Assurance invalidité de longue durée. Déclaration du salarié

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1 Assurance invalidité de longue durée Déclaration du salarié

2 Déclaration du salarié Assurance invalidité de longue durée Le présent guide explique comment présenter une demande de prestations d invalidité de longue durée. Il comprend le formulaire que vous devez remplir pour aviser la Great-West du sinistre survenu et décrit les étapes qui suivront la réception de la déclaration de sinistre. Votre employeur vous indiquera quel bureau de gestion de l assurance invalidité de la Great-West évaluera votre demande. Vous devez faire parvenir le formulaire de déclaration de sinistre et toute autre correspondance à votre employeur ou au bureau en question. Pour toute question sur votre demande de règlement, n hésitez pas à communiquer avec l un des représentants de votre bureau de gestion de l assurance invalidité de la Great-West. Déclaration de sinistre, autorisation et déclaration du médecin traitant Pour amorcer le processus de soumission de la demande de règlement, remplissez d abord la déclaration de sinistre et le formulaire d autorisation inclus dans le présent guide. De plus, veuillez demander à votre médecin de remplir la déclaration du médecin traitant. Ces formulaires doivent être soumis au moins huit semaines avant la fin de la période d attente. Le versement des prestations pourrait être retardé si ces formulaires nous parvenaient moins de huit semaines avant la fin de la période d attente. 1. Déclaration de sinistre La Déclaration de sinistre comporte des questions générales sur vous-même, votre emploi et la nature de votre invalidité pour les besoins d évaluation de votre demande de règlement. Veuillez répondre à toutes les questions du présent formulaire, et assurez-vous de bien indiquer le numéro de votre régime collectif. À noter : Si vous détenez de la protection aux termes du Programme d établissement standard garanti de la Great-West, il faudra également utiliser le présent formulaire à des fins de déclaration de sinistre au titre de ce Programme. 2. Formulaire d autorisation Nous avons besoin de votre autorisation pour obtenir les renseignements qui nous aideront à évaluer votre demande de règlement. En signant le formulaire d autorisation, vous autorisez la Great-West à demander ces renseignements à votre médecin, à votre employeur, à d autres assureurs et aux hôpitaux où vous avez reçu un traitement. 3. Déclaration du médecin traitant Demandez à votre médecin de remplir le formulaire qui correspond à votre état de santé. Si vous vous êtes soumis à des examens ou si vous avez consulté des spécialistes, veuillez vous assurer que votre médecin fournit les copies des résultats et des rapports. Entretien téléphonique Au début du processus d évaluation détaillée, un représentant de la Great-West pourrait vous téléphoner pour obtenir des renseignements sur votre emploi, vos études, vos antécédents professionnels, vos antécédents médicaux et votre invalidité actuelle. Vous pourriez aussi devoir fournir des renseignements sur vos autres sources de revenu, car nous devrons peut-être en tenir compte dans le calcul des prestations. S il n est pas possible d effectuer un entretien téléphonique en raison de problèmes médicaux ou d une question de langue, nous procéderons autrement. Si nous recueillons suffisamment de renseignements au moyen des formulaires, l entretien téléphonique pourrait se révéler superflu. Déclaration relative au revenu Vous recevrez un formulaire vous demandant de signer une déclaration relative aux autres sources de revenu auxquelles vous pouvez avoir droit. Après avoir signé la déclaration relative au revenu, veuillez la retourner à la Great-West. L étape de la présentation de votre demande de règlement sera alors terminée. Déclaration de l employeur Lorsque votre employeur vous remet la présente brochure, il fait parvenir une déclaration de l employeur à la Great-West. Cette déclaration confirme la date de prise d effet de votre assurance, la nature de votre emploi, vos gains mensuels et d autres renseignements nécessaires à l évaluation de votre demande de règlement. 1

3 Renseignements médicaux C est à vous qu il incombe de fournir les preuves médicales de votre admissibilité aux prestations d invalidité, y compris les rapports médicaux. Cependant, afin de vous simplifier la tâche et d éviter les retards, la Great-West vous fournira les questionnaires médicaux nécessaires que votre médecin doit remplir. Si des renseignements médicaux supplémentaires s avèrent nécessaires, la Great-West mettra tout en œuvre pour les obtenir sans tarder. Vous serez avisé si nous ne recevons pas de réponse de votre médecin au cours des quatre semaines suivant l envoi de la demande de renseignements. Vous devrez également communiquer avec votre médecin afin de vous assurer qu il fournit en temps voulu les questionnaires dûment remplis. Il se pourrait que votre médecin exige des honoraires pour la production de rapports médicaux relatifs à votre demande (y compris la déclaration ci-jointe). En pareil cas, il vous reviendra de payer ces frais. Toutefois, lorsque la Great-West s adresse directement au médecin pour obtenir des renseignements médicaux, elle lui verse des frais de correspondance à titre de courtoisie. Évaluation de la demande Lorsque nous aurons reçu la déclaration de l employeur, le formulaire Déclaration portant sur le revenu dûment signé et les rapports médicaux, votre demande sera soigneusement évaluée, dans les plus brefs délais, par un gestionnaire en règlements. Approbation des prestations Si votre demande de prestations est acceptée conformément aux dispositions de votre régime collectif d assurance invalidité, la Great-West vous fera parvenir un sommaire des prestations accordées et de toute prestation supplémentaire à laquelle vous pourriez avoir droit. Vous recevrez également des explications sur toute restriction applicable, le cas échéant. Votre premier chèque de prestations sera établi à l une des dates suivantes, en prenant celle des deux qui est postérieure à l autre : 1. la date qui tombe un mois après la fin de votre période d attente; et 2. la date à laquelle l évaluation initiale de la demande de règlement est terminée. AutORISAtION DE DÉPÔt DIRECt Si votre demande est acceptée, vos prestations peuvent être déposées automatiquement dans votre compte bancaire au moyen du Transfert électronique de fonds (TEF) de la Great-West. Tous les versements de prestations prévus aux termes d un même régime seront déposés dans le même compte bancaire. Si vous voulez profiter de ce service, veuillez fournir les renseignements ci-dessous. Compte d épargne seulement (veuillez vous assurer de l exactitude du numéro d identification auprès de votre banque) Compte de chèques (veuillez joindre une formule de chèque portant la mention «NUL») VEuILLEZ ÉCRIRE EN CARACtÈRES D IMPRIMERIE NOM DE LA BANQUE, SOCIÉTÉ DE FIDUCIE, CAISSE POPULAIRE, ETC. N O DE DOMICILIATION N O DE L INSTITUTION FINANCIÈRE N O DE COMPTE ADRESSE DE LA SUCCURSALE NOM DU DÉTENTEUR DU COMPTE VILLE ET PROVINCE CODE POSTAL À NOTER : POUR ÉTABLISSEMENTS AU CANADA SEULEMENT SIGNATURE DU SALARIÉ DATE 2

