Relationships between muscle, ligament and

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1 Article original ETIREMENTS MYOTENSIFS MUSCLE ENERGY TECHNICS J. Lecacheux FEMM et GEMMIF - 55, rue Jean JAURES, Pont-Audemer. Resume Summary La pathologie musculaire s intrique avec la pathologie ligamento-articulaire au point qu il paraît impossible d envisager la restauration d une mobilité articulaire normale sans un rétablissement des paramètres anatomiques de la musculature loco-régionale. L application pratique du Reflexe Myotatique Inverse de Sherrington permet cette restauration des paramètres de longueur et de tension musculaires. La technique proposée dite d étirements myotensifs est basée sur la loi physiologique qui prévoit que le muscle est protégé d une traction trop forte par une diminution de la tension. En pratique, l habitude et le doigté du thérapeute lui permettront de ne pas rendre au muscle ce qu il a donné, mais de ne pas lui demander plus que ce qu il peut donner. Relationships between muscle, ligament and joint s pathology are so narrow that it seems impossible to obtain the normal mobility of a joint without a complete recovering of the anatomical parameters of the concerned muscles. Sherrington myotatic reflexe s use allows a such recovering of the muscle s length and tension. Muscle energy technics are based upon a physiological law stipulating that every muscle is protected from a too severe stretching by a decrease of its tonus. Practically, this depends from therapist s experience and skillfullness which will allow him to always keep a good control of the muscle s response after each asking. Mots-clefs : Etirements myotensifs. Key-words : Muscle energy technics. 29

2 J. Lecacheux Les muscles sont les partenaires obligés de la fonction, cette formule, empruntée à F. Huguenin, sous-entend qu ils sont également témoins et acteurs des dysfonctionnements articulaires. La rétraction musculaire peut être la conséquence d une pathologie articulaire de proximité ou constituer un élément d un syndrome neuro-trophique d origine rachidienne, dans tous les cas, la normalisation de la tension musculaire peut être obtenue grâce à des techniques dites myotensives par les uns, d étirements post isométrie par les autres et de muscle energy par les anglo-saxons. Le comportement musculaire est gouverné par une neuro-physiologie dont la connaissance s affine de jour en jour et qui mérite un bref rappel afin de mieux comprendre les principes de la méthode, illustrés par des exemples pratiques. Neuro-physiologie musculaire Le tonus musculaire est d origine nerveuse, la section du nerf moteur supprime la tonicité musculaire. Le réflexe myotatique (figure 1), mis en évidence par Sherrington, est l élément primordial de la régulation du tonus musculaire. Figure 1. Le Fuseau Neuro Musculaire (FNM) est le support anatomique du réflexe myotatique direct. Il s agit d un récepteur situé à l intérieur du muscle et qui fonctionne en parallèle avec lui. C est une formation fusiforme qui comporte un enroulement de fibres autour de sa partie centrale ou équatoriale, ces fibres, dites Ia se dirigent vers la corne postérieure de la moelle ou elles sont en relation mono-synaptique avec le moto-neurone Alpha, qui innerve la plaque motrice du muscle homonyme, et avec le moto-neurone Gamma qui innerve la zone centrale du FNM. Une autre variété de fibres, dites fibres II, à disposition polaire au niveau du FNM, sont également en relation synaptique avec le moto-neurone Alpha et le faisceau Spino-Cérébelleux. Lorsque le muscle est étiré, il y a stimulation des terminaisons annulo-spiralées et des formations polaires. La conséquence est une activation des fibres Ia et II. Par l intermédiaire de l arc réflexe médullaire, il y a stimulation des moto-neurones Alpha et Gamma et le résultat est une contraction musculaire extra-fusoriale et fusoriale qui entretient l excitation des fibres Ia et II. Le seuil de réaction des fibres Ia, issues du FNM, est bas et rend le système sensible aux variations rapides et modestes de la longueur des fibres. En résumé, l activité des FNM protège le muscle d un étirement trop rapide. Le réflexe myotatique inverse de Sherrington intervient dans un contexte différent. Les récepteurs de ce système sont situés essentiellement au niveau des tendons et des cloisons inter-musculaires, ce sont les organes de Golgi. Les fibres efférentes sont les fibres Ib qui sont en liaison avec un interneurone inhibiteur du motoneurone Alpha. Les récepteurs de Golgi sont des indicateurs de tension et l influx qu ils génèrent, à destination médullaire, est proportionnel à l importance de l étirement. Leur seuil d activité est élevé et ce système protège le muscle en diminuant la tension lorsqu elle devient trop forte. Le réflexe d inhibition musculaire réciproque polysynaptique (figure 2) est le troisième système qui intervient dans le 30

