Pr Arnaud Gagneur Pre Geneviève Petit

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1 L entretien motivationnel court : un outil à utiliser dans la promotion de l immunisation? Exemple de l étude Promovac Pr Arnaud Gagneur Pre Geneviève Petit JASP Montréal 28 novembre 2012 Stratégies de promotion de la vaccination Objectifs du plan Québécois de promotion de la vaccination (2010) 1. Atteindre et maintenir les objectifs de CV fixés dans le PNSP 2. Favoriser le respect du calendrier vaccinal en particulier pour la vaccination des 0-2 ans 3. Favoriser les attitudes positives par rapport à la vaccination des professionnels de santé 4. Favoriser les attitudes positives à l égard de la vaccination dans la population 5. Réduire les inégalités de CV au sein de la population Page es Journées annuelles de santé publique 1

2 Cadre logique du Plan de promotion de la vaccination du Québec Page 3 DSPE 26 janvier 2012 Promovac Pr Arnaud Gagneur Couverture vaccinale globale des 0-2 ans en Estrie CV globale : Pourcentage d enfants de 3 à 24 mois avec un statut vaccinal complet pour l âge (incluant la varicelle), selon l'âge et l'année de naissance, Estrie Enfants ayant un statut complet (%) Né en 2005 Né en 2006 Né en 2007 Né en mois 5 mois 7 mois 13 mois 19 mois 24 mois Âge de l'enfant Guay, M et al. Pourquoi les couvertures vaccinales chez les nourrissons de l Estrie sont-elles sous-optimales? Janvier 2009 Page 4 16es Journées annuelles de santé publique 2

3 Concepts de l étude Promovac Nécessité d une stratégie précoce de promotion de la vaccination diminuer les retards des premières doses de vaccins Première dose à 2 mois pour Les retards à l administration des premières doses de vaccins sont souvent associés à un retard de l ensemble de la vaccination La maternité pourrait être un endroit stratégique pour implanter une stratégie de promotion de la vaccination L entrevue motivationnelle de Miller and Rollnick et le modèle de changement de comportement de Prochaska pourrait être adapté à une stratégie de promotion de la vaccination Page 5 Entretien motivationnel Pourquoi vouloir adopter une approche d entretien motivationnel? Approche traditionnelle d éducation et d information aux parents Davantage en mode de donner des conseils, des recommandations Parfois vouloir convaincre Présence d ambivalence et même de l opposition Méthode de plus en plus décrite dans la littérature dans d autres domaine Dépendance Habitudes de vie (tabac, activité physique, alimentation, etc..) Pas d évidences scientifiques en lien avec la vaccination Projet VIP formation d infirmières vaccinatrices de la DSP de Montréal avait un volet d entretien motivationnel Page 6 DSPE 26 janvier 2012 Promovac Pr Arnaud Gagneur 16es Journées annuelles de santé publique 3

4 CON «VAINCRE» Amener qqn par le raisonnement ou par des preuves à demeurer d accord d une vérité, d un fait. Faire rentrer fortement une opinion dans l esprit de qqn Forcer qqn par des raisons à reconnaître que Faire rentrer dans l esprit une opinion Apporter de la motivation, justifier par des motifs, servir de motif à MOTIVER Page 7 Définition «Approche centrée sur la personne qui vise à amener un changement de comportement par l augmentation de la motivation intrinsèque en aidant le client à explorer et à résoudre son ambivalence.» Vise d abord à aider l individu à prendre une décision et à trouver sa motivation pour modifier un comportement problématique La motivation est la probabilité que la personne entame, poursuive et adhère à une stratégie spécifique de changement (Miller, 2000 trad. Golay et al., 2010) Page 8 16es Journées annuelles de santé publique 4

5 Les stades de changement Bases de l approche Le modèle transthéorique du changement suggère qu une personne passe à travers une série de stades dans un changement de comportement (Prochaska et DiClemente) Page 9 Précontemplation (ou préréflexion) Contemplation (ou réflexion) (ambivalence) Décision (ou préparation) Action Maintien Rechute Bases de l approche Les stades de changement (suite) Sortie permanente Maintien Rechute Précontemplation Action Contemplation Décision (Prochaska et DiClemente, adaptation de Miller et Rollnick [1991], dans Rossignol, 1999) Page 10 16es Journées annuelles de santé publique 5