4 DÉCLARATION DE SINISTRE Identification 1. M. M me Prénom Initiale du second prénom Nom Adresse : Numéro et rue Case postale Ville Province Code postal Numéro de téléphone : Domicile 2. Numéro d identification du salarié à la G.-W. : Bureau N oubliez pas d indiquer votre numéro d identification. Si vous ne le connaissez pas, informez-vous auprès de votre employeur. 3. Numéro d assurance sociale Si votre employeur paie la totalité ou une partie de vos primes d assurance invalidité, toute prestation versée pourrait être assujettie à l impôt sur le revenu. Le cas échéant, veuillez inscrire votre numéro d assurance sociale aux fins de la déclaration de revenus. Votre numéro d assurance sociale peut également servir de numéro d identification lorsque cela s avère nécessaire pour l administration des prestations. 4. de naissance : Année Mois Jour Renseignements sur l employeur 1. Nom de l employeur : Adresse : Numéro et rue Numéro de téléphone : 2. Numéro du régime collectif Ville Province Code postal N oubliez pas d indiquer le numéro du régime collectif. Si vous ne le connaissez pas, informez-vous auprès de votre employeur. Entretien téléphonique 1. Indiquez les dates et les heures qui vous conviendraient le mieux pour un entretien téléphonique. (Veuillez prendre note que l entretien téléphonique pourrait ne pas être nécessaire.) 2. S il vous est impossible de participer à un entretien téléphonique, veuillez en préciser les raisons. 3. Dans quelle langue officielle souhaitez-vous que l on communique avec vous? Français Anglais Renseignements sur la demande de règlement 1. Quelle est la nature de votre affection? 2. Si l invalidité est attribuable à un accident, donnez la date à laquelle l accident est survenu : Année Mois Jour Indiquez le lieu et les circonstances de l accident. L accident est-il lié au travail? Oui Non 3. Depuis quelle date votre invalidité vous empêche-t-elle d accomplir vos tâches habituelles de façon continue? Année Mois Jour 4. Avez-vous effectué un autre travail depuis cette date? Oui Non Dans l affirmative, veuillez préciser. 3

5 5. Êtes-vous capable d occuper tout autre emploi? Oui Non Dans l affirmative, veuillez préciser. 6. Avez-vous déjà souffert de cette affection? Oui Non Dans l affirmative, veuillez préciser. Traitement médical 1. Nom et adresse du médecin supervisant actuellement votre traitement. Nom : Adresse : 2. Noms et adresses d autres médecins vous ayant traité pour la même affection. Nom : Adresse : s : du au Nom : Adresse : s : du au 3. Avez-vous été hospitalisé? Dans l affirmative, veuillez remplir ce qui suit : Nom de l hôpital : Adresse : s : du au Nom de l hôpital : Adresse : s : du au Autres revenus 1. Avez-vous demandé de recevoir ou J ai Je recevez-vous l un des revenus suivants? demandé reçois Oui Non Oui Non Montant Prestations du RPC/RRQ $ par mois Prestations de la CSST (ou d un régime semblable) $ par semaine Prestations d assurance-emploi $ par semaine Prestations d assurance automobile $ semaine / mois Prestations d une autre assurance invalidité $ semaine / mois Prestations d un régime de retraite d employeur/ revenu de pension $ semaine / mois Revenu d un travail indépendant ou tout autre revenu d emploi $ semaine / mois Tout autre revenu $ semaine / mois Pendant votre période d indemnisation, vous êtes tenu d aviser la Great-West de : tout travail, rémunéré ou non, que vous exercez; tout revenu d emploi qui vous est versé à vous-même ou qui est versé à une autre personne ou à une tierce partie par suite de tout travail que vous exercez. 2. Détenez-vous une protection d assurance invalidité individuelle, d assurance créances, d assurance contre les maladies graves ou d assurance-vie auprès de la Great-West, de la Canada-Vie ou de la London Life? Oui Numéro de régime Non SI VOuS RECEVEZ ACtuELLEMENt L un DES REVENuS CI-DESSuS, VEuILLEZ FOuRNIR DES COPIES DES RELEVÉS DE VOS PREStAtIONS INItIALES. : Signature : 4

