Scoliose : quand le dos se détraque

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1 22/09/ Par Jean-Claude De Mauroy de Curière de Castelnau, Médecin scoliologue Scoliose : quand le dos se détraque La scoliose est une déformation de la colonne vertébrale qui apparaît surtout lors de la croissance de l enfant. Découvrez tout ce qu'il faut savoir sur la scoliose, ses causes et ses traitements dans ce dossier. Page 1/13 - Scoliose : quand le dos se détraque Développer les traitements de la scoliose reste un des défis majeurs de la médecine. Un défi d'autant plus délicat que les causes de la scoliose peuvent être multiples. Des progrès considérables ont été réalisés dans le dépistage, l évaluation radiologique et le traitement orthopédique. La scoliose touche, de façon plus ou moins sévère, 1 à 3 % des enfants âgés de 10 à 16 ans et concerne également l'adulte. Cette déformation de la colonne vertébrale n est pas forcément associée à un mal de dos (contrairement à la hernie discale ou la sciatique), d où la difficulté de la dépister. Il existe différents types de scolioses comme la scoliose lombaire ou la scoliose dorso-lombaire. La scoliose est différente de la cyphose (la cyphose étant un autre type de déformation de la colonne vertébrale). La scoliose est le plus souvent dites idiopathique, c est-à-dire que sa cause n est pas définie. Un traitement précoce permet une prise en charge rapide et des dégâts moindres sur l organisme. De manière plus précise, la scoliose est définie par la projection dans le plan frontal d une déformation tridimensionnelle que les techniques radiologiques modernes permettent de mieux mesurer. L origine de la scoliose dite «idiopathique» est de mieux en mieux connue et malheureusement de plus en plus complexe rendant très difficile le pronostic évolutif. L examen clinique et radiologique ne peut être effectué que dans des centres spécialisés. En revanche, le dépistage chez l enfant doit être effectué par tous à l aide du test d Adams. Les causes de la scoliose sont souvent peu connues. Pour soigner cette déformation de la colonne vertébrale, il existe des traitements comme le corset par exemple. Docteur Jean-Claude de Mauroy. Tous droits réservés - Reproduction interdite Page 1 / 30

2 La scoliose est une polydéficience avec des répercussions orthopédiques, mais également psychologiques. Les techniques de kinésithérapie spécifique ont également prouvé leur efficacité. Le sport peut être poursuivi, il sera adapté en fonction de la scoliose et du protocole conservateur. L action des corsets reposait sur un système trois points. Plus récemment, le nouveau corset lyonnais utilise un système de détorsion globale. La scoliose va avoir des conséquences sur la vie familiale, sportive, scolaire, sociale et professionnelle. La scoliose concerne 10 % de la population à 65 ans avec des caractéristiques particulières telles que la dislocation rotatoire. Le traitement chirurgical pose le problème de la limitation de la mobilité et des interventions répétées en raison du module d élasticité du métal différent de celui de l os. De par sa fréquence, son évolution tout au long de la vie et ses conséquences dans la vie quotidienne, de nombreux moyens ont été et sont mis en œuvre avec l espoir de continuer à progresser à tous les stades de la scoliose. Des causes de la scoliose aux traitements pouvant aller jusqu à l opération de la scoliose en passant par le dépistage, découvrez tout de la scoliose chez l enfant et chez l adulte dans ce dossier. Page 2/13 - Comment définir la scoliose idiopathique? La scoliose est une déviation de la colonne vertébrale vue de face. Une scoliose est dite «idiopathique» lorsqu'elle est isolée et survient en dehors de toute autre maladie connue. La scoliose se mesure sur une radiographie de face par l angle formé par une tangente aux vertèbres les plus inclinées sur l horizontale selon la technique de Cobb. Il faut différencier : L attitude scoliotique de compensation par exemple d un déséquilibre du bassin ; Le paramorphisme avec exagération de l asymétrie naturelle de l homo sapiens ; La scoliose paradoxale avec rotation inverse de l inflexion ; La scoliose structurale de plus de 10 Cobb. La scoliose structurale est une déviation permanente de la colonne vertébrale qui va rapidement provoquer une déformation des corps vertébraux, surtout en période de croissance de l enfant. Page 2 / 30

3 La mesure de l'angle de Cobb permet de repérer une scoliose idiopathique. Docteur Jean-Claude de Mauroy. Tous droits réservés - Reproduction interdite Décrire la scoliose idiopathique Plusieurs approches sont possibles pour décrire la scoliose idiopathique : 1. L'approche mathématique La scoliose est une colonne torse, c est à dire une hélicoïde cerclée à cercle générateur horizontal. Robert Ferreol en fournit la base mathématique. Page 3 / 30

4 La scoliose est une colonne torse. Document Robert Ferreol. Tous droits réservés - Reproduction interdite 2. L'approche biomécanique La scoliose est une déformation tridimensionnelle du rachis associant : une déviation dans le plan frontal qui définit la scoliose (angle de Cobb de plus de 10 ) ; une déviation dans le plan sagittal avec dans un cas sur deux un dos plat ; une déviation dans un plan horizontal avec rotation maximale au niveau de la vertèbre apicale. La scoliose est une déformation tridimensionnelle du rachis. Document EOS. Tous droits réservés - Reproduction interdite Page 4 / 30