3 Etirements myotensifs Figure 2. contrôle du tonus musculaire. Grâce à lui il y a, en permanence, une coordination parfaite entre muscles agonistes et antagonistes. Un interneurone assure la connexion entre les fibres Ia des uns et les motoneurones Alpha des autres. Ainsi, une action excitatrice ou inhibitrice sur un muscle agoniste entraîne l effet inverse sur le muscle antagoniste. Le système extra-pyramidal, enfin, qui influence tous les systèmes précédents et nous oblige, pour comprendre plus facilement l action du traitement myotensif, à suivre le conseil de J Y Cornu en faisant échapper, très artificiellement, un groupe de moto-neurones aux influences des efférences centrales. A la lumière de ce que nous venons de rappeler, on comprend qu une tension musculaire excessive cédera à la stimulation des récepteurs de Golgi à condition que l étirement soit pratiqué lentement et soit d intensité suffisamment importante pour garantir la nonintervention du système myotatique direct. Principes et application du traitement myotensif Plus encore qu ailleurs, la réussite du traitement est fonction du degré d implication du patient. La contraction isométrique d un muscle en tension est suivie d une phase de relâchement de quelques secondes, à condition que la contraction n entraîne pas de raccourcissement, qu elle s installe progressivement, qu elle soit importante et constante, et maintenue sans saccade. C est durant cette phase de relâchement de quelques secondes que l étirement progressif intervient, limité à ce qu accorde le muscle, et sans dépasser le seuil douloureux, soft endfeel des anglo-saxons. En pratique, la souffrance musculaire doit être authentifiée par la palpation du corps du muscle quand il est accessible, par l évaluation de la limitation du jeu articulaire et par l appréciation du caractère de l arrêt articulaire : dur comme la fin de l extension du coude, ferme comme la fin de la rotation axiale huméro-radiale, ou mou comme la fin d une flexion de genou normal. Le jeu articulaire doit être rétabli, dans les limites de la non-douleur, avant de débuter le traitement. L articulation sera mobilisée dans sa position de relâchement maximal. Quelques mobilisations douces dans le sens de la restriction auront pour but d échauffer le muscle en préalable à l effort qui lui sera demandé. La mise en tension du muscle se fait en fixant l une de ses extrémités et en exerçant une tension à partir de l autre. La limite est atteinte aux premières douleurs ressenties et les insertions sont fixées dans cette position. La contraction exercée par le patient, rassuré, est équilibrée par le thérapeute, sans douleur, sans déplacement des insertions, sans à-coup. Elle dure cinq secondes. Le relâchement opéré par le patient est respecté pendant les quelques secondes qui précèdent la relaxation musculaire. Les insertions sont toujours fixes. L allongement, opéré par le thérapeute, interviendra environ deux ou trois secondes après la fin de la phase de contraction, il se fera dans la direction restreinte, très progressif afin de ne pas stimuler les FNM, son amplitude sera fixée par la tolérance de la fibre musculaire et non par l idée que le praticien se fait du gain 31

4 J. Lecacheux à obtenir. La nouvelle position des insertions est ainsi maintenue pendant dix secondes, c est à dire le double du temps de travail du muscle. La répétition du cycle contracté- relâché-étiré se fait, habituellement trois fois, en ne rendant jamais au muscle ce qu il a donné mais en ne lui demandant pas plus que ce qu il peut donner. La stimulation des antagonistes peut être mécanique et directe sous forme de tapotements, de claques ou de vibrés. Sinon, il suffit au thérapeute d inverser son action, en gardant les mêmes prises, et en demandant au patient de produire son effort dans la direction d étirement. L évaluation des résultats s effectue en mesurant le gain d amplitude articulaire et en appréciant le caractère de l arrêt du mouvement. Parfois, le patient ne peut pas contracter à partir d une position extrême et il faut savoir débuter la thérapie dans la position qu il tolère. Ailleurs, la cause de l échec sera recherchée dans un blocage articulaire passé inaperçu, ou simplement dans une durée trop brève, de la phase d étirement. Les contre-indications, les précautions et les limites de la méthode. Il est évident que cette technique de traitement qui fait appel à un effort musculaire important est contre-indiquée dans les traumatismes récents tendineux ou musculaires ainsi que dans les ruptures ligamentaires. Les tendinopathies en poussée congestive constituent également une contre-indication de même que les pathologies articulaires inflammatoires ou tumorales. Les ostéopénies avérées imposent des précautions dans l intensité des forces à appliquer aux segments de membres utilisés mais ne constituent pas des contreindications. L hyper excitabilité neuro-musculaire, les atteintes musculaires d origine neurologique, l absence de proprioceptivité ou l impossibilité de comprendre ou d exécuter un ordre simple par le patient constituent les limites de cette méthode. Figure 3. son coude fléchi, son avant-bras et sa main reposent, par leur faces dorsales, sur sa région lombaire. Le thérapeute est sur la droite du patient, sa main gauche posée sur l occiput du patient, l avant-bras en extension sur le bras, coude verrouillé. La main droite agrippe le moignon de l épaule du patient. Mise en tension : sa main gauche restant fixe, le thérapeute va pivoter sa ceinture scapulaire en reculant l épaule droite et en entraînant celle du patient en direction caudale jusqu à la perception d une résistance. Manœuvre myotensive : l ordre est donné au patient de hausser l épaule durant cinq secondes. Le thérapeute s oppose à ce mouvement. Lorsque le patient cesse son effort, le thérapeute attend quelques secondes, puis tire doucement l épaule du patient en direction caudale. Lorsqu il a atteint le nouveau point de résistance il garde la position durant une dizaine de secondes. Puis il renouvelle l opération à deux reprises. Stimulation des antagonistes : en gardant la même position et en bloquant le coude du patient avec son propre coude légèrement fléchi, le thérapeute ordonne au patient de descendre l épaule dans le sens de la traction précédente pendant qu il s oppose au mouvement. Exemples Traitement myotensif du carré des lombes (figure 4). Traitement myotensif du chef supérieur du trapèze (figure 3). Mise en position : le patient est en décubitus ventral. Le thérapeute est du coté opposé au coté à traiter (à gauche du patient pour traiter un carré des lombes droit), sa main gauche posée à plat sur la région dor- Mise en position : le patient est en décubitus ventral, son rachis cervical est en rotation et latèro-flexion gauche, son bras est en adduction et rotation interne, 32