6 Protection de vos renseignements personnels À La Great-West, compagnie d assurance-vie (la Great-West), nous reconnaissons et nous respectons l importance de la protection de la vie privée. Lorsque vous présentez une demande d assurance, nous constituons un dossier confidentiel contenant vos renseignements personnels qui est conservé dans les bureaux de la Great-West ou dans ceux d une organisation autorisée par cette dernière. Ces renseignements peuvent être de nature médicale ou psychiatrique. La Great-West peut faire appel à un fournisseur de services installé au Canada ou à l étranger. Nous limitons l accès aux renseignements personnels consignés à votre dossier aux membres du personnel de la Great-West ou aux personnes autorisées par cette dernière qui en ont besoin pour s acquitter de leurs tâches, aux personnes à qui vous avez accordé un droit d accès et aux personnes autorisées en vertu de la loi. Vos renseignements personnels pourraient être divulgués aux personnes autorisées en vertu des lois applicables au Canada ou à l étranger. Nous utilisons ces renseignements personnels pour enquêter sur votre ou vos demandes de règlement et accéder à ces dernières, gérer les protections que vous pouvez détenir auprès de la Great-West et administrer le régime collectif. Pour obtenir un exemplaire de nos Normes de confidentialité ou si vous avez des questions sur nos politiques et pratiques en matière de renseignements personnels (y compris en ce qui a trait aux fournisseurs de service), écrivez au chef de la vérification de la conformité de la Great-West ou consultez l adresse J ai lu et compris et j accepte le contenu de la section intitulée «Protection de vos renseignements personnels» du présent formulaire. J autorise : la Great-West, tout fournisseur de soins de santé ou de soins de réadaptation, le gestionnaire du régime, toute autre compagnie d assurance ou de réassurance, les administrateurs des programmes d État ou de tout autre programme d avantages sociaux, toute personne qui possède des renseignements sur moi ou sur ma santé, toute autre organisation ou tout fournisseur de services travaillant avec la Great-West, ou avec ceux précités, à échanger les renseignements personnels nécessaires et pertinents, au besoin, pour enquêter sur ma ou mes demandes de règlement et évaluer ces dernières, gérer les protections que je peux détenir auprès de la Great-West, administrer le régime collectif ou effectuer des évaluations indépendantes; la Great-West à échanger mes renseignements personnels avec mon employeur, le répondant ou le gestionnaire du régime, lorsque cela s impose afin de discuter de réadaptation et de la planification de mon retour au travail; la Great-West à divulguer des renseignements personnels à propos de ma ou mes demandes de règlement à un vérificateur autorisé par mon employeur, le répondant du régime, ou leur agent, ou la Great-West, afin d assurer la vérification de l évaluation des demandes de règlement; la Great-West à utiliser mon numéro d assurance sociale pour les besoins de la déclaration de revenus et comme numéro d identification, seulement lorsque cela s avère nécessaire pour l administration de mes prestations. Je reconnais que ces renseignements personnels sont nécessaires pour enquêter sur ma ou mes demandes de règlement et évaluer ces dernières, gérer les protections que je peux détenir auprès de la Great-West et administrer le régime collectif. Je reconnais que mon consentement permet à la Great-West de traiter mes demandes de règlement et que le refus de consentir peut entraîner du retard ou le refus de mes demandes de règlement. Je peux révoquer mon consentement en tout temps moyennant l envoi d une directive écrite à cet égard. Sauf à des fins de vérification, la présente autorisation demeurera valide tant que ma demande de règlement n aura pas pris fin ou jusqu à ce que je la révoque. Je confirme qu une photocopie ou une copie électronique de la présente autorisation est aussi valide que l original. Je déclare que les renseignements contenus dans la présente déclaration et dans toute déclaration faite lors de toute rencontre personnelle ou par téléphone en ce qui concerne ma ou mes demandes de règlement d assurance invalidité sont véridiques et complets. J accepte que toutes ces déclarations constituent la base de toute indemnisation approuvée. Nom en caractères d imprimerie Signature Téléphone 5

7 DÉCLARAtION INItIALE Du MÉDECIN traitant PREStAtIONS D INVALIDItÉ DE LONGuE DuRÉE Formulaire général PoUr NoUS PErMETTrE D ÉVALUEr LA DEMANDE DE VoTrE PATIENT, IL EST PrIMorDIAL que VoUS répondiez À toutes LES questions EN ENtIER. Directives : 1. Veuillez écrire en CARACTÈRES D IMPRIMERIE. 2. La partie 1 doit être remplie par le patient. 3. La partie 2 doit être remplie par le médecin. NUMÉRO DU 4. Le patient assumera les frais exigés par le médecin pour remplir le présent formulaire. RÉGIME COLLECTIF Partie 1 : Autorisation du patient Nom (en caractères d imprimerie) : de naissance : Année Mois Jour Adresse : Numéro et rue Ville Province Code postal Numéro de téléphone (y compris l indicatif régional) J autorise mes fournisseurs de soins de santé ou de soins de réadaptation à divulguer des renseignements à mon égard, y compris les renseignements médicaux et les rapports de consultation me concernant, à la Great-West, dans le cadre des enquêtes sur ma ou mes demandes de règlement et de l évaluation de ces dernières, de la gestion des protections que je peux détenir auprès de la Great-West et de l administration du régime collectif. Je reconnais que ces renseignements personnels sont nécessaires pour enquêter sur ma ou mes demandes de règlement et évaluer ces dernières, gérer les protections que je peux détenir auprès de la Great-West et administrer le régime collectif. Je reconnais que mon consentement permet à la Great-West de traiter mes demandes de règlement et que le refus de consentir peut entraîner du retard ou le refus de mes demandes de règlement. Je peux révoquer mon consentement en tout temps moyennant l envoi d une directive écrite à cet égard. Je confirme qu une photocopie ou une copie électronique de la présente autorisation est aussi valide que l original. Signature du patient Partie 2 : Déclaration du médecin traitant 1. Diagnostic (y compris toute complication). Dans le cas de troubles mentaux, veuillez fournir le code DSM-IV. Premier diagnostic : Deuxième diagnostic : Symptômes subjectifs (y compris la gravité, la fréquence et la durée) : Constatations cliniques (veuillez joindre une copie des résultats des radiographies, des tracés des ECG et des examens de laboratoire) : 2. Historique (veuillez joindre une copie de vos notes cliniques relativement à cette période d invalidité) de l apparition des symptômes ou date de l accident : Année Mois Jour À partir de quelle date l affection du patient a-t-elle commencé à l empêcher d accomplir son travail? Année Mois Jour Votre patient a-t-il déjà souffert de cette affection ou d une affection similaire? Oui Non Ne sais pas Dans l affirmative, veuillez préciser le diagnostic et les dates de traitement : L affection est-elle attribuable à une blessure ou à une maladie découlant du travail du patient? Oui Non Ne sais pas Les formulaires de la Commission de la santé et de la sécurité du travail ont-ils été remplis? Oui Non Ne sais pas Si la patiente est enceinte, veuillez indiquer la DPA. Année Mois Jour Donnez le nom et la spécialité des autres médecins traitants. (Veuillez joindre les copies de tous les rapports de consultation disponibles qui sont pertinents.) Taille actuelle Poids actuel Perte ou gain de poids à ce jour 6

