DIPLÔME d OSTÉOPATHE (D.O.)

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1 L Institut Dauphine d Ostéopathie En partenariat avec le Federal European Register of Osteopaths Promotion 2014 MEMOIRE n 9 Présenté et soutenu publiquement le à Paris par Mlle Laure Bortuzzo, né(e) le 28/01/1990 à Chartres. Pour l obtention du DIPLÔME d OSTÉOPATHE (D.O.) Place de l ostéopathie dans la prise en charge pluridisciplinaire de l enfant soufrant du trouble de déficit Membres du jury : Président : Assesseurs : de l attention avec ou sans hyperactivité. Directeur du mémoire : Jean-François Bodinier 1

2 L Institut Dauphine d Ostéopathie En partenariat avec le Federal European Register of Osteopaths Promotion 2014 MEMOIRE n 9 Présenté et soutenu publiquement le à Paris par Mlle Laure Bortuzzo, né(e) le 28/01/1990 à Chartres. Pour l obtention du DIPLÔME d OSTÉOPATHE (D.O.) Place de l ostéopathie dans la prise en charge pluridisciplinaire de l enfant soufrant du trouble de déficit de l attention avec ou sans hyperactivité. Membres du jury : Président : Assesseurs : Directeur du mémoire : Jean François Bodinier 2

3 Première page Elle présente une note aux lecteurs : Travail réalisé dans le cadre du D.O. IDO Pour reproduire ou utiliser ce document ; 3

4 Remerciements : Je souhaite tout d abord remercier l Institut Dauphine ainsi que son corps enseignant, pour m avoir donner l envie et les capacités pour réaliser ce mémoire. Je remercie plus particulièrment Mr Bodinier, Mr Pariaud, et Mr Phuong pour leur aide et leurs conseils tout au long de ce parcours. Je tiens également à remercier les professionnels médicaux et paramédicaux qui ont accepté de me rencontrer et de partager avec moi leur expérience : Mme Hélène Guyony-Crozat, Mme Emmanuelle Pomella, Mme Claudie Duhamel, Mme Laetitia Arrault-Meunier, Mme Béatrix Jouven et Mr Thésée Festiger. Je remercie tout particulièrement Corinne Dzalba-Lyndis pour ses conseils, ses encouragements et ses corrections. Enfin, je remercie mes parents, mon frère et Swann, pour leur précieux soutien. 4

5 «Entrainé par cette épreuve de la puissance de la raison, notre penchant à étendre nos connaissances ne voit plus de bornes Il (Platon) ne s apercevait pas que malgré tous ses efforts, il ne faisait aucun chemin, parce qu il n avait pas de point d appui, de support sur lequel il pût faire fond et appliquer ses forces pour changer l entendement de place. C est le sort ordinaire de la raison humaine, dans la spéculation, de construire son édifice en toute hâte et de ne songer que plus tard à s assurer si les fondements en sont solides» 1. Apologie au corps par Kant, cité par A. Berthoz. 1 Alain Berthoz (2013). Le sens du mouvement. Editions Odile Jacob 5

6 SOMMAIRE SOMMAIRE...6 INTRODUCTION...9 I LE TDAH GENERALITES ) Clinique et critères de diagnostic Clinique Les critères diagnostics L environnement familial L environnement scolaire ) Etiologies et deux visions différentes L approche anglo saxonne L approche française ) Les Comorbidités ) La prise en charge médicamenteuse ) Pronostic et évolution...18 II LA PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE ) L ORTHOPHONIE ) Présentation de la profession ) Sémiologie orthophonique du TDAH Troubles du langage oral Trouble du langage écrit Troubles praxiques Trouble du raisonnement logico mathématique ) Exemple d un bilan orthophonique d un enfant TDAH ) Discussion ) LA PSYCHOMOTRICITE ) Présentation de la profession

7 2) Sémiologie psychomotrice du TDAH Les troubles toniques Les troubles praxiques Les troubles spatio-temporels les troubles de la représentation du corps ) Exemple d un bilan psychomoteur d un enfant TDAH ) Discussion ) LA PSYCHOLOGIE ) Présentation de la profession ) La sémiologie psychologique de l enfant TDAH ) Exemple d un bilan psychologique d un enfant TDAH ) Discussion...42 III LA PLACE DE L OSTEOPATHIE ) LES TROUBLES DU LANGAGE ORAL ) Les structures anatomiques La langue L appareil manducateur La base du crâne L os hyoïde Les autres structures ) Physiologie La déglutition La mastication La phonation La ventilation ) Approche thérapeutique ostéopathique...52 II LES TROUBLES PROPRIOCEPTIF ) La proprioception ) La perception et l action

8 3) Exemple du traitement proprioceptif de la dyslexie...57 III L OSTEOPTAHIE ET LES TRAUMATISMES DE LA NAISSANCE ) L accouchement Définition de l accouchement L Accouchement par voie basse L accouchement par césarienne L accouchement avec instrumentation L accouchement avec péridurale ) Les conséquences crâniennes du traumatisme de la naissance Les lésions ostéopathiques Le diagnostic ostéopathique ) Les troubles de l apprentissage Le sursaut de croissance Etudes de viola Frymann «Les petits cancres au crâne serré»...70 CONCLUSION...71 Annexes :...74 ANNEXE N ANNEXE N ANNEXE N ANNEXE N Bibliographie...80 Résumé/ abstract 83 8

