Angines et rhinophary n g i t e s

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1 D O S S I E R Angines et rhinophary n g i t e s Enfin le test de diagnostic rapide! Validé par le Dr Éric Drahi Actualités Un Plan national pour préserver l efficacité des antibiotiques a été lancé en novembre 2001 par le ministère de la Santé. Dans le cadre de ce plan, une campagne prévoit en septembre 2002 de promouvoir l utilisation du test de diagnostic rapide, par la mise à disposition gratuite de ce test auprès des médecins, par une action de formation dirigée vers les médecins, et d information auprès du grand public. mots clés U n a f o r m e c et le Pr Henri Po rt i e r C HU Dijon ORL, angines, antibiotiques, démarche diagnostique O b s e r v a t i o n Lucas, 6 ans, est amené par sa maman: «Il a une angine, me dit-elle. Il lui faut des antibiotiques tout de suite, pour l enrayer, et pour qu il puisse retourner le plus vite possible à l école.» Effectivement, Lucas souffre d une dysphagie; sa fièvre est élevée. Il n y a ni raideur méningée, ni éruption, ni toux, ni écoulement nasal Les tympans ne sont pas atteints L auscultation pulmonaire est normale. Les amygdales sont rouges et peu enflées, avec des adénopathies sousangulo-maxillaires satellites enflées et douloureuses J annonce à la mère que, malgré cet aspect d angine, le traitement antibiotique n est pas systématique et lui explique l intérêt du test de diagnostic rapide que je vais effectuer. Discussion Est-ce une angine ou une rhinopharyngite? Quelles sont les angines où la clinique permet de présumer du germe? Quelle conduite adopter devant une angine érythémateuse ou érythémato-pultacée? Une angine est un mal de gorge fébrile. La mère de Lucas a raison : il s agit bien d une angine. L angine est un mal de gorge (sore thro a t en anglais) fébrile, augmenté par la déglutition (odynophagie). La douleur est à type de serrement, d où le nom qui vient d a n g e r e (serrer) comme l angor pectoris (angine de poitrine). Il s agit donc d une définition fonctionnelle et non descriptive. Si Lucas avait une rhinopharyngite, la fièvre serait probablement modérée, le plus souvent elle est absente. L atteinte inflammatoire (de la rhinopharyngite) concerne la partie supérieure du pharynx (le cavum) et peut donc s étendre à la muqueuse recouvrant les amygdales. Elle s a c- compagne d une atteinte nasale plus ou moins i m p o r t a n t e: rhinorrhée claire ou purulente, éternuements ou obstruction nasale. La présence d un éventuel écoulement nasal est peu important, en fait, pour décider de la conduite à tenir devant un cas individuel. L élément discriminatif est donc l existence de la douleur localisée à la gorge. Une fois cette notion d angine établie, l inspection de la gorge est effectuée. Dans un certain nombre de cas, cet examen permet d orienter le diagnostic é t i o l o g i q u e. La clinique oriente le diagnostic microbiologique lorsque l angine est pseudo-membraneuse, vésiculeuse ou ulcéreuse, ce qui n est pas le cas de Lucas. Une angine pseudo-membraneuse en Fr a n c e est due la plupart du temps à la mononucléose infectieuse. Classiquement, les fausses membranes ne sont pas adhérentes. Il faut rech e r cher une splénomégalie et des adénopathies diffuses. La diphtérie, rare, ne doit être évoquée que devant un enfant non vacciné ou chez une personne arrivant d une zone d endémie (Afrique, Europe de l Est). Ici, les fausses membranes sont extensives et adhérentes. Signes d o r i e n t a t i o n s u p p l é m e n t a i r e s: le coryza unilatéral, la prostration, la tach y c a r d i e.

