CONDUITE A TENIR DEVANT UNE CONVULSION HYPERTHERMIQUE

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1 CONDUITE A TENIR DEVANT UNE CONVULSION HYPERTHERMIQUE Enfant âgé de 6 mois à 5 ans ayant fait une convulsion dans un contexte fébrile Convulsion fébrile simple (4 critères nécessaires) : Durée < 15 min Examen neurologique sans anomalie Pas d antécédent de maladie neurologique Facteur étiologique expliquant la fièvre, retrouvé à l examen Convulsion fébrile compliquée (1 critère au moins) Durée > à 15 min Crise répétitive Crise partielle Anomalie neurologique post critique >12 mois <12 mois Examens complémentaires non indispensables Hospitalisation PL, iono, Glycémie, Ca, Na, NFF, CRP, EEG et discuter ETF, scanner, IRM Retour à domicile Information sur la convulsion fébrile Traitement de la fièvre + traitement étiologique Convulsion fébrile récurrente Avis neurologique + EEG IMG16 - Convulsion Hyperthermique, A. ROUSSON - 09/02/07 1

2 LISTE NON EXHAUSTIVE DES MEDICAMENTS POUVANT FAVORISER LA RECIDIVE DE CONVULSION HYPERTHERMIQUE Le camphre (quelle que soit sa présentation galénique : TROPHIRES, EUCALYPTINE, COQUELUSSEDAL, VICKS etc ) Les sympathico-mimétiques :RINUTAN, ACTIFED, DETURGYLONE, DENORAL etc. Les antitussifs dérivés de la pipérazine et du clobutinol : SILOMAT, RESPILENE etc Les baumes gingivaux : DOLODENT, XYLOCAINE Gel etc Les terpènes (Eucalyptol, Menthol, Romarin, Serpolet, Niaouli) : BRONCHODERMINE, FEBRECTOL, HEXAPNEUMINE Les huiles essentielles convulsivantes : Cèdre, Eucalyptus, Thuya IMG16 - Convulsion Hyperthermique, A. ROUSSON - 09/02/07 2

3 1/ LA CONVULSION DU NOURRISSON DE MOINS DE SIX MOIS Elle nécessite toujours une hospitalisation car elle demande un bilan précis et complet. * Diagnostic difficile : EEG précoce * Interrogatoire des parents le plus complet possible : durée de la crise, manifestations cliniques, signes de localisation, facteurs associés... antécédents néonataux * Eliminer une cause métabolique : ionogramme sanguin urgent (hypocalcémie, hyponatrémie, hypoglycémie) * Eliminer une cause infectieuse : ponction lombaire (après ETF si on suspecte une HIC) * Eliminer une cause lésionnelle : périmètre crânien, radiographies du crâne (recherche de calcification), fond d'oeil, transillumination, échographie transfontanellaire, discussion d'un scanner. * Si ces étiologies sont éliminées, rechercher des causes plus rares : maladie métabolique (chromatographie des acides aminés sanguins et urinaires, acides gras organiques sur un échantillon d'urines fraiches, transaminases, ammoniémie, acide lactique), maladie dégénérative, malformation etc... 2/ CONVULSION DU NOURRISSON DE PLUS DE SIX MOIS ET DU JEUNE ENFANT 2.1. Convulsion hyperthermique 75 % des convulsions entre six mois et deux ans. Très fréquente (2 à 4 % des enfants). Critères de diagnostic * Survenue lors d'une élévation thermique > 38 5C lors d'une maladie infectieuse ne touchant pas le système nerveux central * Absence d'antécédent neurologique ou néonatal * Convulsion brève (moins de 10 mn), tonique ou tonico-clonique généralisée avec retour rapide à un état de conscience normal et examen neurologique normal à distance de la crise * EEG à distance (8e-10e jour) normal Pronostic * Excellent * Risque de récidives lors d'une nouvelle poussée thermique : 1/3 des cas, IMG16 - Convulsion Hyperthermique, A. ROUSSON - 09/02/07 3

