DIPLÔME d OSTÉOPATHE (D.O.)

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1 L Institut Dauphine d Ostéopathie En partenariat avec le Federal European Register of Osteopaths Promotion 2014 MEMOIRE n 9 Présenté et soutenu publiquement le à Paris par Mlle Laure Bortuzzo, né(e) le 28/01/1990 à Chartres. Pour l obtention du DIPLÔME d OSTÉOPATHE (D.O.) Place de l ostéopathie dans la prise en charge pluridisciplinaire de l enfant soufrant du trouble de déficit Membres du jury : Président : Assesseurs : de l attention avec ou sans hyperactivité. Directeur du mémoire : Jean-François Bodinier 1

2 L Institut Dauphine d Ostéopathie En partenariat avec le Federal European Register of Osteopaths Promotion 2014 MEMOIRE n 9 Présenté et soutenu publiquement le à Paris par Mlle Laure Bortuzzo, né(e) le 28/01/1990 à Chartres. Pour l obtention du DIPLÔME d OSTÉOPATHE (D.O.) Place de l ostéopathie dans la prise en charge pluridisciplinaire de l enfant soufrant du trouble de déficit de l attention avec ou sans hyperactivité. Membres du jury : Président : Assesseurs : Directeur du mémoire : Jean François Bodinier 2

3 Première page Elle présente une note aux lecteurs : Travail réalisé dans le cadre du D.O. IDO Pour reproduire ou utiliser ce document ; 3

4 Remerciements : Je souhaite tout d abord remercier l Institut Dauphine ainsi que son corps enseignant, pour m avoir donner l envie et les capacités pour réaliser ce mémoire. Je remercie plus particulièrment Mr Bodinier, Mr Pariaud, et Mr Phuong pour leur aide et leurs conseils tout au long de ce parcours. Je tiens également à remercier les professionnels médicaux et paramédicaux qui ont accepté de me rencontrer et de partager avec moi leur expérience : Mme Hélène Guyony-Crozat, Mme Emmanuelle Pomella, Mme Claudie Duhamel, Mme Laetitia Arrault-Meunier, Mme Béatrix Jouven et Mr Thésée Festiger. Je remercie tout particulièrement Corinne Dzalba-Lyndis pour ses conseils, ses encouragements et ses corrections. Enfin, je remercie mes parents, mon frère et Swann, pour leur précieux soutien. 4

5 «Entrainé par cette épreuve de la puissance de la raison, notre penchant à étendre nos connaissances ne voit plus de bornes Il (Platon) ne s apercevait pas que malgré tous ses efforts, il ne faisait aucun chemin, parce qu il n avait pas de point d appui, de support sur lequel il pût faire fond et appliquer ses forces pour changer l entendement de place. C est le sort ordinaire de la raison humaine, dans la spéculation, de construire son édifice en toute hâte et de ne songer que plus tard à s assurer si les fondements en sont solides» 1. Apologie au corps par Kant, cité par A. Berthoz. 1 Alain Berthoz (2013). Le sens du mouvement. Editions Odile Jacob 5

6 SOMMAIRE SOMMAIRE...6 INTRODUCTION...9 I LE TDAH GENERALITES ) Clinique et critères de diagnostic Clinique Les critères diagnostics L environnement familial L environnement scolaire ) Etiologies et deux visions différentes L approche anglo saxonne L approche française ) Les Comorbidités ) La prise en charge médicamenteuse ) Pronostic et évolution...18 II LA PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE ) L ORTHOPHONIE ) Présentation de la profession ) Sémiologie orthophonique du TDAH Troubles du langage oral Trouble du langage écrit Troubles praxiques Trouble du raisonnement logico mathématique ) Exemple d un bilan orthophonique d un enfant TDAH ) Discussion ) LA PSYCHOMOTRICITE ) Présentation de la profession

7 2) Sémiologie psychomotrice du TDAH Les troubles toniques Les troubles praxiques Les troubles spatio-temporels les troubles de la représentation du corps ) Exemple d un bilan psychomoteur d un enfant TDAH ) Discussion ) LA PSYCHOLOGIE ) Présentation de la profession ) La sémiologie psychologique de l enfant TDAH ) Exemple d un bilan psychologique d un enfant TDAH ) Discussion...42 III LA PLACE DE L OSTEOPATHIE ) LES TROUBLES DU LANGAGE ORAL ) Les structures anatomiques La langue L appareil manducateur La base du crâne L os hyoïde Les autres structures ) Physiologie La déglutition La mastication La phonation La ventilation ) Approche thérapeutique ostéopathique...52 II LES TROUBLES PROPRIOCEPTIF ) La proprioception ) La perception et l action

8 3) Exemple du traitement proprioceptif de la dyslexie...57 III L OSTEOPTAHIE ET LES TRAUMATISMES DE LA NAISSANCE ) L accouchement Définition de l accouchement L Accouchement par voie basse L accouchement par césarienne L accouchement avec instrumentation L accouchement avec péridurale ) Les conséquences crâniennes du traumatisme de la naissance Les lésions ostéopathiques Le diagnostic ostéopathique ) Les troubles de l apprentissage Le sursaut de croissance Etudes de viola Frymann «Les petits cancres au crâne serré»...70 CONCLUSION...71 Annexes :...74 ANNEXE N ANNEXE N ANNEXE N ANNEXE N Bibliographie...80 Résumé/ abstract 83 8

9 INTRODUCTION Au cours de mes études d ostéopathie, je me suis souvent interrogée sur le lien qu il pouvait exister entre le corps et l esprit. En traitant le corps des patients, en les libérant de leurs maux physiques, peut on également les soulager des douleurs psychiques, que nos mains ne peuvent physiquement pas atteindre? Soulager le corps, soulagera-t-il l esprit? Au VIe siècle avant J-C, Platon, dans «La république», propose une tripartition de l âme en trois facultés prédominantes : - le désir, siège des affects, associé à la chair et en particulier à l abdomen. - la raison, siège de l intellect, associé à l esprit et se situant donc dans le crâne. - Le souffle ou le sang, siège de la volonté, associé au cœur et localisé au niveau du thorax. Si un déséquilibre s installe entre ces trois forces, le mal être de l âme se traduit dans la chair qui subit alors des altérations ou dans l esprit qui se vide de sa force. Le diaphragme, siège de la respiration, relie l abdomen au thorax sous le contrôle du tronc cérébral. Il est le lien entre ces trois parties du corps, ces trois facultés de l esprit. Notons que crâne, thorax, abdomen et diaphragme sont des zones clés impliquées dans la palpation ostéopathique. Cinquante ans plus tard, Aristote énonce que l âme et le corps sont deux éléments indissociables et il définira la vie comme étant le mouvement que l âme donne au corps. De là, va naître la notion d entéléchie, c est à dire le principe de l énergie vitale : «L âme est l entéléchie première du corps naturel doué d organes et ayant la vie en puissance» 2. Au VIIe siècle, Descartes va plus loin, et situe l union de l âme et du corps en un point au centre du cerveau, au niveau de la glande pinéale, elle même localisée 2 Aristote, De l âme. Editions Flammarion (1995), II, I, paragraphe 5. 9

10 dans la symphyse sphéno-basilaire. Cette zone est considérée en ostéopathie comme étant le fulcrum osseux du crâne. Des auteurs plus contemporains parlent aussi de la relation du corps et de l esprit. En 1896, dans «Matière de mémoire», le philosophe Henri Bergson énonce une distinction entre l âme et le corps qui repose sur la temporalité. L âme est le lieu du passé, des souvenirs tandis que le corps est le lieu du présent, de l action. L âme contemple le présent en étant logée dans le passé. Prendre conscience de quelque chose, c est voir le présent et le futur proche à la lumière du passé (la mémoire). Donc, toute prise de conscience est une articulation du temps (passé, présent et futur) qui se fait par l union de l âme et du corps. L attention, par exemple, va alors nécessiter d agir avec tout son corps et toute son âme. De plus, pour Bergson, une personne impulsive, est dans l automatisme, elle ne réfléchit pas : elle suspend sa conscience. Corps et conscience sont donc liés mais qu en est-il de l inconscient? Pour Freud, inventeur de la psychanalyse, l inconscient a des effets sur le corps. Il parle de «langage d organes» : le symptôme serait un message envoyé par l inconscient au corps, mais qui pourrait être guéri dans une cure analytique par la parole. Et si l ostéopathie, dans sa prise en charge causale, pouvait également soulager les maux de l esprit et faisant disparaître les symptômes organiques Existe-t-il un «langage ostéopathique» qui s exprimerait par les mains? Par ailleurs, mes cinq années d études ont été rythmées par des cours particuliers que je donnais à des enfants en difficultés scolaires. Les côtoyer dans leur posture d élève, c est à dire d enfant en situation d apprentissage a éveillé ma curiosité quant à la place et la fonction du corps dans ce contexte particulier. Apprendre nécessite de mettre en veille les actions du corps pour laisser place aux fonctions de l esprit et en particulier aux fonctions cognitives. Kevin, l enfant qui inspira mes recherches était un enfant «turbulent» : il ne tenait pas en place, n écoutait pas les consignes, ne retenait pas les informations et, en plus d être agité et inattentif, il pouvait aussi se montrer agressif voire 10

11 violent. La maitresse se plaignait de son comportement, les résultats scolaires étaient médiocres, les parents étaient insatisfaits et désemparés, et l enfant était en souffrance. Bien que Kevin ait pu bénéficier des aides spécifiques que met en œuvre l école (psychologue, rééducateur, maître d adaptation), sa situation n évoluait pas. Il existe également, à l extérieur de l école, des accompagnements particuliers pour ces enfants aux besoins spécifiques : psychothérapie, psychomotricité, orthophonie, pédopsychiatre etc. C est à l issue d une série de consultations de ce type que Kevin fut diagnostiqué TDAH, ce qui signifie trouble de déficit de l attention avec ou sans hyperactivité. Aujourd hui, je ne vois plus Kevin et je me demande comment il évolue. A l issue de mes études je m interroge donc : pouvons nous aider ces enfants? L ostéopathie a-t-elle une place dans la prise en charge pluridisciplinaire des enfants TDAH? Dans un premier temps, nous décrirons de façon général, le trouble de déficit de l attention. Puis, la seconde partie de ce mémoire sera consacrée à l étude de la prise en charge pluridisciplinaire de ces enfants. Nous nous consacrerons particulièrement sur l orthophonie, la psychomotricité et la psychologie. Cette recherche nous permettra d aboutir à la troisième et dernière partie. Nous tenterons de montrer l intérêt d une prise en charge ostéopathique au sein d une équipe médiale et paramédicale. 11

12 I LE TDAH GENERALITES 1) Clinique et critères de diagnostic 1.1 Clinique D après Albaret 3, psychomotricien, l enfant TDAH est décrit comme agité dès la maternelle, même si on ne posera pas le diagnostic avant ses six ans. Malgré une intelligence normale, il présente des difficultés scolaires dès le CP. L enfant présentera une triade symptomatique révélatrice de son trouble : un déficit de l attention, une impulsivité, et une hyperactivité. Voici quelques exemples de critères d inattention : l enfant fait des fautes d étourderie, a du mal à maintenir son attention, semble ne pas écouter, ne termine pas ce qu il a commencé, perd ses affaires etc. L impulsivité et l hyperactivité, se manifesteront par exemple par un enfant qui se tortille tout le temps, se lève sans à propos, interrompt les autres, n attend pas son tour, laisse échapper les réponses sans y avoir été invité etc. Dans certains cas, le trouble portera principalement sur le déficit d attention ou bien sur l hyperactivité. En plus de cette triade, seront présents un ensemble de déficits psychomoteurs et cognitifs, regroupés sous le terme de fonctions exécutives. On décrira des difficultés de coordinations motrices, de planification, d anticipation et d organisation. La mémoire de travail sera altérée ainsi que les capacités d auto régulation des émotions. Par ailleurs, il sera important, pour poser le diagnostic, que les symptômes aient été constatés dans des environnements différents : à l école, à la maison et durant les loisirs de l enfant. 1.2 Les critères diagnostics Le trouble de déficit de l attention est décrit dans trois classifications différentes : - Le DSM, qui est une abréviation anglophone du manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Dans cette classification, on parle trouble de déficit de l attention/ hyperactivité. (Voir l annexe N 1) 3 Jean Michel Albaret (2003). Evaluation psychomotrice et neuropsychologique de trouble de déficit de l attention/ hyperactivité, dans la revue rééducation orthophonique, N 214, p

13 - La CIM, qui est une classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé. Dans ce cas, le trouble est sous l appellation de trouble hyperkinétique. (Voir l annexe N 2) - La CFTMEA, qui est la classification française des troubles mentaux de l enfant et de l adolescent. On parlera ici d hyperkinésie avec troubles de l attention ou d instabilité psychomotrice (Voir l annexe N 3) 1.3 L environnement familial La prise en charge de l enfant doit être pluridisciplinaire et doit intervenir dans son milieu environnemental familial et scolaire. Selon Saiag 4, il est donc tout d abord primordial d inclure une prise en charge des parents des enfants TDAH, pour que le traitement de ceux ci soit complet. Comme nous l avons vu, outre les symptômes cardinaux du TDAH, l enfant va également présenter d autres signes comme une faible intolérance à la frustration ou des difficultés à respecter les règles qui seront source de conflit avec les parents. En réponse au comportement perturbateur des enfants, les parents auront tendance à utiliser la réprimande et les punitions, les menaces, rendant de plus en plus difficile les relations familiales. En effet les enfants perdront toute confiance en eux et chez les parents apparaitra un sentiment de détresse et d incompétence parentale. Il existe différentes approches familiales : la guidance parentale, les thérapie familiales et les traitements cognitivo comportementaux. Parmi cette dernière approche, le programme de Barkley, s adressant spécifiquement aux parents d enfants TDAH, est le plus utilisé. Celui ci va porter sur les comportements non compliants (difficulté dans l acceptation des règles, dans l auto contrôle, la résolution de problèmes etc.) qui ont tendance à aggraver la maladaptation sociale de l enfant. Cette méthode va alors apprendre aux parents à gérer et à développer des stratégies de contrôle face aux difficultés comportementales de leurs enfants. 4 Marie Claude Saiag (2003). Approches familiales dans le trouble déficit de l attention/ hyperactivité. Revue Rééducation orthophonique, N 215, p

14 1.4 L environnement scolaire Si la situation est délicate dans l environnement familial de l enfant, elle l est tout autant à l école. D après Touzin 5, en dépit d une intelligence normale, de nombreux enfants se retrouveront en échec scolaire. C est d ailleurs bien souvent l école qui tire le signal d alarme face au comportement perturbateur de l enfant en classe. On dira de lui : «il est distrait, rêveur, perd les consignes, oublie ses affaires, ne sait pas s organiser Il bouge sans arrêt, semble monté sur des ressorts Il se lève de façon intempestive, est impulsif dans ses prises de parole Il dérange la classe, perturbe ses camarades» (Touzin, p. 37) L existence d une très forte comorbidité avec la dyslexie et d un taux élevé d échecs scolaire dans la population des TDAH, impose un traitement multimodal. Il faudra encourager l enseignant à travailler avec les médecins, rééducateurs, psychologues, orthophonistes, afin que celui-ci change son regard sur l enfant, le revalorise. Il faudra également aménager un lieu de travail adapté, dans un cadre rassurant, et s adapter au temps de concentration raccourcis de l enfant. Le travail rééducatif aura pour but de créer des stratégies afin d améliorer les capacité d attention, de mémorisation, de planification, d auto contrôle, et de revalorisation. 2) Etiologies et deux visions différentes A l heure actuelle, d après Fernandez 6, il existe deux façon différentes de considérer le trouble de l attention avec hyperactivité. 2.1 L approche anglo saxonne Elle repose sur une conception neuropsychiatrique du TDA/H et le diagnostic est médical. Ce courant suppose qu il existerait chez ces patients une lésion cérébral mineure. En effet il y aurait un dysfonctionnement des systèmes dopaminergiques et noradrénergiques au niveau du lobe préfrontal du cerveau. Les neurotransmetteurs dopaminergiques étant impliqués dans les processus de 5 Monique Touzin (2003). L enfant hyperactif et les apprentissages. Revue Rééducation orthophonique, N 214, p Paul Fernandez (2004). Compte rendu du per hyperactivité/ instabilité. CNEFEI, Suresnes. 14

15 motivation, de renforcement et de régulation de la réponse motrice ; tandis que les neurones noradrénergiques intervenant dans les processus attentionnels, l éveil, l apprentissage et la mémoire ; expliquerait les symptômes de ces enfants. Les chercheurs pensent que deux zones principales sont impliquées dans ce trouble : le lobe frontal et le striatum qui appartient aux noyaux gris de la base. «Une mauvaise interaction entre ces structures, censées réaliser le tri entre les informations à traiter en priorité, empêche donc l inhibition des réponses et des réactions générées par le cerveau» 7. Cette approche, considère également la présence de facteurs génétiques et environnementaux. En effet, d après Vantalon 8, des études montrent que dans la majorité des cas, les parents d enfants hyperactifs seraient eux même affectés, cela témoignant d une agrégation familiale. Pour déterminer la part de l environnement et celle des facteurs génétiques dans l agrégation familiale, des études ont été effectuées à partir de jumeaux monozygotes et dizygotes. Elles ont permis d établir des taux de concordances plus élevés chez les monozygotes (66%) que chez les dizygotes (28%). Cette étude appuie donc l hypothèse génétique mais souligne également qu elle n est pas la seule responsable. Des chercheurs pensent également que certains gènes pourraient être impliqués : DAT (gène transporteur de la dopamine) et DRD4 (gène codant pour le récepteur dopaminergique). Ainsi, la démarche, fondée sur une étiologie principalement neurobiologique, proposera à ces enfants un traitement médicamenteux allié à des rééducations de type cognitivo comportementales. 2.2 L approche française Ce courant possède une conception psycho dynamique du trouble qu il nomme l instabilité psychomotrice. De nombreux auteurs tels que Ajuriaguerra, ont réalisé des recherches sur ce trouble et ont distingué une instabilité d origine 7 TDA/H Belgique. Hyperactivité, troubles associés. 8 Valérie Vantalon (2005). L hyperactivité de l enfant. Editions John Libbey Eurotext, p.91,95 15