9 INTRODUCTION Au cours de mes études d ostéopathie, je me suis souvent interrogée sur le lien qu il pouvait exister entre le corps et l esprit. En traitant le corps des patients, en les libérant de leurs maux physiques, peut on également les soulager des douleurs psychiques, que nos mains ne peuvent physiquement pas atteindre? Soulager le corps, soulagera-t-il l esprit? Au VIe siècle avant J-C, Platon, dans «La république», propose une tripartition de l âme en trois facultés prédominantes : - le désir, siège des affects, associé à la chair et en particulier à l abdomen. - la raison, siège de l intellect, associé à l esprit et se situant donc dans le crâne. - Le souffle ou le sang, siège de la volonté, associé au cœur et localisé au niveau du thorax. Si un déséquilibre s installe entre ces trois forces, le mal être de l âme se traduit dans la chair qui subit alors des altérations ou dans l esprit qui se vide de sa force. Le diaphragme, siège de la respiration, relie l abdomen au thorax sous le contrôle du tronc cérébral. Il est le lien entre ces trois parties du corps, ces trois facultés de l esprit. Notons que crâne, thorax, abdomen et diaphragme sont des zones clés impliquées dans la palpation ostéopathique. Cinquante ans plus tard, Aristote énonce que l âme et le corps sont deux éléments indissociables et il définira la vie comme étant le mouvement que l âme donne au corps. De là, va naître la notion d entéléchie, c est à dire le principe de l énergie vitale : «L âme est l entéléchie première du corps naturel doué d organes et ayant la vie en puissance» 2. Au VIIe siècle, Descartes va plus loin, et situe l union de l âme et du corps en un point au centre du cerveau, au niveau de la glande pinéale, elle même localisée 2 Aristote, De l âme. Editions Flammarion (1995), II, I, paragraphe 5. 9

10 dans la symphyse sphéno-basilaire. Cette zone est considérée en ostéopathie comme étant le fulcrum osseux du crâne. Des auteurs plus contemporains parlent aussi de la relation du corps et de l esprit. En 1896, dans «Matière de mémoire», le philosophe Henri Bergson énonce une distinction entre l âme et le corps qui repose sur la temporalité. L âme est le lieu du passé, des souvenirs tandis que le corps est le lieu du présent, de l action. L âme contemple le présent en étant logée dans le passé. Prendre conscience de quelque chose, c est voir le présent et le futur proche à la lumière du passé (la mémoire). Donc, toute prise de conscience est une articulation du temps (passé, présent et futur) qui se fait par l union de l âme et du corps. L attention, par exemple, va alors nécessiter d agir avec tout son corps et toute son âme. De plus, pour Bergson, une personne impulsive, est dans l automatisme, elle ne réfléchit pas : elle suspend sa conscience. Corps et conscience sont donc liés mais qu en est-il de l inconscient? Pour Freud, inventeur de la psychanalyse, l inconscient a des effets sur le corps. Il parle de «langage d organes» : le symptôme serait un message envoyé par l inconscient au corps, mais qui pourrait être guéri dans une cure analytique par la parole. Et si l ostéopathie, dans sa prise en charge causale, pouvait également soulager les maux de l esprit et faisant disparaître les symptômes organiques Existe-t-il un «langage ostéopathique» qui s exprimerait par les mains? Par ailleurs, mes cinq années d études ont été rythmées par des cours particuliers que je donnais à des enfants en difficultés scolaires. Les côtoyer dans leur posture d élève, c est à dire d enfant en situation d apprentissage a éveillé ma curiosité quant à la place et la fonction du corps dans ce contexte particulier. Apprendre nécessite de mettre en veille les actions du corps pour laisser place aux fonctions de l esprit et en particulier aux fonctions cognitives. Kevin, l enfant qui inspira mes recherches était un enfant «turbulent» : il ne tenait pas en place, n écoutait pas les consignes, ne retenait pas les informations et, en plus d être agité et inattentif, il pouvait aussi se montrer agressif voire 10

11 violent. La maitresse se plaignait de son comportement, les résultats scolaires étaient médiocres, les parents étaient insatisfaits et désemparés, et l enfant était en souffrance. Bien que Kevin ait pu bénéficier des aides spécifiques que met en œuvre l école (psychologue, rééducateur, maître d adaptation), sa situation n évoluait pas. Il existe également, à l extérieur de l école, des accompagnements particuliers pour ces enfants aux besoins spécifiques : psychothérapie, psychomotricité, orthophonie, pédopsychiatre etc. C est à l issue d une série de consultations de ce type que Kevin fut diagnostiqué TDAH, ce qui signifie trouble de déficit de l attention avec ou sans hyperactivité. Aujourd hui, je ne vois plus Kevin et je me demande comment il évolue. A l issue de mes études je m interroge donc : pouvons nous aider ces enfants? L ostéopathie a-t-elle une place dans la prise en charge pluridisciplinaire des enfants TDAH? Dans un premier temps, nous décrirons de façon général, le trouble de déficit de l attention. Puis, la seconde partie de ce mémoire sera consacrée à l étude de la prise en charge pluridisciplinaire de ces enfants. Nous nous consacrerons particulièrement sur l orthophonie, la psychomotricité et la psychologie. Cette recherche nous permettra d aboutir à la troisième et dernière partie. Nous tenterons de montrer l intérêt d une prise en charge ostéopathique au sein d une équipe médiale et paramédicale. 11

12 I LE TDAH GENERALITES 1) Clinique et critères de diagnostic 1.1 Clinique D après Albaret 3, psychomotricien, l enfant TDAH est décrit comme agité dès la maternelle, même si on ne posera pas le diagnostic avant ses six ans. Malgré une intelligence normale, il présente des difficultés scolaires dès le CP. L enfant présentera une triade symptomatique révélatrice de son trouble : un déficit de l attention, une impulsivité, et une hyperactivité. Voici quelques exemples de critères d inattention : l enfant fait des fautes d étourderie, a du mal à maintenir son attention, semble ne pas écouter, ne termine pas ce qu il a commencé, perd ses affaires etc. L impulsivité et l hyperactivité, se manifesteront par exemple par un enfant qui se tortille tout le temps, se lève sans à propos, interrompt les autres, n attend pas son tour, laisse échapper les réponses sans y avoir été invité etc. Dans certains cas, le trouble portera principalement sur le déficit d attention ou bien sur l hyperactivité. En plus de cette triade, seront présents un ensemble de déficits psychomoteurs et cognitifs, regroupés sous le terme de fonctions exécutives. On décrira des difficultés de coordinations motrices, de planification, d anticipation et d organisation. La mémoire de travail sera altérée ainsi que les capacités d auto régulation des émotions. Par ailleurs, il sera important, pour poser le diagnostic, que les symptômes aient été constatés dans des environnements différents : à l école, à la maison et durant les loisirs de l enfant. 1.2 Les critères diagnostics Le trouble de déficit de l attention est décrit dans trois classifications différentes : - Le DSM, qui est une abréviation anglophone du manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Dans cette classification, on parle trouble de déficit de l attention/ hyperactivité. (Voir l annexe N 1) 3 Jean Michel Albaret (2003). Evaluation psychomotrice et neuropsychologique de trouble de déficit de l attention/ hyperactivité, dans la revue rééducation orthophonique, N 214, p