4 généralement précoces dans l'année qui suit la première crise * Facteurs de prédiction des récidives : - le jeune âge lors de la première crise (< 1 an) - la température peu élevée au moment de la crise - antécédents familiaux de convulsion fébrile - la survenue de la crise comme première manifestation de l'épisode fébrile - crises répétées dans la même journée au cours du même épisode fébrile * Facteurs associés à un risque accru d'épilepsie secondaire - les antécédents familiaux d'épilepsie - les antécédents neurologiques ou retard psycho-moteur - les crises complexes : a) les crises prolongées : ( >10-15 mn) b) les crises hémicorporelles Bilan d'entrée : * interrogatoire des parents très précis * examen clinique et neurologique en notant l'heure par rapport à la fin de la crise * bilan métabolique (natrémie, glycémie, calcémie) * bilan infectieux (NFP, CRP, bandelette urinaire) * ponction lombaire : doit être pratiquée au moindre doute pour éliminer une méningite mais n'est pas systématique chez l'enfant de > 1 an qui a un examen neurologique normal après la crise et une cause évidente d'hyperthermie à l'examen clinique * EEG systématique, peut être différé de 8 à 10 jours Critères d'hospitalisation * l'hospitalisation n'est pas systématique en cas de crise hyperthermique typique et brève chez un nourrisson de > 1 an, avec une cause évidente d'hyperthermie, un bilan métabolique normal et des parents capables d'assurer la surveillance à domicile * dans tous les autres cas, l'hospitalisation se justifie essentiellement pour rassurer les parents et l'entourage et avoir le temps de donner des conseils de surveillance clairs et précis Dans ce cas, l'eeg doit être pratiqué au cours de l'hospitalisation Indications thérapeutiques a) l'abstention thérapeutique : c'est la règle lors d'une première crise, de durée brève, entre un et deux ans. Conseils en cas de nouvel accès d'hyperthermie : * prescription d'antithermiques toutes les quatre heures le jour et la nuit pour tout accès hyperthermique et pour la durée prévisible de l'hyperthermie. IMG16 - Convulsion Hyperthermique, A. ROUSSON - 09/02/07 4

5 * Bain antithermique dès que la température atteinte ou dépasse 39 C. * Traitement par VALIUM per os pendant la durée de l'épisode fébrile et jusqu'à 24 heures après l'arrêt de la fièvre. Posologie : 0,33 mg/kg de poids/toutes les 8 heures. VALIUM gouttes : 3 gouttes = 1 mg de VALIUM. Inconvénients : 1/4 à 1/3 des enfants présentent des effets secondaires (ataxie, léthargie, irritabilité) rendant difficile la surveillance à domicile b) traitement préventif ; il se discute chez les enfants présentant des risques accrus de révidive (antécédents neurologiques, crise récidivante, crise complexe, crise hémicorporelle, état de mal convulsif). * Soit traitement continu par la DEPAKINE * Soit prescription de VALIUM Intra-rectal à faire pratiquer à domicile par les parents pour une crise durant plus de dix minutes avec impossibilité d'un accès rapide à un avis médical Posologie : 0,5 mg/kg de poids (les ampoules de VALIUM 2 ml = 10 mg) à prescrire avec seringue et canule pour injection intra-rectale. Toujours faire la démonstration aux parents avant le retour à domicile Convulsion non fébrile * Evoquer une intoxication médicamenteuse de principe * Cause métabolique : hyponatrémie (intoxication par l'eau, hyperhydratation) * Cause neurologique : examen, signes de localisation à l'eeg > scanner * Syndrome hémolytique et urémique : urée, oligo-anurie, thrombopénie et anémie hémolytique (schizocytose) * Encéphalopathie * HTA 2.3 Convulsion du grand enfant On ne parle plus de convulsion hyperthermique après l'âge de quatre ans. * Toujours rechercher une intoxication médicamenteuse * Vérifier la TA * Hospitalisation pour bilan étiologique * EEG précoce 3/ TRAITEMENT 3.1. Traitement de la crise * Position de sécurité, aspiration, oxygène * VALIUM IV ou intra-rectal (0.5 à 2 mg/kg). Ne pas oublier de tenir compte de la dose de VALIUM donnée antérieurement. Administrer lentement jusqu'à cédation de la crise. Risque d' apnée. IMG16 - Convulsion Hyperthermique, A. ROUSSON - 09/02/07 5

6 * Traitement étiologique : correction de l'hyponatrémie, de l'hypoglycémie etc..., antithermique 3.2. Traitement de l'état de mal convulsif * Crise prolongée ou récidivante : toute crise qui dure plus de 10 mn demande un traitement d'urgence énergique - VALIUM : 0.5 mg à 2 mg/kg intra-veineux ou rectal. Doit agir en < 10 mn sinon passer au traitement de l'état de mal = - DILANTIN : sous monitorage cardiaque Dose de charge : 20 mg/kg en 15 minutes avec dosage une heure après la dose de charge Dose d'entretien : H12 : 5 mg/kg toutes les 12 heures A adapter en fonction de la dilantinémie avant injection Dilantinémie efficace : 15 à 20mg/l Contrôle EEG de l'efficacité du traitement. Relais par DEPAKINE per os si possible - GARDENAL : dose de charge : 20mg/kg en IVD Risque d'apnée ++ Dosage une heure après l'injection Réinjection 5 mg/kg toutes les 24 heures en fonction de la barbitémie Barbitémie efficace : 15 à 25 mg/l - RIVOTRIL Injectable Dose de charge : 0,02 mg/kg en 15 mn puis dose d'entretien : 0,1 mg/kg/24 h au pousse-seringue en continu (on peut augmenter progressivement la posologie jusqu'à 0,4 mg/kg/24h) - Prendre rapidement le relai par un traitement anti-épileptique per os - En cas d'échec > passage en réanimation 3.3. Traitement des convulsions récidivantes * Traitement continu pendant la période de risque - le plus souvent DEPAKINE : 30 à 50 mg/kg/ 24 heures après contrôle des plaquettes et des transaminases. Débuter le traitement à doses progressives (10 puis 20 puis 30 mg/kg/24 heures) Controler la dépakinémie au cinquième jour : Dépakinémie entre 60 à 100 mg/l - GARDENAL per os : posologie moyenne 0,5 cg/kg/24 h en deux prises Barbitémie efficace (15 à 20 mg/l) - TEGRETOL : posologie 10 à 20 mg/kg/j. Posologie efficace : 4 à 10 mg/l IMG16 - Convulsion Hyperthermique, A. ROUSSON - 09/02/07 6