16 génétique (endogène) d une instabilité psychoaffective qui elle serait liée à des évènements secondaires (exogène). L étiologie de ce trouble serait par conséquent d ordre psychogénétique. Cette approche est d orientation psychanalytique et considère l instabilité comme un mode d adaptation et de défense de l enfant face à son environnement. Il y aurait eu un dysfonctionnement dans les relations familiales, et en particulier dans les interactions précoces mère/ enfant, ajoutés à cela des facteurs environnementaux. Cette démarche approfondira donc : le mode relationnel de l enfant, ses capacités affectives, ses facultés à gérer les angoisses, le développement de ses aptitudes à la symbolisation etc. Pour cette conception du trouble, le mode de fonctionnement global de l enfant est appréhendé, au sein de son environnement et par rapport à l histoire de son développement. 3) Les Comorbidités Selon Vantalon 9, le TDAH est associé dans deux cas sur trois à des troubles psychopathologiques qui vont perturber le développement de l enfant. Cette importante fréquence va donc compliquer dans de nombreux cas le diagnostic de ces enfants et par conséquent leur prise en charge. Le trouble le plus fréquemment retrouvé est celui qui concerne les apprentissages. Par exemple, une dyslexie est présente dans 23 à 40% des cas (contre 8% dans la population générale). Ensuite, dans 30 à 50% des cas, le TDAH est associé à des troubles oppositionnels avec provocation (TOP) et/ ou à des troubles des conduites (TC). Cette comorbité augmentera les difficultés relationnelles et sociales de l enfant, et favorisera la diminution de son estime de soi. Dans 25% des cas, sont décrit des troubles anxieux, qui concerneront majoritairement la performance et la séparation. Enfin, les troubles de l humeur sont présents dans 10 à 40% de cas. En effet un trouble dépressif pourra apparaître après l installation du TDAH. 9 Valérie Vantalon (2003). Le trouble de déficit de l attention Hyperactivité : aspects cliniques et évaluation diagnostique. Revue Rééducation orthophonique, N 214, p

17 4) La prise en charge médicamenteuse D après R. Brunod 10, pédopsychiatre, la prescription médicamenteuse est faite par le médecin, mais il est important de connaître l avis des autres praticiens qui encadrent l enfant (l orthophoniste par exemple) sur les modifications constatées du comportement de l enfant. En effet, cette surveillance pluridisciplinaire permet de déterminer si le traitement et la posologie sont adéquats ; et si l enfant présente ou non des effets secondaires dûs au traitement médicamenteux. Il s agit d un traitement symptomatique qui doit être accompagné de mesures psychoaffectives, rééducatives et pédagogiques adaptées. Celui-ci a pour but de favoriser l accès aux apprentissages, à la socialisation et à la communication. Seuls les psychostimulants ont obtenu l autorisation de la mise sur le marché (AMM) en France. Leur utilisation remonte à une soixantaine d années, lorsque Bradley constata une amélioration de certaines agitations grâce à une amphétamine (la benzédrine). Depuis, la fréquence de la prescription de ces médicaments a beaucoup augmenté, mais elle demeure en France inférieure à celle des pays anglo-saxons. Ainsi, le méthylphénidate (Ritaline, Concerta) est un psychostimulant dopaminergique et noradrénergique du système nerveux central, et dont la structure chimique est apparentée à celle de l amphétamine (son rôle sera alors d empêcher la recapture de la dopamine et de la noradrénaline). Il est «indiqué dans le cadre d'une prise en charge globale du TDAH chez l'enfant de 6 ans et plus, lorsque des mesures correctives psychologiques, éducatives et sociales seules s'avèrent insuffisantes» 11. Il a pour but de diminuer l activité motrice, et l impulsivité mais aussi d améliorer l attention et la tolérance à la frustration. Ainsi, il a un rôle sur les plans moteur, social et cognitif de l enfant. 10 Régis Brunod (2003). Traitement médicamenteux de l hyperactivité. Dans la revue Rééducation orthophonique, N 214, p Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Méthylphénidate : données d utilisation et sécurité d emploi en France. p.6 17

18 Le traitement sous méthylphénidate comporte des contre indications dans les cas d antécédents personnels et/ ou familiaux de tics ou de maladie de Gilles de la Tourette ou d abus de substances. Il est également proscrit lors de manifestations psychotiques (ces traitements médicamenteux augmenterait les risques d épisodes hallucinatoires), ou des manifestations d angoisses (les psychostimulants étant connus pour aggraver la symptomatologie anxieuse). L ANSM, décrit l apparition d effets indésirables dont les plus fréquemment retrouvés sont : nervosité, insomnie et céphalée (chez au moins un patient sur 10). Lors d utilisation à long terme on pourra retrouver des risques neuropsychiatriques (survenue ou aggravation d une agressivité, de troubles de l anxiété, d agitations, d une dépression avec un comportement suicidaire), cardiovasculaires (modification de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle) et cérébrovasculaires (troubles vasculaires cérébraux, anévrismes cérébraux) ou bien un retentissement staturo-pondéral. Une attitude de mésusage ou de dépendance au médicament peut également survenir. 5) Pronostic et évolution Selon Dr REVOL 12, neuropsychiatre, le TDAH est un trouble évolutif. En effet, si à la maternelle ces enfants ne présentent que de simples troubles du comportement, les rendant «pénibles mais amusants» ; les choses se gâtent au primaire. Les difficultés scolaires apparaissent car l hyperactivité les gêne pour les apprentissages. Leurs relations sociales sont difficiles, et ils sont fréquemment rejetés par leurs camarades. Au collège, les troubles s aggravent : l échec scolaire et le rejet deviennent très présents. Les enfants commencent à se blesser et leur estime de soi baisse en raison des fréquentes remontrances à la maison ou à l école. Au lycée, des conduites toxicomaniaques et une dépression peuvent apparaître. Enfin, à l âge adulte les difficultés qui perdurent le plus sont les troubles de l attention. 12 Olivier Revol (2006). Trouble de l attention avec ou sans hyperactivité. Conférence Apedys-Voiron à Lyon. Notes par M. Jacqemet. 18

19 Il est intéressant de noter que parmi les parents d enfants hyperactifs qui consultent, certains d entre eux découvrent qu ils souffrent des mêmes symptômes et que ceux ci ont eu un impact non négligeable sur leur vie professionnelle et familiale. D après V. Vantalon, il existe trois formes d évolution possibles à l adolescence : Tout d abord, dans 16 à 48% des cas, on constate une évolution propice avec une disparition des troubles à l adolescence. Un second mode évolutif, qui concerne 30% des cas, est caractérisé par la persistance du trouble avec un tableau clinique identique à celui de l enfant. Les facteurs prédictifs de cette évolution persistance sont la présence d une comorbidité psychiatrique (trouble des conduites, trouble anxieux, dépression), la présence de facteurs psychosociaux péjoratifs (conflit parental) et/ ou une agrégation familiale du trouble (antécédents familiaux du trouble). Enfin, dans un troisième mode évolutif, l hyperactivité motrice s atténue progressivement laissant place à une impatience motrice et à de la nervosité. On constate cependant une persistance de l impulsivité et du trouble de l attention qui vont détériorer les relations sociales et perturber l apprentissage scolaire. II LA PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE 1) L ORTHOPHONIE 1) Présentation de la profession D après Jean Marc Kremer 13, l orthophoniste va travailler avec toutes les pathologies et les troubles de la communication, du langage, de la parole et de la voix. Il va tout d abord établir des bilans afin de déterminer des altérations dans le domaine de la voix, de la parole et du langage oral et écrit des patients. Pour cela, il va utiliser des épreuves spécifiques d articulation et de phonation. Il va évaluer 13 Jean Marc Kremer et Emmanuelle Lederlé (2012). L orthophonie en France, éditions Puf, collection Que sais-je. 19

20 les capacités de perception, de parole, de langage (expression orale et compréhension orale), mais aussi de compréhension et d expression écrite (lecture et orthographe) etc. Ensuite vient la rééducation qui portera sur la respiration, les mouvements et les positions des organes phonatoires, la coordination des mouvements intervenant dans la phonation, la perception et la différenciation des phonèmes, l organisation spatiale et temporelle, la coordination du geste graphique etc. Pour ces actes thérapeutiques, l orthophoniste aura à sa disposition des jeux, des jouets, des instruments de musique, des livres et des images etc. 2) Sémiologie orthophonique du TDAH Dans son mémoire, Kelly Minary 14 nous expose la sémiologie orthophonique du TDAH qui se répartit en troubles du langage oral, troubles du langage écrit, troubles praxiques et troubles du raisonnement logico mathématique. 2.1 Troubles du langage oral On retrouve chez les enfants TDAH des retards simples de langage oral ou des dysphasie de développement. Les principales difficultés sont rencontrées lors de la construction grammaticale de la phrase (appelée morphosyntaxe), l organisation et la planification du langage. Selon la définition du CFTMEA 15, le retard du développement du langage porte sur ses «composantes syntaxiques et linguistiques. Il est généralement associé à des troubles phonétiques en dehors de tout retard mental, de trouble auditif ou de trouble grave de la personnalité.» (CFTMEA, p.47) Les étapes du développement du langage seront ralenties, l apparition des premiers mots ne débutera pas avant deux ans et la formation des premières phrases n apparaîtra qu à partir de l âge de trois ans. Cependant la compréhension demeurera bonne ou peu perturbée. 14 Kelly Minary (2010). Remédiation cognitive des fonctions exécutives chez l enfant avec troubles de déficit de l attention. Mémoire d orthophonie 15 Pr Misès Roger (2012). Classification française des troubles mentaux de l enfant et de l adolescent. 20

21 Par ailleurs, il est important de noter que ce retard simple de langage sera pour l enfant un facteur de risque aux difficultés d apprentissage du langage écrit. Anne Lanous 16, nous apprend dans son mémoire, qu un trouble phonétique survient «lorsqu un enfant est incapable de produire correctement, d un point de vu moteur, un ou plusieurs phonèmes de sa langue maternelle à un âge où il devrait normalement en être capable». (Lanous, p.34) La dysphasie, selon le CFTMEA, est un trouble portant sur «l acquisition de la structure du langage, sans substrat organique décelable, en l absence de déficit auditif, de retard mental majeur et de trouble psychotique» (CFTMEA, p.48) Le langage demeure rudimentaire, il perd de sa spontanéité, avec un vocabulaire souvent très pauvre et difficilement compréhensible en raison des troubles phonétiques. De plus, certains enfants dysphasiques présentent d importantes dyspraxies bucco- faciales contribuant aux troubles articulatoires. Par ailleurs, il est intéressant de noter qu une étude de Larroque, faite en 2008, cité par Adeline Fritz 17, décrit une hyperactivité chez 17% des enfants prématurés (contre 10% des enfants nés à terme). Ces tendances pouvant expliquer en partie les difficultés de ces enfants à suivre un parcours scolaire normal. La constatation qu il existerait une population plus élevée de TDAH chez les prématurés a également été mentionnée lors de ma rencontre avec plusieurs professionnels paramédicaux, spécialisés dans la prise en charge de ces enfants. En effet, parmi les séquelles de la prématurité, certaines corroborent avec des troubles retrouvés chez les enfants TDAH. Ainsi, on retrouve tout d abord des troubles neuropsychologiques avec une prédisposition pour les enfants prématurés à présenter des troubles praxiques et visio spatiaux. Puis, se joignent également des troubles comportementaux comme une intolérance majeure à la frustration, une instabilité, des troubles sévères de l alimentation ou du sommeil. 16 Anne Lanous (2008). Le langage oral de l enfant et l ostéopathie. Mémoire d ostéopathie 17 Adeline Fritz (2009). Proposition de stimulation oro faciales chez l enfant prématuré, de 1 à 7 mois. Impact sur le développement de l oralité et l évolution des interactions mère enfant. Mémoire d orthophonie 21

22 A sa naissance l enfant prématuré est immature, il va donc avoir besoin d une assistance médical pour réguler sa température corporelle, pour respirer et pour s alimenter. L impact sur son développement physique et psychique n est donc pas à négliger. Dans les premiers temps de sa vie, l enfant va donc être exposé à un environnement peu naturel, dit «dystimulant» pouvant perturber la construction de ses perceptions. Cet environnement pourrait être qualifiée d hypo stimulant car l enfant est privé de nombreuses expériences (notamment au niveau de la sphère oro faciale car il est souvent nourri par sonde) et le portage est rare. Mais celui ci est également hyper stimulant car l enfant est sans arrêt soumis à des stimulations auditives, visuelles, tactiles parfois douloureuses qui ne seront pas sans conséquences sur les échanges corporels futurs entre l enfant et son entourage. Fritz parlera alors de «stimulations morcelantes» qui pourront entrainer un «désinvestissement du corps comme moyen d échange avec le monde extérieur». (Fritz, p.29) Les conséquences seront nombreuses et notamment au niveau de l oralité de l enfant. La pose de sonde parentérale survient lorsque l appareil digestif de l enfant est immature et donc non fonctionnel. Ces sondes bien que nécessaires, présentent des inconvénients : - Elles diminuent les sensations proprioceptives et abaissent le seuil de sensibilité de la cavité buccale et du naso pharynx - Elles entravent l acquisition des praxies de déglutition et des praxies oro bucco faciales - Elles perturbent la notion de rythme alimentaire et l enfant ne vit pas l alternance des sensations de faim et de satiété - Elles empêchent le développement du sens gustatif - Elles privent l enfant et la mère de leurs premiers échanges. L intubation, quant à elle nécessaire en cas de complications respiratoires, prive l enfant d expériences sensori motrices de la sphère oro faciale, qui sont nécessaires pour la mise en place de l alimentation, le babillage et le langage. 22

23 Les troubles de l oralité, liés à l appareillage médical, vont donc entrainer des troubles du langage. En effet, Sophie Vannier, cité par Fritz, fait le lien entre difficultés de déglutition et de mastication avec un retard dans l acquisition de certaines praxies articulatoires. De plus, Aurore Brison et Marion Gautier 18, proposent qu il existerait un lien hiérarchique entre l oralité alimentaire et l oralité verbale : un bon déroulement de la première serait une condition indispensable à l installation des praxies articulatoires. 2.2 Trouble du langage écrit Les troubles les plus fréquemment retrouvés sont la dyslexie et la dysorthographie. Laberge et Samuel (1974) cités par Kelly Minary, supposent «qu un trouble visio attentionnel entraverait la focalisation de l attention sur l information pertinente et entrainerait un trouble durable de l apprentissage de la lecture». (Minary, p.24). La lecture des enfants est lente, ils sautent des lignes ou des mots, ou bien suppriment des parties, ou encore ajoutent des mots par anticipation etc. La CFTMEA définit la dyslexie comme étant un trouble spécifique de l acquisition de la lecture. Elle touche la «compréhension de la lecture, la reconnaissance des mots, la lecture orale et les performances dans les tâches nécessitant la lecture» (CFTMEA, p.52). L enfant va confondre des graphèmes qui se ressemblent phonétiquement ou dont la forme graphique est proche. Il aura également des difficultés à saisir le découpage et le rythme des phrases. La compréhension du texte s en ressent, mais elle est généralement supérieure à ce que pourrait laisser croire le déchiffrage. Ce trouble est fréquemment associé à des difficultés en orthographe, des troubles émotionnels et des perturbations du comportement pendant l âge scolaire. 18 Aurore Brison et Marion Gautier (2007). Oralité alimentaire, oralité verbale. Un lien? (Mémoire d orthophonie) p.132 Mémoire d orthophonie, Université de Nantes 23

24 La recherche des antécédents fait apparaître des troubles de la parole ou du langage. D après cette même classification, un trouble de l orthographe est une altération des capacités à épeler oralement et à écrire correctement les mots. 2.3 Troubles praxiques D après Barkley (2010), cité par Minary, près de 60% des enfants TDAH présenteraient une coordination motrice déficitaire ou un trouble développemental de la coordination motrice. Il précise également que la coordination fine est de moins bonne qualité. D après M. Pitrou et C. Thibault 19 les praxies sont des «gestes élaborés, volontaires, finalisés, supposant pour leur réalisation une gestion complexe de mouvements élémentaires» (Pitrou, Tibault). Ces gestes sont harmonieux et nécessitent l afférence de données sensorielles visuelles, kinesthésiques et auditives, mais également une bonne gestion du temps et de l espace. En effet, la prise d informations intra et extra corporelles, est nécessaire. Dans le cas des dyspraxies, la planification et l autonomisation du geste sont altérées. Le geste sera qualifié dysharmonieux, maladroit, lent, et entrainera un «coût cognitif important». L enfant aura également des difficultés pour l écriture, pour dénombrer, pour faire de la géométrie, pour lire des textes longs etc. Seront donc évoqués : - des lacunes de planifications, d organisation et de coordinations des gestes. - des déficits visuo spatiaux (reconnaissance droite/ gauche, orientation spatiale) - des déficits de perception tactile - une faible perception temporelle - des déficits d intégration sensori motrice qui perturbent le schéma corporel (dû au manque d informations visuo spatiales, proprioceptives, et vestibulaires) - des troubles des praxies bucco faciales qui sont des troubles articulatoires 19 Marine Pitrou et Catherine Tibault (2012). L aide mémoire des troubles du langage et de la communication. Editions Dunod 24