6 La balance décisionnelle Méthode de prise de décision Éléments favorisant le statu quo + ou - Éléments favorisant le changement + ou - (Rossignol, 1999) Page 11 La balance décisionnelle Le discours de changement comportement: Vaccination Je ne fais pas vacciner Je fais vacciner Avantages Inconvénients Avantages Inconvénients Discours de changement Page 12 16es Journées annuelles de santé publique 6

7 4 principes 1. Faire preuve d empathie L entretien motivationnel met l accent sur la compréhension et l acceptation ti des connaissances, des attitudes et des expériences de la personne plutôt que sur le rôle d expert du professionnel de la santé Éviter le jugement et une attitude moralisatrice L acceptation facilite le changement Reconnaître que l ambivalence est normale Page 13 Miller, W.R. & Rollnick, S., 2006 Venne, S, principes 2. Développer les divergences (entre la situation actuelle du client et celle qu il désire) La personne plutôt que le professionnel doit présenter les arguments en faveur du changement Le changement est motivé par la perception d une divergence entre le comportement présent et les objectifs ou les valeurs personnels Page 14 16es Journées annuelles de santé publique 7

8 4 principes 3. Travailler avec la résistance et non contre elle La résistance éit est un symptôme, un avertissement t que la personne aidante adopte une stratégie de counseling qui ne correspond pas au stade de changement où se situe la personne aidée Éviter l argumentation ou le plaidoyer pour le changement Ne pas s opposer directement à la résistance, mais plutôt inviter à de nouveaux points de vue, sans les imposer Page 15 Formation PIQ Sept-Oct principes 4. Soutenir le sentiment d auto-efficacité de la personne Encourager la personne et la féliciter et ce, tout le long de sa démarche Accorder du crédit aux capacités de changement de la personne Page 16 Formation PIQ Sept-Oct es Journées annuelles de santé publique 8

9 PROJET PROMOVAC Page 17 DSPE 26 janvier 2012 Promovac Pr Arnaud Gagneur Objectifs Évaluer l'impact d un programme de promotion de la vaccination par une session d information standardisée portant sur les vaccins en maternité au CHUS selon les techniques de l entrevue motivationnelle 1. Évaluation de la faisabilité et de l acceptabilité de ce programme 2. Analyse des connaissances, croyances, attitudes et intention de vaccination des parents 3. Recherche des facteurs déterminants de l intention de vaccination 4. Analyse de l impact de l intervention sur l intention de vaccination 5. Analyse de l impact de l intervention sur les taux de couverture vaccinale (population vue versus la population non rejointe) 6. Analyse de la satisfaction des parents Page 18 16es Journées annuelles de santé publique 9

10 Méthodes Population de l étude et type d étude Essai contrôlé quasi randomisé Maternité du CHUS (90% des naissances de l Estrie) 1 er Mars février 2011 Session d information standardisée Basée sur le PIQ Plan d information standardisé en 5 volets Administrée selon les techniques de l EM et le modèle de Prochaska Connaissances, croyances, attitudes et intention de vaccination des parents Questionnaires pré et post intervention basés sur le Health Belief model et le modèle de l action raisonnée) Couverture vaccinale Taux de CV à 3, 5 et 7 mois des enfants des familles rejointes vs non rejointes (registre de vaccination Logivac de la DSPE) Page 19 Les 5 volets de l information standardisée Etablissement d un document de référence d information standardisée utilisé par les assistants de recherche en langage compréhensible par les parents Volet 1 Volet 2 Volet 3 Volet 4 Volet 5 Présentation des maladies à prévention vaccinale Les vaccins et leur efficacité Importance du calendrier d immunisation Questions et craintes relatives à la vaccination L organisation de la vaccination en Estrie Page 20 16es Journées annuelles de santé publique 10