13 - La CIM, qui est une classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé. Dans ce cas, le trouble est sous l appellation de trouble hyperkinétique. (Voir l annexe N 2) - La CFTMEA, qui est la classification française des troubles mentaux de l enfant et de l adolescent. On parlera ici d hyperkinésie avec troubles de l attention ou d instabilité psychomotrice (Voir l annexe N 3) 1.3 L environnement familial La prise en charge de l enfant doit être pluridisciplinaire et doit intervenir dans son milieu environnemental familial et scolaire. Selon Saiag 4, il est donc tout d abord primordial d inclure une prise en charge des parents des enfants TDAH, pour que le traitement de ceux ci soit complet. Comme nous l avons vu, outre les symptômes cardinaux du TDAH, l enfant va également présenter d autres signes comme une faible intolérance à la frustration ou des difficultés à respecter les règles qui seront source de conflit avec les parents. En réponse au comportement perturbateur des enfants, les parents auront tendance à utiliser la réprimande et les punitions, les menaces, rendant de plus en plus difficile les relations familiales. En effet les enfants perdront toute confiance en eux et chez les parents apparaitra un sentiment de détresse et d incompétence parentale. Il existe différentes approches familiales : la guidance parentale, les thérapie familiales et les traitements cognitivo comportementaux. Parmi cette dernière approche, le programme de Barkley, s adressant spécifiquement aux parents d enfants TDAH, est le plus utilisé. Celui ci va porter sur les comportements non compliants (difficulté dans l acceptation des règles, dans l auto contrôle, la résolution de problèmes etc.) qui ont tendance à aggraver la maladaptation sociale de l enfant. Cette méthode va alors apprendre aux parents à gérer et à développer des stratégies de contrôle face aux difficultés comportementales de leurs enfants. 4 Marie Claude Saiag (2003). Approches familiales dans le trouble déficit de l attention/ hyperactivité. Revue Rééducation orthophonique, N 215, p

14 1.4 L environnement scolaire Si la situation est délicate dans l environnement familial de l enfant, elle l est tout autant à l école. D après Touzin 5, en dépit d une intelligence normale, de nombreux enfants se retrouveront en échec scolaire. C est d ailleurs bien souvent l école qui tire le signal d alarme face au comportement perturbateur de l enfant en classe. On dira de lui : «il est distrait, rêveur, perd les consignes, oublie ses affaires, ne sait pas s organiser Il bouge sans arrêt, semble monté sur des ressorts Il se lève de façon intempestive, est impulsif dans ses prises de parole Il dérange la classe, perturbe ses camarades» (Touzin, p. 37) L existence d une très forte comorbidité avec la dyslexie et d un taux élevé d échecs scolaire dans la population des TDAH, impose un traitement multimodal. Il faudra encourager l enseignant à travailler avec les médecins, rééducateurs, psychologues, orthophonistes, afin que celui-ci change son regard sur l enfant, le revalorise. Il faudra également aménager un lieu de travail adapté, dans un cadre rassurant, et s adapter au temps de concentration raccourcis de l enfant. Le travail rééducatif aura pour but de créer des stratégies afin d améliorer les capacité d attention, de mémorisation, de planification, d auto contrôle, et de revalorisation. 2) Etiologies et deux visions différentes A l heure actuelle, d après Fernandez 6, il existe deux façon différentes de considérer le trouble de l attention avec hyperactivité. 2.1 L approche anglo saxonne Elle repose sur une conception neuropsychiatrique du TDA/H et le diagnostic est médical. Ce courant suppose qu il existerait chez ces patients une lésion cérébral mineure. En effet il y aurait un dysfonctionnement des systèmes dopaminergiques et noradrénergiques au niveau du lobe préfrontal du cerveau. Les neurotransmetteurs dopaminergiques étant impliqués dans les processus de 5 Monique Touzin (2003). L enfant hyperactif et les apprentissages. Revue Rééducation orthophonique, N 214, p Paul Fernandez (2004). Compte rendu du per hyperactivité/ instabilité. CNEFEI, Suresnes. 14

15 motivation, de renforcement et de régulation de la réponse motrice ; tandis que les neurones noradrénergiques intervenant dans les processus attentionnels, l éveil, l apprentissage et la mémoire ; expliquerait les symptômes de ces enfants. Les chercheurs pensent que deux zones principales sont impliquées dans ce trouble : le lobe frontal et le striatum qui appartient aux noyaux gris de la base. «Une mauvaise interaction entre ces structures, censées réaliser le tri entre les informations à traiter en priorité, empêche donc l inhibition des réponses et des réactions générées par le cerveau» 7. Cette approche, considère également la présence de facteurs génétiques et environnementaux. En effet, d après Vantalon 8, des études montrent que dans la majorité des cas, les parents d enfants hyperactifs seraient eux même affectés, cela témoignant d une agrégation familiale. Pour déterminer la part de l environnement et celle des facteurs génétiques dans l agrégation familiale, des études ont été effectuées à partir de jumeaux monozygotes et dizygotes. Elles ont permis d établir des taux de concordances plus élevés chez les monozygotes (66%) que chez les dizygotes (28%). Cette étude appuie donc l hypothèse génétique mais souligne également qu elle n est pas la seule responsable. Des chercheurs pensent également que certains gènes pourraient être impliqués : DAT (gène transporteur de la dopamine) et DRD4 (gène codant pour le récepteur dopaminergique). Ainsi, la démarche, fondée sur une étiologie principalement neurobiologique, proposera à ces enfants un traitement médicamenteux allié à des rééducations de type cognitivo comportementales. 2.2 L approche française Ce courant possède une conception psycho dynamique du trouble qu il nomme l instabilité psychomotrice. De nombreux auteurs tels que Ajuriaguerra, ont réalisé des recherches sur ce trouble et ont distingué une instabilité d origine 7 TDA/H Belgique. Hyperactivité, troubles associés. 8 Valérie Vantalon (2005). L hyperactivité de l enfant. Editions John Libbey Eurotext, p.91,95 15