2 Les angines vésiculeuses sont toujours virales. Il peut s agir d une primo-infection herpétique, mais, dans ce cas, les vésicules sont présentes ailleurs dans la bo u che (gingivostomatite). Chez l enfant de 1 à 7 ans, les infections par Coxsa ck i e A sont fréquentes (herpangine ou syndrome piedm a i n - bo u ch e ). L angine ulcéreuse la plus fréquente en Fr a n c e est l angine de Vincent, due à une association de germes aérobies et anaérobies. On l évoque devant une douleur à la déglutition et une fièvre modérée chez une personne ayant une mauvaise hygiène buccale. À l examen, outre l haleine fétide, le médecin constate l existence d une atteinte ulcéreuse profonde, unilatérale, souple au touch e r, recouverte de membranes grisâtres non adhérentes. Une atteinte syphilitique donne un syndrome moins intense, peu douloureux et sa n s fièvre, avec un ganglion satellite. Enfin, une angine ulcéreuse doit faire évoquer une atteinte cancéreuse, une hémopathie ou une agranulocytose médicamenteuse. Désormais, devant une angine érythémateuse ou érythémato-pultacée, il est possible de pratiquer un test de diagnostic rapide. Chez Lucas, l atteinte est érythémateuse, et l examen clinique ne permet pas de donner des indications quant à l agent causal. Il en aurait été de même si l angine avait été érythématopultacée (présence d un enduit purulent parfois très a bondant recouvrant la surface de l a m y g d a l e ). Or les angines érythémateuses et érythématopultacées représentent la grande majorité des angines. Elles sont virales dans 50 à 90 % des cas. Dans ce cas, la guérison est spontanée en sept à dix jours. Dans les autres cas, l agent causal est une bactérie, quasiment toujours un streptocoque bêta-hémolytique de groupe A (SBHA). Ce germe exige un traitement antibiotique par crainte du rhumatisme articulaire aigu (RAA). Or il n e x i s t e aucun moyen de différencier cliniquement de façon fiable au niveau individuel une angine érythémateuse ou érythémato-pultacée d origine virale de celle qui est due à un SBHA. Bien sûr, il y a moins lieu de craindre un SBHA en présence d une toux, d un enrouement, d une conjonctivite, d une diarrhée, ou en l absence de fièvre, ces signes étant plus en faveur d une infection virale. Cependant, ils ne sont pas fiables à l échelle individuelle. Ainsi, dans un tiers des angines streptococciques, on constate l existence d une toux, d un enrouement ou d un écoulement nasal. Ce problème peut désormais être résolu grâce à l u t i l i sation d un test de diagnostic rapide (TDR ). La sensibilité et la spécificité de ce test sont au minimum de 95%, à comparer aux 75% maximums obtenus par l utilisation de critères cliniques. Le test de diagnostic rapide devrait donc être effectué devant toute angine érythémateuse ou é r y t h é m a t o - p u l t a c é e. Un test de diagnostic rapide peut désormais être proposé devant toute angine érythémateuse ou érythémato-pultacée. Sources : «Antibiothérapie par voie générale en pratique courante : infections ORL et respiratoires bases» : recommandations de l Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, janvier «Utilisation des tests de diagnostic rapide du streptocoque du groupe A et corrélations bactério-cliniques dans l angine aiguë en médecine générale», R. Cohen et al., La Presse médicale, 1998;27: Rapport de la campagne Test Angine en Bourgogne (disponible à l URCAM de Bourgogne, 14, rue Jean-Giono, Dijon Cedex ; t é l.: , fax: ; urcam.bourgogne@assurancemaladie.fr septembre 2002 supplément C O N S U L T E R n 22

3 DOSSIER Angines et rhino-pharyngites Mise au point Pourquoi traiter une angine à SBHA? Comment traiter les angines à SBA? Quels bénéfices attendre de la généralisation des tests de diagnostic rapide? Les chiffres clés 10 à 25 % des angines sont à SBHA 75 à 90 % des angines sont d origine virale Le danger des angines à SBHA est l apparition d un rhumatisme articulaire aigu. Le traitement répond à plusieurs buts : d a bord l objectif des patients : obtenir la guérison. En fait, elle est la plupart du temps spontanée, en trois à cinq jours. Le traitement antibiotique l accélère de vingt-quatre heures en moyenne ; le traitement antibiotique permet d éviter la diffusion loco-régionale de l infection (phlegmon). Cette diffusion est en fait rare ; il permet d éviter