25 - des déformations phonologiques mais avec une bonne compréhension globale 2.4 Trouble du raisonnement logico mathématique Dans une étude de Seidman et al (2001) cité par Minary, un trouble de l apprentissage arithmétique existerait chez la moitié des enfants TDAH. D après la CFTMEA, les trouble de l acquisition de l arithmétique concernent «la maîtrise des éléments de base du calcul : addition, soustraction, multiplication et division». (CFTMEA, p.52) Au travers de cette sémiologie orthophonique du trouble de déficit de l attention, nous constatons, la présence de troubles phonétiques et articulatoires. Cela nous donne une piste intéressante à étudier quant à une prise en charge ostéopathique dans le cadre d un traitement pluridisciplinaire. En effet, nous verrons que certaines structures anatomiques remplissent les fonctions de phonation, déglutition et respiration qui sont nécessaires à un langage oral fonctionnel et pour lesquelles l ostéopathe peut avoir une influence. De plus, nous constatons l importance de la sensibilité proprioceptive, notamment dans le cas des praxies et du schéma corporel. 3) Exemple d un bilan orthophonique d un enfant TDAH L histoire de Simon Simon a rencontré une orthophoniste dès la maternelle pour un retard de parole et de langage. Il a également profité à cette période, d une prise en charge en psychomotricité puis chez un pédopsychiatre pour des problèmes d attention et d agitation. A 8 ans, il reprend un suivi orthophonique au niveau du langage écrit jusqu en 2009, à raison d une séance tous les quinze jours. Un PAI Dys a été mis en place durant ses quatre années de collège. Le bilan qui suit, a été fait à Simon à l âge de 15 ans : Bilan de la lecture : 25

26 Les temps de déchiffrage sont tous pathologiques ce qui traduit un stock orthographique pauvre et un champ lexical encore limité. Lors de la restitution du texte, Simon a du mal à redonner les idées générales et attache peu d importance aux détails de l environnement spatio temporel de l histoire. Il pense résoudre l énigme facilement, se montre même sûr de lui mais n y parvient pas car les informations implicites du texte ne sont pas gérées. Bilan de l orthographe : Tous les temps d exécution situent Simon dans la zone pathologique par rapport aux élèves de son âge. Il semble avoir besoin de temps pour arriver à une performance correcte en production d écrit et la pauvreté du stock orthographique se confirme. Lors de la transcription du texte, Simon va faire des erreurs phonologiques, ce qui traduit un coût attentionnel encore important. Face à la dictée, Simon perd ses moyens et tous les versants de l orthographe sont massivement touchés : le versant phonologique (avec confusions et omissions de sons), le versant sémantique (avec de très nombreuses confusions sur les homophones). De plus, sur le plan morphosyntaxique, les accords posent problème. Les règles sont connues mais la difficulté de Simon est de combiner l utilisation de toutes ces règles entre elles mais aussi par rapport aux autres versants de l orthographe, ce qui lui demande beaucoup d attention. Les erreurs augmentent au cours de la dictée ce qui dénote un défaut d attention. La mémoire de travail est surchargée et les capacités de mémorisation sont fragiles. Bilan de l attention : Simon obtient un faible résultat à l épreuve d attention auditive, ce qui s explique par une attention soutenue faible (surtout avec un support verbal ou auditif). Il a véritablement perdu une partie de la consigne au fil de l épreuve qui avait pourtant bien commencée. Conclusion : 26

27 Simon présente majoritairement un trouble de l attention (l agitation semblant s être beaucoup atténuée) ainsi qu une dyslexie-dysorthographie. La mise en place et la poursuite du PAI-Dys ont été demandées. 4) Discussion Comme nous l avons vu précédemment, la sémiologie orthophonique des enfants TDAH présente, entre autres, des troubles phonétiques et articulatoires. Nous ne sommes pas sans ignorer que certaines zones anatomiques telles que l articulation temporo mandibulaire (ATM), la langue, l os hyoïde et les cervicales, sont impliquées dans la phonation, l articulation, et la déglutition. Or ces régions, peuvent être investiguées spécifiquement lors d un traitement ostéopathique. L ostéopathie et l orthophonie pourraient alors mettre en place une rééducation complémentaire, avec chacune son champ de compétence spécifique. Afin d éviter les troubles de l oralité souvent inducteur de trouble du langage oral eux même facteurs de risque de troubles du langage écrit, il serait donc également intéressant d établir une prise en charge ostéopathique de type préventive, dès le plus jeune âge et en particulier chez les enfants prématurés. Claire Delaoutre 20, propose un protocole de stimulations oro-faciales adressé aux nouveaux-nés prématurés. Ce programme se réalise par deux types de stimulations tactiles : des stimulations appelant des réactions motrices et des stimulations entraînant des réponses fonctionnelles. Ce protocole viserait, à accélérer l'autonomie alimentaire et le passage à l'alimentation orale. Il a également pour but de donner à l'enfant les prérequis permettant de faciliter la mise en place future de l'articulation et de l oralité fonctionnelle malgré un début d'alimentation artificielle. Ces stimulations se regroupent en trois zones anatomiques : le cou, le visage et la cavité buccale. 20 Claire Delaoutre (2005), Création et application d un protocole de stimulations de la sphère oro-faciale sur une population de nouveau-nés grands prématurés. Analyse de ses conséquences sur la mise en place de l autonomie alimentaire. Mémoire d orthophonie, Université de Paris VI 27

28 Pour stimuler le cou, l orthophoniste soulève l enfant et l encourage à ne pas laisser tomber sa tête vers l extension. On pourra également solliciter l enfant à tourner la tête lorsqu il est allongé. Cet exercice permettra de prévenir les fausses routes. Ensuite, le rééducateur peut stimuler la zone épidermique du visage dans le but de : - déclencher le reflexe de fouissement : lorsqu on lui caresse la joue ou les commissures labiales, le nouveau né projette ses lèvres en avant et sort la langue, - exciter le nerf facial : celui ci est impliquer dans la salivation. En effet, lorsqu on caresse la joue de l enfant en suivant le trajet du nerf facial, on provoque chez lui un afflux de salive. - stimuler le muscle buccinateur qui est responsable de la contraction des joues et de la fermeture des lèvres. Enfin, le thérapeute pourra stimuler la langue et solliciter sa capacité à s orienter selon le stimulus et à avoir une position linguale systématiquement correcte. La langue est aussi stimuler afin de la renforcer et ainsi améliorer les capacités de succion. Des exercices d ouverture et de fermeture contrôlées de cavité buccale sont proposés à l enfant. Nous pouvons également travailler les lèvres, permettant une meilleure prise au sein ou au biberon. La stimulation de l orbiculaire provoque la propulsion antérieure des lèvres, alors que la percussion simultanée des deux lèvres entraine une contraction puissance et prolongée. Après avoir stimuler ces zones anatomiques, nous pouvons réaliser des stimulations plus fonctionnelles. En effet, pour travailler et déclencher la succion, on introduit un doigt dans la bouche du nouveau né. On vérifie alors la formation d une dépression au centre de la langue, la force d aspiration qui prépare la déglutition et enfin la présence de mouvements conjugués labiaux, jugaux et mandibulaires. Nous devons également constater, lorsque nous enlevons le doigt, qu une aspiration doit être réalisée afin de récupérer notre doigt. 28

29 Ces stimulations oro faciales vont donc permettre l acquisition d une meilleure coordination de la succion, déglutition, respiration. L importance du corps est donc démontrée ici pour un développement optimal de l enfant. Que ce soit dans un but préventif, ou curatif la place de l ostéopathie dans le cadre d une prise en charge orthophonique serait donc très intéressante à envisager. 2) LA PSYCHOMOTRICITE 1) Présentation de la profession La psychomotricité est une technique qui met en lien le corps et les fonctions cérébrales pour favoriser l adéquation entre le corps et la pensée. Elle permet alors à la pensée de subvenir et d exister grâce au corps. C est donc une technique qui a pour but de prévenir ou de traiter des difficultés psychomotrices qui altèrent le développement moteur et/ ou psychique d un individu. Quand il s agit d enfants, cette technique a aussi une visée éducative, sociale, et scolaire car elle favorise l intégration sensori-motrice, les relations sociales et le développement de la personnalité naissante du sujet. L approche psychomotrice, tient compte de l interaction permanente de l enfant avec son environnement familial, culturel et scolaire car les conditions du milieu et les qualités relationnelles influent sur l affectivité et l intelligence et induisent des manifestations psycho-corporelles dont les significations influenceront la prise en charge et la médiation à mettre en œuvre. 29

30 2) Sémiologie psychomotrice du TDAH Dans son mémoire, Sellingue-Itema Marie-Aurélie 21, nous explique la sémiologie psychomotrice de l enfant instable, sur laquelle les psychomotriciens se réfèrent dans le cadre de leur prise en charge. Nous retrouverons ainsi les troubles psychomoteurs suivants : les troubles tonique, les troubles praxiques, les troubles spatio-temporels et enfin les troubles de la représentation du corps. 2.1 Les troubles toniques On distingue deux types de trouble tonique : On retrouve tout d abord une hypertonie massive qui peut être associée à des contractions musculaires, des blocages respiratoires, des crampes etc. L enfant crée autour de lui une enveloppe rigide, tonique et l hyperactivité se manifestera lorsque cette enveloppe contenante ne pourra plus le maintenir. L enfant va également présenter des hypotonies : il sera incapable de coordonner ses mouvements, et va fréquemment trébucher. De plus, l enfant n habite pas son espace corporel et va donc rechercher des limites, par exemple en se cognant contre des objets. Il n habite pas non plus son espace psychique, et va se mettre une fois encore à chercher des limites, mais cette fois ci en se confrontant aux interdits des adultes (enseignants et parents). 2.2 Les troubles praxiques L enfant TDAH est en activité motrice incessante, il court, saute, grimpe afin de dissimuler de réelles difficultés dans la réalisation d actes moteurs complexes. En effet, on l observant, nous remarquons que l enfant va manquer de précision et faire preuve d une certaine maladresse. Dans son hyperactivité, l enfant reproduit des gestes simples et répétitifs qui vont permettre de lui donner l illusion qu il maitrise son corps lorsque celui ci est engager dans l action. 21 Marie Aurélie Sellingue Itema (2013). Le groupe thérapeutique : une enveloppe contenante pour l enfant instable. Mémoire de psychomotricité 30

31 2.3 Les troubles spatio-temporels La structuration spatiale se met difficilement en place, en effet, l hyperactivité et l impulsivité vont perturber l investissement spatial de l enfant. Il en sera de même pour la structuration temporelle, car l enfant aura du mal à se situer dans le temps. Selon Delièvre et Steas, la structuration spatiale est la capacité du sujet à se situer, s orienter, se déplacer dans un environnement. Le sujet doit être également capable de se construire un monde réel ou imaginaire. Quant à la structuration temporelle, ce serait la capacité de percevoir et d ajuster son action aux différentes composantes du temps telles que l ordre et la succession, la durée, l intervalle, la vitesse, la périodicité, l irréversibilité, le rythme etc. C est également la capacité de s organiser dans le temps en combinant ses divers éléments afin d atteindre un objectif temporel. 2.4 les troubles de la représentation du corps L enfant a généralement une bonne connaissance des parties de son corps, cependant, il éprouve des difficultés à intégrer les liens qui existent entre elles. Le schéma corporel et l image du corps sont alors atteints et malgré un sur investissement moteur, «l enfant ne parvient pas à intérioriser une représentation adaptée de son corps qui lui permettrait d acquérir une assise corporelle sécurisante et stable». (Sellingue-Itema, p.19) Le schéma corporel est la connaissance que l on a de soi en tant qu être corporel. Nous sommes donc capable de connaître : - nos limites dans l espace (morphologie) - nos possibilités motrices (rapidité souplesse) - nos possibilités d expression à travers le corps (attitudes, mimiques) - nos perceptions des différentes parties de notre corps (proprioception) - le niveau verbal des différents éléments corporels - les possibilités de représentation que nous avons de notre corps (point de vue mental ou graphique) 31

32 Ajuriaguerra 22 nous fournit une définition très complète du schéma corporel : «Edifié sur les impressions tactiles, kinesthésiques, labyrinthiques et visuelles, le schéma corporel réalise une construction active constamment remaniée des données actuelles et du passé, la synthèse dynamique, qui fournit à nos actes, comme à nos perceptions, le cadre spatial de référence où ils prennent leur signification.» Le schéma corporel serait donc la quintessence neurologique de l image du corps. Mais ce n est pas une image, il est lié à une expérience motrice, avec un ressenti musculaire et coenesthésique qui va permettre l intégration de l espace. Au contraire, l image du corps désigne les perceptions et les représentations mentales de notre corps, elle est une synthèse de nos expériences physiques mais aussi émotionnelles. Elle appartient à l imaginaire et à l inconscient. En effet, elle constitue la toute première représentation inconsciente de soi, représentation qui considère le corps comme une unité, et qui sépare le dedans du dehors. Enfin, l image du corps scelle notre lien avec le temps, elle est liée au sujet et à son histoire. En psychomotricité, l importance du corps n est pas à démontrer. L enfant TDAH, comme nous l avons vu, présente des difficultés dans l intégration de son schéma corporel, il n habite pas son corps. Or les afférences sensorielles (tactiles, kinesthésiques, visuelles, proprioceptives) qui vont être mal intégrées par l enfant vont favoriser cette difficulté constatée par le psychomotricien. En tant qu ostéopathe, nous nous interrogeons donc sur notre rôle, quant à l influence que nous pourrions avoir sur ce schéma corporel par le biais notamment, de la proprioception. 3) Exemple d un bilan psychomoteur d un enfant TDAH L histoire de Paul. Motif de consultation : 22 Marc Guiose (2007). Relaxations thérapeutiques. Editions Heures de France, p.89 32

33 Paul a 6 ans et vient faire un bilan chez la psychomotricienne pour des difficultés d attention et de graphisme. Au cours de l anamnèse, nous apprenons qu il a été adopté à l âge de 7 mois. Le développement psychomoteur de sa petite enfance est bon (il a acquis la marche à 13 mois, la propreté diurne à 3 ans et la propreté nocturne à 3 ans et demi). Actuellement il présente des troubles du sommeil (à l endormissement). Sa socialisation est bonne. A l école Paul présente depuis la grande section des difficultés d attention et de concentration, mais également dans le graphisme et sa maman nous signale des difficultés d organisations (gestion du cartable, des cahiers, de la trousse). Pendant le bilan, il se montre agité. Il explore la salle, le matériel, il est toujours en mouvement. Les coordinations psychomotrices de base sont réalisées avec une certaine aisance gestuelle, mais s accompagnent d une importante impulsivité, d un manque de contrôle et de difficultés de freinage. De plus, Paul engage tout le corps dans l action et manque de finesse dans la régulation tonique. L impulsivité, l empêche d élaborer entièrement son projet moteur et de prendre suffisamment d indices dans l environnement extérieur. Les limites corporelles ne sont pas toujours perçues et Paul peut se mettre en danger dans ses actions. Mais lorsqu il est solidement canalisé, Paul montre de très bonnes aptitudes psychomotrices (équilibre, coordination, etc.) Les imitations de gestes sont correctes et témoignent des bonnes capacités praxiques, lorsque Paul parvient à se poser. Lors des épreuves de graphisme, Paul montre de grosses difficultés d attention et une grande fatigabilité. Ces épreuves sont les moins investies, Paul bâclant un peu ses réalisations pour être débarrassé plus vite. L installation au bureau est problématique. Il a du mal à rester assis sur sa chaise et manifeste le besoin de sentir des appuis, qu il cherche soit en appuyant le buste 33

34 contre la table, soit en cherchant des appuis au sol (il terminera l exercice à genoux). La copie des figures géométriques est difficile car Paul ne prend pas le temps de regarder précisément le modèle. Là encore, l impulsivité est importante. La copie de texte est laborieuse, l écriture est grosse, irrégulière, réalisée dans l impulsivité et la rapidité. Paul change des mots au cours de l exercice. A la fin du bilan Paul se lève et se couche sur sa feuille, et commence à montrer des signes de fatigue et d agitation marqués. Pour conclure, Paul présente actuellement des signes d instabilité psychomotrice, de l impulsivité, des difficultés de concentration et une certaine fatigabilité. Ces éléments freinent Paul dans la qualité de ses réalisations corporelles tant sur le plan des grandes coordinations que sur le plan de la motricité fine et du graphisme. Cependant nous remarquons que Paul améliore ses réalisations dans un cadre contenant. Un suivi en psychomotricité, graphomotricité et relaxation semble tout à fait indiquer pour permettre à Paul de trouver un fonctionnement corporel et moteur plus apaisé, qui tienne compte des informations internes (sensorielles, perceptives et capacités de représentation), des informations de l environnement (repérage spatio temporel) et des aspects relationnels (dialogue tonico émotionnel et verbalisation). 4) Discussion D après André, Benavidès et Giromini 23, on peut utiliser en psychomotricité le toucher thérapeutique chez les sujets souffrant de troubles de la représentation du corps. En effet, cette pratique permettrait au patient de prendre conscience de son enveloppe corporelle et de lutter contre les sensations de morcellement. Le thérapeute va alors, par ce biais, revaloriser le corps, augmenter la sensation 23 André, Bénavidès, Giromini (2004). Corps et psychiatrie. Editions Heures de France, p