8 3. s des traitements de la première consultation pour l affection actuelle : Année Mois Jour de la dernière consultation : Année Mois Jour Fréquence des consultations : Hebdomadaire Mensuelle Autre (précisez) d admission à l hôpital : Année Mois Jour du congé : Année Mois Jour du traitement à titre de patient externe : Année Mois Jour Nom de l hôpital : 4. Nature du traitement Médication (dose, fréquence et date des ordonnances) Interventions chirurgicales (y compris les dates) Autre (y compris la fréquence) Est-ce que le patient suit le programme de traitement recommandé? Oui Non (veuillez préciser) 5. Progrès Évolution de l état de santé du patient : Guérison Amélioration Aucune amélioration Détérioration 6. Restrictions et limitations Se tenir debout Marcher Aucune limitation Aucune limitation Marcher sur une surface inégale Oui Non S asseoir Conduire un véhicule Aucune limitation Aucune limitation Nombre d heures d affilée Nombre total d heures dans une journée < < Ce patient peut soulever ou porter kg et plus des objets pesant au maximum lb et plus Aucune limitation À répétition Combien? À l occasion Combien? Veuillez indiquez dans l espace ci-dessous si le patient peut faire les activités suivantes : [Fréquemment (F), Occasionnellement (O) ou Pas du tout (P)] Conduire un véhicule Se pencher S asseoir sur ses talons S agenouiller Grimper Étendre les bras au-dessus des épaules Étendre les bras au-dessous des épaules 7

9 7. Troubles mentaux ou nerveux (le cas échéant) Historique : Événements chronologiques déclenchants : Des difficultés liées au travail participent-elles à l affection de votre patient? Dynamique actuelle probante Changements dans les AVQ Facteurs de risques familiaux Progrès réalisé avec le programme de traitement Est-ce que les symptômes que présente le patient sont attribuables à l alcoolisme ou à la toxicomanie? Oui Non Dans l affirmative, est-ce que le patient suit un programme de traitement? Oui Non Dans l affirmative, donnez le nom de l établissement. Votre patient a-t-il déjà suivi un programme de prévention de la toxicomanie? Oui Non Dans l affirmative, indiquez la date. 8. Programmes de retour au travail Pronostic de guérison : présumée à laquelle le patient peut reprendre son emploi : Année Mois Jour Si la date n est pas fixée, veuillez indiquer la prochaine date de suivi : Année Mois Jour Si votre patient est dans l impossibilité de réintégrer son emploi habituel, veuillez préciser quand et dans quelles circonstances il pourrait reprendre le travail (p. ex., retour à des tâches modifiées, retour au travail progressif). Autres facteurs retardant le retour au travail : 9. Réadaptation La participation du patient à un programme de réadaptation vous paraît-elle indiquée (p. ex., programme cardiopulmonaire, traitement orthophonique, etc.)? Oui Non Dans l affirmative, veuillez préciser : Recommandez-vous un programme de réadaptation professionnelle? Oui Non Dans l affirmative, veuillez préciser : 10. Observations Y a-t-il d autres renseignements que vous aimeriez porter à notre connaissance et qui nous aideraient à mieux comprendre l état de santé de votre patient ou ses besoins en matière de traitement? Nom du médecin (en caractères d imprimerie) Spécialité Numéro de téléphone : Numéro de télécopieur : Adresse (numéro, rue, ville, province et code postal) : Signature du médecin 8

10 CETTE DÉCLARATION DOIT ÊTRE REMPLIE PAR VOTRE PSYCHIATRE PoUr NoUS PErMETTrE D ÉVALUEr LA DEMANDE DE VoTrE PATIENT, IL EST PrIMorDIAL que VoUS répondiez À toutes LES questions EN ENtIER. Directives : 1. Veuillez écrire en CARACTÈRES D IMPRIMERIE. 2. La partie 1 doit être remplie par le patient. 3. La partie 2 doit être remplie par le médecin. NUMÉRO DU 4. Le patient assumera les frais exigés par le médecin pour remplir le présent formulaire. RÉGIME COLLECTIF Partie 1 : Autorisation du patient Nom (en caractères d imprimerie) : de naissance : Année Mois Jour Adresse : Numéro et rue Ville Province Code postal Numéro de téléphone (y compris l indicatif régional) : DÉCLARATION INITIALE DU MÉDECIN TRAITANT PRESTATIONS D INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE J autorise mes fournisseurs de soins de santé ou de soins de réadaptation à divulguer des renseignements à mon égard, y compris les renseignements médicaux et les rapports de consultation me concernant, à la Great-West, dans le cadre des enquêtes sur ma ou mes demandes de règlement et de l évaluation de ces dernières, de la gestion des protections que je peux détenir auprès de la Great-West et de l administration du régime collectif. Je reconnais que ces renseignements personnels sont nécessaires pour enquêter sur ma ou mes demandes de règlement et évaluer ces dernières, gérer les protections que je peux détenir auprès de la Great-West et administrer le régime collectif. Je reconnais que mon consentement permet à la Great-West de traiter mes demandes de règlement et que le refus de consentir peut entraîner du retard ou le refus de mes demandes de règlement. Je peux révoquer mon consentement en tout temps moyennant l envoi d une directive écrite à cet égard. Je confirme qu une photocopie ou une copie électronique de la présente autorisation est aussi valide que l original. Troubles mentaux ou nerveux Signature du patient Partie 2 : Déclaration du psychiatre traitant 1. Diagnostic (veuillez utiliser les critères Confirmation du diagnostic de la classification DSM-IV) Veuillez décrire les symptômes (gravité et fréquence) qui corroborent chaque axe de votre diagnostic. Axe I Axe II Axe III Axe IV Axe V Score EGF actuel Score EGF le plus élevé de l année écoulée Score EGF le plus bas de l année écoulée 2. Historique (veuillez fournir des copies de toutes les notes cliniques et les rapports de consultation pertinents se trouvant au dossier) À partir de quelle date les symptômes ont-il commencé à se manifester ou à empirer? Année Mois Jour À partir de quelle date l affection du patient a-t-elle commencé à l empêcher d accomplir son travail? Année Mois Jour du premier traitement ou de la première consultation : Année Mois Jour Votre patient a-t-il déjà souffert de cette affection ou d une affection similaire? Oui Non Ne sais pas Dans l affirmative, donnez des précisions et indiquez les dates correspondantes : Des difficultés liées au travail influaient-elles sur l évolution de l affection de votre patient? Oui Non Dans l affirmative, veuillez préciser : Une demande de prestations a-t-elle été soumise à la Commission de la santé et de la sécurité du travail? Oui Non de la dernière consultation : Année Mois Jour 9