la dissémination du SBHA à l entourage. Cette notion est importante. Les épidémies d angine à SBH A en milieu fermé (pensionnats, casernes) semblaient particulièrement propices à l a p p a r i t i o n de RAA. C est en tout cas sur ce type de population qu a été prouvée, dans les années , l efficacité du traitement par pénic i l l i n e G sur la prévention du RAA. La raison principale pour laquelle un traitement par antibiotiques des angines à SBHA demeure indispensable est la prévention du RAA. Certes, il s agit dorénavant dans nos pays d une maladie rarissime, qualifiée de «v i r t u e l l e» par le rapport étudiant son incidence dans la fin des années Certes, l incidence du RAA avait commencé à diminuer avant l apparition des antibiotiques. Mais cette diminution a été fortement accélérée par l utilisation des antibiotiques, probablement favorisée par la large u t i l i sation des antibiotiques dans cette indication. L efficacité du traitement de dix jours par p é n i c i l l i n e G sur la prévention du RAA a été prouvée par des études menées dans les années sur des soldats américains en garnison en Europe. Le RAA est une pathologie immunitaire qui apparaît toujours à la suite d une infection par certaines souches de SBHA. Cette infection peut probablement rester infraclinique dans bien des cas, puisque 50 % seulement des cas de RAA en France ont été précédés d une angine. Cependant, le patient a été en contact avec une s o u che rhumatogène. Traiter les angines à SBH A permet donc non seulement de prévenir l apparition de RAA chez le patient porteur de l angine mais aussi de diminuer l incidence du RAA sur l ensemble de la population. C est pourquoi il reste légitime de recommander un traitement antibiotique suffisamment dosé et suffisamment long, non plus pour toute angine érythémateuse ou érythémato-pultacée, mais pour toute angine érythémateuse ou érythémato-pultacée où la présence d un SBH A a été prouvée, de préférence par un test de diagnostic rapide. En revanche, il semble que le traitement antibiotique soit inefficace sur la prophylaxie de la glomérulonéphrite post-streptococcique. Le traitement de référence est la pénicilline V ( O racilline, Ospen) : 2 à 4 millions d unités ch e z l adulte, à unités/kg/j chez l e n f a n t, impérativement en trois prises par jour et pendant dix jours, pour obtenir une concentration suffisa n t e au niveau de l amygdale et une éradication du SBHA dans 90 % des cas chez l adulte et 85 à les tests d angine en pratique Deux minutes trente pour convaincre Avec le Pr Guy Salfati, généraliste enseignant à Autun, responsable du département des généralistes de l UFR de Dijon, Côte-d Or Le matériel Le praticien dispose d un chevalet pour y placer quelques tubes à essais, prêts à l emploi. Il a reçu une cinquantaine de port e - coton et de petits tubes à essais, mais on peut en demander davantage, des bandelettes réactives et deux flacons de réactifs. Qui prélever? Les patients se plaignant d un mal de gorge, surtout avec fièvre et dysphagie, ou ayant un érythème à l examen. Le patient pour qui un doute s est installé ou s il demande des antibiotiques alors que le praticien n en aurait pas spontanément proposé. Le te s t Au moment du test, il dépose trois gouttes du réactif n 1 (le nitrate de sodium) et trois gouttes du réactif n 2 (acide acétique). Il frotte l amygdale ou le pilier postérieur du côté malade (rouge ou douloureux) à l aide de l écouvillon, le dépose dans le tube à essais et continue sa consultation. Une minute après, il retire le porte-coton du tube. Il remplace l écouvillon par une bandelette réactive. Un trait rouge apparaît en haut de la bandelette lorsque le temps écoulé est suffisant. Un trait bleu apparaît si le test est positif: l antigène streptococcique A, présent sur l écouvillon, a réagi avec les anticorps antistreptococciques présents sur la bandelette réactive. A t te n t i o n Ne pas toucher l arcade dentaire ou la langue en effectuant le frottis. Conserver les kits entre 15 C et 30 C, ce qui peut représenter une difficulté pour les visites à domicile. Au total, un examen rapide (2 min 30 s), facile, fiable (spécificité 97,8% et sensibilité 96 %) qui donne au praticien de premier recours les moyens d une prise de décision argumentée en matière de prescription d antibiotiques.