35 contenante du corps et établir une sorte de dialogue avec le corps du patient. Le but final de ce traitement étant la prise de conscience d un schéma corporel unifié. Par ses contacts, le praticien va conférer au sujet des sensations cutanés, kinesthésiques et coenesthésiques. Ensuite, la séance se poursuit par l adjonction de mouvements permettant la décharge des tensions. Lors de ces mouvements on va pouvoir faire porter l attention du patient sur ses sensations corporelles. A cela il est important d ajouter le langage, qui va contribuer à renforcer l aspect contenant du toucher thérapeutique. En effet, le langage introduit une relation à l autre. Dolto 24, expliquera très bien l importance de la parole : «C est par ces deux processus que sont tensions de douleur ou de plaisir dans le corps, d une part, paroles venues d un autre pour humaniser ces perceptions, d autre part, que le schéma corporel et l image du corps sont en relation. Edifiée dans le rapport langagier à autrui, l image du corps constitue le moyen, le pont de la communication interhumaine C est par la parole que des désirs révolus ont pu s organiser en image du corps, que des souvenirs du passé ont pu affecter des zones du schéma corporel.» L ostéopathe peut il avoir une place dans ce type de thérapeutique? L importance des sensations proprioceptives pour l élaboration du schéma corporel représente une piste intéressante à investiguer. Remarque : La verbalisation des différentes zones stimulées ou travaillées lors de notre traitement ostéopathique est souvent absente. Il y a donc deux choses à envisager dans notre pratique : soit nous devons apprendre à verbaliser au cours des séances pour améliorer cette prise de conscience du corps ou, si cela nous semble en dehors de nos capacités de thérapeute, il serait intéressant de développer une collaboration plus étroite avec un psychomotricien. Qui lui, une fois la zone libérée de ses tensions par notre traitement, s attèlerait à la prise de conscience de cette même zone. 24 Françoise Dolto (1984). L image inconsciente du corps. Editions du Seuil, p.41 35

36 3) LA PSYCHOLOGIE 1) Présentation de la profession Le psychologue est un spécialiste du fonctionnement psychique et de ses pathologies. Il est capable d analyser le comportement d un individu, sa personnalité et ses interactions avec autrui. Son intervention vise à améliorer ou à préserver la santé psychique du patient et à développer ses compétences sociales en vue d une meilleure intégration. 2) La sémiologie psychologique de l enfant TDAH La description d une sémiologie psychopathologique de l enfant TDAH est difficile de part les compréhensions différentes de ce syndrome. Comme nous l avons vu, plusieurs théories tentent d expliquer l origine des troubles de l attention associés à une impulsivité et à une hyperactivité. Dans le champ de la psychanalyse, appartenant à l approche psychodynamique de l instabilité, Ajuriaguerra, neuropsychiatre et psychanalyste français, distingue deux formes d hyperactivité. Selon lui il existe l instabilité sub choréique dont l origine est constitutionnelle. Elle se caractérise par une maladresse motrice flagrante, des difficultés dans la coordination des mouvements, des problèmes de motricité fine et enfin une désorganisation spatio temporelle. La seconde forme d instabilité, décrite par Ajuriaguerra, est une instabilité psychique, d origine réactionnelle. Les sujets appartenant à cette forme d instabilité n arrivent pas à établir des relations avec les autres. Ils sont sans cesse dans l insatisfaction, et présente une labilité à la fois sensorielle et motrice. La voie d expression finale de ces deux formes est motrice mais selon Ajuriaguerra, leur étiologie est différente, ce qui impliquerait alors une prise en charge différente. 36

37 Au sein même de l hyperactivité d origine réactionnelle, certains auteurs (Courtois, Swec, cités par Delisle 25 ) différencient à leur tour, deux formes d instabilité psychomotrice. La première forme est caractérisée par l hyperactivité, et serait associée à un trouble des conduites. Elle relèverait d une problématique de séparation qui entrainerait alors un déficit de symbolisation et donc des difficulté d intériorisation. Gazon, cité par Delisle, constate aussi un défaut de symbolisation chez les enfants souffrant d instabilité psychomotrice. La symbolisation est une théorie psychanalytique qui évoque la capacité de représentation du monde, de soi, et des relations entre soi et le monde. De plus, pour Golse, cité par Delisle, le recours à la représentation interne permet de se représenter l objet source d angoisse, et donc d atténuer la détresse. Ainsi la symbolisation permettra une transformation psychique de l angoisse, de l affect et aidera les conflits à se jouer sur la scène interne. Par ailleurs, d après Rousillon 26, l acte moteur et la symbolisation sont liés, pour lui «la symbolisation est une motricité intériorisé qui s accompagne de la retenue de la motricité externe». Dans le même sens, Daumerie 27 mettra en évidence chez les enfants instables la «nécessité d un recours à l agir au détriment de la représentation. L hyperkinésie est représentée comme un langage symptomatique qui s auto entretien, une communication corporelle parasite attaquant la fonction de pensée et d élaboration». La seconde forme présente des troubles attentionnels, qui cette fois ci, relèvent plutôt d une composante dépressive et anxieuse. Dans ce cas, l instabilité psychomotrice, serait à envisager comme un recours pour éloigner l anxiété. En effet, comme le décrit initialement Mélanie Klein 28, l hyperactivité serait une 25 Gaelle Delisle (2010). Etude de la capacité de symbolisation chez les enfants diagnostiqués hyperactifs. Thèse de psychologie, p Roussillon, R. (1999). Agonie, clivage et symbolisation. Editions PUF 27 Daumerie, N. (2001). L"hyperactivité : une approche des représentations. In J. Ménéchal (Ed.), L'Hyperactivité infantile: débats et enjeux (pp ). Paris: Dunod. 28 Djaouida Petot (2008) L évaluation clinique en psychopathologie de l enfant. Editions Dunod, p

38 stratégie défensive de type maniaque pour lutter contre la dépression. Plus tard, Ajuriguera et Marcelli 29, répartissent en quatre groupes les symptômes d hyperactivité en fonction de leur rapport à la dépression. Dans le premier groupe, on observe les symptômes directement liés à la dépression, c est à dire isolement, prostration intense, pleurs, tristesse, dévalorisation etc. Puis, dans le second, ils décrivent des attitudes de désinvestissement, d obéissance excessive, des attitudes phobiques et des conduites dangereuses avec de fréquentes blessures. Le troisième groupe est celui correspondant le plus à l instabilité psychomotrice. Le sujet est turbulent, il manifeste des conduites d opposition, des troubles du comportement voire une attitude agressive. Enfin, Ajuriaguerra et Marcelli, regroupent dans une dernière partie les manifestations de type psychosomatiques comme l énurésie, l eczéma, l asthme, et les troubles du comportement alimentaire. Philippe Claudon 30, dans sa thèse sur l instabilité psychomotrice infantile, nous décrit ainsi quatre grands signes pathologiques : - Une instabilité psychomotrice qui aura a pour conséquence d altérer les relations de l enfant avec le monde extérieur. - une instabilité psychique et des troubles de l attention : l enfant aura beaucoup de difficultés pour se responsabiliser, s autonomiser. Son rapport à la temporalité sera altéré, il ne pourra pas se projetter dans l avenir et on dira qu il est «captif du moment présent». Les difficultés de concentrations dont il est victime, spécifiquement lors des taches cognitives, formeront le profil d un enfant rêveur, fainéant et distrait. - des troubles émotionnels : l enfant présente très fréquemment une grande intolérance à la frustration, il sera également très exigeant envers lui-même. 29 Ajuriaguerra, J. de, Marcelli, D. (1989). Dépression de l'enfant, in Psychopathologie de l'enfant, Paris, Masson, 3e éd., Philippe Claudon, (2002). L instabilité psychomotrice infantile. Approche psychodynamique comparative par une méthodologie comparative. Thèse de psychologie, p. 8,9 38

39 L apparition des émotions et de l affect semble le déstabiliser : on parlera d immaturité affective. - des troubles relationnels et des apprentissages : l enfant a beaucoup de difficultés dans son rapport aux autres et les apprentissages scolaires peuvent s avérer laborieux de part l opposition et l humeur changeante de l enfant. On constate aussi, des failles de l imaginaire qui se distiguent par des difficultés à dessiner, à inventer des jeux et des scènes etc. Par ailleurs, un second courant, auquel Barkley appartient et faisant partie du concept anglo-saxon, estime que les enfants TDAH possèdent des troubles des fonctions exécutives. Celles ci faisant référence aux processus impliqués dans la régulation et de contrôle du comportement. Elles entrent en action dans les situations d élaboration, d exécution, d évaluation, et de planification afin d atteindre un objectif. Elles englobent également la mémoire de travail, l inhibition, la supervision attentionnelle, la résolution de problème ou encore la génération d hypothèses. 31 C est pour cela que l on constate chez les enfants TDAH des difficultés d inhibition comportementales, ayant une incidence sur la mémoire de travail, l éveil, la motivation, la régulation des affects, l intériorisation du langage et le contrôle moteur. Ainsi, l implication des déficits observés au niveau des fonctions exécutives, nous renvoie à l idée d un problème neurologique au niveau des lobes frontaux, largement responsables de la gestion de ces fonctions. (Voir en annexe le modèle d inhibition de Barkley, 1997) Dans ce type d approche, la thérapie aura donc une orientation plutôt cognitive et comportementale. Elle aura pour but d aider l enfant à trouver des résolutions à ses propres difficultés en activant les systèmes de récompense visant à renforcer les réponses positives favorisant alors un meilleur comportement du patient. Considérant l hyperactivité comme étant d origine organique, ce courant pense qu il existe dans ce trouble une forme «d hypovigilance cognitive, un niveau 31 Marie Pascale Noel (2007) Bilan neuropsychologique de l enfant, éditions Mardaga, p.117, 39

40 d éveil cortical plus bas que la moyenne, contre quoi le sujet lutterait par une hyperactivité motrice» 32. (Fernadez, p.5). Par ailleurs, dans un article intitulé «Proposition d une intervention métacognitive visant à contrer le trouble de déficit de l attention avec ou sans hyperactivité», Lazue, Lussier et Ménard 33, proposent de développer les outils qui seraient capables de diminuer l usage des psychostimulants. En effet, selon eux, le TDA/H serait lié à un problème de gestion de l attention pouvant nuire à l exécution d une action volontaire dirigée vers un but. Ce programme préconise une approche multidimentionnelle, c est à dire l utilisation de psychostimulants combinée à une thérapie comportementale qui aura pour but d agir sur les capacités cognitives des enfants (leur attention et leurs fonctions exécutives) et sur leurs comportements indésirables (impulsivité, opposition). La proposition d un plan d intervention métacognitive faite dans cet articule, propose d intervenir sur les fonctions supérieures, de favoriser l auto-régulation comportementale et cognitive, par le biais d utilisation de divers instruments de pensée réflexive et mesurable par des outils psychométriques. 3) Exemple d un bilan psychologique d un enfant TDAH L histoire de Lucas Lucas est un enfant de 9 ans qui présente une instabilité psychomotrice sévère qui altère ses performances scolaires, les relations avec ses proches, son environnement et avec lui même. Il présente des symptômes de dépression légère et sa mère nous explique qu il se blesse fréquemment et elle se plaint de ses oppositions et de son caractère provocateur. Le bilan de niveau à la WISC-3 : C est un instrument d évaluation psychométrique utilisé pour les enfants entre 6 et 16 ans 11 mois afin d évaluer leurs différentes aptitudes intellectuelles 32 Paul Fernadez (2004). Compte rendu de per hyperactivité/ instabilité. CNEFEI de Suresnes. 33 Lazue, Lussier, Ménard (2003). Proposition d une intervention métacognitive visant à contrer le trouble de déficit de l attention avec ou sans hyperactivité. Revue Rééducation orthophonique, N 214, p

41 essentielles aux processus d apprentissage. Cette échelle permet de calculer la compréhension verbale, l organisation perceptive et la vitesse de traitement. 34 Dans le cas de Lucas, elle nous fournit des résultats normaux mais faibles. Le bilan à l échelle d anxiété R-CMAS est assez alarmant : l anxiété dite physiologique (qui évalue les phénomènes d allure psychosomatique) atteint un score de 15 et l anxiété dite psychique (qui évalue l hypersensibilité et l inquiétude) est également pathologique car le score est à 14. Le bilan à l échelle de CONNERS : C est une échelle permettant de regrouper les observations faites en situation de vie courante, à la maison ou à l école (il est remplit par les parents et les enseignants). Elle évaluera l opposition, l attention, l hyperactivité, l estime de soi, qui sont les principales composantes du TDAH. 35 Pour Lucas, les résultats sont pessimistes et montrent un score d hyperactivité particulièrement sévère. On retrouve également une sensibilité à la somatisations : maux de ventre, fond asthmatique, fragilité aux infections ORL. Lucas présente également, suite à son impulsivité, des difficultés d auto contrôle de ses pulsions et de ses émotions. On demande ensuite à l enfant de jouer aux Lego. Au début de l activité il est stable sur sa chaise, mais rapidement apparaissent des agir parasites, des mouvements de jambes avec des amplitudes de plus en plus importantes, et l apparition d erreurs d ajustements de plus en plus fréquents témoignant de la faible capacité de Lucas à rester attentif. Le bilan à l épreuve de Rorschach : C est un dispositif mettant à l épreuve les processus de symbolisation. Le thérapeute présente au sujet une série de planches de taches d encre symétriques

42 dans le but de mobiliser l imagination du patient. Une fois analysées, les réponses fourniront les traits et les lignes de forces qui organisent la personnalité. 36 Au cours de ce bilan, l enfant fournit fréquemment des réponses d ordre anatomique, portant directement sur le corps. On constate des images d altération corporelle et lorsque le corps est décrit entier il présente une bizarrerie qui lui donne une valeur négative. Il dira par exemple «un gros monstre avec une petite tête». On en conclue une faille de l enveloppe corporelle avec une fragilité des limites contenantes. 4) Discussion Dans sa thèse, Philippe Claudon (2002), soutient l idée que l agir des enfants instables apparaît comme une faille du processus de symbolisation. Ces difficultés de mentalisation (de représentation interne??) conduisent le corps à figurer les tensions psychiques qui n ont pu être pensées. Le corps s inscrit alors comme le lieu de symptômes et serait à l origine de la construction d une image mentale spécifique (image inconsciente de soi) qui sera surinvestie dû aux incessantes sensations proprioceptives (qui sont à la base de l agir). Claudon aboutit alors à une conceptualisation de ce qu il nomme «représentation corporelle d action» (RCA), qui serait une forme de représentation de soi. Dans le cas de instabilité psychomotrice infantile cette représentation sera surinvestie (dû à l augmentation des sensations proprioceptives causées par l hyperactivité) et entrainera l agir : c est un cercle vicieux. C est ainsi que Claudon établit une forme de circularité dans l instabilité psychomotrice : Sensations proprioceptives due à l hyperactivité -> représentation de soi sur investie -> agir/action -> augmentation des sensations proprioceptives. La représentation de soi (RCA) favorise donc la mise en action répétitive du corps. Claudon conclue alors «le processus de RCA permet de poser le lien entre l agir et la psychique via la proprioception». p Pascal Roman (2009). Le Rorschach en clinique de l enfant et de l adolescent. Editions Dunod, p.12 42

43 Citant Berger, Claudon précise qu avant toute action, il y a sensation. En effet, le sujet penserait d abord avec ses muscles et les premiers contactes avec le monde extérieur seraient d origine musculaire et Aristote l énonçait déjà : «Rien n est dans la pensée qui ne fut d abord dans les sens». 37 Pour conclure, l agir des enfants instables est d origine non consciente, et directement lié à la proprioception. Il influe sur la représentation de soi, l insertion du sujet au monde et donc sur son identité. III LA PLACE DE L OSTEOPATHIE 1) LES TROUBLES DU LANGAGE ORAL Nous avons vu précédemment que l enfant souffrant du trouble de déficit de l attention avec ou sans hyperactivité pouvait présenter des troubles du langage oral. Nous retrouverons alors des troubles phonétiques et articulatoires. Lors de nos recherches, nous avons également découvert qu un trouble de l oralité comme une difficulté à la déglutition ou à la mastication, pouvait être un facteur de risque à l apparition de dysfonctions des praxies articulatoires. Un lien étroit entre l oralité alimentaire et l oralité verbale a également été mentionné. C est pourquoi, il nous ait paru intéressant d envisager une prise en charge ostéopathique de ces troubles. En effet, nous avons cherché à connaître les mécanismes et les structures impliquées dans l oralité. Nous avons donc décidé de réaliser un rappel anatomique des structures mises en causes lors de ces troubles, puis d expliquer les différents processus nécessaires au langage oral. 1) Les structures anatomiques Les principales structures impliquées dans la création du langage oral sont la langue, l appareil manducateur, la base du crâne et l os hyoïde. 37 Sonia Déragon. L empirisme et le rationalisme, p

44 1.1 La langue La langue, décrite par Moore et Dalley 38, est une structure musculeuse, revêtue par une muqueuse et qui occupe la partie moyenne du plancher de la cavité buccale. Elle est constituée d une portion fixe et d une portion mobile. La partie fixe est constituée de la racine de la langue et elle est rattachée à l os hyoïde, à la mandibule et au voile du palais. La partie mobile, est la seule visible à l examen et comprend une face supérieure où s implantent les papilles qui portent les récepteurs gustatifs, une face inférieure qui présente le frein de la langue, les bords latéraux, et enfin la base de la langue qui va former progressivement la paroi antérieure de l oro pharynx. Elle est formée de muscles extrinsèques qui modifieront sa position, et de muscles intrinsèques qui modifieront sa forme. Chaque moitié de la langue contient quatre muscles extrinsèques (le génio-glosse, le hyo-glosse, le stylo-glosse, le palatoglosse) et quatre muscles intrinsèques (le longitudinal supérieur, le longitudinal inférieur, le transverse, le vertical) ; ces deux moitiés étant séparées par ce que l on appelle le septum lingual. C est muscles sont innervés par le XIIe nerf crânien ainsi que par le nerf VIIe, pour les muscles palato-glosse et stylo-glosse. Le nerf V, innervera la muqueuse située en avant du V lingual, et le nerf IX innervera la muqueuse située en arrière. Enfin, le nerf X, assurera l innervation sensitive de la base de la langue. La vascularisation est assurée par les artères palatine descendante, pharyngienne ascendante et linguale, toutes les trois étant des branche de l artère carotide externe. Le drainage veineux est assurée par les veines linguales profondes qui se jettent dans la veine jugulaire interne. Les fonctions principales de la langue sont : la mastication, la déglutition, la ventilation, la phonation et la gustation. 38 Keith Moore et Arthur Dalley (2001). Anatomie médicale, aspects fondamentaux et applications cliniques. Editions De Boek, p