16 génétique (endogène) d une instabilité psychoaffective qui elle serait liée à des évènements secondaires (exogène). L étiologie de ce trouble serait par conséquent d ordre psychogénétique. Cette approche est d orientation psychanalytique et considère l instabilité comme un mode d adaptation et de défense de l enfant face à son environnement. Il y aurait eu un dysfonctionnement dans les relations familiales, et en particulier dans les interactions précoces mère/ enfant, ajoutés à cela des facteurs environnementaux. Cette démarche approfondira donc : le mode relationnel de l enfant, ses capacités affectives, ses facultés à gérer les angoisses, le développement de ses aptitudes à la symbolisation etc. Pour cette conception du trouble, le mode de fonctionnement global de l enfant est appréhendé, au sein de son environnement et par rapport à l histoire de son développement. 3) Les Comorbidités Selon Vantalon 9, le TDAH est associé dans deux cas sur trois à des troubles psychopathologiques qui vont perturber le développement de l enfant. Cette importante fréquence va donc compliquer dans de nombreux cas le diagnostic de ces enfants et par conséquent leur prise en charge. Le trouble le plus fréquemment retrouvé est celui qui concerne les apprentissages. Par exemple, une dyslexie est présente dans 23 à 40% des cas (contre 8% dans la population générale). Ensuite, dans 30 à 50% des cas, le TDAH est associé à des troubles oppositionnels avec provocation (TOP) et/ ou à des troubles des conduites (TC). Cette comorbité augmentera les difficultés relationnelles et sociales de l enfant, et favorisera la diminution de son estime de soi. Dans 25% des cas, sont décrit des troubles anxieux, qui concerneront majoritairement la performance et la séparation. Enfin, les troubles de l humeur sont présents dans 10 à 40% de cas. En effet un trouble dépressif pourra apparaître après l installation du TDAH. 9 Valérie Vantalon (2003). Le trouble de déficit de l attention Hyperactivité : aspects cliniques et évaluation diagnostique. Revue Rééducation orthophonique, N 214, p

17 4) La prise en charge médicamenteuse D après R. Brunod 10, pédopsychiatre, la prescription médicamenteuse est faite par le médecin, mais il est important de connaître l avis des autres praticiens qui encadrent l enfant (l orthophoniste par exemple) sur les modifications constatées du comportement de l enfant. En effet, cette surveillance pluridisciplinaire permet de déterminer si le traitement et la posologie sont adéquats ; et si l enfant présente ou non des effets secondaires dûs au traitement médicamenteux. Il s agit d un traitement symptomatique qui doit être accompagné de mesures psychoaffectives, rééducatives et pédagogiques adaptées. Celui-ci a pour but de favoriser l accès aux apprentissages, à la socialisation et à la communication. Seuls les psychostimulants ont obtenu l autorisation de la mise sur le marché (AMM) en France. Leur utilisation remonte à une soixantaine d années, lorsque Bradley constata une amélioration de certaines agitations grâce à une amphétamine (la benzédrine). Depuis, la fréquence de la prescription de ces médicaments a beaucoup augmenté, mais elle demeure en France inférieure à celle des pays anglo-saxons. Ainsi, le méthylphénidate (Ritaline, Concerta) est un psychostimulant dopaminergique et noradrénergique du système nerveux central, et dont la structure chimique est apparentée à celle de l amphétamine (son rôle sera alors d empêcher la recapture de la dopamine et de la noradrénaline). Il est «indiqué dans le cadre d'une prise en charge globale du TDAH chez l'enfant de 6 ans et plus, lorsque des mesures correctives psychologiques, éducatives et sociales seules s'avèrent insuffisantes» 11. Il a pour but de diminuer l activité motrice, et l impulsivité mais aussi d améliorer l attention et la tolérance à la frustration. Ainsi, il a un rôle sur les plans moteur, social et cognitif de l enfant. 10 Régis Brunod (2003). Traitement médicamenteux de l hyperactivité. Dans la revue Rééducation orthophonique, N 214, p Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Méthylphénidate : données d utilisation et sécurité d emploi en France. p.6 17

18 Le traitement sous méthylphénidate comporte des contre indications dans les cas d antécédents personnels et/ ou familiaux de tics ou de maladie de Gilles de la Tourette ou d abus de substances. Il est également proscrit lors de manifestations psychotiques (ces traitements médicamenteux augmenterait les risques d épisodes hallucinatoires), ou des manifestations d angoisses (les psychostimulants étant connus pour aggraver la symptomatologie anxieuse). L ANSM, décrit l apparition d effets indésirables dont les plus fréquemment retrouvés sont : nervosité, insomnie et céphalée (chez au moins un patient sur 10). Lors d utilisation à long terme on pourra retrouver des risques neuropsychiatriques (survenue ou aggravation d une agressivité, de troubles de l anxiété, d agitations, d une dépression avec un comportement suicidaire), cardiovasculaires (modification de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle) et cérébrovasculaires (troubles vasculaires cérébraux, anévrismes cérébraux) ou bien un retentissement staturo-pondéral. Une attitude de mésusage ou de dépendance au médicament peut également survenir. 5) Pronostic et évolution Selon Dr REVOL 12, neuropsychiatre, le TDAH est un trouble évolutif. En effet, si à la maternelle ces enfants ne présentent que de simples troubles du comportement, les rendant «pénibles mais amusants» ; les choses se gâtent au primaire. Les difficultés scolaires apparaissent car l hyperactivité les gêne pour les apprentissages. Leurs relations sociales sont difficiles, et ils sont fréquemment rejetés par leurs camarades. Au collège, les troubles s aggravent : l échec scolaire et le rejet deviennent très présents. Les enfants commencent à se blesser et leur estime de soi baisse en raison des fréquentes remontrances à la maison ou à l école. Au lycée, des conduites toxicomaniaques et une dépression peuvent apparaître. Enfin, à l âge adulte les difficultés qui perdurent le plus sont les troubles de l attention. 12 Olivier Revol (2006). Trouble de l attention avec ou sans hyperactivité. Conférence Apedys-Voiron à Lyon. Notes par M. Jacqemet. 18