11 Fréquence des consultations : Hebdomadaire Mensuelle Autre Est-ce que les symptômes que présente le patient sont attribuables à l alcoolisme ou à la toxicomanie? Oui Non Dans l affirmative, votre patient suit-il un programme de prévention de la toxicomanie? Oui Non Le cas échéant, donnez le nom de l établissement. Votre patient a-t-il déjà suivi un programme de prévention de la toxicomanie? Oui Non Dans l affirmative, indiquez la date. Traitement de problèmes psychiatriques ou psychologiques s des traitements Problème traité? Établissement ou fournisseur des soins (nom, adresse et spécialité) d admission à l hôpital : Année Mois Jour du congé : Année Mois Jour du traitement à titre de patient externe : Année Mois Jour Nom de l hôpital : 3. Facteurs déclencheurs et facteurs de complication Veuillez cocher tous les facteurs susceptibles d avoir provoqué l apparition des problèmes cliniques ou susceptibles de compliquer leur résolution. Problèmes liés au travail Problèmes sociaux ou familiaux Affection physique ou problèmes mentaux Problèmes financiers ou juridiques Difficulté d adaptation Alcoolisme ou toxicomanie Type de personnalité ou motivation Observations : Autres problèmes 4. Traitement actuel Thématique de la thérapie : Objectif de la thérapie : Fréquence et durée des séances de thérapie ou de consultation : Nombre de séances de thérapie ou de consultation à ce jour : Observation du traitement : Réaction du patient au traitement à ce jour : Pronostic et durée prévue de l affection : Médication : Nom du médicament Début de la prise (année / mois / jour) Posologie initiale Réaction initiale Dernière modification de la posologie (année / mois / jour) Posologie actuelle Réaction Effets secondaires Observation de la médication Fin du traitement (année / mois / jour) 10

12 Plan de traitement futur Quelle modification envisagez-vous ou êtes-vous en voie d apporter au plan de traitement actuel? 5. Programmes de retour au travail Pronostic de guérison : présumée à laquelle le patient peut reprendre son emploi : Année Mois Jour Si la date n est pas fixée, veuillez indiquer la prochaine date de suivi : Année Mois Jour Si votre patient est dans l impossibilité de réintégrer son emploi habituel, veuillez préciser quand et dans quelles circonstances il pourrait reprendre le travail (p. ex., retour à des tâches modifiées, retour au travail progressif). Recommandez-vous un programme de réadaptation professionnelle? Oui Non Dans l affirmative, veuillez préciser : Quand et dans quelles circonstances le patient pourrait-il faire un autre travail (p. ex., retour à des tâches modifiées, retour au travail progressif)? 6. Observations Y a-t-il d autres renseignements que vous aimeriez porter à notre connaissance et qui nous aideraient à mieux comprendre l état de santé de votre patient ou ses besoins en matière de traitement? Nom du médecin (en caractères d imprimerie) Spécialité Numéro de téléphone : Numéro de télécopieur : Adresse (numéro, rue, ville, province et code postal) : Signature du médecin 11

13 POUR NOUS PERMETTRE D ÉVALUER LA DEMANDE DE VOTRE PATIENT, IL EST PRIMORDIAL QUE VOUS RÉPONDIEZ À TOUTES LES QUESTIONS EN ENTIER. Directives : 1. Veuillez écrire en CARACTÈRES D IMPRIMERIE. 2. La partie 1 doit être remplie par le patient. 3. La partie 2 doit être remplie par le médecin. NUMÉRO DU 4. Le patient assumera les frais exigés par le médecin pour remplir le présent formulaire. RÉGIME COLLECTIF Partie 1 : Autorisation du patient Nom (en caractères d imprimerie) : de naissance : Année Mois Jour Adresse : Numéro et rue Ville Province Code postal Numéro de téléphone (y compris l indicatif régional) : J autorise mes fournisseurs de soins de santé ou de soins de réadaptation à divulguer des renseignements à mon égard, y compris les renseignements médicaux et les rapports de consultation me concernant, à la Great-West, dans le cadre des enquêtes sur ma ou mes demandes de règlement et de l évaluation de ces dernières, de la gestion des protections que je peux détenir auprès de la Great-West et de l administration du régime collectif. Je reconnais que ces renseignements personnels sont nécessaires pour enquêter sur ma ou mes demandes de règlement et évaluer ces dernières, gérer les protections que je peux détenir auprès de la Great-West et administrer le régime collectif. Je reconnais que mon consentement permet à la Great-West de traiter mes demandes de règlement et que le refus de consentir peut entraîner du retard ou le refus de mes demandes de règlement. Je peux révoquer mon consentement en tout temps moyennant l envoi d une directive écrite à cet égard. Je confirme qu une photocopie ou une copie électronique de la présente autorisation est aussi valide que l original. Signature du patient Partie 2 : Déclaration du médecin traitant 1. Diagnostic (veuillez fournir des copies de toutes les notes cliniques, les résultats d examens et les rapports de consultation pertinents) Premier diagnostic : Deuxième diagnostic : de l apparition des symptômes : Année Mois Jour À partir de quelle date l affection du patient a-t-elle commencé à l empêcher d accomplir son travail? Année Mois Jour du premier traitement ou de la première consultation : Année Mois Jour Votre patient a-t-il déjà souffert de cette affection ou d une affection similaire? Oui Non Ne sais pas Dans l affirmative, donnez les dates et précisez : Cette affection est-elle liée à une blessure ou à un accident? Oui Non Dans l affirmative, veuillez préciser : Taille actuelle Poids actuel Perte ou gain de poids à ce jour Cette affection est-elle liée à une blessure ou à une maladie résultant de l emploi qu occupe votre patient? Oui Non Ne sais pas Dans l affirmative, les formulaires de la Commission de la santé et de la sécurité du travail ont-ils été remplis? Oui Non de la dernière consultation : Année Mois Jour Fréquence des consultations : Hebdomadaire Mensuelle Autre d admission à l hôpital : Année Mois Jour du congé : Année Mois Jour du traitement à titre de patient externe : Année Mois Jour Nom de l hôpital : Autres médecins traitants : Références à des spécialistes en attente : DÉCLARATION INITIALE DU MÉDECIN TRAITANT PRESTATIONS D INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE CETTE DÉCLARATION DOIT ÊTRE REMPLIE PAR VOTRE SPÉCIALISTE Troubles musculo-squelettiques 12