45 1.2 L appareil manducateur D après Kamina 39, l appareil manducateur est constitué de l articulation temporo mandibulaire, des muscles masticateurs et des dents. L articulation temporo mandibulaire est une articulation de type bicondylienne, synoviale, de type ellipsoïde, et qui unit la mandibule au temporal. Les surfaces articulaires comprennent la cavité glénoïde du temporal située en avant du conduit auditif externe ; le condyle de la mandibule, oblique en arrière et en dedans et le disque articulaire qui est un fibro cartilage biconcave qui adhère à la capsule articulaire et sépare la cavité articulaire en deux cavité synoviales supérieure et inférieure. Les moyens d unions de cette articulation sont : la capsule articulaire, le ligament temporo-mandibulaire latéral (qui relie le tubercule zygomatique au col du condyle), le ligament sphéno-mandibulaire (qui s étend de l épine du sphénoïde jusqu au bord postérieur du foramen mandibulaire) et le ligament stylomandibulaire (qui s étale du processus styloïde jusqu au bord postérieur de la branche de la mandibule). Les articulations temporo mandibulaires permettent les mouvements suivants : - L élévation est permise par les muscles masséters et ptérygoïdiens médiaux et temporaux. - L abaissement est permis par les muscles digastriques, mylo-hyoïdiens, et geniohyoïdiens. - La propulsion fait intervenir les muscles ptérygoïdiens latéraux et médiaux. - La rétropulsion met en jeu les fibres postérieures des muscles temporaux et digastriques. - La diduction se réalise grâce au muscle ptérygoïdien latéral principalement. Les muscles masticateurs sont donc constitués de quatre muscles pairs et symétriques qui sont les muscles temporal, masséter, ptérygoïdien latéral et médial. Ils sont tous innervés par le rameau mandibulaire du Ve nerf crânien. 39 Kamina (2009). Anatomie clinique, 3 e édition, Tome 2, Tête, cou, dos. Editions Maloine, p

46 Enfin, les dents sont des organes de l appareil digestif qui sont situées dans la cavité orale. Celles ci ont un rôle primordial dans la mastication mais également dans la phonation, l émission de certains sons et la déglutition. L occlusion dentaire chez l homme est de type «engrenant», ce qui signifie «qu une dent d une arcade dentaire s articule avec deux dents de l arcade antagoniste». (Kamina, p.119) Pour que l occlusion soit physiologique, l arcade dentaire inférieure doit être plus courte et plus étroite et doit s inscrire à l intérieure de l arcade supérieure. De plus, les incisives supérieures doivent recouvrir un tiers de la couronne des dents sous jacentes et les cuspides vestibulaires des dents prémolaires et molaires de l arcade inférieures doivent correspondre aux cuspides des dents supérieures. L appareil manducateur possède un rôle primordial dans la mastication mais également dans la phonation, l émission de certains sons et la déglutition. 1.3 La base du crâne La base du crâne est d origine cartilagineuse, contrairement à la voute qui est d origine membraneuse. Elle est composée d avant en arrière de l éthmoïde, du corps et des petites ailes du sphénoïde, des temporaux (sauf leurs écailles), et de l occiput (sauf l écaille). Elle sert de support solide au système nerveux central, permet le passage des nerfs crâniens et des vaisseaux ainsi que l attache de la gaine viscérale du cou qui permet alors de relier le crâne à la partie supérieure du thorax. D après Lanoux, les nerfs crâniens impliqués dans la parole, l audition et la déglutition sont le V, le VII, le VIII, le IX, le X, le XI et le XII. 1.4 L os hyoïde L os hyoïde est un os impair, médian et symétrique, en regard de la quatrième vertèbre cervicale, dans la loge antérieure du cou. Il entre dans la constitution de la charpente osseuse de la langue, du larynx et du pharynx et il sert de pivot lors de l abaissement de la mandibule. En effet, l action des muscles digastrique et mylo hyoïdien nécessitent l immobilisation de l os hyoïde permettant ainsi l ouverture de la bouche. 46

47 Lanoux, le décrit comme une nacelle suspendue à la base du crâne grâce aux ligaments stylo-hyoïdiens et à la mandibule par un ensemble de muscles et de ligaments. Ainsi, il constitue un relai osseux aux muscles supra hyoïdiens : le digastrique dont le ventre antérieur est innervé par le V3 et dont le ventre postérieur est innervé par le VII, le génio-hyoïdien et le mylo hyoïdien qui sont innervés par le V3, et le stylo-hyoïdien qui est innervé par le VII. Leur contraction permet une élévation de l os hyoïde. Il sert également de relai aux muscles infra hyoïdien : le sterno-cleido-hyoïdien, l omo-hyoïdien, le streno-thyroïdien et le thyro-hyoïdien qui sont innervés par les racines cervicales C1, C2, C3. Ces muscles permettent l abaissement de l os hyoïde. Par ailleurs, l insertion de l aponévrose cervicale superficielle sur l os hyoïde permettra à celui-ci d être en lien avec un ensemble de structures importantes : le crane, le trapèze, le SCOM, les scalènes, la mandibule, l épine de la scapula etc. 1.5 Les autres structures La colonne cervicale, les lèvres, le palais dur, le palais mou, le voile du palais participent également à la respiration, au bâillement, à la phonation, à la déglutition, à l audition, à l aération et au drainage de l oreille moyenne. 2) Physiologie Prendre en charge un enfant présentant un trouble de l oralité c est prendre en charge toutes les fonctions qui appartiennent à l oralité. C est à dire, la fonction de respiration, de nutrition (déglutition, mastication), d expression (phonation). 2.1 La déglutition D après H. Guénard 40, la déglutition fait suite à la mastication et est constituée par une suite d actes moteurs qui conduisent les aliments mastiqués de la bouche vers l estomac. La déglutition est sous le contrôle d un centre bulbaire, qui coordonne les séquences motrices et qui est relié au cortex cérébral. Il est en relation avec le centre qui contrôle la respiration afin que ces deux fonctions (déglutition et 40 Hervé Guénard (2001). Physiologie Humaine. Editions Pradel, p. 409,

48 respiration), qui passent par un même carrefour, constitué par le pharynx, soient coordonnées. La déglutition commence par la fermeture des lèvres, et l occlusion grâce à la fermeture de la mandibule. Ensuite, la contraction de la langue qui va former un plan incliné antéro-postieur. Pour cela, la partie antérieure de la langue s appuie sur le voile du palais ce qui favorisera la descente du bol alimentaire vers le pharynx. Cette première phase, nommée temps buccal est sous le contrôle volontaire. Ensuite, vient le temps pharyngien, qui sera uniquement sous le contrôle du centre bulbaire. Durant cette phase, le voile du palais et l épiglotte permettront la fermeture des voies aériennes supérieures. Durant la troisième phase, le sphincter supérieur de l œsophage se relâche et une onde péristaltique permettra la progression du bol alimentaire dans l œsophage. Enfin, pendant la quatrième et dernière étape, le sphincter inférieur de l œsophage se relâche pour faire entrer les aliments dans l estomac et le sphincter supérieur de l œsophage se contracte dans le but d éviter tout reflux. L innervation extrinsèque des muscles striés impliqués dans la déglutition est assurée par les nerfs crâniens. Les afférences sensitives dont les terminaisons nerveuses sont situées dans la cavité buccale, le pharynx, l épiglotte et le larynx empruntent les nerfs V, IX et X. Les fibres efférentes motrices, elles passeront par les nerfs V, VII, IX, X, XII. On déglutirait environ 1600 à 2000 fois par jour. Chez le nouveau-né, la succion-déglutition, décrite par Lanoux, est un indice de maturation et d autonomie. Normalement, la tétée doit débuter par le reflexe de fouissement, c est à dire par la contraction des lèvres sur le mamelon ou la tétine. L oralité alimentaire motrice est assurée par le travail de succion, puis de déglutition et implique les muscles faciaux, linguaux, les muscles du plancher buccal et ceux du pharynx. La succion va également stimuler la respiration nasale du bébé et donc lui permettre la mise en place de bonnes stratégies ventilatoires (passage d une respiration primaire buccale à une respiration nasale vers l âge de trois mois). De plus, l oralité alimentaire, étant intimement liée à l oralité verbale, 48

49 devra donc se réaliser de manière physiologique pour le nourrisson afin de faciliter les futurs apprentissages de celui ci. Au cours de la vie, l homme passe d une déglutition primaire dite infantile à une déglutition secondaire vers l âge de trois ans. De plus, le mécanisme de la déglutition adulte est nécessaire à la stimulation et à l évolution du crâne faciale. Or, dans le cas où la déglutition resterait à un stade infantile, celle ci serait à l origine de dysfonction. En effet, durant ces deux phases, l appuie de la langue lors du temps buccal est différent : lors de la déglutition primaire, celle ci va s appuyer antérieurement sur les lèvres et les joues. Or, à l apparition de la déglutition adulte l appuie se fait plus en arrière et plus en haut, au niveau de la suture inter maxillaire. Ainsi, si l appuie sur les maxillaires ne se fait pas, ceux ci ne pourront pas connaitre une croissance harmonieuse et équilibrée, faute d appuis suffisants sur celui ci. A terme, cela conduira à une malocclusion qui aura notamment pour cause une mastication défectueuse qui conduira l enfant à adopter des stratégies de compensation avec des déviations mandibulaires. 2.2 La mastication La mastication est essentielle à la digestion adéquate des aliments. Elle sert à broyer et à séparer les aliments en petites particules. La salive va permettre l humidification et la formation du bol alimentaire. Elle va également débuter la digestion de l amidon et avoir un rôle antiseptique. D après un praticien spécialiste en orthopédie dento-faciale 41, après l apparition de la succion, la tétée, et la déglutition, se met en place la mastication unilatérale alternée qui est une praxie dite dissymétrique. On pourra décrire lors de cette action, un côté travaillant (celui où on mastique) et un côté non travaillant (absence d interposition alimentaire). La mastication mettra alors en en jeu les muscles masticateurs décrits ci dessus. 41 Mastication et orthodontie. Site internet de la société française d orthopédie dento-faciale. 49

50 Elle regroupe de nombreuses fonctions d ordre sensorielles, sécrétrices, posturales et des fonctions motrices qui influenceront le développement des maxillaires et des arcades dentaires. D après Thibault 42, la mastication est une praxie qui va nécessiter un long apprentissage. Lorsque l enfant porte encore sa dentition lactéale, le mouvement mandibulaire est de type rotation translation. Puis celui ci devient progressivement hélicoïdal vers l âge de 6 ou 7 ans. Le geste mandibulaire devient de plus en plus complexe La mise en place de l oralité va se mettre en place conjointement avec l oralité verbale grâce à la complexification des gnosies et des praxies. En effet, l enfant va mettre en place des mécanismes respiratoires et phonatoires qui vont lui permettre de contrôler l émission de sons de plus en plus élaborés. 2.3 La phonation D après Ostiguy, Sarrasin et Irons 43, le mécanisme phonatoire nécessite trois composantes indispensables : l appareil respiratoire, les cordes vocales et la cavité bucco-pharyngale. L appareil respiratoire qui va fournir de l énergie sous la forme d un soufflet d air. Toute phonation, nécessite donc l action des poumons qui libèrent, sous le contrôle volontaire du locuteur de l air. Cet air passera alors par la trachée et par le larynx qui transformera le souffle en son glottique grâce aux cordes vocales. On appelle glotte, l espace situé entre les deux cordes vocales. Lorsque la glotte est ouverte, elle permet la respiration, lorsqu elle est faiblement ouverte, elle produit le chuchotement mais c est lorsqu elle est complètement fermée qu elle permet la phonation. Ainsi, les cordes vocales permettront la formation du son en se tendant, en se dilatant, en se rétrécissant ou en s allongeant. L intervention de la langue, des lèvres et des dents sera nécessaire pour la formation des consonnes. Cependant, ce son glottique créé par la vibration des cordes vocales ne peut s entendre directement par l interlocuteur. Pour cela, la cavité bucco-pharyngale, 42 Catherine, Thibault (2004). La rééducation orthophonique. Revue N 220, Les troubles de l oralité alimentaire chez l enfant. p Ostiguy, Sarrasin, Irons (1996). Introduction à la phonétique comparée. Les sons : le français et l anglais nord américain. Editions Les presses de l université Laval, p

51 formée de la bouche et du pharynx, rempliera le rôle d amplificateur et de résonateur et même de modificateur de l énergie sonore. En effet, cette cavité à la capacité de modifier sa forme grâce à la langue, aux lèvres et à l uvule et permet ainsi une gamme de son très variée. Par exemple, pour former le son «ou», la langue doit s élever et reculer tandis que les lèvres doivent être projetées vers l avant. Pour l émission des consonnes sifflantes, la langue va laisser passer l air en se positionnant au niveau des lèvres et créera le son «f», et elle se positionnera au niveau des dents pour former le son «s». Ou bien pour articuler la consonne «k», la langue prendra appui sur le palais. Ainsi, la langue, les lèvres et le palais constituent des organes nécessaires à la phonation et à l articulation. 2.4 La ventilation D après Thibault, jusqu a 3 mois la respiration du nouveau né est buccale puis elle devient nasale. En effet, la musculation des lèvres et le travail des mâchoires due à la succion, déglutition du bébé, aident progressivement à la fermeture de la bouche, à l augmentation des dimensions intérieures du larynx et permettent de desserrer l ensemble de l appareil phonatoire, tout en aidant à l établissement d une ventilation nasale. D après Lanoux, «chez l être humain, la ventilation normale doit être nasonasale, diaphragmatique, donc abdominale, de jour comme de nuit, même lors d un effort léger Elle ne doit nécessiter ni effort, ni crispation des lèvres». (Lanoux, p.68) Cette ventilation physiologique doit permettre à la langue d occuper au repos une position haute contre la voûte palatine avec la pointe contre les papilles palatines à l arrière des incisives supérieures. De plus, il est intéressant de noter qu une ventilation buccale, donc non physiologique, est souvent la conséquence d une malposition linguale. Le développement de la cavité buccale est en grande partie adaptative, dépend de son environnement, et notamment des contraintes exercées par la langue. 51

52 3) Approche thérapeutique ostéopathique Le traitement de l articulation temporo-mandiculaire, fait partie intégrante de la prise en charge ostéopathique. Dans son ouvrage «Traité de médecine ostéopathique du crâne et de l articulation temporo-mandibulaire», François Ricard 44 propose des techniques de corrections directes de cette articulation ainsi que des points triggers ou des techniques myo-faciales. De plus dans son livre «ostéopathie dans le champ crânien», Harold Magoun, s attèle à décrire l os temporal. Tout d abord ses liens nerveux (la présence du ganglion trigéminal sur le bord supérieur du rocher, le passage des nerfs VII, VIII, IX, X, XI), vasculaires (le passage de l artère carotide interne), musculaire (notamment pas l insertion du muscle temporal), les membranes de tension réciproque (attache de la tente du cervelet sur le bord supérieur du rocher), la présence de la trompe auditive et enfin l insertion du fascia cervical qui va relier cet os à de nombreuses autres structures anatomiques. Ensuite, Magoun nous décrira une technique de correction de l articulation temporo-mandibulaire décrite initialement par A.T. Still. De plus, la prise en charge des troubles de la déglutition a été décrite par C. Gaupest. D après lui : «Un occiput en extension bilatérale ou hémilatérale associé à une lésion sphéno-basilaire en SBR ou en compaction, peut empêcher la transition de la déglutition infantile à la déglutition adulte en raison du mécanisme de compensation que la langue se doit d'adopter. La langue, organe d'équilibre mobile entre la sphère antérieure (sphénoïde et sa sphère d'influence), essaie, par le mécanisme de la déglutition atypique, d'harmoniser les tensions intra- crâniennes, les chaînes musculaires (linguale, faciale, masticatrices et pharyngo- prévertébrale) et les lignes de gravité. Il suffirait alors de libérer les tensions ostéopathiques pour permettre à la langue d'acquérir le mode de déglutition normale (adulte)» (Lanoux, p.124). 44 François Ricard (2010). Traité de médecine ostéopathique du crâne et de l articulation temporo-mandibulaire. Editions Elsevier-Masson 52

53 Le traitement de la langue peut être abordé par l ostéopathie crânienne. En effet, le XIIe nerf crânien, passant par le canal du nerf hypoglosse, pourrait subir les conséquences d une dysfonction de l occiput. Afin de corriger ces lésions, Magoun proposera des techniques adaptées aux nouveaux-nés et aux enfants : la une décompression des masses latérales, la dérotation et le remodelage de l écaille de l occiput, le modelage du foramen magnum ou encore une technique d expansion de la base. De plus, Frymann, cité par Lanoux, recommande de corriger les positionnements de la langue chez les nourrissons présentant des difficultés de succion. Pour cela, elle préconise d antérioriser la langue du bébé qui est trop positionnée postérieurement avec un doigt dans la bouche. Ce geste doit être expliquée à la maman pour être répété avant chaque tétée. II LES TROUBLES PROPRIOCEPTIF Lors de nos recherches concernant la prise en charge pluridisciplinaire de enfants TDAH, nous nous sommes aperçu qu un trouble proprioceptif revenait souvent. En effet, la sémiologie orthophonie décrit notamment des troubles praxiques qui pourraient être dû à des déficits d intégration sensori-motrice qui perturbent le schéma corporel (à cause du manque d informations visuo-spatiales, proprioceptives, et vestibulaires). La sémiologie psychomotrice, nous décrit quant à elle un trouble du schéma corporel. Or comme nous l avons vu précédemment, le schéma corporel se construit sur des impressions tactiles, kinesthésiques, labyrinthiques et visuelles. Enfin, la psychologie, nous parle d une perturbation des sensations proprioceptives due à l hyperactivité de l enfant. Cette perturbation entrainerait un surinvestissement de la représentation de soi (nommée RCA par Claudon) qui elle même stimulerait le besoin d action. Ce besoin d agir se traduisant par de l hyperactivité, nous entrons alors dans une sorte de cercle vicieux, où la proprioception est perturbée. 53