4 90% des cas chez l enfant. La pénicilline (G) est le seul traitement dont l efficacité ait été prouvée sur la diminution d apparition du RAA. Les autres antibiotiques utilisés ont, eux, été testés sur leur capacité à éradiquer le SBHA du pharynx, l efficacité sur le RAA étant supposée en découler. La longue durée du traitement limitant fortement l observance, des traitements courts ont été proposés. Outre la pénicilline V, l A FSSA PS recommande d utiliser l amoxicilline pendant six jours et les macrolides, notamment en cas d allergie à la pénicilline. Les macrolides sont prescrits pour dix jours également, sauf la josamycine (Jo sacine), la clarithromycine (Zeclar, Naxy), qui peuvent être prescrits pour cinq jours, et l azithromycine (Zithromax) pour trois jours. Aucune résistance du Streptocoque du groupe A, responsable de 10% des angines. SBHA vis-à-vis de la pénicilline n est apparue. En revanche, 6 à 9 % des souches de SBH A étaient résistantes aux macrolides en Le seul critère pour proposer un traitement antibiotique doit être la positivité du test de diagnostic rapide. Si le test est effectivement positif, il est inutile de procéder à une mise en culture de vérification, même s il existe des facteurs de risque de rhumatisme articulaire aigu. L existence d une pathologie valvulaire cardiaque ne doit pas conduire à une prescription antibiotique de «p r o p h y l a x i e». Il s agit d une confusion avec les actes de chirurgie dentaire. Seuls ceuxci doivent être systématiquement accompagnés d une prescription d antibiotiques chez ces pat i e n t s: ce sont d autres germes, les strepà savoir Rhumatisme articulaire aigu Le paradoxe d une maladie fantôme qu il faut prévenir. Le rhumatisme articulaire aigu est désormais une maladie rare. Entre 1995 et 1997, en France, trente-deux cas de rhumatisme a rticulaire aigu chez des enfants de 5 à 14 ans ont conduit à leur hospitalisation. Il s agit sûrement de l ensemble des cas, puisque, compte tenu de la gravité des signes, probablement tous les enfants atteints de RAA sont hospitalisés lors de la première poussée. L incidence serait donc de 0,12 pour enfants, et dix nouveaux cas surviennent chaque année. La moitié (56 %) des enfants souffraient d une atteinte cardiaque à des degr é s divers (insuffisance valvulaire, péricardites, myocardites, troubles de la conduction avec allongement de PR isolé ). Deux seulement souffraient de chorée. Trois enfants ont souffert d une rechute dans les deux années qui ont suivi l établissement du diag n o s t i c. Ces données sont compatibles avec celles de pays industrialisés comparables au nôtre. L e RAA est une maladie du gr a n d enfant, exceptionnel avant l âge de 5 ans. Ainsi, 92 % des cas surviennent avant l âge de 18 ans. En revanche, le RAA est une p a t h o l o gie des pays en voie de développement. L incidence annuelle y est multipliée par un facteur 100 à 200 par rapport aux pays industrialisés, et la maladie est grande pourvoyeuse de pathologie cardio-vasculaire et de décès avant l âge de 50 ans. L incidence du rhumatisme articulaire aigu a évolué en sens inverse dans les pays industrialisés et dans le tiersmonde. Dans les premiers, le rhumatisme articulaire aigu était une maladie très fréquente au début du XX e siècle, mais sa fréquence a commencé à diminuer avant l utilisation des antibiotiques. Cette diminution s est accentuée avec la diffusion des antibiotiques après la Seconde Guerre mondiale. À l opposé, dans les pays en voie de développement, le rhumatisme art i- culaire aigu est surtout apparu après Est-ce dû à l imp o rtation de souches de streptocoques rhumatogènes? La situation dans les Antilles françaises semble inte r m é d i a i r e. En l absence de données plus récentes, nous disposons d études qui objectivaient une incidence de 50 / dans les années La mise en place d un programme d éducation sanitaire et sociale a ramené l incidence vers 18 / en 1993, ce qui reste plus de trente fois plus élevé qu en métropole. La situation en Polynésie semble sim i l a i r e. Le RAA, maladie grave, nécessite un traitement précoce par antiinflammatoires (corticoïdes). O r le diagnostic, porté sur la clinique, le dosage des ASLO et une échographie cardiaque, est devenu difficile du fait de la rareté de la maladie septembre 2002 supplément C O N S U L T E R n 22