5 3. L'approche cosmétique La scoliose est aussi une déformation de la cage thoracique avec la gibbosité caractéristique mise en évidence lors du test d Adams. Cette gibbosité est le plus souvent thoracique droite après l âge de 7 ans correspondant à la latéralisation. Il existe aussi une déformation antérieure de la cage thoracique avec un sein gauche plus en avant. 4. L'approche fonctionnelle La scoliose thoracique va retentir sur la fonction respiratoire, avec limitation de la capacité vitale significative audelà de L'approche neurologique Si la scoliose est peu douloureuse en période de croissance, ce qui va souvent retarder le diagnostic, par contre elle le devient en moyenne dès l âge de 25 ans avec usure plus importante des disques sous la scoliose. Du fait de la déformation, des nerfs peuvent également être comprimés. 6. L'approche biopsychosociale Certains sports et métiers sont considérés comme exclus pour une scoliose. 7. L'approche chaotique La position du rachis est la résultante de tous les mouvements effectués au cours de la journée. La déviation initiale du rachis peut être la résultant d un attracteur étrange décrit par David Ruelle. Entre 10 et 20, il est difficile de prédire l évolutivité la scoliose. La scoliose est proche d un système chaotique. 8. L'approche linéaire : le cercle vicieux d Ian Stokes Au-delà de 20 en période de croissance l évolution de la scoliose devient linéaire. La déviation initiale entraîne une déformation du corps vertébral qui accentue progressivement la déviation et ainsi de suite. Au-delà de 20 en période de croissance l évolution de la scoliose devient linéaire. Docteur Jean-Claude de Mauroy. Tous droits réservés - Reproduction interdite Page 5 / 30

6 9. La quatrième dimension : le temps L'évolution linéaire se poursuit à l âge adulte avec une évolutivité moyenne de 0.5 /an entre 20 et 40 et 1 /an au-delà de 40. L'évolution linéaire de la scoliose se poursuit à l'âge adulte. Docteur Jean-Claude de Mauroy. Tous droits réservés - Reproduction interdite Que signifie l adjectif idiopathique? L'adjectif idiopathique signifie que la scoliose est isolée et survient en dehors de toute autre maladie connue. Nous avons déjà évoqué la centaine de maladies génétiques s associant à une scoliose. Elle peut également survenir dans un contexte neurologique, il s agit alors de grandes courbures thoraco-lombaires en C, souvent douloureuses et raides. La scoliose peut être symptomatique d une lésion osseuse le plus souvent bénigne chez l enfant type ostéome ostéoïde. Elle peut être la conséquence d une cicatrice chirurgicale thoracique rétractée ou d une malformation vertébrale congénitale Le médecin scoliologue sera alerté lors de l examen clinique ou radiologique par un signe inhabituel et demandera alors les examens complémentaires. Jusqu à preuve du contraire, la scoliose doit être considérée plus comme un symptôme que comme une maladie. Page 3/13 - Les causes de la scoliose : étiologie La scoliose est liée à la bipédie de l Homo sapiens, elle n existe chez les vertébrés quadrupèdes que lorsqu il existe une malformation vertébrale. Les causes de la scoliose, en partie génétiques, sont multiples. La scoliose est considérée comme multifactorielle Si deux gènes associés à la scoliose idiopathique de l adolescent ont été identifiés (chromosome 6 GPR 126 et chromosome 5 POC5), on connait une centaine de maladies génétiques s associant à la scoliose. Ces maladies génétiques touchent tous les chromosomes. Page 6 / 30

7 Le rôle de la mélatonine, chef d orchestre de toutes les hormones de croissance a été mis en évidence pour la première fois chez le poulet bipède pinéalectomisé. Si le taux de mélatonine est normal dans la scoliose, en 2004, Alain Moreau met en évidence un dysfonctionnement dans la signalisation de la mélatonine au niveau des tissus. Des techniques de mesure de l ostéopontine ont montré une augmentation des niveaux circulants d ostéopontine chez les patients atteints de scoliose idiopathique de l adolescent et que l élévation en ostéopontine était corrélée avec la sévérité de la maladie. Le gène POC5 joue quant à lui un rôle dans l asymétrie corporelle droite-gauche. Un dysfonctionnement dans la signalisation de la mélatonine (hormone) joue un grand rôle dans l'apparition de scoliose. Docteur Jean-Claude de Mauroy. Tous droits réservés - Reproduction interdite La grande difficulté est de différencier les causes et les conséquences de la scoliose idiopathique. Fragilité osseuse, asymétrie des chaines musculaires, instabilité discale, troubles de la posture et de l équilibre (vestibule oreille interne) s associent plus ou moins chez les patients au fur et à mesure de l évolution de la scoliose et du passage de la déviation à la déformation. Qu en est-il du test de dépistage génétique de la scoliose? Basé sur l étude de dizaines de marqueurs, le test de dépistage génétique de la scoliose a été utilisé dans le cadre de familles dont plusieurs membres présentent une scoliose. Malgré les dollars (environ euros) non remboursés par les assurances, il comporte encore de nombreuses grey zones, ou zones grises, c est-à-dire que le pronostic n est pas toujours possible. Page 7 / 30