19 Il est intéressant de noter que parmi les parents d enfants hyperactifs qui consultent, certains d entre eux découvrent qu ils souffrent des mêmes symptômes et que ceux ci ont eu un impact non négligeable sur leur vie professionnelle et familiale. D après V. Vantalon, il existe trois formes d évolution possibles à l adolescence : Tout d abord, dans 16 à 48% des cas, on constate une évolution propice avec une disparition des troubles à l adolescence. Un second mode évolutif, qui concerne 30% des cas, est caractérisé par la persistance du trouble avec un tableau clinique identique à celui de l enfant. Les facteurs prédictifs de cette évolution persistance sont la présence d une comorbidité psychiatrique (trouble des conduites, trouble anxieux, dépression), la présence de facteurs psychosociaux péjoratifs (conflit parental) et/ ou une agrégation familiale du trouble (antécédents familiaux du trouble). Enfin, dans un troisième mode évolutif, l hyperactivité motrice s atténue progressivement laissant place à une impatience motrice et à de la nervosité. On constate cependant une persistance de l impulsivité et du trouble de l attention qui vont détériorer les relations sociales et perturber l apprentissage scolaire. II LA PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE 1) L ORTHOPHONIE 1) Présentation de la profession D après Jean Marc Kremer 13, l orthophoniste va travailler avec toutes les pathologies et les troubles de la communication, du langage, de la parole et de la voix. Il va tout d abord établir des bilans afin de déterminer des altérations dans le domaine de la voix, de la parole et du langage oral et écrit des patients. Pour cela, il va utiliser des épreuves spécifiques d articulation et de phonation. Il va évaluer 13 Jean Marc Kremer et Emmanuelle Lederlé (2012). L orthophonie en France, éditions Puf, collection Que sais-je. 19

20 les capacités de perception, de parole, de langage (expression orale et compréhension orale), mais aussi de compréhension et d expression écrite (lecture et orthographe) etc. Ensuite vient la rééducation qui portera sur la respiration, les mouvements et les positions des organes phonatoires, la coordination des mouvements intervenant dans la phonation, la perception et la différenciation des phonèmes, l organisation spatiale et temporelle, la coordination du geste graphique etc. Pour ces actes thérapeutiques, l orthophoniste aura à sa disposition des jeux, des jouets, des instruments de musique, des livres et des images etc. 2) Sémiologie orthophonique du TDAH Dans son mémoire, Kelly Minary 14 nous expose la sémiologie orthophonique du TDAH qui se répartit en troubles du langage oral, troubles du langage écrit, troubles praxiques et troubles du raisonnement logico mathématique. 2.1 Troubles du langage oral On retrouve chez les enfants TDAH des retards simples de langage oral ou des dysphasie de développement. Les principales difficultés sont rencontrées lors de la construction grammaticale de la phrase (appelée morphosyntaxe), l organisation et la planification du langage. Selon la définition du CFTMEA 15, le retard du développement du langage porte sur ses «composantes syntaxiques et linguistiques. Il est généralement associé à des troubles phonétiques en dehors de tout retard mental, de trouble auditif ou de trouble grave de la personnalité.» (CFTMEA, p.47) Les étapes du développement du langage seront ralenties, l apparition des premiers mots ne débutera pas avant deux ans et la formation des premières phrases n apparaîtra qu à partir de l âge de trois ans. Cependant la compréhension demeurera bonne ou peu perturbée. 14 Kelly Minary (2010). Remédiation cognitive des fonctions exécutives chez l enfant avec troubles de déficit de l attention. Mémoire d orthophonie 15 Pr Misès Roger (2012). Classification française des troubles mentaux de l enfant et de l adolescent. 20

21 Par ailleurs, il est important de noter que ce retard simple de langage sera pour l enfant un facteur de risque aux difficultés d apprentissage du langage écrit. Anne Lanous 16, nous apprend dans son mémoire, qu un trouble phonétique survient «lorsqu un enfant est incapable de produire correctement, d un point de vu moteur, un ou plusieurs phonèmes de sa langue maternelle à un âge où il devrait normalement en être capable». (Lanous, p.34) La dysphasie, selon le CFTMEA, est un trouble portant sur «l acquisition de la structure du langage, sans substrat organique décelable, en l absence de déficit auditif, de retard mental majeur et de trouble psychotique» (CFTMEA, p.48) Le langage demeure rudimentaire, il perd de sa spontanéité, avec un vocabulaire souvent très pauvre et difficilement compréhensible en raison des troubles phonétiques. De plus, certains enfants dysphasiques présentent d importantes dyspraxies bucco- faciales contribuant aux troubles articulatoires. Par ailleurs, il est intéressant de noter qu une étude de Larroque, faite en 2008, cité par Adeline Fritz 17, décrit une hyperactivité chez 17% des enfants prématurés (contre 10% des enfants nés à terme). Ces tendances pouvant expliquer en partie les difficultés de ces enfants à suivre un parcours scolaire normal. La constatation qu il existerait une population plus élevée de TDAH chez les prématurés a également été mentionnée lors de ma rencontre avec plusieurs professionnels paramédicaux, spécialisés dans la prise en charge de ces enfants. En effet, parmi les séquelles de la prématurité, certaines corroborent avec des troubles retrouvés chez les enfants TDAH. Ainsi, on retrouve tout d abord des troubles neuropsychologiques avec une prédisposition pour les enfants prématurés à présenter des troubles praxiques et visio spatiaux. Puis, se joignent également des troubles comportementaux comme une intolérance majeure à la frustration, une instabilité, des troubles sévères de l alimentation ou du sommeil. 16 Anne Lanous (2008). Le langage oral de l enfant et l ostéopathie. Mémoire d ostéopathie 17 Adeline Fritz (2009). Proposition de stimulation oro faciales chez l enfant prématuré, de 1 à 7 mois. Impact sur le développement de l oralité et l évolution des interactions mère enfant. Mémoire d orthophonie 21