5 DOSSIER Angines et rhinopharyngites La grande majorité des angines sont virales (75 à 90%). L essentiel L angine est un mal de gorge fébrile. 75 à 90% des angines érythémateuses et érythématopultacées sont virales, 10 à 25% sont dues au streptocoque bêtahémolytiques du groupe A. C e r taines souches peuvent provoquer l apparition d un RAA. Le traitement antibiotique de ces angines prévient le RAA. La clinique ne suffit pas pour faire la différence entre angines érythémateuses ou érythémato-pultacées virales et bactériennes. Le test de diagnostic rapide peut faire cette différence avec une spécificité et une sensibilité d au moins 95%. L utilisation du test de diagnostic rapide peut permettre d éviter cinq millions de prescriptions d antibiotique inutiles par an. tocoques A hémolytiques qui, à l o c c a s i o n d une bactériémie, peuvent induire une endocardite sur une valve pathologique, exceptionnellement les SBHA des angines. En cas de scarlatine, une prophylaxie doit être prescrite pour les sujets en contact (famille, mais pas camarades de classe) par pénicilline V ou macrolides pendant sept jours, l éviction scolaire recommandée étant de quinze jours si possible. à savoir Un test à l échelle d une région Le bon exemple des Bourguignons. En 1999, l Agence du médicament publiait des recommandations sur la prise en charge de l angine qui soulignaient la fréquence des angines virales et l inutilité de les traiter par antibiotiques. Les angines à SBH A ne représentent que 25 à 40% des angines de l enfant, 10 à 25 % de celles de l adulte (ces proportions dépendent en p a rticulier des saisons : il existe des épidémies d angines à SBH A, s u rtout à la fin de l hiver et au printemps). Ce rapport, comme bien d autres, insistait sur l utilité de TDR fiables. Le ministère de la Santé ayant jugé nécessaire une étude de faisabilité à gr a n d e échelle, celle-ci a été réalisée entre 1999 et en Bourgogne. Ses résultats furent extrêmement positifs: le TDR a été accepté par la majorité des médecins concernés par la prise en charge des angi n e s. Les prescriptions ont été logi q u e s: sur près de quatre mille a n gines, devant un TDR positif, un antibiotique a été prescrit dans 99 % des cas. Les médecins ont trouvé dans l ensemble le test facile à util i s e r, après un apprentissage. Les patients n ont pas trouvé le test désagréable et ont approuvé son utilisation. On attend avant tout de la généralisation des tests de diagnostic rapide des bénéfices de santé publique. La prescription devenant plus sélective, les résistances bactériennes augmenteront moins. Les avantages individuels sont nombreux également, avec moins d effets secondaires des antibiotiques, et en particulier moins de diarrhées. Les avantages économiques escomptés ne seront pas non plus négligeables: chaque année, cent millions de prescriptions d antibiotiques sont effectuées en France. Le coût moyen d une prescription d antibiotiques pour une angine est de 15, les tests sont d un coût minime (1,70 dans l étude bourguignonne). Si les économies réalisées sont proportionnelles à celles constatées lors de cette étude, l économie réalisée serait de plus de 10 millions d euros par an. Les tests seront mis gratuitement à la disposition des médecins qui en feront la demande, pour être utilisés soit au cabinet soit en visite: l économie réalisée sur le prix des antibiotiques permettra très probablement de financer le prix des tests et de la campagne d information. Autre avantage à long terme attendu de cette campagne: elle devrait permettre de contribuer à démythifier les antibiotiques aux yeux du public. Dr Juliette Levilion Les enseignements de cette enq u ê te servent donc de base au lancement de la campagne q u i associe la mise à disposition gratuite des tests auprès du corps médical et des actions de formation auprès des médecins c o n c e r n é s. Une vaste opération d information auprès du gr a n d public est également lancée. Pour mémoire, rappelons que les Drs Pierre Razonges et Patrick Bastien ont coordonné une enquête similaire dans trois d é p a rtements... de 1988 à ! (réf. : Impact médecin quotidien du 13 février ) A lire dans le n 24 de Consulter du 24 septembre 2002, le Te s t angine dans la rubrique «Pratique en images».