8 Le dépistage de la scoliose comporte encore de nombreuses zones grises. Docteur Jean-Claude de Mauroy. Tous droits réservés - Reproduction interdite Quels sont les risques de transmission aux enfants? Les risques de transmission aux enfants sont habituellement des risque de fréquence mais, si la fréquence des scolioses de 10 à 20 est identique chez le garçon et chez la fille, lorsque la scoliose dépasse 20, on note 80 % de filles et seulement 20 % de garçons. Il faut donc être plus attentif pour une fille avec un parent au premier degré présentant une scoliose de plus de 20. Mais la génétique n explique pas tout, car deux jumeaux monozygotes n ont pas la même scoliose. Page 4/13 - Scoliose : les signes cliniques chez l'enfant 75 % des scolioses sont idiopathiques. La scoliose idiopathique peut être infantile, on parle alors d Early Onset Scoliosis. Mais, le plus souvent, c est au moment de la croissance pubertaire qu évolue la majorité des scolioses. La croissance pubertaire est caractéristique de l Homo sapiens. Elle s effectue au niveau de l os et est freinée par les ligaments sauf dans la maladie de Marfan où l on constate souvent un dos plat et une scoliose. 25 % des scolioses sont associées à des pathologies multiples : malformation vertébrale congénitale, maladies neuro-musculaires, traumatismes vertébraux, iatrogènes avec cicatrices asymétriques... Si entre 10 et 20, la proportion filles / garçons est de 50 %, cette proportion passe à 80 % de filles pour les scolioses de plus de 20. Page 8 / 30

9 La scoliose peut être infantile. Docteur Jean-Claude de Mauroy. Tous droits réservés - Reproduction interdite La scoliose idiopathique évolue le plus souvent sans douleur ce qui explique bien des découvertes tardives à un âge où les enfants s isolent pour leur toilette. C est l asymétrie d une épaule, des hanches, de la cage thoracique avec un sein gauche plus proéminent qui alerteront. Le test d Adams qui met en évidence la déviation de la colonne vertébrale peut être réalisé par tous. Si l asymétrie se confirme, il faudra consulter le pédiatre ou le médecin traitant qui confirmera la gibbosité et fera réaliser une radiographie EOS. La mesure de l'angle de Cobb permet d'évaluer la scoliose. EOS - Tous droits réservés - Reproduction interdite Page 9 / 30

10 Les scolioses et les types de courbures Le dépistage systématique de la scoliose ou screening a été très discuté en l absence de critères d évolutivité pour des courbures inférieures à 20. Grâce à la radiographie EOS, un index de sévérité a été défini. Il devrait permettre d éviter de faire porter inutilement un corset à un enfant dont la scoliose ne serait pas évolutive (overtreatment). Les scolioses peuvent être à une courbure unique en forme de «C», en général grande courbure thoracolombaire. C est le cas des scolioses neurologiques. Le plus souvent elles sont à deux courbures en forme de «S» avec une jonction au niveau de la charnière thoraco-lombaire qui est également le point de croisement des chaînes musculaires dans le plan frontal. Les scolioses peuvent être à une courbure (à gauche) ou à deux courbures (à droite). Docteur Jean-Claude de Mauroy. Tous droits réservés - Reproduction interdite La courbe de Duval-Beaupère La scoliose évolue en trois phases décrites par Madame Duval Beaupère. Une phase initiale d évolution lente, une phase d évolution rapide à partir du début de la croissance pubertaire et une troisième phase d évolution lente en attendant la masse osseuse définitive. Page 10 / 30

11 La scoliose peut évoluer durant l'adolescence selon la courbe de Duval-Beaupère. Docteur Jean-Claude de Mauroy. Tous droits réservés - Reproduction interdite En dessous de 20 en période de croissance, l évolution de la scoliose est imprévisible et seule la surveillance permet de détecter celles qui sont évolutives. La kinésithérapie peut freiner l évolution, mais si la scoliose évolue, ce ne sera pas la faute du kinésithérapeute. Lorsque l angulation dépasse 20, la scoliose rentre dans un cercle vicieux décrit par Ian Stokes et justifie le plus souvent un traitement par corset. Lorsque la scoliose atteint 40, seuls des protocoles conservateurs d exception permettent d éviter la chirurgie. Page 5/13 - Dépistage et symptômes de la scoliose Il est important que le dos des enfants soit régulièrement surveillé, surtout en période de puberté, pour mieux dépister la scoliose. Une scoliose détectée le plus tôt possible permettra une surveillance précoce et la mise en place d un traitement adapté de la scoliose dans les meilleurs délais. Plus tôt le traitement de la scoliose est mis en place, plus il y a de chance qu il soit efficace et le moins lourd possible. Et surtout la scoliose ainsi n aura pas le temps de faire des dégâts sur l organisme puisque le dépistage de la scoliose aura été réalisé suffisamment tôt. Malheureusement les visites médicales scolaires sont bien trop peu nombreuses pour que ce dépistage puisse être fait de façon satisfaisante, et les médecins généralistes ne voient pas toujours suffisamment régulièrement les enfants. C est pourquoi il est important de sensibiliser également les parents à contrôler eux-mêmes le dos de leurs enfants. Page 11 / 30

12 Le dépistage de la scoliose peut être réalisé grâce au test d Adams. Scoliose et Partage - Tous droits réservés - Reproduction interdite Symptômes de la scoliose Quelques symptômes doivent alerter les parents : Inégalité de la hauteur des épaules ; Omoplate saillante ; Asymétrie au niveau de la taille ; Inégalité hauteur des hanches ; Bosse dans un côté du dos. Si les parents constatent que leur enfant a un ou plusieurs de ses symptômes il devient important de regarder son dos. S il y a également d autres cas dans la famille il faut être très vigilent. Néanmoins il est important que le dos de chaque enfant et chaque adolescent soit régulièrement surveillé. La scoliose étant une pathologie asymptomatique, elle peut passer inaperçue et ainsi évoluer sournoisement. Cela ne prend que quelques instants pour regarder le dos d un enfant. Il suffit de faire pencher l'enfant en avant, mains jointes, tête en bas et jambes tendues. Ensuite il faut le regarder depuis l arrière de son dos et vérifier s il n y a pas de gibbosité (bosse) dans le dos. Si une bosse apparaît, il faut emmener l enfant chez le médecin traitant qui pourra ainsi lui faire passer un examen radiologique et, si nécessaire, l envoyer vers un spécialiste. N. B. : cette page a été réalisée par Scoliose et Partage. Page 6/13 - La scoliose et les conséquences psychologiques Si les courbures sont physiologiques dans le plan sagittal, leur survenue dans le plan frontal est moins Page 12 / 30