22 A sa naissance l enfant prématuré est immature, il va donc avoir besoin d une assistance médical pour réguler sa température corporelle, pour respirer et pour s alimenter. L impact sur son développement physique et psychique n est donc pas à négliger. Dans les premiers temps de sa vie, l enfant va donc être exposé à un environnement peu naturel, dit «dystimulant» pouvant perturber la construction de ses perceptions. Cet environnement pourrait être qualifiée d hypo stimulant car l enfant est privé de nombreuses expériences (notamment au niveau de la sphère oro faciale car il est souvent nourri par sonde) et le portage est rare. Mais celui ci est également hyper stimulant car l enfant est sans arrêt soumis à des stimulations auditives, visuelles, tactiles parfois douloureuses qui ne seront pas sans conséquences sur les échanges corporels futurs entre l enfant et son entourage. Fritz parlera alors de «stimulations morcelantes» qui pourront entrainer un «désinvestissement du corps comme moyen d échange avec le monde extérieur». (Fritz, p.29) Les conséquences seront nombreuses et notamment au niveau de l oralité de l enfant. La pose de sonde parentérale survient lorsque l appareil digestif de l enfant est immature et donc non fonctionnel. Ces sondes bien que nécessaires, présentent des inconvénients : - Elles diminuent les sensations proprioceptives et abaissent le seuil de sensibilité de la cavité buccale et du naso pharynx - Elles entravent l acquisition des praxies de déglutition et des praxies oro bucco faciales - Elles perturbent la notion de rythme alimentaire et l enfant ne vit pas l alternance des sensations de faim et de satiété - Elles empêchent le développement du sens gustatif - Elles privent l enfant et la mère de leurs premiers échanges. L intubation, quant à elle nécessaire en cas de complications respiratoires, prive l enfant d expériences sensori motrices de la sphère oro faciale, qui sont nécessaires pour la mise en place de l alimentation, le babillage et le langage. 22

23 Les troubles de l oralité, liés à l appareillage médical, vont donc entrainer des troubles du langage. En effet, Sophie Vannier, cité par Fritz, fait le lien entre difficultés de déglutition et de mastication avec un retard dans l acquisition de certaines praxies articulatoires. De plus, Aurore Brison et Marion Gautier 18, proposent qu il existerait un lien hiérarchique entre l oralité alimentaire et l oralité verbale : un bon déroulement de la première serait une condition indispensable à l installation des praxies articulatoires. 2.2 Trouble du langage écrit Les troubles les plus fréquemment retrouvés sont la dyslexie et la dysorthographie. Laberge et Samuel (1974) cités par Kelly Minary, supposent «qu un trouble visio attentionnel entraverait la focalisation de l attention sur l information pertinente et entrainerait un trouble durable de l apprentissage de la lecture». (Minary, p.24). La lecture des enfants est lente, ils sautent des lignes ou des mots, ou bien suppriment des parties, ou encore ajoutent des mots par anticipation etc. La CFTMEA définit la dyslexie comme étant un trouble spécifique de l acquisition de la lecture. Elle touche la «compréhension de la lecture, la reconnaissance des mots, la lecture orale et les performances dans les tâches nécessitant la lecture» (CFTMEA, p.52). L enfant va confondre des graphèmes qui se ressemblent phonétiquement ou dont la forme graphique est proche. Il aura également des difficultés à saisir le découpage et le rythme des phrases. La compréhension du texte s en ressent, mais elle est généralement supérieure à ce que pourrait laisser croire le déchiffrage. Ce trouble est fréquemment associé à des difficultés en orthographe, des troubles émotionnels et des perturbations du comportement pendant l âge scolaire. 18 Aurore Brison et Marion Gautier (2007). Oralité alimentaire, oralité verbale. Un lien? (Mémoire d orthophonie) p.132 Mémoire d orthophonie, Université de Nantes 23

24 La recherche des antécédents fait apparaître des troubles de la parole ou du langage. D après cette même classification, un trouble de l orthographe est une altération des capacités à épeler oralement et à écrire correctement les mots. 2.3 Troubles praxiques D après Barkley (2010), cité par Minary, près de 60% des enfants TDAH présenteraient une coordination motrice déficitaire ou un trouble développemental de la coordination motrice. Il précise également que la coordination fine est de moins bonne qualité. D après M. Pitrou et C. Thibault 19 les praxies sont des «gestes élaborés, volontaires, finalisés, supposant pour leur réalisation une gestion complexe de mouvements élémentaires» (Pitrou, Tibault). Ces gestes sont harmonieux et nécessitent l afférence de données sensorielles visuelles, kinesthésiques et auditives, mais également une bonne gestion du temps et de l espace. En effet, la prise d informations intra et extra corporelles, est nécessaire. Dans le cas des dyspraxies, la planification et l autonomisation du geste sont altérées. Le geste sera qualifié dysharmonieux, maladroit, lent, et entrainera un «coût cognitif important». L enfant aura également des difficultés pour l écriture, pour dénombrer, pour faire de la géométrie, pour lire des textes longs etc. Seront donc évoqués : - des lacunes de planifications, d organisation et de coordinations des gestes. - des déficits visuo spatiaux (reconnaissance droite/ gauche, orientation spatiale) - des déficits de perception tactile - une faible perception temporelle - des déficits d intégration sensori motrice qui perturbent le schéma corporel (dû au manque d informations visuo spatiales, proprioceptives, et vestibulaires) - des troubles des praxies bucco faciales qui sont des troubles articulatoires 19 Marine Pitrou et Catherine Tibault (2012). L aide mémoire des troubles du langage et de la communication. Editions Dunod 24

