Dr Catherine Rongieres

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1 Dr Catherine Rongieres

2 Ne pas traiter pour rien par un traitement inadéquat Ne pas perdre de temps Age ou Réserve ovarienne diminuée Pathologie excluant une grossesse spontanée Avoir un discours clair et explicite

3 Chaque traitement entrepris est pour le couple LE traitement qui va marcher. Ils sont investis à fond et engage leur potentiel de patience et tout leur espoir à chaque fois même avec une courbe de température Aucune différence pour le couple entre les chances sous Clomid ou sous FIV Si le traitement n était pas adéquat, c est autant d angoisse et de stress pour rien. Quand ils commencent le bon traitement ils sont usés. (cf groupe de paroles)

4 «Si dans la majorité des cas, le maniement des inducteurs de l ovulation en France est correct, il y a (avait?) quelques exceptions, et des femmes ont pu recevoir des mois de clomifène puis de gonadotrophines alors que le sperme (non exploré) de leur conjoint relevait de l ICSI ou que l état des trompes (méconnu) imposait le recours à la FIV comme l avait malencontreusement démontré une analyse de la caisse d assurance maladie de Midi-Pyrénées (suivie depuis par d autres caisses). Le but des médecins qui ont participé à l élaboration de ces recommandations de bonne pratique était simple. - Il n était pas de dire s il faut utiliser des gonadotrophines urinaires ou recombinantes, des agonistes ou des antagonistes de la GnRH, - il était d affirmer avec force quelques données relevant apparemment du bon sens (mais pas toujours respectées!). - Un bilan étiologique est impératif avant toute administration d inducteur de l ovulation comprenant au minimum un spermogramme et un contrôle de la perméabilité tubaire. Si ce simple message passe, la prise en charge des couples infertiles aura fait un réel progrès!

5 Chercher une cause TOUJOURS Prendre en compte les paramètres dans leur globalité Appliquer au départ le traitement le moins invasif Mais le plus efficace (efficience) Faire des évaluations régulièrement

6 Homme et femme associés à égalité dans la recherche du diagnostic Bilan minimal de base chez la femme Dosages hormonaux à J3- Réserve ovarienne FSH, Estradiol, LH, AMH Prolactine, TSH, Compte folliculaire antral CFA (2 à 10mm)

7 Hystérosalpingographie L HSG est l examen d imagerie recommandé pour l exploration initiale de l appareil génital féminin dans un contexte d infécondité (grade A) car, encore à ce jour, c est l HSG qui réalise le meilleur compromis innocuité/efficacité

8 Pas d intérêt du test de Huhner Spermogramme, Spermocytogramme TMS sur le deuxième de contrôle à 3 mois Spermoculture

9 Les choix thérapeutiques doivent toujours être replacés dans le contexte général du couple concerné. De nombreux paramètres individuels doivent être pris en compte : Ils permettent d élaborer une stratégie individualisée de prise en charge

10 Age 38 ans ou plus >40 FIV IIU mais une série courte avec passage en FIV rapidement Durée d infertilité 2 ans ou 5 ans ou 10 ans Directement en FIV Etat du pelvis: endométriose, infection, ATCD de GEU, chirurgie digestive lourde Eviter l HSG et préférer l HSC Indication de FIV d emblée +++

11 Résultats de la RO : Insuffisance ovarienne débutante AMH basse (< 1,1 ng/ml) et ou une FSH élevée (> ou = 10 UI) OPK Hypogonadisme hypogonadotrpe (LH FSH et estradiol bas) Spermogramme Vérifier à trois mois surtout si anomalie grave avec demande de TMS sur le deuxième Si faible prévoir des autoconservations de sperme Bilan echo testiculaire, DHx, Caryotypes sanguins, andrologue

12 Hystérographie Attention à la technique Obturation tubaire proximale bilatérale A refaire! Coelioscopie ou fertiloscopie si doute et quand échec inexpliqué d IIU Chirurgie quand Bilan d endométriose mais avec parcimonie Pathologies tubaires Hydrosalpinx Cloison, lésion intracavitaire

13 Une infertilité de 18 mois à 2 ans: Un an si plus de 38-39ans Peu importe le temps si endométriose sévère, chirurgie tubaire, pelvis inflammatoire et/ou adhérentiel. Insuffisance ovarienne débutante Infertilité masculine indiquant une ICSI Ne pas trainer avec Des courbes de température (inutiles) Des traitements par Clomid sans indication puis des stimulations simples Si échec de 3 tentatives d IIU PASSER EN FIV

14 NE pas utiliser le citrate de clomifène chez les patientes normo-ovulantes (grade A). C est contre productif Le citrate de clomifène EST UNIQUEMENT le traitement de première intention dans les anovulations avec test à la progestérone positive (NP1). Contrôler la réponse ovulatoire de ne pas dépasser 6 cycles pour des raisons d efficacité (chances de grossesse) et de sécurité (grade B)

15 Est uniquement indiqué dans les indications de SOPK et éventuellement de dysovulation vraie. Eliminer les hypo hypo qui ont une AMH élevée, un aspect macropolykystique et une aménorrhée. A raison de 3 à 4 traitements en augmentant les doses de 50 en 50 si la patiente n a pas d ovulation A raison de 3 à 4 traitements à la dose qui permet une ovulation mais sans grossesse Ne pas hésiter à démarrer à 100 quand la patiente est obèse

16

17 À ce jour, l efficacité des gonadotrophines avec rapports programmés n a pas été démontrée en cas d infertilité inexpliquée (NP1). Une infertilité inexpliquée nécessite au MINIMUM une simulation par gonadotrophines et une IIU Pas d IIU avec un TMS < 1 million de spermatozoïdes Passage en FIV-ICSI quand échec de 3 IIU (demi FIV demi ICSI) FIV si indication féminine : tubaire, endométriose.. ICSI indication masculine.

18 Il n y a pas d urgence vitale à procréer Mais à partir de quand ces couples auraient le droit «d être impatients» Et c est psychologiquement «vitale» Le traitement adapté au problème et au bon moment. 22 ans et désir d enfants depuis 4 ans? Jurisprudence de plaintes pour perte de temps donc perte de chance. Puisqu il y a des RPC ATTENTION Etre nous soignants, efficaces, performants, MAIS le moins pesant possible.

19 CONSENSUS ET RPC Recommandations de bonne pratique : les médicaments inducteurs de l ovulation (avril 2004) > Recommendations of good practice: medicines that induce ovulation (April 2004) À propos des recommandations de bonne pratique de l Afssaps. Médicaments inducteurs de l ovulation : les gonadotrophines (actualisation, avril 2007) Concerning the recommendations for good practice by the Afssaps. Medicines that induce ovulation: gonadotrophins (update, April 2007) Recommandations pour la pratique clinique La prise en charge du couple infertile Élaborées par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français

20 Merci de votre attention.

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