Demande d autorisation d installation d un dispositif D assainissement non collectif Neuf ou réhabilitation.

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1 Cadre réservé à la mairie du lieu du projet La présente demande a été reçue à la mairie Le Cachet de la mairie Demande d autorisation d installation d un dispositif D assainissement non collectif Neuf ou réhabilitation. DOSSIERS A DEPOSER A LA MAIRIE DE LA COMMUNE DU LIEU DES TRAVAUX Le dossier doit comprendre impérativement les pièces suivantes : Le présent formulaire de demande d autorisation d installation d assainissement non collectif dûment complété. Une étude de définition de la filière comprenant une étude de sol. Un plan de situation de la parcelle au 1/25000 ème, portant les limites de propriété, les bâtiments avec les annexes, l emplacement des puits voisins dans un rayon de 35 mètres minimum autour du traitement prévu. Un plan masse du projet de l installation d assainissement non collectif, indiquant l emplacement du dispositif par rapport à l habitation et aux limites de la propriété. Echelles conseillées du 1/50 au 1/500 : Schématiser le plus clairement possible : -L habitation -L évacuation des eaux usées de l habitation -L emplacement des ventilations -La pente du terrain -Les puits, captages, forages à proximité et sur la parcelle -Les cours d eaux, fossé, mare, -Toutes autres informations pouvant influer sur le projet. - les sondages effectués pour l étude de sol -Le prétraitement -Le traitement -Les plantations et surfaces imperméables -Axes de circulations aux véhicules -Le système d évacuation des eaux pluviales Un plan en coupe de la filière et de l habitation à l échelle appropriée. Une autorisation de rejet des eaux traitées dans le cas des filières drainées. Eventuellement : Pour un traitement réalisé sur une parcelle d un propriétaire voisin ou pour une canalisation traversant une parcelle d un propriétaire voisin, l accord écrit de celui-ci sera fourni (dans votre intérêt, un acte notarié est vivement recommandé).

2 Généralités : indentification du demandeur : Nom : Prénom : Adresse : Téléphone (obligatoire) : Téléphone portable : Concepteur du projet (architecte, maître d œuvre, ) le cas échéant : Nom : Adresse Téléphone : Téléphone portable : Fax : Caractéristiques de l immeuble : Caractéristiques du projet : Section cadastrale : N parcelle : Adresse : construction Neuve réhabilitation de l existant Nature : maison individuelle résidence principale résidence secondaire groupement de logements autre à préciser : Nombre de pièces : -chambres : - cuisine(s) : -WC : -salle de bain Nombre d occupants : Caractéristiques du terrain : Section cadastrale : N parcelle : Superficie du terrain : m 2 Superficie disponible pour l assainissement : m 2 Pente du terrain : plat faible (<5%) moyenne (entre 5 à 10 %) forte (>10%) Captage d eau (puits) sur le terrain ou à proximité : : Non : Oui Si oui, distance par rapport à l assainissement (sur le terrain ou terrain mitoyen) : Le terrain est-il desservi par le réseau public d eau potable? : Oui Non Destinations des eaux pluviales : rejet en surface (fossé, caniveau ) infiltration rétention (mare, étang ) autre : Rappel : le rejet des eaux pluviales vers la filière d assainissement est interdit.

3 Définition de la filière : Une étude de sol a-t-elle été réalisée? : Oui Non Si oui, joindre une copie du dossier. Une étude de définition de filière a-t-elle été réalisée? : Oui Non Si oui, joindre une copie du dossier. Les eaux ménagères et les eaux vannes (toilettes) sont-elles prétraitées séparément? Oui Non Volume de la fosse toutes eaux : m 3 Matériaux : Pré filtre incorporé à la fosse : oui Non Volume : Bac à graisse : Oui Non Si Oui, le volume : Autres ouvrages (pompe de relevage ) à préciser : Dispositif de prétraitement Ventilation Ventilation primaire (apport d air sur le chute d eaux usées) : OUI Si Oui, préciser le diamètre de la conduite : NON mm Ventilation secondaire (extraction des gaz de la fosse toutes eaux) : OUI Si Oui, préciser le diamètre de la conduite : NON mm Extracteur : statique éolien * tranchée d épandage : nombre de tranchées : longueur d une tranchée : Longueur totale : * lit d épandage : surface : m 2 longueur : m largeur : m * lit filtrant non drainé à flux vertical : surface : m 2 *tertre d infiltration : surface au sommet : m 2 surface au sol : m 2 *lit filtrant vertical drainé : surface : m 2 *filtre compact à zéolite : *autre à préciser : Dispositif de traitement Rejet pour les dispositifs filtrants drainés Fossé réseau pluvial cours d eau mare, étang autre : -Si vous n êtes pas propriétaire du lieu de rejet, avez-vous une autorisation de déversement? : Oui Non -Si rejet par puits d infiltration, possédez-vous une dérogation préfectorale? : Oui Non

4 Cadre réservé au SPANC - N du dossier Demande d autorisation d installation d un dispositif D assainissement non collectif Neuf ou réhabilitation. Engagement du demandeur. Je soussigné (e), m engage à : -Etablir une installation conformément au projet ci-dessus, après acceptation et selon la réglementation en vigueur. -Adresser la déclaration de commencement des travaux à la mairie de la commune du lieu des travaux et informer par téléphone le service assainissement non collectif de la Communauté de Communes de Saint- Hilaire-Du-Harcouët au Assurer le bon fonctionnement de mon installation en respectant les règles d utilisation et d entretien. Fait à le Signature Avis du service de contrôle de l assainissement non collectif. Avis Favorable Avis favorable avec réserves Avis défavorable Commentaires : Date : Nom du responsable du service en charge du contrôle : Signature : Renseignements complémentaires : Communauté de Communes de Saint-Hilaire-Du-Harcouët 1 Place Louis Delaporte Saint-Hilaire-Du-Harcouët Tél Fax

5 Déclaration de commencement des travaux Avant remblaiement D un dispositif d assainissement non collectif DOCUMENT A CONSERVER A NE PAS JOINDRE AU PERMIS DE CONSTRUIRE OU A LA DEMANDE D INSTALLATION PREALABLE Adressez cette déclaration dans les 48h avant le commencement des travaux, à la mairie de la commune du lieu des travaux et informez par téléphone le service d assainissement non collectif de la Communauté de Communes de Saint-Hilaire-Du-Harcouët au Un rendez-vous sera fixé afin de vérifier la bonne réalisation des travaux. Nom, prénom : Adresse du lieu de réalisation : Je soussigné : Code postal : Commune : Tél : Certifie que les travaux d installation d un dispositif d assainissement non collectif, mis en place dans ma propriété, sont en phase de commencement. Ils sont réalisés par l entreprise : Domicilié à : Tél : Et autorise la vérification technique par le SPANC de la Communauté de Communes de Saint-Hilaire- Du-Harcouët sur ma propriété. -Les plaques d identification des différents appareils sont apparentes. -Les tampons de visite des fosses et regards au niveau du sol fini. -Les tranchés d épandage et autres dispositifs de traitement ne sont pas recouverts de terre. Fait à :, Le Signature du propriétaire ou Signature de l entrepreneur