14 2. Veuillez présenter toutes les études objectives effectuées (radiographies, données d examens de laboratoire, données tomodensitométriques, etc.) et joignez une copie de chaque rapport. Procédure Résultats 3. Veuillez indiquer la nature et la gravité des symptômes et des signes liés à l affection du patient. Douleur Malformation Spasmes musculaires Amyotrophie Diminution des réflexes ostéotendineux Perte sensorielle Déficiences motrices Limitations lors de l élévation de la jambe tendue Limitation des mouvements Autre (précisez) 4. Traitement Médication (dose, fréquence et date des ordonnances) : Physiothérapie (nature, fréquence et dates correspondantes) : de la dernière intervention chirurgicale : Année Mois Jour Nature de l intervention : de la prochaine intervention : Année Mois Jour Nature de l intervention : Autre : Le patient observe-t-il le traitement prescrit? Oui Non Dans la négative, veuillez expliquer : 5. Limitations et restrictions Se tenir debout Marcher Aucune limitation Aucune limitation Marcher sur une surface inégale Oui Non S asseoir Conduire un véhicule Aucune limitation Aucune limitation Nombre d heures d affilée Nombre total d heures dans une journée < < Ce patient peut soulever ou porter kg et plus des objets pesant au maximum lb et plus Aucune limitation À répétition Combien? À l occasion Combien? Veuillez décrire les constatations cliniques relatives à la partie du corps où la douleur est ressentie Grave Moyenne Faible Absente Dans le cas de troubles liés à l arthrite : En rémission Douleur continuelle Affection stable Douleur saisonnière Douleur intermittente En progression Dans le cas d une fracture : Fracture fermée Fracture par enfoncement Fracture ouverte Fracture par tassement Fracture comminutive Veuillez indiquer dans l espace ci-dessous si le patient peut faire les activités suivantes : [Fréquemment (F), Occasionnellement (O) ou Pas du tout (P)] Conduire un véhicule Se pencher S asseoir sur ses talons S agenouiller Grimper Étendre les bras au-dessus des épaules Étendre les bras au-dessous des épaules 13

15 6. Pronostic / Programmes de retour au travail : Pronostic de guérison : présumée à laquelle le patient peut reprendre son emploi : Année Mois Jour Si la date n est pas fixée, veuillez indiquer la prochaine date de suivi : Année Mois Jour Si votre patient est dans l impossibilité de réintégrer son emploi habituel, veuillez préciser quand et dans quelles circonstances il pourrait reprendre le travail (p. ex., retour à des tâches modifiées, retour au travail progressif). L évaluation et le traitement s avèrent difficiles en raison : (veuillez cocher et fournir des explications dans l espace prévu à cet effet ci-dessous) de troubles affectifs ou de comportement graves, comme la dépression, l anxiété, etc. de l exagération des symptômes, de constatations cliniques incompatibles, de plaintes subjectives exagérées par rapport aux constatations objectives, d observations bizarres ou contradictoires de problèmes liés au travail (veuillez les décrire s ils vous sont connus) de problèmes de toxicomanie d autres motifs (veuillez préciser) Réadaptation : La participation du patient à un programme de réadaptation vous paraît-elle indiquée? Oui Non Recommandez-vous un programme de réadaptation professionnelle? Oui Non Si «oui» à l une des deux questions précédentes, veuillez préciser : 7. Observations Y a-t-il d autres renseignements que vous aimeriez porter à notre connaissance et qui nous aideraient à mieux comprendre l état de santé de votre patient ou ses besoins en matière de traitement? Nom du médecin (en caractères d imprimerie) Spécialité Numéro de téléphone : Numéro de télécopieur : Adresse (numéro, rue, ville, province et code postal) : Signature du médecin 14