54 1) La proprioception D après Camps, Eugène, Gauthier et Gioanni 45 et Le Cavorzin 46, la proprioception aussi appelée kinesthésie, permet de connaître les parties de notre corps, leur positionnement dans l espace les unes par rapport aux autres, sans que l individu ait besoin d informations visuelles. Elle répond à trois critères : la sensibilité à la position, au mouvement, et à la force. La sensibilité à la position nous apprend l angulation formée par nos articulations et nous permet donc de connaître la position de nos membres les uns par rapport aux autres. La sensibilité au mouvement se fait grâce aux sensations de vitesse, d amplitude et de direction. Enfin, la sensibilité à la force se conjugue avec la sensibilité à la pression. La proprioception dépend des mécanorécepteurs, appelés propriocepteurs, qui sont situés dans les muscles, les tendons et les articulations. Les muscles contiennent principalement les terminaisons nerveuses sensorielles qui sont situées dans la région centrale des fibres des fuseaux neuromusculaires. Ces fuseaux neuromusculaires sont sensibles à l étirement (amplitude, vitesse). Les tendons possèdent les organes tendineux de Golgi, sensibles à la tension. Dans les aponévroses, le derme plantaire et palmaire, on retrouve les corpuscules de Pacini, sensibles aux déformations mécaniques et à la pression. Les articulations comportent les corpuscules de Golgi, et de Ruffini qui renseignent sur les mouvements articulaires. On peut ajouter à ces mécanorécepteurs les organes vestibulaires qui renseignent sur la position de la tête dans l espace. Il existe deux systèmes proprioceptifs ascendants différents qui vont distribuer les informations périphériques provenant des propriocepteurs aux centres nerveux supérieurs pour y être intégrées : Un système transmettant les informations inconscientes qui empruntera la voie spinocérébelleuse. Cette voie est constituée de trois neurones : 45 Camps, Eugène, Gauthier, Gioanni (2013). Neurosciences. Editions Dunod, p.174, Philippe Le Cavorzin (2012). Neurophysiologie de la fonction proprioceptive et récupération postlésionelle. Kinesither Revue 2012 ;12( ) :

55 - Le premier nait au niveau du récepteur puis se projette dans la corne postérieure de la moelle spinale où il fait une synapse avec le second neurone. - Le deuxième neurone réalise un trajet ascendant dans les faisceaux spinocérébelleux (dorsal pour les afférences provenant des membres inférieurs et ventral pour celles provenant des membres supérieurs) et se projette dans le cortex cérébelleux. - Enfin, le troisième neurone se rend jusqu au noyau gris central cérébelleux. Le cervelet va être capable «d estimer l écart entre le mouvement programmé et celui réellement réalisé, puis de corriger la commande motrice, en l adaptant». (Le Cavorzin, p.9). De plus, à long terme, la commande motrice sera mise en mémoire afin d optimiser la réalisation des mouvements futurs «grâce à la génération d un modèle interne du mouvement». Ces phénomènes d adaptation seraient donc liés à l apprentissage moteur. L autre système transmet les informations conscientes par la voie lemniscale et il est aussi formé de trois neurones. - Le premier neurone nait au niveau du récepteur et fait synapse avec le deuxième neurone dans les noyaux bulbaires de Goll, Burdach et Von Monakow. - Le second neurone décusse au niveau du bulbe et se termine dans le noyau ventral postéro latéral du thalamus. - Le troisième neurone part du thalamus jusqu au cortex sensitif primaire (cortex pariétal, aire S1). Ce système participe au rétrocontrôle des mouvements des membres, au maintien de la posture ainsi qu aux phénomènes d apprentissage moteur. Ces deux systèmes sont donc complémentaires, «l un conscient, élaborant une représentation sensori motrice du corps, relativement abstraite, l autre inconscient, dévolu à un contrôle plus fin, capable de coder les paramètres dynamiques du mouvement.» (Le Cavorzin, p.10) 55

56 2) La perception et l action D après Alain Berthoz 47, la physiologie de la perception n est pas un principe passif. En effet, elle aura non seulement pour rôle d interpréter les messages sensorielles mais étant contrainte par l action, elle sera aussi jugement, prise de décision et anticipation des conséquences de l action. Cette anticipation se réalise grâce à ce que l on appelle des schèmes moteurs qui sont stockés dans le cerveau. Ces schèmes se construisent grâce à la mémorisation des éléments sensoriels et moteurs d une action vécue par le corps. Ainsi, les informations sensorielles, transmises par les récepteurs, seront intégrées par les centres supérieurs et seront confrontées à un comparateur. De là, sortira une commande motrice corrective mieux adaptée à l environnement. Donc, pour Berthoz, il y a «l existence d un répertoire de préperceptions lié à un répertoire d actions, grâce auquel le cerveau peut simuler des actions pour en prédire les conséquences et choisir la plus appropriée». (Berthoz, p.27) De plus, de nombreuses recherches ont démontré que le cerveau était capable de moduler l information sensorielle et de l adapter aux exigences du mouvement. Ainsi, «à chaque phase du pas, le cerveau règle la sensibilité de ses capteurs» (Berthoz, p.36). La perception de notre corps est donc une action dynamique qui se réalise grâce une intégration multi sensorielle et qui participera au pouvoir prédictif du cerveau. Le caractère multi sensoriel de la perception va nécessiter la construction d une cohérence entre les différentes informations (parfois contradictoires) qui vont parvenir au cerveau. En effet, chaque sens, va décomposer la réalité en différentes composantes qui devront ensuite être restitués et reliés. Selon Uta Frith 48, cette cohérence est nécessaire pour la construction de la perception du corps propre, des relations avec le monde extérieur mais aussi pour établir une «théorie de l esprit» c est à dire la capacité d un individu à attribuer un état mental (croyance, intention, désir, jeu, connaissance, etc.) à lui-même ou à une autre personne. Cette aptitude enrichit qualitativement les interactions 47 Alain Berthoz (2013). Le sens du mouvement. Editions Odile Jacob 48 Uta Frith (1996). L énigme de l autisme. Editions Odile Jacob 56

57 sociales (communication, collaboration, compétition, apprentissage, etc.) et relève ainsi de la cognition sociale. On retrouve certains défauts de théorie de l'esprit chez des personnes atteintes d'autisme, de schizophrénie, ou de déficit de l'attention. Dans d autres cas, où la cohérence est impossible à réaliser, il est possible qu en résultent des troubles perceptifs et moteurs ou encore des illusions. (D après Berthoz, les illusions ne sont pas des erreurs, mais plutôt des solutions que trouve le cerveau à la discongruence des informations sensorielles et de ses représentations interne). Les émotions jouent un rôle important dans la physiologie de la perception : «Et pourtant, il n est pas de perception de l espace, du mouvement, il n est pas de vertige ou de perte d équilibre, il n est pas de caresse donnée ou reçue, de son entendu ou émis, de geste de capture ou de préhension, qui ne s accompagne d émotion ou qui n en induise» (Berthoz, p13). Pour expliquer comment le cerveau sélectionne les objets, guide l action, choisit ses buts, et oriente son attention, Berthoz utilise un concept qui est celui de la «vicariance». C est l idée que pour réussir un objectif, ou obtenir une récompense, nous avons le choix entre plusieurs voies. Or, cette flexibilité des choix de comportements ou de stratégies cognitives est sous l influence, entre autres, des émotions. De plus, dans «La physiologie de la perception», Berthoz, définie l empathie comme étant la capacité de changer de référentiel, de sortir de son corps pour changer de point de vue : il faut pouvoir se mettre à la place de l autre pour pouvoir ressentir sa douleur par exemple. Mais pour comprendre autrui, il faut également avoir, comme nous l avons vu une conscience de soi qui est cohérente et flexible et «remodelabable en fonction de l action». (Berthoz, p.285). Ainsi, la conscience de soi doit être une conscience du corps perçu (perception) mais aussi vécu (action). 3) Exemple du traitement proprioceptif de la dyslexie «Il existe chez le dyslexique un trouble proprioceptif fondamental, dont l origine pourrait être génétique, responsable d un développement anormal du couplage 57

58 perception-action ayant pour conséquence des perturbations sensorielles puis cognitives majeures» 49. (Quercia, 2011) La dyslexie se définit comme étant une difficulté de l apprentissage de la lecture. Ce déficit ne peut s expliquer ni par la méthode d enseignement, ni par le contexte socio-économique de l enfant, ni par un trouble quelconque de la personnalité ni par une intelligence inférieure à la normale. La dyslexie, dont la prévalence est estimée à 5% de la population, sera la source de nombreux échecs scolaires. Le système postural d aplomb, initialement décrit par Pierre-Marie Gagey contient les capteurs extéroceptifs (la réfraction, le vestibule, la sole plantaire et l occlusion) et les endocapteurs (l oculomotricité, les capteurs musculaires manducateur, la somesthésie, les récepteurs musculaires et articulaires). Ces récepteurs vont informer le système nerveux central de la position des segments corporels, de la position des objets dans l espace etc., qui enverra des commandes motrices ce qui contribuera à l organisation posturale, à la régulation de l équilibre et à la représentation consciente de l action. Selon les auteurs, ce système se nommera système proprioceptif, proprioception ou encre système sensori-moteur. Dans le cas d un syndrome de déficience postural (S.D.P.), des symptômes divers apparaitront : des troubles musculaires surtout au niveau du cou et des para vertébraux (torticolis, lumbago), des troubles de l orientation spatio-temporelle, des troubles sensoriel, et des troubles cognitifs. La forme cognitive concerne plus spécifiquement la population «Dys». «Dans ce groupe, on note fréquemment des troubles de la motricité conjuguée, des saccades anarchiques, une poursuite irrégulière, ainsi qu une insuffisance de convergence souvent difficile à rééduquer et des troubles variables de l oculo-motricité, secondaires à des asymétries de tonus musculaires. Ceci a pour conséquence une stratégie visuelle 49 Patrick Quercia (2011). Traitement proprioceptif et dyslexie. Dysperceptions et cognitions. Editions Graine de Lecteur et AF3dys, p.29 58

59 inefficace expliquant les troubles de lectures et d écriture, ainsi que le repérage altéré dans l espace» 50. Ainsi, des perspectives d application clinique dans le domaine de la réadaptation fonctionnelle s offriront à nous. Le Dr Quercia 51 proposera des études cliniques basées sur une stimulation des capteurs visuels (par des prismes posturaux), des capteurs plantaires (par des semelles de posture) ainsi que des exercices de reprogrammation posturale. Lors d une première étude sur un groupe de cinquante enfants dyslexiques et sur un groupe de quarante enfants normo-lecteurs, il a été établi que les enfants dyslexiques présentaient une altération des performances posturales. De plus, les dyslexiques seraient plus dépendants des informations visuelles que le groupe témoins lorsque les contraintes d équilibre augmentent. Dans une seconde étude, Quercia a cherché à mettre en évidence la relation qu il pouvait y avoir entre les anomalies posturales et les difficultés cognitives. Il a été alors mis en évidence que l équilibre postural des enfants était perturbé lorsque nous demandions à ceux ci de réaliser une tâche cognitive. Les résultats de cette études ont également permis de montrer l efficacité d un traitement associant prismes, semelles et exercices de reprogrammation sur le contrôle postural des enfants. Dans son article, Quercia nous parle également de l importance de capteur oral. En effet, selon lui, «Les messages proprioceptifs oculaires étant véhiculés par la branche supérieure de nerf trijumeau, il est bien logique que des informations provenant de l appareil manducateur soient capables d interférences avec le traitement proprioceptif» (Quercia, p.16). Notons également que de nombreux enfants dyslexiques déclarent avoir plus de difficultés dans la lecture à voix haute (alors que la lecture silencieuse est considérée comme étant plus difficile). Quercia et son équipe ont donc conclu qu il serait intéressant de procéder à un dépistage des informations nocives qui pourraient provenir de la sphère orale. 50 Dyslexie et syndrome de déficience posturale. Site internet Prodys 51 Patrick Quercia (2011). Dyslexie de développement, contrôle postural et proprioception : état de la recherche médicale. 59

60 L idée d une prise en charge de cette zone a été également renforcée par la découverte d une position basse de la langue avec persistance d une déglutition primaire (la respiration est restée buccale au lieu de devenir nasale) ce qui favorisera les infections ORL, les hypertrophies des amygdales, les troubles du sommeil, favorisant l apparition de troubles de la concentration, de fatigue et de troubles de la mémoire qui sont présents chez le dyslexique. Une prise en charge ostéopathique s avère donc intéressante, notre traitement ayant une influence sur la proprioception des patients, pourra accélérer voire améliorer les prise en charge prenant en compte le système proprioceptif. Notons également la constatation faite pas Quercia à propos de la sphère orale qui rejoint nos dires de la première partie de ce chapitre. Des recherches ont d ailleurs montré l impact d un traitement ostéopathique sur la proprioception : Frange et Scheibel 52 ont réalisé un essai clinique sur des nageurs et ont montré que, suite à un traitement ostéopathique, la trajectoire de nage en crawl d une personne les yeux fermés est nettement améliorée. Les séances d ostéopathie ont ainsi permis d équilibrer le tonus chez la plupart des patients traités. De plus, selon eux, «les informations proprioceptives et leurs conséquences toniques semblent rester stables pendant huit jours au moins.»(frange et Scheibel, p.5) Par ailleurs, dans son mémoire intitulé «l ostéopathie et les troubles de proprioception chez les enfants dyslexiques de développement», Johanne Pignolet 53 a réalisé une étude sur 11 enfants dyslexiques. Il s est avéré que le traitement ostéopathique, objectivé et mesuré par une plate forme stabilométrique et par des bilans orthophoniques, a permis d obtenir une stabilisation des paramètres posturologiques sur l axe antéro-postérieur et sagittal et une augmentation de la vitesse de la lecture. 52 Laetitia Frange et Alain Scheibel. Test de nage : incidence ostéopathique sur la perception proprioceptive. Sur le site : 53 Johanne Pignolet (2012). L ostéopathie et les troubles de proprioceptions chez les enfants dyslexiques de développement. Mémoire d ostéopathie. 60

61 III L OSTEOPTAHIE ET LES TRAUMATISMES DE LA NAISSANCE 1) L accouchement 1.1 Définition de l accouchement D après A. Molinier 54, un accouchement est un «ensemble de phénomènes qui conduisent à l expulsion du fœtus et des annexes (placenta, liquide amniotique et membranes)» (Molinier, p. 360). On parle d accouchement eutocique lorsque l enfant est né par voie basse, par la seule influence des phénomènes naturels ; et d accouchement dystocique lorsque celui ci a présenté des difficultés ou impossibilité à réaliser l accouchement par voie basse. 1.2 L Accouchement par voie basse Les types de présentation lors de l accouchement par voie basse ont été décrits par Nicette Sergueef 55, ostéopathe : Tout d abord, il existe la présentation céphalique qui peut être plus ou moins en flexion ou en extension. On va alors pouvoir identifier trois types d apparition qui se font par le sommet, le bregma ou la face. Ensuite, la présentation par le siège sera, elle, classée en fonction de la position des jambes du fœtus. On parlera de siège dit complet lorsqu il est assis en tailleur avec les chevilles, les genoux et les hanches fléchis. Ou de siège décomplété lorsque les hanches sont fléchies mais que les genoux sont tendus et que les pieds arrivent à la hauteur de la tête de fœtus. Enfin, la présentation transversale est exceptionnelle. Elle se nomme également présentation oblique ou par l épaule et amène généralement une césarienne. D après Caroline Chaud 56, nous pouvons diviser l accouchement par voie basse en six étapes successives. 54 Armand Molinier (2007). Pathologie médicale et pratique infirmière. Editions Lamarre, p Nicette Sergueef (2007). Ostéopathie pédiatrique. Editions Elsevier Masson 56 Caroline Chaud (2012). La naissance, premier traumatisme de la vie? (Mémoire d ostéopathie) AREVOIR 61

62 En premier lieu, la phase d engagement correspond au moment où le crâne du fœtus s engage dans le détroit supérieur du bassin de la mère. Pour diminuer son diamètre, il va réaliser une flexion de la tête et son crâne subira un modelage important. En effet celui ci diminuera le diamètre transversal de son crâne. d environ 2 cm Ensuite, a lieu une phase de descente où le bébé va atteindre le détroit inférieur. Puis, la tête du fœtus va réaliser une phase de rotation afin que son occiput se retrouve face à la symphyse pubienne et son front, en contact avec le coccyx. Une phase de déflexion va suivre et correspond à une extension de la tête du bébé, qui se retrouve dans le bassin mou de la mère. Puis, lors de la phase d expulsion, la tête fait une seconde extension et se retrouve dans le périnée. Après le passage du front, du nez, et de la tête, les épaules vont réaliser une rotation. L épaule en contact avec la symphyse pubienne sort la première puis, sort la seconde. Le tronc du fœtus sort à son tour avec plus de facilité. Enfin, la phase d expulsion du placenta se réalise. 1.3 L accouchement par césarienne L accouchement par césarienne, expliqué par le Dr Eric Meneux 57, est une intervention chirurgicale, qui était exceptionnelle autrefois, mais qui concerne à présent une naissance sur cinq. Par opposition à l accouchement naturel par voie basse, on pourra nommer ce type d accouchement par voie haute. L incision est peut être horizontale ou verticale et elle permet d accéder à l utérus de la mère. La césarienne peut avoir lieu en urgence lorsque la progression du fœtus ne se fait pas de façon satisfaisante ou bien lorsque elle peut être programmée dans le cas de placenta prévia (mal positionné), de présentation céphalique par la face, ou de pathologies maternelles. Cette forme d accouchement privera l enfant de la modélisation de son crâne et le changement de milieu se fera de façon beaucoup plus brutal. 57 Dr Eric Meneux (2002). L accouchement par césarienne. Editions Masson p.3 62