25 - des déformations phonologiques mais avec une bonne compréhension globale 2.4 Trouble du raisonnement logico mathématique Dans une étude de Seidman et al (2001) cité par Minary, un trouble de l apprentissage arithmétique existerait chez la moitié des enfants TDAH. D après la CFTMEA, les trouble de l acquisition de l arithmétique concernent «la maîtrise des éléments de base du calcul : addition, soustraction, multiplication et division». (CFTMEA, p.52) Au travers de cette sémiologie orthophonique du trouble de déficit de l attention, nous constatons, la présence de troubles phonétiques et articulatoires. Cela nous donne une piste intéressante à étudier quant à une prise en charge ostéopathique dans le cadre d un traitement pluridisciplinaire. En effet, nous verrons que certaines structures anatomiques remplissent les fonctions de phonation, déglutition et respiration qui sont nécessaires à un langage oral fonctionnel et pour lesquelles l ostéopathe peut avoir une influence. De plus, nous constatons l importance de la sensibilité proprioceptive, notamment dans le cas des praxies et du schéma corporel. 3) Exemple d un bilan orthophonique d un enfant TDAH L histoire de Simon Simon a rencontré une orthophoniste dès la maternelle pour un retard de parole et de langage. Il a également profité à cette période, d une prise en charge en psychomotricité puis chez un pédopsychiatre pour des problèmes d attention et d agitation. A 8 ans, il reprend un suivi orthophonique au niveau du langage écrit jusqu en 2009, à raison d une séance tous les quinze jours. Un PAI Dys a été mis en place durant ses quatre années de collège. Le bilan qui suit, a été fait à Simon à l âge de 15 ans : Bilan de la lecture : 25

26 Les temps de déchiffrage sont tous pathologiques ce qui traduit un stock orthographique pauvre et un champ lexical encore limité. Lors de la restitution du texte, Simon a du mal à redonner les idées générales et attache peu d importance aux détails de l environnement spatio temporel de l histoire. Il pense résoudre l énigme facilement, se montre même sûr de lui mais n y parvient pas car les informations implicites du texte ne sont pas gérées. Bilan de l orthographe : Tous les temps d exécution situent Simon dans la zone pathologique par rapport aux élèves de son âge. Il semble avoir besoin de temps pour arriver à une performance correcte en production d écrit et la pauvreté du stock orthographique se confirme. Lors de la transcription du texte, Simon va faire des erreurs phonologiques, ce qui traduit un coût attentionnel encore important. Face à la dictée, Simon perd ses moyens et tous les versants de l orthographe sont massivement touchés : le versant phonologique (avec confusions et omissions de sons), le versant sémantique (avec de très nombreuses confusions sur les homophones). De plus, sur le plan morphosyntaxique, les accords posent problème. Les règles sont connues mais la difficulté de Simon est de combiner l utilisation de toutes ces règles entre elles mais aussi par rapport aux autres versants de l orthographe, ce qui lui demande beaucoup d attention. Les erreurs augmentent au cours de la dictée ce qui dénote un défaut d attention. La mémoire de travail est surchargée et les capacités de mémorisation sont fragiles. Bilan de l attention : Simon obtient un faible résultat à l épreuve d attention auditive, ce qui s explique par une attention soutenue faible (surtout avec un support verbal ou auditif). Il a véritablement perdu une partie de la consigne au fil de l épreuve qui avait pourtant bien commencée. Conclusion : 26

27 Simon présente majoritairement un trouble de l attention (l agitation semblant s être beaucoup atténuée) ainsi qu une dyslexie-dysorthographie. La mise en place et la poursuite du PAI-Dys ont été demandées. 4) Discussion Comme nous l avons vu précédemment, la sémiologie orthophonique des enfants TDAH présente, entre autres, des troubles phonétiques et articulatoires. Nous ne sommes pas sans ignorer que certaines zones anatomiques telles que l articulation temporo mandibulaire (ATM), la langue, l os hyoïde et les cervicales, sont impliquées dans la phonation, l articulation, et la déglutition. Or ces régions, peuvent être investiguées spécifiquement lors d un traitement ostéopathique. L ostéopathie et l orthophonie pourraient alors mettre en place une rééducation complémentaire, avec chacune son champ de compétence spécifique. Afin d éviter les troubles de l oralité souvent inducteur de trouble du langage oral eux même facteurs de risque de troubles du langage écrit, il serait donc également intéressant d établir une prise en charge ostéopathique de type préventive, dès le plus jeune âge et en particulier chez les enfants prématurés. Claire Delaoutre 20, propose un protocole de stimulations oro-faciales adressé aux nouveaux-nés prématurés. Ce programme se réalise par deux types de stimulations tactiles : des stimulations appelant des réactions motrices et des stimulations entraînant des réponses fonctionnelles. Ce protocole viserait, à accélérer l'autonomie alimentaire et le passage à l'alimentation orale. Il a également pour but de donner à l'enfant les prérequis permettant de faciliter la mise en place future de l'articulation et de l oralité fonctionnelle malgré un début d'alimentation artificielle. Ces stimulations se regroupent en trois zones anatomiques : le cou, le visage et la cavité buccale. 20 Claire Delaoutre (2005), Création et application d un protocole de stimulations de la sphère oro-faciale sur une population de nouveau-nés grands prématurés. Analyse de ses conséquences sur la mise en place de l autonomie alimentaire. Mémoire d orthophonie, Université de Paris VI 27