7 - DI-HYDAN : posologie 3 à 8 mg/kg/j. Posologie efficace : 15 à 20 mg/l - URBANYL : posologie 0,5 à 1 mg/kg/j en 2 ou 3 prises. - SABRIL : posologie 50 à 150 mg/kg/j (sachets ou comprimés). Pas de dosage d'efficacité IMG16 - Convulsion Hyperthermique, A. ROUSSON - 09/02/07 7

8 CONSEILS EN CAS D'HYPERTHERMIE La fièvre est un symptôme très fréquent chez l'enfant et une réponse normale de l'organisme aux infections. Elle demande une surveillance et un traitement à débuter en attendant l'avis du médecin, surtout chez le nourrisson et l'enfant de - 3 ans, en raison du risque de convulsion fréquente à cet âge (3 enfants/100 environ). TOUJOURS CHIFFRER LA FIEVRE par la prise de la température rectale. On parle de fièvre si la température atteint ou dépasse 38 C. Elle doit être traitée à partir de 39 C (38 5C chez les enfants ayant déjà convulsé). DECOUVRIR L'ENFANT NE PAS SURCHAUFFER LA PIECE (température < ou = à 20 C) FAIRE BOIRE SUFFISAMMENT L'ENFANT : proposer souvent des boissons (eau, jus de fruit...) mais ne pas le forcer à manger. Il est normal qu'un enfant très fébrile n'ait pas faim. DONNER DES MEDICAMENTS EFFICACES CONTRE LA FIEVRE ET A BONNES DOSES : Paracétomol (Efferalgan ou Doliprane ) : une dose/poids toutes les 6 heures... ENVELOPPEMENT HUMIDE : En cas de température élevée, recouvrir l'enfant avec des linges trempés dans de l'eau tiède et essorés et appliquer directement sur les membres et sur la tête TOUJOURS SURVEILLER UN ENFANT FEBRILE CONTROLER LA TEMPERATURE 3 ou 4 fois/jour NE PAS OUBLIER DE LE SURVEILLER AU COURS DE LA NUIT IMG16 - Convulsion Hyperthermique, A. ROUSSON - 09/02/07 8

9 CONSULTER TRES RAPIDEMENT UN MEDECIN : - chez le petit nourrisson (- 4 mois) : à cet âge il est difficile de faire la différence entre une infection bénigne souvent virale et une infection grave qui demande un traitement antibiotique urgent - si la fièvre est mal supportée : pâleur, somnolence, apathie, mauvais teint - si l'enfant a des taches qui apparaissent sur la peau - si l'enfant vomit - en cas de température élevée qui ne réagit pas au traitement symptomatique Comment gérer la prise en charge d une convulsion hyperthermiqur à l accueil des urgences : I. Ceux que l'on rend à domicile sans examen complémentaire sont ceux dont l'âge est supérieur à 1 an, dont l'état de conscience est normal, dont la crise est brève, chez lesquels il n'existe pas de déficit post-critique ni signes méningés ou d'encéphalite herpétique. II. Ceux que l'on mutera à l'urgence médicale sont les enfants dont les crises ne sont pas terminées. Des thérapies anti-convulsivantes appropriées leur seront administrées. III. Seront impérativement gardés à l'hôpital les enfants qui ont présenté une crise convulsive complexe, pour y subir des examens spécialisés: - les enfants en état de somnolence seront gardés en surveillance - les enfants atteints de syndromes méningé ou encéphalitique seront hospitalisés d'emblée - les enfants arrivés dans un état infectieux sévère, atteints de pyelonéphrite ou de purpura fébrile seront hospitalisés d'emblée - tous les enfants dont l'âge est inférieur à 1 an seront gardés en surveillance et subiront une PL systématique, selon le consensus médical actuel. Il est primordial de ne pas méconnaître une méningite parfois de révélation différée, alors que la PL à l'admission, était normale (sur le plan cyto-chimique). IMG16 - Convulsion Hyperthermique, A. ROUSSON - 09/02/07 9