13 fréquente. Le facteur psychologique majeur lié à la scoliose est l angoisse des parents qui va être perçue négativement par l enfant. Cette angoisse est souvent le fruit d une mauvaise information. De nombreuses publications pessimistes incluaient des scolioses neurologiques poliomyélitiques. Les statistiques les plus récentes isolant les scolioses idiopathiques ont fait la preuve qu en dessous de 70, il n y a pas de répercussion ni sur la respiration, ni sur les douleurs. Vue d'une scoliose d'un enfant de 15 ans. Jan Der Chemiker, CC by-nc 3.0 Le traitement par corset et le regard des autres Pour les adolescents, c est surtout le traitement par corset qui aura des répercussions psychologiques. Le «regard des autres» au moment de l adolescence pose problème. Par contre si les enfants arrivent à dépasser ce stade, le corset peut également avoir des effets bénéfiques et les aider à structurer «leur moi» comme disent les psychologues. Ils auront un meilleur métier plus tard et une meilleure stabilité familiale. Le fait de pouvoir remplacer le plâtre par le corset définitif full time est un gros progrès psychologique. Beaucoup d enfants ont été opérés parce qu ils n avaient pas accepté le plâtre initial. À résultat final équivalent, plus la réductibilité immédiate en corset est importante, plus la tolérance au port partiel est importante. Porter un corset peu efficace 23 heures sur 24 et un corset plus efficace 16 heures sur 24 sont peut-être équivalents en terme de résultat final, mais pas du tout en terme de qualité de vie et de répercussion psychologique. Pour le médecin, le risque principal est l information fournie au patient. La voie est étroite entre rassurer ou dramatiser à tort. Il vaut mieux avouer au patient son ignorance quant au risque évolutif en expliquant la situation chaotique et la nécessité des contrôles successifs. Le risque de faire porter un corset inutilement doit être également évoqué. Les associations de patients telles que Scoliose et Partage, qui animent un forum apportent un soutien Page 13 / 30

14 fondamental et permettent le plus souvent d éviter le recours à un psychologue. Dans les pays anglo-saxons, des associations telles que les Curvy girls sont très actives et réalisent un lobbying positif pour une intégration sociale optimale. Page 7/13 - Le traitement de la scoliose par kinésithérapie S'il n'existe pas véritablement de traitement de la scoliose, la kinésithérapie et le sport peuvent jouer un grand rôle en freinant la scoliose. Il n existe pas de véritable traitement de la scoliose : Au stade chaotique (inférieur à 20 ), malgré certaines études qui vont dans ce sens, il est difficile de prouver que la kinésithérapie spécifique peut empêcher l évolution d une scoliose ; Au stade de la déviation sans déformation et quel que soit l âge, il est possible de corriger la scoliose par un traitement orthopédique conservateur ; Au stade de la déformation vertébrale surtout pour les scolioses infantiles (Early Onset Scoliosis), le remodelage reste possible. Pour la scoliose de l adolescent, tout au plus peut-on empêcher l évolution. Que peut-on faire soi-même pour aider son enfant? Positiver et surtout ne pas transmettre son angoisse à l enfant ; L adolescent n est pas un petit adulte, il vit dans le temps présent et ne peut se projeter dans l avenir. C est aux parents à les aider à envisager l avenir familial et professionnel en tenant compte de la scoliose ; Choisir avec soin le spécialiste de la scoliose. Ils font habituellement partie du Groupe d Étude de la Scoliose (GES). Se renseigner sur les habitudes locales, certains protocoles seront peut-être mieux adaptés à l enfant ; Une structure disposant de la radiologie EOS micro dose est souhaitable ; Une structure disposant d un service d urgence est souhaitable ; Une fois le protocole choisi, aider l enfant à s y tenir. La compliance est un élément important de réussite du traitement ; Le suivi doit être assuré par le même médecin durant toute la durée du traitement. Quelle kinésithérapie chez l enfant? Les exercices de kinésithérapie peut freiner l'évolution de la scoliose, même s'il n'existe pas véritablement de traitement de la scoliose. Docteur Jean-Claude de Mauroy. Tous droits réservés - Reproduction interdite Page 14 / 30

15 La kinésithérapie à elle seule ne peut empêcher l évolution d une scoliose. Il vient d être prouvé qu elle peut freiner cette évolution ; Elle est par contre indispensable en complément des traitements orthopédiques par corsets ou chirurgie ; Le kinésithérapeute est l intermédiaire entre l enfant et son médecin ; Le kinésithérapeute aide l enfant à mieux porter son corset, ce qui est un facteur essentiel de compliance et de la réussite du traitement ; Le kinésithérapeute utilisera des exercices spécifiques qui ont fait la preuve de leur efficacité ; Le kinésithérapeute a également un rôle d éducateur Ce sont les 24 heures du dos ; La kinésithérapie spécifique doit être complétée par des exercices ludiques à la maison : par exemple gonfler un ballon de baudruche tous les jours est la meilleure rééducation respiratoire pour la scoliose. La kinésithérapie doit être adaptée en fonction de la scoliose. Docteur Jean-Claude de Mauroy. Tous droits réservés - Reproduction interdite Quel sport chez l enfant? La pratique d'un sport peut entrer dans le cadre du traitement de la scoliose. Docteur Jean-Claude de Mauroy. Tous droits réservés - Reproduction interdite Page 15 / 30