16 CETTE DÉCLARATION DOIT ÊTRE REMPLIE PAR VOTRE CARDIOLOGUE POUR NOUS PERMETTRE D ÉVALUER LA DEMANDE DE VOTRE PATIENT, IL EST PRIMORDIAL QUE VOUS RÉPONDIEZ À TOUTES LES QUESTIONS EN ENTIER. Directives : 1. Veuillez écrire en CARACTÈRES D IMPRIMERIE. 2. La partie 1 doit être remplie par le patient. 3. La partie 2 doit être remplie par le médecin NUMÉRO DU 4. Le patient assumera les frais exigés par le médecin pour remplir le présent formulaire. RÉGIME COLLECTIF Partie 1 : Autorisation du patient Nom (en caractères d imprimerie) : de naissance : Année Mois Jour Adresse : Numéro et rue Ville Province Code postal Numéro de téléphone (y compris l indicatif régional) : J autorise mes fournisseurs de soins de santé ou de soins de réadaptation à divulguer des renseignements à mon égard, y compris les renseignements médicaux et les rapports de consultation me concernant, à la Great-West, dans le cadre des enquêtes sur ma ou mes demandes de règlement et de l évaluation de ces dernières, de la gestion des protections que je peux détenir auprès de la Great-West et de l administration du régime collectif. Je reconnais que ces renseignements personnels sont nécessaires pour enquêter sur ma ou mes demandes de règlement et évaluer ces dernières, gérer les protections que je peux détenir auprès de la Great-West et administrer le régime collectif. Je reconnais que mon consentement permet à la Great-West de traiter mes demandes de règlement et que le refus de consentir peut entraîner du retard ou le refus de mes demandes de règlement. Je peux révoquer mon consentement en tout temps moyennant l envoi d une directive écrite à cet égard. Je confirme qu une photocopie ou une copie électronique de la présente autorisation est aussi valide que l original. Signature du patient Partie 2 : Déclaration du cardiologue traitant 1. Diagnostic (veuillez fournir des copies de toutes les notes cliniques, les rapports d examens et les rapports de consultation pertinents se trouvant au dossier) Premier diagnostic : Deuxième diagnostic : de l apparition des symptômes : Année Mois Jour de la première consultation : Année Mois Jour À partir de quelle date l affection du patient a-t-elle commencé à l empêcher d accomplir son travail? Année Mois Jour de la dernière consultation : Année Mois Jour Fréquence des consultations : Hebdomadaire Mensuelle Autre d admission à l hôpital : Année Mois Jour du congé : Année Mois Jour du traitement à titre de patient externe : Année Mois Jour Nom de l hôpital : Symptômes subjectifs (y compris la gravité, la fréquence et la durée) : 2. Constatations cliniques DÉCLARATION INITIALE DU MÉDECIN TRAITANT PRESTATIONS D INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE Douleurs thoraciques d origine cardiaque Syncope Fatigue Dyspnée attribuable à une congestion vasculaire ou à l hypoxie Troubles psychophysiologiques Autre (veuillez préciser) : Lectures de la tension artérielle au cours des six derniers mois (y compris les dates) Taille actuelle Poids actuel Perte ou gain de poids à ce jour État de santé actuel? Stable S améliore Se détériore Troubles cardiaques 15

17 3. Examens de laboratoire (déjà faits ou prévus) Veuillez inclure une copie des résultats d examens pertinents. ECG Année Mois Jour Échocardiogramme Année Mois Jour Scintigraphie au thallium à l effort Année Mois Jour Examens fonctionnels respiratoires Année Mois Jour Examens sanguins Année Mois Jour Radiographies Année Mois Jour Angiographie Année Mois Jour 4. Traitement Médication (dose, fréquence et date des ordonnances) : Autre traitement (veuillez préciser) : de la dernière intervention chirurgicale : Année Mois Jour Nature de l intervention : de la prochaine intervention chirurgicale : Année Mois Jour Nature de l intervention : Noms des autres médecins traitants : Le patient observe-t-il le traitement prescrit? Oui Non Dans la négative, veuillez expliquer : Votre patient a-t-il déjà suivi un programme de réadaptation cardiaque? Oui Non Dans l affirmative, veuillez préciser : 5. Restrictions et limitations Capacité fonctionnelle [Société canadienne de cardiologie (SCC)] Niveau 1 (aucune) Niveau 2 (limitations légères) Niveau 3 (limitations modérées) Niveau 4 (limitations graves) Soulever ou transporter Poids Fréquence Durée Quelles restrictions ou limitations précises avez-vous imposées à ce patient à l égard des tâches liées à son emploi? 0,5-4,5 kg (1-10 lb) 5,0-9,1 kg (11-20 lb) 9,5-22,7 kg (21-50 lb) Pousser ou 0,5-4,5 kg (1-10 lb) Quelle est la portée de ces restrictions et limitations sur la tirer capacité du patient d accomplir les activités de la vie 5,0-9,1 kg (11-20 lb) quotidienne? 9,5-22,7 kg (21-50 lb) Se tenir debout Marcher heures pâtés de maisons Le permis de conduire a-t-il été révoqué? Oui 6. Programmes de retour au travail : Pronostic de guérison : Non présumée à laquelle le patient peut reprendre son emploi : Année Mois Jour Si la date n est pas fixée, veuillez indiquer la prochaine date de suivi : Année Mois Jour Si votre patient est dans l impossibilité de réintégrer son emploi habituel, veuillez préciser quand et dans quelles circonstances il pourrait reprendre le travail (p. ex., retour à des tâches modifiées, retour au travail progressif). 16

18 L évaluation et le traitement s avèrent difficiles en raison : (veuillez cocher et fournir des explications dans l espace prévu à cet effet ci-dessous) de troubles affectifs ou de comportement graves, comme la dépression, l anxiété, etc. de l exagération des symptômes, de constatations cliniques incompatibles, de plaintes subjectives exagérées par rapport aux constatations objectives, d observations bizarres ou contradictoires de problèmes reliés au travail (veuillez les décrire s ils vous sont connus) de problèmes de toxicomanie d autres motifs (veuillez préciser) Réadaptation : La participation du patient à un programme de réadaptation vous paraît-elle indiquée (p. ex., programme cardiopulmonaire, traitement orthophonique, etc.)? Oui Non Recommandez-vous un programme de réadaptation professionnelle? Oui Non Si «oui» à l une des deux questions précédentes, veuillez préciser : 7. Observations Y a-t-il d autres renseignements que vous aimeriez porter à notre connaissance et qui nous aideraient à mieux comprendre l état de santé de votre patient ou ses besoins en matière de traitement? Nom du médecin (en caractères d imprimerie) Spécialité Numéro de téléphone : Numéro de télécopieur : Adresse (numéro, rue, ville, province et code postal) : Signature du médecin 17