63 1.4 L accouchement avec instrumentation Les forceps sont des instruments en forme de pince dont les extrémités prennent la forme de cuillères. Ils servent à saisir, tracter et orienter la tête du fœtus lorsque l expulsion ne peut se faire seule. Idéalement, leur application si situe au niveau des pariétaux et doit être symétrique. La ventouse obstétricale est un instrument «de flexion, de traction et de rotation induite. Elle se place au sommet du crâne et seulement apreès dilatation complète du col de la mère.» (C. Chaud, p.38) 1.5 L accouchement avec péridurale La péridurale, décrite par Cousin, Fontaine, Gouyet, Maneglia et Pipien 58, est une technique d anesthésie loco régionale et doit être réalisée par un médecin anesthésique. Son but est de diminuer les douleurs subies par la mère lors de l accouchement. Les effets recherchés sont une diminution de la douleur de la mère, la diminution des contractions utérines en intensité et en fréquence, un relâchement du col utérin, régulation de l activité utérine, diminution du reflexe de Fergusson qui diminue alors l envie de pousser, une diminution du tonus musculaire du bassin de la mère. L entretien peut se faire soit par l anesthésiste par injonction ou par perfusion continue de l espace péri dural ; ou bien par la patiente elle même par auto administration, comme pour les pompes à morphine avec un volume limité par l anesthésiste. 2) Les conséquences crâniennes du traumatisme de la naissance 2.1 Les lésions ostéopathiques Dans son mémoire, Caroline Chaud nous démontre l existence de dysfonctions crâniennes chez des nouveaux nés, liées à leur naissance. En effet, lorsque le fœtus nait par voie basse, il présenterait des dysfonctions de la base (SSB), tandis que qu un enfant qui a subi une instrumentation, présenterait à la fois des dysfonctions de la base et de la voute. 58 Cousin, Fontaine, Gouyet, Maneglia, Pipien (2001). Petit précis d anesthésie à l usage des non anesthésiques. Editions Heures de France, p

64 Dans le cas de l accouchement par césarienne, on note une plus grande fréquence de dysfonctions crâniennes par rapport à des accouchements réalisés par voie basse. Cette augmentation du nombre de dysfonction pourrait s expliquer du fait qu une césarienne d urgence est faite après un travail long et difficile, le crâne du bébé ayant déjà vécu une compression importante dans le petit bassin de la mère. Il est intéressant de noter aussi la présence de troubles fonctionnels tels que des difficultés à avoir un rythme de sommeil, de l eczéma et une hypertonie globale des enfants nés sous césarienne. De plus, on constate la présence d asymétries chez les bébés nés par déclenchement (sous Syntocinon, qui favorise les contractions utérines) ainsi d une compression de la SSB et des dysfonctions de l occiput. On remarque également qu une plus grande proportion de bébés nés par déclenchement, présenterait des troubles digestifs, des pleurs, des troubles du sommeil ou des difficultés à téter. D autre part, on constate, lors d une étude que «72% des enfants nés sous anesthésie péridurale présentent une dysfonction de l occiput contrairement à 39% des enfants nés sans anesthésie péridurale» (C.Chaud, p.53) Par ailleurs lors d études sur les conséquences crâniennes lors d un accouchement «normal», on remarque également la présence de dysfonctions de la base du crâne dans les trois quarts des cas. L accouchement serait il donc un traumatisme pour l enfant même en l absence d instrumentation ou de difficultés apparentes nécessitant l intervention médical? Dans son ouvrage «Ostéopathie dans le champ crânien», Magoun 59 nous décrit les dysfonctions crâniennes retrouvées lors d un travail normal et lors d un travail anormal. 59 Harold Magoun (1951). Ostéopathie dans le champ crânien. Editions Sully, p

65 En effet, selon lui, lors d un travail normal, 87% des bébés naissent avec un occiput antérieur à droite ou à gauche. Lors d un travail anormal le modelage du bébé peut être également compromis. Ainsi, si le bassin de la mère est trop contracté, si la présentation du fœtus n est pas physiologique, si le bébé nait prématurément (sa tête sera moins bien préparée à l accouchement), si la descente est trop rapide, ou au contraire si la descente est trop lente le crâne du bébé en pâtira. L utilisation incorrecte des forceps pourra causer des distorsions. L instrument, appliqué sur le crâne du bébé provoquera des lésions ostéopathiques notamment au niveau de l orbite, de la mastoïde ou de l occiput. La traction, en cas de naissance par le siège produite «un étirement du tube dural qui entoure la moelle et donc une distorsion basilaire grave». 2.2 Le diagnostic ostéopathique La prise en charge du nouveau né, est très intéressante d un point de vue ostéopathie. Comme nous avons pu le voir, il est intéressant de savoir comment s est déroulée la naissance du bébé, comment lui et sa mère ont vécu ce moment. Lionnelle Issartel 60, ostéopathe nous décrit son expérience avec les nourrissons à travers son ouvrage «L ostéopathie exactement». Par l anamnèse et la palpation, Elle nous décrit trois diagnostics que l on qualifiera de «sévère, «d important», ou de «bon»». Lorsque le diagnostic est sévère, on retrouve lors de la description de la naissance, des ventouses, des forceps, un travail supérieur à quinze heurs et une expulsion supérieure à 30 minutes. La mère pourra aussi nous raconter un césarienne faisant suite à un travail long, une présentation anormale (par le siège ou par la face) etc. A la palpation du crâne du bébé, l ostéopathe constate un mouvement bloqué par une compression de symphyse sphéno basilaire (voir l annexe N ), avec ou sans strain. A l observation, on remarque parfois une asymétrie cranio faciale. 60 Lionelle et Marielle Issartel (1983). L ostéopathie exactement. Editions Robert Laffont Paris, p

66 Les symptômes décrits par la famille, seront des cris, des pleurs, un sommeil perturbé, des spasmes, un torticolis. Le bébé sera présenté comme apathique ou alors nerveux et hypertonique. Dans le cas d un diagnostic important mais moins sévère, l anamnèse nous apprend que le travail a duré entre huit et quinze heures. S il y a eu utilisation des forceps, celle ci a été facile. L expulsion a été très rapide, de type «boulet de canon», ou s il y a eu césarienne, elle était prévue. On constate parfois une disproportion entre la taille de la mère et celle du bébé, une prématurité légère etc. A la palpation le mouvement n est pas bloqué mais il est faible et lésé par une SSB en torsion, side bending rotation, strain (voir l annexe N ) ou la dysfonction d une suture. Le bébé sera caractérisé de capricieux, de colérique ou de rêveur. Il pleure quand on le touche ou quand on le change, il tourne la tête toujours du même côté et peut montrer une certaine agitation. Heureusement, le diagnostic ostéopathique peut être bon. Dans ce cas, le travail a duré entre quatre et huit heures, l expulsion dix minutes après 40 ou 41 semaines d aménorrhée. Le bébé s est présenté en position céphalique OIGA (occiput iliaque gauche antérieur). La palpation ne montre aucune dysfonction crânienne, et les tensions s en vont avec le test. Le bébé est décrit à la fois comme vif et calme. On comprend donc aisément que lorsque les dommages crâniens sont sévères dû à une naissance traumatique, la symphyse sphéno basilaire sera lésée, et le mouvement respiratoire primaire sera alors faible voire inexistant. Les symptômes apparaitront chez le bébé, avec entre autres des troubles du sommeil, ou des retards scolaires. Ainsi si la structure est lésée, la fonction sera altérée ; A.T. Still nous dira : «Toute maladie remonte à quelque désordre mécanique dans la machinerie du corps humain» John Martin Littlejohn (1934). Evolution et futur de l ostéopathie. Discours prononcé devant la convention de l association des ostéopathes. 66

67 3) Les troubles de l apprentissage 3.1 Le sursaut de croissance D après Issartel, le sursaut de croissance est la période allant de six mois de la vie intra utérine à deux ans, durant laquelle les circuits cérébraux se forment. L enfant va percevoir des afférences sensorielles provenant des organes des sens qui vont former des influx nerveux jusqu au système nerveux central. Celui ci, va alors envoyer des réponses adaptées, telles des réponses motrices mettant en jeu des os, des muscles et des fascias. Or cette information sensorielle peut être amoindrie ou perturbée par une structure en dysfonction. La structure, perturbant la fonction, apparaitront alors des troubles de la mémoire, ou des apprentissages. De plus, des études montrent qu il existerait des carences de connexions cérébrales dues à un environnement pauvre en stimuli. 3.2 Etudes de viola Frymann Viola Frymann, ostéopathe, nous apprend dans une premier article que «chez 80% des enfants présentant des retards de développement allant de simples baisses de l attention jusqu à l autisme, il y a l histoire d un traumatisme à la naissance.» 62 Le crâne et le sacrum ont pour rôle de protéger le système nerveux central, et la colonne vertébrale protège la moelle épinière. Lors d un travail difficile ou au moment de la délivrance, ces zones structurelles peuvent être compromises et perturber le système nerveux contenu à l intérieur et ainsi avoir pour conséquence une influence néfaste sur son développement physiologique. Frymann nous apprend à reconnaître, dans cet article les signes observables d une potentielle difficulté. Ceux ci sont : un retard de 24 à 48 heures dans le réflexe de succion, des vomissements ou des régurgitations après la tété, un arc-boutement ou un rejet violent en arrière lorsqu on le prend dans ses bras ou des mouvements asymétriques des bras et des jambes. 62 Viola Frymann (USA, 1998). Dans la revue New développements, Vol.1 N 4, publié dans Collected papers of Viola Frymann, Ed. Academy of osteopathy, p

68 Dans un second texte intitulé «le problème d apprentissage» 63, Viola Frymann nous décrit certaines conséquences d un traumatisme de la naissance sur les os du crâne. Pour commencer, une compression de l occiput pourrait impliquer le XIIe nerf crânien et donc entrainer une difficulté à prendre le mamelon et à téter efficacement. Si le foramen jugulaire est concerné, ce sera les nerfs IX, X, XI qui seront impliqués et pourront provoquer des difficultés à avaler, des vomissements, ou des torticolis. De plus, le passage de la veine jugulaire, drainant 95% du sang veineux, pourra perturber l ensemble du drainage veineux du crâne. Enfin, une dysfonction au niveau du foramen magnum aura pour conséquence «une hypertonicité des membres et de la musculature du rachis, une perturbation du contrôle volontaire de ces muscles, de l hyperactivité et de l hypersensibilité. Le résultat éventuel est une incapacité de se concentrer et une inattention en classe.» Une dysfonction de l os temporel pourra engendrer des perturbations de l équilibre, et sera fréquemment un facteur de risque d otites de l oreille moyenne, pouvant à terme entrainer une détérioration de l ouïe. Une atteinte du sphénoïde, pourra perturber le drainage veineux du sinus caverneux, et par l intermédiaire de celui-ci, les nerfs III, IV, VI, responsables de l oculomotricité. Le nerfs V, pourra lui aussi être perturbé, et affectera la sensibilité du visage et la mastication. Enfin, une dysfonction du maxillaire supérieur pour avoir pour conséquence des difficultés d élocution due à une malocclusion. Nous pouvons donc constater l importance de retrouver un mouvement physiologique des os du crâne, notamment dans le cadre des troubles de l oralité (difficulté à téter, trouble de la mastication, difficulté d élocution) décrits ici et retrouvés chez certains enfants TDAH. Frymann nous décrit également des troubles de l attention et de l hyperactivité, spécifiques à ce trouble, lors d une dysfonction occipitale. Frymann conclut alors que pour avoir une «fonction neurologique saine», les différents composants du mouvement respiratoire primaire sont essentiels. Cette 63 Viola Frymann. Le problème d apprentissage, paru dans le journal L ostéopathie précisément, N 18 68

69 fonction physiologique comprend : la mobilité articulaire des os du crâne, les membranes de tension réciproques, la fluctuation du liquide céphalo rachidien, la motilité du cerveau et enfin le mouvement involontaire du sacrum entre les iliaques. Lors d un traumatisme de la naissance, il y aura une perturbation du «mouvement inhérent vital» et par conséquence des interférences dans les circuits neurologique. Lors d une application clinique chez des enfants présentant des troubles d apprentissage, elle réalise une traitement de la symphyse sphéno basilaire (en compression) ainsi qu une technique sur les sinus veineux. A l issu de ce traitement, il a été démontré que la technique des sinus veineux avait diminuée le volume du sang veineux et avait diminué de la pression intra crânienne. De plus, l activité ainsi que la fréquence du MPR avait augmenté. Enfin la restriction des amplitudes articulaire s est également améliorée. Nous pouvons donc en conclure, d après Frymann, que la prise en charge des troubles de l apprentissage, peut se faire de manière préventive, dès la naissance du nourrisson, voire même durant la grossesse. L idée qu un traumatisme à la naissance pouvait induire des troubles d ordre psychique fut également contée par Adah Surtherland 64, dans son ouvrage «Avec des doigts qui pensent». Il fut constaté lors d une étude menée par W. Sutherland, que «les crânes des patients atteints de problèmes psychiatriques présentaient une plus grande rigidité que ceux des sujets considérés comme normaux. En fait, la restriction du mouvement structural était nettement marquée. Des traumatismes de la naissance se retrouvaient souvent.» De plus, lors d une autre recherche clinique, on s intéressa à l enfant hyperactif, rêveur, lent dans les études et antisocial. Cette étude catalogua ces enfants à problème de «crânes tendus». 64 Adah Strand Sutherland. Avec des doigts qui pensent. Chap. 19, «Pourquoi pas». Editions Sully, paru en

70 3.3 «Les petits cancres au crâne serré» Cette étude menée par Lionelle Issartel en 1983, s intéressa aux problèmes crâniens d enfants en difficultés scolaires. Il s agissait d établir une corrélation entre les conditions de la naissance de ces enfants avec leurs résultats scolaires. Pour cela, un groupe de 110 élèves fut observé par quelques ostéopathes expérimentés, dans le but de déceler à l œil nu, grâce aux formes des crânes, des dysfonctions et donc une perturbation du mouvement crânien. Ces résultats furent comparés aux appréciations des maitresses, en ce qui concernait leur attention, leur vitalité, leur mémoire, leurs coordinations etc., éléments nécessaires pour un bon apprentissage. Dans la majorité des cas, il fut stupéfiant de constater le rapport très étroit entre les difficultés scolaires et les lésions crâniennes. Cependant, cette étude fut inexploitable, quant aux liens qu il pouvait exister entre les conditions de la naissance de ces enfants et leurs apprentissages. Lorsque s établit une difficulté d apprentissage chez un enfant, au delà de sa peine à obtenir des résultat scolaires suffisants, on se rend compte qu il s agit le plus souvent d un ensemble d obstacles qui se place au travers de son chemin d écolier : une incoordination motrice, une perturbation sensorielle qui positionnent ces enfants en situation de handicap. Dès le premier échec scolaire, l enfant est envoyé vers une rééducation, qui va l aider à compenser tel ou tel symptôme. Mais le rôle de l ostéopathie crânienne, n est pas d agir sur les symptômes mais plutôt de retrouver la cause structurelle qui comme nous l avons vu peut être à l origine de ce trouble de l apprentissage. 70

71 CONCLUSION L'ostéopathie repose sur l'idée que des manipulations manuelles du corps permettent de soulager certains troubles fonctionnels. Le TDA/H est un trouble caractérisé par des difficultés de concentration souvent accompagnées de problèmes d impulsivité. Nous avons vu que chez les enfants, le diagnostic et les soins à apporter sont multiples et complexes car le TDA/H n'est pas qu'un trouble du comportement et les controverses sur ses origines et son traitement sont nombreuses. Pourtant, l'évolution favorable, voire la disparition des symptômes du TDA/H, nécessite une grande cohérence ainsi qu'une forte constance de la part des partenaires de soins et d'encadrement qui interviennent auprès de ces enfants. Dans ces conditions particulières, l'ostéopathie a-t-elle une place dans la prise en charge pluridisciplinaire des enfants TDA/H? Ce trouble est souvent perceptible, sans être encore diagnostiquable, dès les premières années de la vie de l'enfant : manque de persévérance dans les activités à compétences cognitives requises, tendance à ne pas s'atteler longtemps à une tâche, à ne pas la terminer, comportement désorganisé, agitation motrice, etc. Comme nous l'avons vu, l'ostéopathie pourrait avoir un rôle à jouer dans l'amélioration, voire la disparition de certains de ces troubles hyperkinetiques. Sa fonction serait alors préventive : l'enfant n'est pas encore diagnostiqué TDA/H mais l'ostéopathie, en amont, peut remédier à certaines difficultés déjà visibles. La survenue du TDA/H peut aussi être influencée par certains facteurs environnementaux précoces : mauvais déroulement de la grossesse, accouchement difficile ou atypique ou prématurité qui sont aussi des motifs de consultations ostéopathiques. En grandissant, confronté aux apprentissages, l'enfant souffrant de TDA/H peut développer d'autres complications. Ces troubles associés sont fréquemment des difficultés psychologiques telles que l'anxiété ou l'opposition ou des difficultés d'apprentissages tels que la dyslexie ou 71

