intention d'une pyélonéphrite aiguë est une C3G injectable?

29 Oral ou IV? ATB IV chez le nné et le nourrisson Avantages ATB orale Voie IM possible chez enfants > 2 ans Etudes récentes

30 Durée du traitement? Encore très discutée : 10 à 15 jours Travaux prospectifs : 10 J IV /3 jours (Ceftriaxone 50 mg/kg/j) 3 J IV relayé par un traitement per os de 10 à 12 jours en monothérapie

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32 Mono ou bithérapie? Pas d'arguments objectifs Association de deux ATB : Spectre plus large Bactéricidie plus rapide Limitation de l'émergence de mutants résistants En revanche, existence d un consensus sur la nécessité d'une bithérapie prolongée dans : PNA accompagnées de signes de gravité PNA sur uropathie Age < 1 an Association à un aminoside

33 Peut-on, chez l enfant, utiliser la gentamicine en doses uni- quotidiennes? Quels en sont les avantages? Caractéristiques pharmacodynamiques : Activité bactéricide concentration dépendant Effet post-antibiotique prolongé Résistance bactérienne adaptative transitoire Moins néphrotoxique et moins ototoxique Durée du traitement

34 Récapitulatif

35 Antibioprophylaxie urinaire? RVU = risque de cicatrices irréversibles après un épisode de PNA Pas de consensus Le Saux N et coll : Evaluating the benefits of antimicrobial prophylaxis to prevent urinary tract infections in children: a systematic review. CMAJ 2000; 163(5) : 523-9

36 Antibioprophylaxie urinaire? Règles : en continu au long cours conditions suivantes : adaptés à la sensibilité du germe actifs par voie orale bien tolérés pas d'émergence de souches résistantes intestinales être peu onéreux doses sub-inhibitrices une seule prise par jour de préférence le soir substances utilisées pas de recommandation standard pour la durée

37 Quelle molécule? A nalidixique Négram 75mg/mesure 5-10mg/Kg/24 Nitrofurantoine Furadoine Géllule à 50mg 3-5mg/Kg/24 SMP Bactrim Cp : C100 ett20 S : 30/Kg/24 T : 2-6 mg/kg/24 Nitroxoline Nibiol Cp à 50 et 100mg Céfaclor Alfatil Mesure à 250mg mg/kg/24 3-5mg/Kg/24 pivmécillinam sélexid Cp à 200mg 3-5mg/Kg/24

38 Étude de BIRMINGHAM : infection urinaire chez 29% des sujets suivis pendant 5 ans problème de la compliance familiale Dans la série de WEISS : traitement arrêté par 10 enfants sur 72 survenue d une PNA chez 13 sur 72 Dans la série de SMYTH : 31% d enfants n avaient pas eu d antibiothérapie (contrôlé par des dosages urinaires) alors que les parents disaient l avoir donné. WAN (1000 patients) : 34% PDV après un an de traitement médical Antibiothérapie de l infection urinaire chez l'enfant Est-ce l antibioprophylaxie évite l infection urinaire?

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40 «Si tu veux peindre un nuage devient nuage» Proverbe chinois Si tu veux vivre avec les microbes, agit comme un microbe Proverbe de JC Pechère

41 «Quand tu ne sais pas où tu va, arrête toi et regarde d où tu viens»