16 L adolescent scoliotique non seulement peut faire du sport, mais il doit en faire ; Le bénéfice du sport suit une courbe en U. Pas de sport ou trop de sports peuvent avoir des effets néfastes sur un rachis en croissance, a fortiori s il existe une scoliose. L idéal se situe autour d une activité raisonnable de 5 heures par semaine environ ; Un enfant scoliotique peut faire du sport. Le meilleur est celui qui fait plaisir à l enfant ; Une activité sportive même poussée ne peut ni aggraver, ni corriger une scoliose ; Le bénéfice d une activité sportive se situe au niveau de la qualité de la musculature, de la masse osseuse, du développement de la capacité vitale. C est donc l avenir de la scoliose à l âge adulte qui est en jeu, plus que l évolutivité de la scoliose à court terme ; Le sport scolaire permet à l enfant de tester les différentes activités à sa disposition, seuls les «porter» en Acrosport sont discutables. Si l on soutient la colonne avec un corset dans la journée, ce n est pas pour la comprimer en portant les copains. Docteur Jean-Claude de Mauroy. Tous droits réservés - Reproduction interdite Page 8/13 - Scoliose : le traitement orthopédique par corset On parle de traitement orthopédique conservateur par corset en ce qui concerne la scoliose. Le terme conservateur signifie que la mobilité du rachis n est pas définitivement supprimée. Certaines chirurgies sont dites conservatrices lorsqu elles ne modifient pas ou très peu la mobilité. On utilise également le terme d orthèse du tronc pour désigner les corsets de scoliose. Des progrès majeurs ont été réalisés dans la réalisation des corsets au cours de ces 50 dernières années : 1 - Le moulage digital a progressivement remplacé le moulage plâtré traditionnel. Le moulage digital permet une meilleure correction de l angulation en corset. L une des techniques les plus sophistiquées la «Raster- Stéréographie» a été développée en Europe et permet un full 3D de la forme externe du tronc quasi instantané ; 2 - Le moulage segmentaire consiste à superposer 3 moulages digitaux, chacun corrigeant une région du rachis. Le premier corrige les ceintures pelviennes et scapulaires, le second la région lombaire et le troisième la région thoracique ; Page 16 / 30

17 Amélioration progressive d'une cyphose en corset. Docteur Jean-Claude de Mauroy. Tous droits réservés - Reproduction interdite 3 - Des progrès ont également été réalisés dans l utilisation de plastiques de plus en plus rigides et légers tels que le polycarbonate ; 4 - Le nouveau corset lyonnais qui associe moulage segmentaire digitalisé et polycarbonate permet une réduction moyenne en corset de 70 % de l angulation initiale et une amélioration du dos plat dans le plan sagittal. 5 - Comme lorsque l on prend un bébé, la prise est latérale au niveau axillaire. La détorsion s effectue entre cette «prise axillaire» et la «prise pelvienne». Il n y a plus d appui et contre-appui (système 3 points), le contact est semblable à celui d une balle de foin recouverte d une fine couche de plastique. Page 17 / 30

18 Pour un corset, comme lorsque l on prend un bébé, la prise est latérale au niveau axillaire. Docteur Jean- Claude de Mauroy. Tous droits réservés - Reproduction interdite Les principes du traitement par corset Tous les corsets à ce jour sont des systèmes 3 points multiples visant à corriger la déformation dans les 3 plans de l espace. L'évolution des corsets. Docteur Jean-Claude de Mauroy. Tous droits réservés - Reproduction interdite Seul le nouveau corset lyonnais ARTbrace réalise une détorsion en dessous de la prise axillaire. Page 18 / 30

19 Le corset lyonnais ARTbrace. Docteur Jean-Claude de Mauroy. Tous droits réservés - Reproduction interdite Les critères de succès d un traitement par corset Le succès chez l enfant repose sur 2 critères : La réduction immédiate en corset ; La compliance qui dépend de l enfant et de sa famille, mais également du corset. Un corset ne sera pas porté s il comprime trop la cage thoracique ou certaines zones du thorax, s il est non réglable avec la croissance, si le plastique choisi favorise trop la transpiration Un joker est l action dans le plan sagittal. Un corset qui augmente le dos plat n est pas un bon corset. Combien de temps le corset doit-il être porté dans la journée? Chaque corset a un protocole précis qu il faut respecter. Habituellement, le traitement débute par un plâtre ou un port «full time» 24h / 24 (juste 10 d ablation pour la douche). Ce premier temps est destiné réajuster la longueur des ligaments (fluage) et à habituer l enfant au corset selon le principe de la montre. La peau ne perçoit plus la pression, lorsque le port est permanent. Il est de 1 à 4 mois selon l angulation de la scoliose. La comparaison entre la radiographie initiale et la radiographie sous corset correspond à la réductibilité de la scoliose. Ce premier temps est fondamental, car il conditionne la pratique de l activité sportive par la suite. Le deuxième temps est le port partiel de l orthèse. Les premiers 4 mois sont fonction de l angulation initiale de la scoliose, de l âge de l enfant, du type de corset... Il varie de 23h/24 à un port uniquement nocturne 8h/24. Le port nocturne est justifié par la croissance qui s effectue essentiellement la nuit. Par la suite, la durée de port de l orthèse sera fonction de l élasticité de la scoliose, c est-à-dire la différence entre radiographie en corset et radiographie sans corset au contrôle à 4 mois. Si l élasticité est inférieure à 9, on diminue le temps de port de l orthèse. Quand peut-on enlever définitivement le corset? Chaque scoliose évolue de manière différente, mais habituellement, le temps minimum de port d un corset est de 18 mois comme un appareil dentaire. L angulation initiale est l élément majeur : Page 19 / 30