5 Etirements myotensifs ment la tête du patient contre son grand pectoral, à l aide de sa main droite placée en conque sur le pariétal droit. La main gauche du thérapeute épouse le relief de la branche horizontale droite du patient, sur laquelle elle est posée. Mise en tension : alors qu il maintient la tête du patient fixée entre sa poitrine et sa main droite, le thérapeute exerce une pression sur la branche horizontale de la mandibule, pour lui faire effectuer une diduction gauche et étirer le ptérygoïdien externe gauche. Manœuvre myotensive : le thérapeute demande au patient de pousser sa main gauche, à l aide de sa mandibule, en pratiquant une diduction droite, et en contractant, de la sorte, son ptérygoïdien externe gauche. Après cinq secondes de cet effort, le patient relâche la tension et la mandibule est amenée doucement et progressivement au maximum possible de diduction gauche. Cette nouvelle position est maintenue une dizaine de secondes par le thérapeute qui renouvellera la manœuvre décrite à deux reprises. Figure 4. sale basse du patient, à cheval sur la ligne des épineuses. L avant-bras gauche du thérapeute est en extension sur son bras, coude verrouillé. Sa main droite accroche le bassin du patient au niveau de l épine iliaque antéro-supérieure. Mise en tension : la main gauche restant fixe, le thérapeute pivote sa ceinture scapulaire en reculant son épaule droite, ce qui décolle l hémi-bassin droit du patient du plan de la table et l entraîne en arrière et légèrement à gauche, dans un mouvement de traction hélicoïdale, jusqu à la perception d une résistance. Manœuvre myotensive : le thérapeute donne l ordre au patient de reposer son bassin sur la table durant cinq secondes, tandis qu il s oppose au mouvement. Quelques secondes après l arrêt de l effort du patient, le thérapeute exerce une traction à l aide de sa main droite sur l hémi-bassin droit du patient, jusqu à ce qu il rencontre une nouvelle résistance. Il maintient cette nouvelle position durant une dizaine de secondes. Puis, il renouvelle l opération à deux reprises. Stimulation des antagonistes : le thérapeute laisse le patient redescendre son bassin sur la table, modifie la position de sa main droite qui se pose à plat sur la crête iliaque du patient et il donne l ordre de décoller le bassin de la table, tandis qu il s oppose au mouvement. Traitement myotensif du ptérygoïdien externe gauche (figure 5). Mise en position : le patient est assis sur la table, les jambes pendantes, les avant-bras posés sur les cuisses. Le thérapeute est debout à sa gauche, tenant ferme Figure 5. 33

6 J. Lecacheux La stimulation des antagonistes se fera d office car il est habituel dans ces pathologies de l articulation temporo-mandibulaire de traiter les deux cotés. Conclusion La rétraction musculaire qui accompagne une souffrance articulaire est un facteur d entretien ou de récidive, après traitement, de cette pathologie articulaire. Les étirements musculaires, qui permettent de normaliser les tensions, trouvent donc une indication au décours de tout traitement qui vise à restaurer la mobilité d une articulation. A condition d être pratiqués par des thérapeutes entraînés, l état du squelette ne constitue pas une contre-indication à leur réalisation et l évaluation du résultat par la mesure des gains d amplitude est rapide, fiable et aisée. A ces avantages s ajoute le fait qu ils sont facilement reproductibles, par le patient, sous forme d auto-étirements actifs pratiqués d une façon pluri-quotidienne et qui respectent toujours au même protocole de réalisation : l allongement est précédé par une contraction préalable, sans raccourcissement et contre une résistance fixe. Bibliographie Dedee et Ledouppe. Etirements Post Isométriques. ALMMA publications Evjenth et Hamberg. Muscle stretching in manual therapie. ALFTA REHAB SWEDEN Huguenin. Médecine orthopédique Médecine manuelle Diagnostic. MASSON Le Corre et Rageot. Atlas de mobilisations et manipulations vertébrales. MASSON Maigne. Diagnostic et traitement des douleurs communes d origine rachidienne. ESF Pigagniol et col. Les manipulations vertébrales. GEMABFC DIJON Travell et Simons. Douleurs et troubles fonctionnels myofasciaux. HAUG 1993 (version Française). 34