11 Modalités de l intervention en maternité STADES DE PROCHASKA PRE-COMTEMPLATIF CONTEMPLATIF PREPARATION ACTION Confirmer la position des parents Confirmer la position des parents Confirmer la position des parents Confirmer la position des parents Féliciter Féliciter Quelles sont vos craintes/ inquiétudes Quelles sont vos craintes/ inquiétudes Pourrait-il y avoir des obstacles à la vaccination? Pourrait-il y avoir des obstacles à la vaccination? Étape 4 Étape 4 Étape 4 si besoin Étape 4 si besoin Voyez-vous des avantages à la vaccination? Page 21 Voyez-vous des avantages à la vaccination? INFORMATION INFORMATION ORGANISATION/ MISE ORGANISATION/ MISE EN ŒUVRE EN ŒUVRE Étape 1 et 2 Étape 1 et 2 Étape 5 détaillée Étape 5 détaillée Étape 3 Étape 3 INFORMATION INFORMATION Si vous vous décidez Si vous vous décidez Étapes 1 et 3 détaillées Étapes 1 et 3 détaillées pour la vaccination : pour la vaccination : Étape 5 rapide Étape 5 rapide Étape 2 Étape 2 La promotion de la vaccination a la maternité peut-elle elle améliorer la couverture vaccinale du nourrisson? Page 22 16es Journées annuelles de santé publique 11

12 Objectif 1 - Faisabilité Acceptabilité Accouchements 2882 Familles non rejointes 1225 (45%) Familles rejointes Exclusions (55%) Acceptation de l étude 1329 (89%) Refus de participer 163 (11%) Intervention reçue 1128 (85/76/42%) Pas d intervention 201 Taux de refus global: 14% Refus secondaire 57 Intervention non possible 144 (6%) Page 23 Faisabilité ± 90% Objectif 2 Connaissances, croyances et attitudes (CCA) des parents Connaissance des 6 maladies prévenues par la vaccination Connaissance des vaccins réalisés à 2 mois 85% 90% Connaissance de l importance de réaliser la vaccination à 2,4 et 6 mois Susceptibilité de contracter une maladie (pneumocoque) 60% 55% Page 24 16es Journées annuelles de santé publique 12

13 Objectif 2 - Intention de vaccination pré-intervention Intention de vaccination à 2 mois 72% 24,7% 0,5% 2,8% n=1365 Page 25 Objectif 3 - Facteurs associés à l intention de vaccination Intention de vaccination à 2 mois Pas certainement Certainement N=377 N= 972 Odds ratio non ajusté Odds ratio ajusté Connaissance des 6 maladies prévenues par la vaccination 23/373 6,2% 157/955 16,4% 3 [1,9-4,7] Connaissances des vaccins proposés à 2,4 et 6 mois 20/370 5,4% 139/939 14,8% 3 [1,9-4,9] Connaissance de l importance d administrer les doses à 2,4 et 6 mois 74/372 19,9% 500/964 51,9% 4,3 [3,2-5,7] 2,9 [2-4,3] Susceptibilité de contracter une des 6 maladies (pneumocoque) 116/353 32,9% 459/928 49,5% 2 [1,5-2,6] Risque encouru par votre enfant si il se fait vacciner 91/373 24,4% 72/963 7,5% 0,2 [0,2-0,4] Risque encouru par votre enfant si il ne se fait pas vacciner 237/373 63,5% 826/962 85,9% 3,5 [2,6-4,6] 2,3 [1,5-3,4] Pensez vous que les vaccins soient efficaces 341/374 91,2% 954/970 98,4% 5,8 [3,1-10,6] Pensez vous qu il soit important de vacciner dés 2 mois 270/364 74,2% 925/945 97,9% 16,1 [9,8-26,6] 10 [5-20] Page 26 16es Journées annuelles de santé publique 13