20 Inférieure à 30, on retire le corset à la fin de la croissance en taille (environ 15 ans chez les filles) ; Entre 30 et 40, l ablation a lieu 1 an après la fin de la croissance en taille ; Lorsque l angulation initiale dépasse 40, il faut prévoir 1 an ½ après la fin de la croissance en taille. Le problème est celui de la résistance du corps vertébral. Cette résistance va augmenter progressivement entre 15 et 20 ans. Plus l angulation est importante, plus le corps vertébral s éloigne de la ligne de gravité et plus les pressions sont fortes dans la concavité, ce qui explique la prolongation du port de l orthèse. Quand peut-on savoir que le traitement a réussi? Le résultat d un traitement s évalue 2 ans après l ablation de l orthèse. Jusqu à présent les objectifs sont modestes. Aux Etats Unis, dans l étude BrAIST, le critère de réussite est que la première intervention avant l âge de 20 ans a été évitée. En Europe, outre le fait d éviter la chirurgie, on tient compte de la stabilité angulaire à 5 près. Même si la première chirurgie a été évitée, une accentuation angulaire de plus de 5 est un mauvais résultat. Page 9/13 - Les conséquences de la scoliose sur la vie familiale et professionnelle La scoliose ne doit pas retentir sur la vie familiale. Des programmes de kinésithérapie quotidiens de plus de 20 minutes par jour ne sont pas admissibles. L enfant doit pouvoir poursuivre une activité sportive normale. Il n y a aucune limitation si la colonne vertébrale reste droite. C est-à-dire que l on préférera le golf, même s il a été prouvé que le tennis, réputé asymétrique, ne favorise pas la survenue d une scoliose évolutive. L utilisation des corsets à collier tels que le Milwaukee nécessitait autrefois l adaptation d un pupitre à l école. Actuellement, ces corsets sont réservés à un port nocturne et les corsets modernes en polycarbonate ne nécessitent qu une adaptation de la position d écriture, qui devrait d ailleurs être enseignée à tous les enfants. Page 20 / 30

21 Les corsets modernes nécessitent une adaptation de la position d écriture. Docteur Jean-Claude de Mauroy. Tous droits réservés - Reproduction interdite Grossesse et évolution de la scoliose Contrairement à une opinion répandue, la grossesse ne modifie pas l évolutivité de la scoliose à l âge adulte. Une asymétrie du bassin même importante ne nécessite pas systématiquement de césarienne. Certains métiers imposent des restrictions : 15 pour pilote de ligne et pompier ; 25 pour les métiers sollicitant le rachis tels qu infirmière ou aide-soignante, mais naturellement, il n existe aucune restriction pour une activité libérale. Page 10/13 - La scoliose de l'adulte La scoliose est-elle uniquement une maladie de l adolescence? La scoliose primitive qui concerne 2 % des adolescents va continuer à évoluer à l âge adulte. L'évolution de la scoliose est en moyenne de 0.5 /an entre 20 et 40 et de 1 par an pour les scolioses de plus de 40, ce qui explique la discussion de la chirurgie. Plusieurs facteurs vont agir sur la déviation : Page 21 / 30

22 Le renouvellement de l os qui s effectue en moyenne tous les 7 ans ; La résistance de la masse osseuse. Le calcium se fixe sur l os entre 15 et 20 ans ; L usure discale lombaire avec perte de la lordose ; L épuisement musculaire ; L arthrose ; L ostéoporose ; L atrophie de la musculature profonde extrapyramidale avec camptocormie. Exemple d'une scoliose de l'adulte. Docteur Jean-Claude de Mauroy. Tous droits réservés - Reproduction interdite Les signes les plus fréquents sont : la douleur, la fatigabilité, le déséquilibre latéral ou antérieur de la tête par rapport au bassin. Il existe également une scoliose «de novo» dégénérative, car la scoliose concerne 10 % de la population de plus de 65 ans, c est-à-dire que 8 scolioses sur 10 sont apparues à l âge adulte. Dans ces cas, la colonne était droite à l âge de 20 ans. Comme chez l enfant, la scoliose peut évoluer à l âge adulte sans douleur. Un contrôle systématique clinique et radiologique EOS est indiqué tous les 5 ans. Outre les défauts d alignement, on recherchera les défauts d équilibre autour d un cône d équilibration. Si cet équilibre n est plus obtenu, il faudra Page 22 / 30

