Résultats d une enquête qualitative réalisée à Marseille

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Coraline Duval
il y a 7 ans
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direction de Thémis Apostolidis et Pierre Verger Fonds d Intervention pour la Qualité et la

1 Stratégies de prise en charge des troubles anxieux et dépressifs en médecine générale de ville Résultats d une enquête qualitative réalisée à Marseille Hélène Dumesnil, Jean-Marc Manzi Sous la direction de Thémis Apostolidis et Pierre Verger Fonds d Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins (FIQCS) Partenariat avec l AFORSPE et l Université de Provence (EA849) Financement dans le cadre du FIQCS

2 Objectifs de l enquête Décrire les pratiques de prise en charge des troubles anxieux/dépressifs en médecine générale de ville Comprendre les logiques de choix de stratégies thérapeutiques Mieux comprendre l influence des représentations des médecins et des interactions patient-médecin dans ces choix Dégager des pistes d intervention

3 Méthodologie de l enquête Entretiens individuels auprès de médecins généraliste de ville Guide d entretien Echantillon aléatoire Réalisation de 32 entretiens tauxd acceptationélevé:64% duréemoyenne:35mn

4 Une identité professionnelle forte Affirmation de principes d exercice communs : - proximité, engagement auprès du patient - valorisation des compétences relationnelles -logiquedepriseenchargeglobale,aucasparcas Différenciation vis-à-vis des pratiques des spécialistes de santé mentale

5 Un sentiment d injustice La quasi-totalité des médecins interviewés se sent efficace dans la prise en charge des troubles anxieux & dépressifs des compétences et une expérience acquises par soi-même et non pas par la formation initiale Mais ils se sentent aussi l objet de critiques fréquentes sur leurs prescriptions et compétences en matière de santé mentale

6 Un repérage plutôt «intuitif» des troubles anxieux et dépressifs Par l identification de certains symptômes insomnie, fatigue, tristesse, plaintes somatiques signes de gravité : trouble ancien, souffrance morale, impossibilité d avoir une vie normale, idées suicidaires des critères variables selon les médecins Par le «radar» du médecin généraliste expérience, connaissance des patients La majorité des médecins interrogés a déclaré ne jamais utiliser d échelles de diagnostic des attitudes plutôt défavorables vis-à-vis de ces outils

7 La «psychothérapie de soutien», socle commun de la prise en charge Une définition partagée prendre le temps d écouter, de discuter rassurer, réconforter le patient conseiller, aider le patient à réfléchir sur sa situation Une pratique déclarée par la quasi-totalité des médecins, quelle que soit la sévérité du trouble faisant partie intégrante de la prise en charge perçue comme souvent suffisante pour obtenir une amélioration (notamment des troubles réactionnels) une des principales attentes des patients, d après les médecins

8 Une place importante des médications dans la prise en charge Tous les médecins ont déclaré prescrire des médicaments psychotropes, de façon +/- fréquente un discours centré sur les antidépresseurs une méfiance parfois évoquée vis-à-vis des benzodiazépines Des attitudes positives vis-à-vis des antidépresseurs leur efficacité et bienfaits sont soulignés leurs effets secondaires peu évoqués Mais une prudence dans leur prescription

9 Un recours moindre et variable à la psychothérapie Peu évoquée spontanément par les médecins Recommandée différemment selon les médecins Soit pour troubles légers réactionnels, dépression chronique et en présence d un traumatisme ancien (1/3 de l échantillon) Soit de façon systématique (1/6 de l échantillon, femmes principalement) Soit jamais (1/6 médecin, hommes principalement)

10 Des freins importants à l accès à la psychothérapie Des freins liés à l offre : coût élevé, non remboursement des consultations délais d obtention de rendez-vous manquedelisibilité del offredepriseencharge Des freins liés à des stéréotypes sur la psychothérapie et les professionnels spécialisés : référence à la psychanalyse, traitement long/difficile traitement «plutôt réservé» aux patients ayant un niveau d éducation élevé et aux jeunes

11 Les médecins orientent peu vers les professionnels spécialisés Adressage uniquement dans les cas les plus graves / complexes vers des psychiatres plutôt que des psychologues choisisparlemédecin Peu de coopération, communication difficile maisunedemandedeplusdecoopérationdelapartdesmédecins Plusieurs pistes d explication : représentations vis-à-vis du psychiatre:«expert» des maladies mentales, distant et froid, chargé des cas graves pasdeculturecommune

12 Annoncer, faire accepter un traitement : deux types d attitudes Informer et négocier : attitude majoritaire importance pour l adhésion du patient au traitement, de la prise en compte de ses préférences amenerletraitement«endouceur» informer, faire comprendre la nécessité du traitement lepatientestlibred accepterouderefuser Convaincre le patient le médecin prend la décision dans l intérêt du patient il se montre persuasif, pour convaincre le patient

13 Synthèse : quatre profils de représentation et de pratiques Pratiques de PEC Prescription d antidépresseur, faible recours à la psychothérapie N = 6 Psychothérapie systématique, antidépresseurs en dernier recours N = 4 Recours à l un ou l autre, selon la situation : 2 outils complémentaires N = 15 Médecins dont le cadre de pratique plus difficile à caractériser, forte variabilité intraindividuelle N = 7 Représentations vis-vis des antidépresseurs Très efficaces Bien tolérés, peu d effets secondaires «Le» traitement de la dépression A utiliser dans les cas les plus sévères Ne doit pas être systématique Un outil parmi d autres Aide à passer un cap difficile Insuffisant pour guérir Perceptions des médecins difficiles à qualifier : - discours peu fourni et flou Représentations vis-à-vis de la psychothérapie Peu/pas efficace Pas un traitement, une démarche personnelle Un traitement à part entière Efficace Permet d agir sur l origine du trouble

14 Conclusion et perspectives de discussion Des résultats qui confirment la place inégale des traitements dans la prise en charge Des résultats originaux : un cadre commun de pratique (l engagement, le soutien des patients), mais des critères de décision et des pratiques qui peuvent être variables selon les médecins la «négociation» des choix thérapeutiques entre les médecins et les patients le lien entre les représentations et les pratiques des médecins Quelles préconisations suite à ces résultats?

15 Merci pour votre attention Contact : Hélène Dumesnil helene.dumesnil@inserm.fr

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