19 DÉCLARATION INITIALE DU MÉDECIN TRAITANT PRESTATIONS D INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE Troubles liés à un cancer POUR NOUS PERMETTRE D ÉVALUER LA DEMANDE DE VOTRE PATIENT, IL EST PRIMORDIAL QUE VOUS RÉPONDIEZ À TOUTES LES QUESTIONS EN ENTIER. Directives : 1. Veuillez écrire en CARACTÈRES D IMPRIMERIE. 2. La partie 1 doit être remplie par le patient. 3. La partie 2 doit être remplie par le médecin. NUMÉRO DU 4. Le patient assumera les frais exigés par le médecin pour remplir le présent formulaire. RÉGIME COLLECTIF Partie 1 : Autorisation du patient Nom (en caractères d imprimerie) : de naissance : Année Mois Jour Adresse : Numéro et rue Ville Province Code postal Numéro de téléphone (y compris l indicatif régional) : J autorise mes fournisseurs de soins de santé ou de soins de réadaptation à divulguer des renseignements à mon égard, y compris les renseignements médicaux et les rapports de consultation me concernant, à la Great-West, dans le cadre des enquêtes sur ma ou mes demandes de règlement et de l évaluation de ces dernières, de la gestion des protections que je peux détenir auprès de la Great-West et de l administration du régime collectif. Je reconnais que ces renseignements personnels sont nécessaires pour enquêter sur ma ou mes demandes de règlement et évaluer ces dernières, gérer les protections que je peux détenir auprès de la Great-West et administrer le régime collectif. Je reconnais que mon consentement permet à la Great-West de traiter mes demandes de règlement et que le refus de consentir peut entraîner du retard ou le refus de mes demandes de règlement. Je peux révoquer mon consentement en tout temps moyennant l envoi d une directive écrite à cet égard. Je confirme qu une photocopie ou une copie électronique de la présente autorisation est aussi valide que l original. Signature du patient Partie 2 : Déclaration du médecin traitant 1. Diagnostic (y compris toute complication). Veuillez joindre des copies de tous les rapports de consultation, les protocoles opératoires et les rapports de pathologie. à laquelle le cancer a été diagnostiqué : Année Mois Jour Foyer de la tumeur : Nature de la tumeur : Histologie et stadification : 2. Historique de l apparition des symptômes : Année Mois Jour Votre patient a-t-il déjà souffert de cette affection ou d une affection similaire? Oui Non Dans l affirmative, précisez les diagnostics et les dates des traitements. Décrivez les symptômes actuels : de la première consultation pour l affection actuelle : Année Mois Jour 3. Taille actuelle : Poids actuel : Perte ou gain de poids à ce jour : 4. Selon vous, à partir de quelle date l affection du patient a-t-elle commencé à l empêcher d accomplir son travail? Année Mois Jour 5. Traitement de la première consultation : Année Mois Jour de la dernière consultation : Année Mois Jour Fréquence des consultations : Hebdomadaire Mensuelle Autre Si «Autre», veuillez préciser. Traitement : Donnez tous les renseignements sur les traitements effectués à ce jour et à venir, y compris : Intervention chirurgicale : Radiothérapie : Hormones : Chimiothérapie : 18

20 6. Hospitalisation (si elle s est révélée nécessaire par suite de la maladie ou de la blessure) d admission à l hôpital : Année Mois Jour du congé : Année Mois Jour du traitement à titre de patient externe : Année Mois Jour Nom de l hôpital : 7. Décrivez la réaction au traitement à ce jour : S.O. Partielle Totale Décrivez tous les facteurs de comorbidité : Décrivez toutes les séquelles résultant du traitement : Pronostic : 8. L affection est-elle attribuable à une blessure ou à une maladie découlant du travail du patient? Oui Non Dans l affirmative, votre bureau a-t-il présenté, au nom du patient, une demande de prestations pour cette affection à la Commission de la santé et de la sécurité du travail? Oui Non 9. Veuillez indiquer les capacités physiques actuelles de votre patient : Tâches sédentaires : doit rester principalement en position assise; position debout et marche à l occasion; peut soulever des charges de 5 kg ou moins. Tâches légères : doit soulever fréquemment des charges jusqu à 5 kg, parfois jusqu à 11 kg; peut avoir à marcher ou à rester debout ou assis fréquemment et à pousser et à tirer avec ses bras ou ses jambes, ou les deux. Tâches moyennes : doit soulever fréquemment des charges jusqu à 11 kg, parfois jusqu à 23 kg; peut avoir à soulever, à transporter, à pousser ou à tirer fréquemment des charges. Tâches lourdes : doit soulever fréquemment des charges jusqu à 23 kg, parfois jusqu à 45 kg. Selon vous, quelle est la date la plus rapprochée à laquelle votre patient pourrait retourner au travail? Année Mois Jour Si l emploi précédent pouvait être modifié, à quel moment votre patient pourrait-il commencer un emploi de réadaptation? Année Mois Jour 10. Donnez le nom des autres médecins qui ont participé ou qui participeront à l évaluation des problèmes médicaux de votre patient et joignez des copies de tous les rapports de consultation disponibles. 11. Nous vous saurions gré de nous fournir tout autre renseignement susceptible de nous aider à mieux comprendre le patient et l affection dont il souffre. Nom du médecin (en caractères d imprimerie) Spécialité Numéro de téléphone : Numéro de télécopieur : Adresse (numéro, rue, ville, province et code postal) : Signature du médecin 19

21 La Great-West et la conception graphique de la clé sont des marques de commerce de La Great-West, compagnie d assurance-vie. La Great-West, compagnie d assurance-vie (la Great-West), tous droits réservés. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Great-West est strictement interdite.

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