23 envisager un traitement. Peut-on prévenir l'évolution de la scoliose? Certains conseils sont utiles : Pour éviter l usure du disque : 1 - Bien veiller à la position assise écriture avec : pieds en arrière de la chaise, fesses en avant, les cuisses plongent, le thorax est en appui sur le rebord antérieur du plan de travail et les avant-bras sur le plan de travail. 2 - Eviter les rotations en flexion antérieure du tronc. Oui au repassage si la table est à bonne hauteur, non à l aspirateur qui associe le plus souvent flexion ou extension. Pour éviter l évolution osseuse : 1 - La masse osseuse se constitue entre 15 et 20 ans chez les filles. Lors de l impact axial du jogging ou de la course, l énergie mécanique se transmet du talon à la colonne par le membre inférieur tendu. Comme lorsque l on allume le gaz, elle est transformée en un courant piézo-électrique qui favorise la fixation de l ion Ca++. Il n y a pas de seconde chance pour la masse osseuse. 2 - De même, à l âge adulte, on choisira une activité sportive de préférence rachis rectiligne. Par exemple le golf avec la colonne droite est mieux que le tennis qui nécessite flexion et rotation. Docteur Jean-Claude de Mauroy. Tous droits réservés - Reproduction interdite Y a-t-il un traitement à l'âge adulte? La progression est la même que chez l enfant : Kinésithérapie et réadaptation, corsets, chirurgie. Les objectifs essentiels sont : Soulager la douleur ; Harmoniser les tensions paravertébrales (étirement des chaînes) ; Rééquilibrer le tronc. Page 23 / 30

24 Le corset complète l action de la kinésithérapie, décharge la pression sur le disque intervertébral d environ 30 %, facilite la rééquilibration du tronc et surtout permet le réapprentissage des gestes de la vie quotidienne en bonne position. L instabilité douloureuse non corrigée par les techniques conservatrices justifie le recours à la chirurgie. Le corset peut-il être utilisé chez l adulte? L usure du disque est plus rapide sous une scoliose à l âge adulte. Le corset peut diminuer les contraintes sur le disque, il peut également favoriser le réalignement de la colonne vertébrale et aider la rééquilibration. Le corset court polyéthylène bivalves emboîtées est le plus utilisé pour la discopathie lombaire. Lorsqu un corset long est nécessaire, la fermeture doit être antérieure et la prise latérale sous axillaire pour ne pas limiter l ampliation thoracique respiratoire. Le plan sagittal doit être contrôlé sans appui et le maintien des parties molles est fondamental. Très peu de corsets répondent à ce cahier des charges, ce qui explique le recours fréquent à la chirurgie. Page 11/13 - Opération de la scoliose et traitement chirurgical La chirurgie de la scoliose est possible mais elle n est pas le traitement de référence. La colonne vertébrale est un flexible qui n est pas fait pour être bloqué. Toutefois, compte tenu de l évolution moyenne de 1 /an des scolioses de plus de 40 à l âge adulte, ce blocage peut être discuté s il existe un risque pulmonaire majeur. La chirurgie est-elle le traitement de référence? Non, la chirurgie n est pas le traitement de référence de la scoliose. Plusieurs facteurs interviennent dans la décision d une intervention chirurgicale. Il faut déjà savoir quelle est l histoire de la scoliose c est-à-dire : à quel âge a-t-elle commencée? Quelle est son origine? Idiopathique ou malformative? Quels ont été les traitements envisagés? Ont-ils été bien réalisés et suivis? En règle générale, la chirurgie n intervient qu en dernier recours dans l histoire d une scoliose lorsque tous les traitements ont échoué et que l aggravation progressive de la déformation devient soit douloureuse soit handicapante sur le plan esthétique. Page 24 / 30

25 L intervention de référence en chirurgie de la scoliose est appelée arthrodèse vertébrale. Docteur Jean- Claude de Mauroy. Tous droits réservés - Reproduction interdite Quelles sont les principes d une intervention chirurgicale? L intervention de référence en chirurgie de la scoliose est appelée arthrodèse vertébrale, elle consiste à faire fusionner par des ponts osseux l ensemble des vertèbres responsables de la déformation vertébrale, en bloquant les articulations entre les vertèbres. Habituellement on distingue quatre phases dans cette intervention : la libération des courbures de la scoliose ; l instrumentation des vertèbres atteintes par des systèmes permettant d accrocher les vertèbres ; la réduction de la déformation ; puis la greffe osseuse qui va permettre aux vertèbres de rester coller les unes par rapport aux autres dans le temps. On assiste aujourd hui aussi à l apparition de techniques visant à corriger les déformations vertébrales sans faire fusionner les vertèbres, hélas, même si ces techniques peuvent sembler attractives sur le plan théorique, elles restent réservées aux cas de scolioses les plus immatures et ne sont pas adaptées au traitement de tous les types de scolioses. Quelles sont les risques d une intervention chirurgicale? L arthrodèse vertébrale est une intervention à haut risque chirurgical, celui-ci est triple : tout d abord neurologique, en effet la colonne vertébrale protège le système nerveux central dans une enveloppe osseuse et le risque de lésion neurologique lors d une intervention reste omniprésent même si il est rare. Deuxièmement, l étendue de l abord chirurgical crée de grandes zones de décollements qui peuvent être le siège d infections appelées infections du site opératoire. Celles-ci nécessitent dans tous les cas une réintervention et la prise prolongée d antibiotiques. Dernièrement, il arrive que les greffes osseuses ne prennent pas et que la fusion des vertèbres ne se passe pas convenablement. La nécessité d une réintervention dépend alors de la situation. La scoliose peut être réduite suite à une opération chirurgicale. Docteur Jean-Claude de Mauroy. Tous droits réservés - Reproduction interdite Page 25 / 30