72 autres "dys"fonctionnements. Là encore, nous avons vu que l'ostéopathie, à titre préventif mais aussi curatif, pouvait améliorer certains troubles du langage, de la praxie ou du raisonnement. L'approche thérapeutique ostéopathique peut avoir un rôle à jouer dans l'évolution favorable des fonctions cognitives altérées ou non-déclenchées chez l'enfant montrant des difficultés d'apprentissage. Si le TDA/H est avant tout un problème d'agitation et de difficultés à filtrer les informations importantes, cela signifie que le cerveau de l'enfant atteint ne sait pas sélectionner les indices pertinents à son adaptation, le corps adoptant alors une attitude inappropriée pour le démontrer. Une consultation ostéopathique des enfants peu après leur naissance pourrait constituer une forme de dépistage des traumatismes crâniens, même légers, pouvant engendrer au bout de quelques années ce genre de troubles. En effet, le diagnostic se fait souvent à l'âge scolaire parce que les symptômes, pas forcément préjudiciables jusqu'alors, nuisent dorénavant à l'adaptation scolaire et aux apprentissages. Certes, les médicaments représentent un aspect de la prise en charge du TDA/H mais les spécialistes préconisent aussi une prise en charge multimodale. Surtout dans un pays comme la France, plus réticent à la médicalisation systématique que les États-Unis, l'ostéopathie à toute sa place pour faire ses preuves. D'autant que dans cette pluri-prise-en-charge, l'ostéopathie serait la seule à proposer une vision holistique des indices et symptômes du TDA/H, en amont, au cours et en aval de son traitement. Par ailleurs, depuis mars 2013, la cinquième et dernière édition du "manuel diagnostique et statistique de troubles mentaux (DSM V)" intègre le TDA/H aux troubles neuro-developpementaux et admet une comorbidité entre le TDA/H et le TSA (trouble du spectre autistique), ces deux troubles présentant des difficultés de communication, d'empathie et d'attention. 72

73 Or, le traitement médicamenteux sous méthylphénidate est, comme nous l avons vu, proscrit lors de manifestations psychotiques (ces traitements médicamenteux augmenteraient notamment les risques d épisodes hallucinatoires). Tous les enfants TDAH présentant également des TSA sont ils tous diagnostiqués comme tel? La multiplicité des comorbidités (troubles des apprentissages, troubles oppositionnels, troubles anxieux, troubles de l humeur et maintenant trouble du spectre autistique) complique énormément le diagnostique. Ne serait-il pas nécessaire de développer des stratégies non médicamenteuses afin d'éviter d'étendre les troubles associés et l'apparition de nouveaux symptômes? 73

74 Annexes : ANNEXE N 1 Critères diagnostiques du TDAH selon le DSM-IV (1996) A. Présence soit de (1) soit de (2) : (1) Six des symptômes suivants d inattention (ou plus) ont persisté pendant au moins six mois, à un degré qui est inadapté et ne correspondant pas au niveau de développement de l enfant : Inattention (a) souvent, ne parvient pas à prêter attention aux détails, ou fait des fautes d étourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d autres activités (b) a souvent du mal à soutenir son attention au travail et dans les jeux (c) semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement (d) souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (cela n est pas dû à un comportement d opposition, ni à une incapacité à comprendre les consignes) (e) a souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités (f) souvent évite, a en aversion, ou fait à contrecœur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison) (g) perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités (par exemple crayons, livres, jouets, outils). (h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimuli extérieurs (i) a des oublis fréquents dans la vie quotidienne (2) Six des symptômes suivants d hyperactivité-impulsivité (ou plus) ont persisté pendant au moins six mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l enfant : Hyperactivité (a) remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son siège (b) se lève souvent en classe ou dans d autres situations où il est supposé rester assis (c) souvent, court ou grimpe partout dans des situations où cela est inapproprié 74

75 (chez les adolescents ou les adultes, ce symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif d impatience motrice) (d) a souvent du mal à tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir (e) est souvent «sur la brèche», agit comme s il était «monté sur ressort» (f) parle souvent trop Impulsivité (g) laisse souvent échapper la réponse à une question qui n est pas entièrement posée (h) a souvent du mal à attendre son tour (i) interrompt souvent les autres ou impose sa présence (ex. à l école, au travail et à la maison) B. Certains des symptômes d hyperactivité-impulsivité ou d inattention ayant provoqué une gêne fonctionnelle étaient présents avant l âge de 7 ans. C. Présence d un certain degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans au moins deux ou plus de deux types d environnement différents (ex. à l école, au travail et à la maison). D. On doit mettre clairement en évidence une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire et professionnel. E. Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d un trouble envahissant du développement, d une schizophrénie ou d un autre trouble psychotique et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (ex. trouble thymique, trouble anxieux, trouble dissociatif ou trouble de la personnalité). 75

76 ANNEXE N 2 Critères diagnostiques du trouble hyperkinétique selon la CIM-10 (1994) Les critères diagnostiques pour la recherche du trouble hyperkinétique exigent la présence d une inattention, d une hyperactivité et d une impulsivité qui sont envahissantes, persistantes et présentes dans plusieurs situations qui ne sont pas dues à un autre trouble (par exemple, un autisme ou un trouble de l humeur). G1 Inattention Au moins six des symptômes suivants d inattention ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est mal adapté et qui ne correspond pas au niveau de développement de l enfant : 1. ne parvient souvent pas à prêter attention aux détails, ou fait des «fautes d inattention», dans les devoirs scolaires, le travail, ou d autres activités 2. ne parvient souvent pas à soutenir son attention dans des tâches ou des activités de jeux 3. ne parvient souvent pas à écouter ce qu on lui dit 4. ne parvient souvent pas à se conformer aux directives venant d autrui ou à finir ses devoirs, ses corvées, ou ses obligations sur le lieu de travail (non dû à un comportement oppositionnel ou à un manque de compréhension des instructions) 5. a souvent du mal à organiser ses tâches ou ses activités 6. évite souvent ou fait très à contrecœur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu, tel que les devoirs à faire à domicile 7. perd souvent des objets nécessaires à son travail ou à certaines activités à l école ou à la maison (par exemple crayons, livres, jouets, outils). 8. est facilement distrait par des stimuli externes 9. a des oublis fréquents au cours de la vie quotidienne G2. Hyperactivité Au moins trois des symptômes suivants d hyperactivité ont persisté pendant au moins six mois, à un degré qui est mal adapté et qui ne correspond pas au niveau de développement de l enfant : 1. agite souvent ses mains ou ses pieds ou se tortille sur sa chaise 2. se lève en classe ou dans d autres situations alors qu il devrait rester assis 3. court partout ou grimpe souvent de façon excessive dans des situations où cela 76

77 est inapproprié (chez les adolescents ou les adultes, ce symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif d agitation) 4. est souvent exagérément bruyant dans les jeux ou a du mal à participer en silence à des activités de loisirs 5. fait preuve d une activité motrice excessive, non influencée par le contexte social ou les consignes. G3. Impulsivité Au moins un des symptômes suivants d impulsivité a persisté pendant au moins six mois, à un degré qui est mal adapté et qui ne correspond pas au niveau de développement de l enfant : 1. se précipite souvent pour répondre aux questions sans attendre qu on ait terminé de les poser. 2. ne parvient souvent pas à rester dans la queue ou à attendre son tour dans les jeux ou dans d autres situations de groupe 3. interrompt souvent autrui ou impose sa présence (par exemple, fait irruption dans les conversations ou les jeux des autres) 4. parle souvent trop sans tenir compte des conventions sociales G4. Le trouble survient avant l âge de 7 ans. G5. Caractère envahissant du trouble. Les critères doivent être remplis dans plus d une situation, par exemple, l association d une inattention et d une hyperactivité doit être présente à la fois à la maison et à l école et dans une autre situation où les enfants font l objet d une observation, par exemple, un centre de soins (pour mettre en évidence la présence des critères dans plusieurs situations, on doit habituellement disposer d informations provenant de plusieurs sources ; il est peu probable, par exemple, que les parents puissent fournir des renseignements suffisants sur le comportement de leur enfant à l école). G6 Les symptômes cités en G1-G3 sont l origine d une souffrance ou d une altération du fonctionnement social, scolaire ou professionnel, cliniquement significative. G7 Ne répond pas aux critères d un trouble envahissant du développement (F84-), d un épisode maniaque (F30-), d un épisode dépressif (F32) ou d un trouble anxieux (F41-) 77

78 ANNEXE N 3 Critères diagnostiques de l instabilité psychomotrice selon la CFTMEA (2012) Du point de vue symptomatique, cet ensemble, est caractérisé par : sur le versant psychique : des difficultés à fixer l attention, un manque de constance dans les activités qui exigent une participation cognitive, une tendance à une activité désorganisée, incoordonnée et excessive, et un certain degré d impulsivité ; sur le plan moteur : une hyperactivité ou une agitation motrice incessante. Les relations de ces enfants avec les adultes sont souvent marquées par une absence d inhibition sociale, de réserve et de retenue. Ces troubles s accompagnent souvent d une altération des fonctions cognitives et d un retard spécifique du développement de la motricité et du langage. Ils peuvent entraîner un comportement dyssocial ou une perte de l estime de soi. Ces troubles, en décalage net par rapport à l âge et au niveau de développement mental de l enfant, sont plus importants dans les situations nécessitant de l application, en classe par exemple. Ils peuvent disparaître transitoirement dans certaines situations, par exemple, en relation duelle ou dans une situation nouvelle. Inclure : déficit de l attention avec hyperactivité ; hyperactivité avec troubles de l attention. Exclure : les troubles de l attention sans hyperactivité motrice proprement dite ; l activité excessive adaptée à l âge (chez les petits enfants notamment) ; les manifestations à type d excitation maniaque (à classer, selon les cas, dans les catégories 1 ou 3) ; les réactions hyperkinétiques de durée limitée. 78

79 ANNEXE N 4 Le modèle de Barkley 79

80 Bibliographie Ajuriaguerra, & Marcelli. (1989). Psychopathologie de l'enfant. Paris: Masson. Albaret, J.-M. (2003). Evaluation psychomotrice et neuropsychologique du trouble de déficit de l'attention/ hyperactivité. Rééducation orthophonique, André, Bénavidès, & Giromini. (2004). Corps et psychiatrie. Heures de France. ANSM, A. n. (2013). Méthylphénidate : données d'utilisation et sécurité d'emploi en France. Berthoz, A. (2013). Le sens du mouvement. Odile Jacob. Brisson, A., & Gautier, M. (2007). Oralité alimentaire, oralité verbale. Un lien?. Nantes. Brunod, R. (2003). Traitemet médicamenteux de l'hyperactivité.. Rééducation orthophoique, Camps, Eugène, & Gauthier. (2013). Neurosciences. Dunod. Chaud, c. (2012). La naissance, premier traumatisme de la vie?. Pr Misès, R. (2012) Classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent. Claudon, P. (2002). L'instabilité psychomotrice infantile. Approche psychodynamique comparative par une méthodologie comparative.. Cousin, Fontaine, Gouyet, Maneglia, & Pipien. (2001). Petit précis d'anesthésie à l'usage des non anesthésiques. Heures de France. Daumerie. (2001). L'hyperactivité : une approche des représentations. Dunod. Delaoutre, C. (2005). Création et application d'un protocole de stimulations de la sphère oro-faciale sur une population de nouveau-nés grands prématurés. Analyse de ses conséquences sur la mise en place de l'autonomie alimentaire.. Paris. Delièvre, & Staes. (2011). La psychomotricité au service de l'enfant et de l'adolescent. De Boek. Delisle, G. (2010). Etude de la capacité de symbolysation chez les enfants diagnostiqués hyperactifs.. dento-faciale, S. :. (s.d.). Masication et orthodonthie. Consulté le 02 18, 2014, sur Déragon, S. (s.d.). L'empirisme et le rationalisme. Consulté le 03 20, 2014, sur onde_moderne/grandes_figures_pdf_originaux/ch18.pdf Dolto, F. (1984). L'image inconsciente du corps. Du Seuil. 80

81 Fernandez, P. (2004). Compte rendu du per hyepractivité/ instabilité. Suresnes: CNEFEI. Frange, L., & Scheibel, A. (s.d.). Test de nage : incidence ostéopathique sur la perception proprioceptive.. Consulté le 01 05, 2014, sur Ecole de posturologie clinique : Frith, U. (1996). L'énigme de l'autisme. Odile Jacob. Fritz, A. (2009). Proposition de stimulation oro-faciales chez l'enfant prématuré, de 1 à 7 mois. Impact sur le développement de l'oralité et l'évolution des intéractions mère-enfant. Frymann, V. (s.d.). Le problème de l'apprentissage. Le journal de l'ostéopathie précisément, N 18. Frymann, V. (1998). New developpements. Collected papers of Viola Frymann, 200. Guénard, H. (2001). Physiologie humaine. Pradel. Guiose, M. (2007). Relaxations thérapeutiques. Heures de France. Issartel, L. M. (1983). L'ostéopathie exactement. Paris : Robert Laffont. Kamina. (2009). Anatomie clinique. Tome 2. Tête, cou, dos. Maloine. Karila, Boss, & Layet. (2002). Psychiatrie de l'adulte, de l'enfant et de l'adolescent. Ellipse. Kremer, J.-M., & Lederlé, E. (2012). L'orthophonie en France. Puf. Lanous, A. (2008). Le langage oral de l'enfant et l'ostéopathie. Lazue, Lussier, & Ménard. (2003). Proposition d'une intervention métacognitive visant à contrer le trouble de déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité. Rééducation Orthophonique, Le Cavorzin, P. (2012). Neurophysiologie de la fonction proprioceptive et récupération postlésionnelle. Kinesither revue, Littlejohn, J. M. (1934, 10 12). Evolution et futur de l'ostéopathie.. Consulté le 03 12, 2014, sur Lyon, U. d. (s.d.). Le wisc-iii. Consulté le 04 14, 2014, sur Institut de psychologie : Magoun, H. (1951). Ostéopathie dans le champ crânien. Sully. Meneux, E. (2002). L'accouchement par césarienne. Masson. Minary, K. (2010). Remédiation cognitive des fonctions exécutives chez l'enfant avec troubles de déficit de l'attention. 81

82 Molinier, A. (2007). Pathologie médicale et pratique infirmière.. Lamarre. Moore, K., & Dalley, A. (2001). Anatomie médicale, aspects fondamentaux et applications cliniques. De Boek. Noel, M.-P. (2007). Bilan neuropsychologique de l'enfant. Mardaga. Ostiguy, Sarrasin, & Irons. (1996 ). Introduction à la phonétique comparée. Les sons : le français et l'anglais nord américain. Les presses de l'université Laval. Petot, D. (2008 ). L'évaluation clinique en psychopathologie de l'enfant. Dunod. Pignolet, J. (2012). L'ostéopathie et les troubles de proprioceptions chez les enfants dyslexiques de développement. Pitrou, M., & Tibault, C. (2012). L'aide mémoire des troubles du langage et de la communication.. Dunod. Prodys. (s.d.). Dyslexie et syndrome de déficience posturale. Consulté le 04 28, 2014, sur Dyslexie et proprioception : Quercia, P. (2011). Dyslexie de développement, contrôle postural et proprioception : état de la recherche médicale. Quercia, P. (29). Traitement proprioceptif et dyslexie. Dysperceptions et cognitions.. Graine de lecteur. Revol, o. (2006). Trouble de l'attention avec ou sans hyperactivité. Conférence Apedys-Voiron. Lyon. Ricard, F. (2010). Traité de médecine ostéopathique du crâne et de l'articulation temporo-mandibulaire. Elsevier-Masson. Roman, P. (2009). Le Rorschach en clinique de l'enfant et de l'adolescent. Dunod. Rousillon. (1999). Agonie, clivage, symbolysation. Puf. Saiag, M.-C. (2003). Approches familiales dans le trouble de déficit de l'attention/ hyperactivité. Rééducation orthophonique, Sellingue Itema, M.-A. (2013). Le groupe thérapeutique : une enveloppe contenante pour l'enfant instable.. Sergueef, N. (2007). Ostéopathie pédiatrique. Elsevier Masson. Sutherland, A. (2014). Avec les doigts qui pensent. Sully. The pocket guide to the DSM-5 Diagnostic. (2013). Américan Psychiatric. Thibault, C. (2004). Les troubles de l'oralité alimentaire chez l'enfant. Rééducation orthophonique, 123. Touzin, M. (2003). L'enfant hyperactif et les apprentissages. Rééducation orthophonique,

83 Vantalon, V. (2003). Le trouble de déficit de l'attention/ hyperactivité : aspects cliniques et évaluation diagnostique Vantalon, V. (2003). Le trouble de déficit de l'attention/ hyperactivité : aspects cliniques et évaluation diagnostique. Rééducation orthophonique,

84 Résumé : Le trouble de déficit de l attention est défini par une triade de symptômes : un déficit de l attention, une impulsivité et une hyperactivité. Ce trouble présente de nombreuses comorbidités ce qui va expliquer la nécessité d une prise en charge pluridisciplinaire, dans laquelle l ostéopathie pourrait avoir une place. La sémiologie en orthophonie, en psychomotricité et en psychologie décrit de nombreux troubles. Pour certains d entres eux, l ostéopathie pourrait intervenir efficacement, notamment dans les troubles du langage oral et de l oralité (déglutition, mastication etc.), pouvant ainsi facilité voire accélérer la prise en charge de ces enfants. De plus, l ostéopathe semblerait avoir une influence sur les troubles praxiques, la dyslexie, le schéma corporel, et les difficultés de symbolisation, par le biais de la proprioception. Enfin, à titre préventif, l ostéopathie crânienne semble une voie intéressante à explorer, suite aux traumatismes de la naissance qui seraient inducteurs de dysfonctions crâniennes. Mots clés : inattention, impulsivité, hyperactivité, pluridisciplinaire, ostéopathie, langage oral, proprioception, traumatismes de la naissance. Abstract : Attention deficit disorders are defined by a triad of symptoms : attention deficit, impulsiveness, and hyperactivity. These disorders present many comorbidities which may require pluridisciplinary care in which osteopathy could have a place. Orthophonic, psychomotricity and psychology semiology describe nombers of discorders. Osteopathy could efficiently restore language deficits as spoken and orality (swallowing, chewing, etc.), and so which may accelerate the nursing of children. Moreover, osteopaths could have an influence on praxis deficits, dyslexia, body-representation, and symbolisation difficulties due to proprioception. Finally, as a caution, cranial osteopathy seems to be an interesting pathway to explore during trauma at birth, which may cause cranial dysfunctions. Keys words: innatention, impulsivity, hyperactivity, pluridisciplinary, osteopathy, oral language, proprioception, birth trauma. 84

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