14 Objectif 3 - Facteurs associés à l intention de vaccination Intention de vaccination à 2 mois Pas certainement N=377 Certainement N= 972 Odds ratio non ajusté Odds ratio ajusté Avez-vous entendu parler de vaccination pendant la grossesse 72/377 19,1% ,1% 1,6 [1,2-2,2] L avis des professionnels réalisant la vaccination est important 247/357 69,2% 793/943 84,1% 2,3 [1,8-3,1] Opinion favorable du conjoint par rapport à la vaccination 312/367 85% 937/955 98,1% 9,1 [5,3-15,9] 4,5 [1,9-10,3] Savez-vous où vous adresser pour faire vacciner votre enfant 298/372 80,1% 878/965 91% 2,5 [1,8-3,5] Savez-vous présentement qui fera le suivi de votre enfant 213/367 58% 673/955 70,5% 1,7 [1,3-2,2] Age actuel de la mère > 30 ans 121/375 32,3% 402/968 41,5% 1,5 [1,2-1,9] Rang du nouveau-né dans la famille 2 111/374 29,7% 579/963 60,1% 36 3,6 [2746] [2,7-4,6] 36 3,6 [2654] [2,6-5,4] Professionnel ayant suivi la grossesse médecin de famille 138/374 36,9% 423/968 43,7% 1,3 [1,04-1,7] Professionnel ayant suivi la grossesse sage femme 17/374 4,5% 14/968 1,4% 0,3 [0,1-0,6] Page 27 Objectif 4 Impact de l intervention sur les CCA Connaissance des maladies Test de Mc Nemar p< 0,001 % discordant amélioration = 81,1 % % discordant détérioration = 1,2 % Importance de l administration à 2,4 et 6 mois Test de Mc Nemar p< 0,001 % discordant amélioration = 73,4% % discordant détérioration = 2,6% n=1128 Risque encouru par votre enfant si non vacciné Importance de vacciner dès 2 mois Test de Mc Nemar p< 0,001 % discordant amélioration = 30,5% %discordant détérioration = 9,7% Test de Mc Nemar p< 0,001 % discordant amélioration = 33,6% %discordant détérioration = 4,7% Page 28 16es Journées annuelles de santé publique 14

15 Objectif 4 Impact de l intervention sur l intention de vaccination Intention de vaccination des parents pré et post intervention P<0,001 Page 29 n=1107 Objectif 5 - Impact de l intervention sur les taux de CV Famille ayant reçue l intervention N=1140 Famille non rejointe N= 1249 Augmentation de la CV p Couverture vaccinale à 3 mois 1040 (91,2%) 1098 (87,9%) + 3,3% 0,02 Couverture vaccinale à 5 mois 946 (83%) 974 (78%) +5% 0,004 Couverture vaccinale à 7 mois 863 (75,7%) 853 (68,3%) + 7,4% <0,001 Famille non rejointe N= 1249 Refus de participer N= 167 Intervention non possible N= 203 p Couverture vaccinale à 3 mois 1098 (87,9%) 144 (86,2%) 179 (88,2%) ns Couverture vaccinale à 5 mois 974 (78%) 132 (79%) 154 (75,9%) ns Couverture vaccinale à 7 mois 853 (67,7%) 114 (68,3%) 135 (66,5%) ns Page 30 16es Journées annuelles de santé publique 15

16 Objectif 6 Satisfaction des parents Appréciation de la participation Recommandation que cela soit offert à d autres parents Le moment choisi en maternité est adéquat L intervention respecte votre point de vue sur la vaccination Page 31 Conclusion - Discussion 1. Bonne acceptabilité et faisabilité 2. Limites de l étude Étude quasi-randomisée Validation à un niveau régional Biais de désirabilité social 3. Méthode éducative seule efficace Entrevue motivationnelle Personnel dédié et formé Personnel non impliqué dans la vaccination Informations standardisées mais adaptées (compréhension + motivation) 4. Impact de l intervention Impact sur l intention de vaccination (+15%) Impact sur les CV (+3,3 à 7,4% selon l âge) 5. Perspectives? Impact a plus long terme (13 et 24 mois)? ECR à l échelle provincial Adaptation de l approche pour les vaccinateurs Page 32 16es Journées annuelles de santé publique 16

17 Conclusion L art de persuader consiste autant en celui d agréer que celui de convaincre Blaise Pascal Page 33 Remerciements Équipe de la maternité du CHUS Direction de la santé Publique de l Estrie : Louise Soulière Pierrot Richard Ariane Grégoire Assistant (e)s de recherche : Équipe du CRC (Nathalie Carrier) Co-investigateurs : Parents qui ont participé a l étude Anne Farrands (responsable du projet) Thomas Lemaître Isabelle Beaudoin Geneviève Petit Louis Valiquette Philippe de Wals Page 34 16es Journées annuelles de santé publique 17

18 Pour en savoir plus sur l entretien motivationnel en lien avec la vaccination Deux articles québécois: Venne, S. & Trudeau, G (2009). L entretien motivationnel un vaccin contre la résistance du patient. Le médecin du Québec, 44 (11), Berthiaume, P & Fortier, D. (2012). L entretien motivationnel. Perspective infirmière. Mars-avril, Page 35 DSPE 26 janvier 2012 Promovac Pr Arnaud Gagneur 16es Journées annuelles de santé publique 18