26 Quelles sont les conséquences d une intervention chirurgicale? L arthrodèse vertébrale par son principe est une intervention qui bloque une partie de la mobilité de la colonne vertébrale. Une fois la zone de déformation bloquée celle-ci est immobile de façon définitive et les vertèbres perdent leur mobilité physiologique. C est pour cette raison que l on ne réserve les interventions que aux cas les plus graves car, dans ces cas-là, la zone de déformation est telle que les vertèbres ne peuvent déjà plus bouger de façon normale voire sont déjà immobiles et continuent de se déformer. L intervention permet alors en sacrifiant la mobilité des vertèbres les plus malades de faire travailler les vertèbres restantes dans des conditions mécaniques plus favorables. Peut-on faire du sport après une arthrodèse vertébrale? Habituellement, les activités sportives sont interdites tant que la greffe entre les vertèbres n a pas fini de prendre. Un délai d'un an est préférable avant une reprise complète des activités sportives. Certains sports à risque important de chute peuvent nécessiter une interdiction plus prolongée voire une interdiction complète selon la situation du patient et les risques de l activité. N. B. : Cette page a été rédigée par le docteur Alexandre Journé. Page 12/13 - Scoliose : les principaux progrès Des progrès ont été réalisés en ce qui concerne le traitement de la scoliose (notamment les corsets) mais aussi l'identification des causes de la scoliose ou encore le dépistage. La scoliose concerne 2 % des adolescents et 10 % de la population à 65 ans. Elle constitue une polydéficience par altération. Les différentes déficiences peuvent être : Anatomiques avec déviation de la colonne vertébrale et perte de l alignement physiologique ; Psychologiques avec perturbation de l image de soi et du regard des autres ; Motrices avec déséquilibre musculaire et de l équilibre du corps générant des douleurs ; Pulmonaires avec syndrome restrictif de la capacité vitale, même pour des angulations faibles. Malgré l éradication de la poliomyélite et une meilleure prise en charge du rachitisme, la prévalence de la scoliose dite «idiopathique» demeure identique et touche toutes les populations. Même si l environnement peut aggraver une scoliose, l origine essentielle est génétique. Page 26 / 30

27 De nombreux événements ont marqué ces dernières années la prise en charge des patients scoliotiques, notamment en ce qui concerne les corsets. Docteur Jean-Claude de Mauroy. Tous droits réservés - Reproduction interdite Les progrès depuis 2013 La preuve scientifique de l efficacité des corsets a été apportée par Stuart Weinstein grâce à un puissant RCT (Randomised Control Trial) : La réduction moyenne en corset est de 33 % et le résultat final dépend de cette réduction ; Le facteur majeur de réussite du traitement est la compliance, c est-à-dire le respect des heures fixées par le médecin. Dr Jean Claude de Mauroy. Tous droits réservés - Reproduction interdite Page 27 / 30

28 L un des gènes associé à la Scoliose idiopathique de l adolescent a été identifié sur le Chomosome 6 GPR126. Les progrès depuis 2014 Un deuxième gêne gérant l équilibre droite-gauche a été identifié sur le chromosome 5 POC5. Un nouveau progrès dans la technologie radiologique EOS La microdose divise par 25 l irradiation qui correspond actuellement à une semaine d irradiation naturelle terrestre. Cette nouvelle technologie vient d avoir l agrément de la FDA et permet une meilleure évaluation des scolioses. Des progrès ont été réalisés dans la technologie radiologique EOS. Docteur Jean Claude de Mauroy - Tous droits réservés - Tous droits réservés Les progrès depuis 20 ans Le moulage digital a remplacé l ancien moulage plâtré et la correction s effectue directement sur l ordinateur. Le moulage segmentaire permet un meilleur contrôle du plan sagittal. Page 28 / 30

29 Le moulage digital a remplacé l ancien moulage plâtré pour traiter la scoliose. Docteur Jean-Claude Mauroy - Tous droits réservés - Reproduction interdite Le nouveau corset lyonnais Le nouveau corset lyonnais permet une correction en corset de 70 % sur une série prospective de 400 patients consécutifs, la plus importante publiée à ce jour et pour la première fois, une amélioration du dos plat sagittal. Le nouveau corset lyonnais a fait progresser le traitement de la scoliose. Docteur Jean Claude de Mauroy - Tous droits réservés - Reproduction interdite Initialement créé pour remplacer le plâtre, le nouveau corset lyonnais est actuellement utilisé pour l ensemble du Page 29 / 30

30 traitement. Page 13/13 - En savoir plus sur la scoliose Pour en savoir plus sur la recherche sur la scoliose, la prise en charge de la scoliose mais aussi pour entrer en relation avec d'autres patients, voici quelques informations et contacts utiles. Où en est la recherche et quelles sont les sources de financement? La recherche fondamentale sur l origine de la scoliose avec découverte du 2 gène de la scoliose sur le chromosome 5 a été financée par la Fondation Cotrel. La recherche biomécanique s effectue en grande partie au laboratoire de Biomécanique de l Ensam. Elle est financée par les entreprises EOS imaging et la Société Proteor. La grande étude nord américaine BrAIST a été financée par National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases (NIAMS). La recherche clinique et le développement du nouveau corset lyonnais ont été financés par la Société Lecante et le Centre Européen de la Colonne Vertébrale présidé par le Docteur Jean-Claude de Mauroy. Comment entrer en relation avec d autres patients? Au cours de l assemblée générale de l'association Scoliose et Partage, il est possible de rencontrer d autres membres. Où en sont les prestations sociales en France? La scoliose fait partie des Affections de longue durée : ALD 26. Le traitement est pris en charge à 100 % du tarif opposable (qui couvre la plus grande partie des frais). Il n est pas indispensable de faire l avance du prix du corset et le kinésithérapeute est payé directement par la Caisse. Il n y a donc quasiment aucun obstacle en France à la prise en charge du traitement. Page 30 / 30