28 Pour stimuler le cou, l orthophoniste soulève l enfant et l encourage à ne pas laisser tomber sa tête vers l extension. On pourra également solliciter l enfant à tourner la tête lorsqu il est allongé. Cet exercice permettra de prévenir les fausses routes. Ensuite, le rééducateur peut stimuler la zone épidermique du visage dans le but de : - déclencher le reflexe de fouissement : lorsqu on lui caresse la joue ou les commissures labiales, le nouveau né projette ses lèvres en avant et sort la langue, - exciter le nerf facial : celui ci est impliquer dans la salivation. En effet, lorsqu on caresse la joue de l enfant en suivant le trajet du nerf facial, on provoque chez lui un afflux de salive. - stimuler le muscle buccinateur qui est responsable de la contraction des joues et de la fermeture des lèvres. Enfin, le thérapeute pourra stimuler la langue et solliciter sa capacité à s orienter selon le stimulus et à avoir une position linguale systématiquement correcte. La langue est aussi stimuler afin de la renforcer et ainsi améliorer les capacités de succion. Des exercices d ouverture et de fermeture contrôlées de cavité buccale sont proposés à l enfant. Nous pouvons également travailler les lèvres, permettant une meilleure prise au sein ou au biberon. La stimulation de l orbiculaire provoque la propulsion antérieure des lèvres, alors que la percussion simultanée des deux lèvres entraine une contraction puissance et prolongée. Après avoir stimuler ces zones anatomiques, nous pouvons réaliser des stimulations plus fonctionnelles. En effet, pour travailler et déclencher la succion, on introduit un doigt dans la bouche du nouveau né. On vérifie alors la formation d une dépression au centre de la langue, la force d aspiration qui prépare la déglutition et enfin la présence de mouvements conjugués labiaux, jugaux et mandibulaires. Nous devons également constater, lorsque nous enlevons le doigt, qu une aspiration doit être réalisée afin de récupérer notre doigt. 28

29 Ces stimulations oro faciales vont donc permettre l acquisition d une meilleure coordination de la succion, déglutition, respiration. L importance du corps est donc démontrée ici pour un développement optimal de l enfant. Que ce soit dans un but préventif, ou curatif la place de l ostéopathie dans le cadre d une prise en charge orthophonique serait donc très intéressante à envisager. 2) LA PSYCHOMOTRICITE 1) Présentation de la profession La psychomotricité est une technique qui met en lien le corps et les fonctions cérébrales pour favoriser l adéquation entre le corps et la pensée. Elle permet alors à la pensée de subvenir et d exister grâce au corps. C est donc une technique qui a pour but de prévenir ou de traiter des difficultés psychomotrices qui altèrent le développement moteur et/ ou psychique d un individu. Quand il s agit d enfants, cette technique a aussi une visée éducative, sociale, et scolaire car elle favorise l intégration sensori-motrice, les relations sociales et le développement de la personnalité naissante du sujet. L approche psychomotrice, tient compte de l interaction permanente de l enfant avec son environnement familial, culturel et scolaire car les conditions du milieu et les qualités relationnelles influent sur l affectivité et l intelligence et induisent des manifestations psycho-corporelles dont les significations influenceront la prise en charge et la médiation à mettre en œuvre. 29

30 2) Sémiologie psychomotrice du TDAH Dans son mémoire, Sellingue-Itema Marie-Aurélie 21, nous explique la sémiologie psychomotrice de l enfant instable, sur laquelle les psychomotriciens se réfèrent dans le cadre de leur prise en charge. Nous retrouverons ainsi les troubles psychomoteurs suivants : les troubles tonique, les troubles praxiques, les troubles spatio-temporels et enfin les troubles de la représentation du corps. 2.1 Les troubles toniques On distingue deux types de trouble tonique : On retrouve tout d abord une hypertonie massive qui peut être associée à des contractions musculaires, des blocages respiratoires, des crampes etc. L enfant crée autour de lui une enveloppe rigide, tonique et l hyperactivité se manifestera lorsque cette enveloppe contenante ne pourra plus le maintenir. L enfant va également présenter des hypotonies : il sera incapable de coordonner ses mouvements, et va fréquemment trébucher. De plus, l enfant n habite pas son espace corporel et va donc rechercher des limites, par exemple en se cognant contre des objets. Il n habite pas non plus son espace psychique, et va se mettre une fois encore à chercher des limites, mais cette fois ci en se confrontant aux interdits des adultes (enseignants et parents). 2.2 Les troubles praxiques L enfant TDAH est en activité motrice incessante, il court, saute, grimpe afin de dissimuler de réelles difficultés dans la réalisation d actes moteurs complexes. En effet, on l observant, nous remarquons que l enfant va manquer de précision et faire preuve d une certaine maladresse. Dans son hyperactivité, l enfant reproduit des gestes simples et répétitifs qui vont permettre de lui donner l illusion qu il maitrise son corps lorsque celui ci est engager dans l action. 21 Marie Aurélie Sellingue Itema (2013). Le groupe thérapeutique : une enveloppe contenante pour l enfant instable. Mémoire de psychomotricité 30

31 2.3 Les troubles spatio-temporels La structuration spatiale se met difficilement en place, en effet, l hyperactivité et l impulsivité vont perturber l investissement spatial de l enfant. Il en sera de même pour la structuration temporelle, car l enfant aura du mal à se situer dans le temps. Selon Delièvre et Steas, la structuration spatiale est la capacité du sujet à se situer, s orienter, se déplacer dans un environnement. Le sujet doit être également capable de se construire un monde réel ou imaginaire. Quant à la structuration temporelle, ce serait la capacité de percevoir et d ajuster son action aux différentes composantes du temps telles que l ordre et la succession, la durée, l intervalle, la vitesse, la périodicité, l irréversibilité, le rythme etc. C est également la capacité de s organiser dans le temps en combinant ses divers éléments afin d atteindre un objectif temporel. 2.4 les troubles de la représentation du corps L enfant a généralement une bonne connaissance des parties de son corps, cependant, il éprouve des difficultés à intégrer les liens qui existent entre elles. Le schéma corporel et l image du corps sont alors atteints et malgré un sur investissement moteur, «l enfant ne parvient pas à intérioriser une représentation adaptée de son corps qui lui permettrait d acquérir une assise corporelle sécurisante et stable». (Sellingue-Itema, p.19) Le schéma corporel est la connaissance que l on a de soi en tant qu être corporel. Nous sommes donc capable de connaître : - nos limites dans l espace (morphologie) - nos possibilités motrices (rapidité souplesse) - nos possibilités d expression à travers le corps (attitudes, mimiques) - nos perceptions des différentes parties de notre corps (proprioception) - le niveau verbal des différents éléments corporels - les possibilités de représentation que nous avons de notre corps (point de vue mental ou graphique) 31