Demande d autorisation d installation d un dispositif D assainissement non collectif Neuf ou réhabilitation.
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- Anne-Laure Marie-Jeanne Lavoie
- il y a 2 ans
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1 Cadre réservé à la mairie du lieu du projet La présente demande a été reçue à la mairie Le Cachet de la mairie Demande d autorisation d installation d un dispositif D assainissement non collectif Neuf ou réhabilitation. DOSSIERS A DEPOSER A LA MAIRIE DE LA COMMUNE DU LIEU DES TRAVAUX Le dossier doit comprendre impérativement les pièces suivantes : Le présent formulaire de demande d autorisation d installation d assainissement non collectif dûment complété. Une étude de définition de la filière comprenant une étude de sol. Un plan de situation de la parcelle au 1/25000 ème, portant les limites de propriété, les bâtiments avec les annexes, l emplacement des puits voisins dans un rayon de 35 mètres minimum autour du traitement prévu. Un plan masse du projet de l installation d assainissement non collectif, indiquant l emplacement du dispositif par rapport à l habitation et aux limites de la propriété. Echelles conseillées du 1/50 au 1/500 : Schématiser le plus clairement possible : -L habitation -L évacuation des eaux usées de l habitation -L emplacement des ventilations -La pente du terrain -Les puits, captages, forages à proximité et sur la parcelle -Les cours d eaux, fossé, mare, -Toutes autres informations pouvant influer sur le projet. - les sondages effectués pour l étude de sol -Le prétraitement -Le traitement -Les plantations et surfaces imperméables -Axes de circulations aux véhicules -Le système d évacuation des eaux pluviales Un plan en coupe de la filière et de l habitation à l échelle appropriée. Une autorisation de rejet des eaux traitées dans le cas des filières drainées. Eventuellement : Pour un traitement réalisé sur une parcelle d un propriétaire voisin ou pour une canalisation traversant une parcelle d un propriétaire voisin, l accord écrit de celui-ci sera fourni (dans votre intérêt, un acte notarié est vivement recommandé).
2 Généralités : indentification du demandeur : Nom : Prénom : Adresse : Téléphone (obligatoire) : Téléphone portable : Concepteur du projet (architecte, maître d œuvre, ) le cas échéant : Nom : Adresse Téléphone : Téléphone portable : Fax : Caractéristiques de l immeuble : Caractéristiques du projet : Section cadastrale : N parcelle : Adresse : construction Neuve réhabilitation de l existant Nature : maison individuelle résidence principale résidence secondaire groupement de logements autre à préciser : Nombre de pièces : -chambres : - cuisine(s) : -WC : -salle de bain Nombre d occupants : Caractéristiques du terrain : Section cadastrale : N parcelle : Superficie du terrain : m 2 Superficie disponible pour l assainissement : m 2 Pente du terrain : plat faible (<5%) moyenne (entre 5 à 10 %) forte (>10%) Captage d eau (puits) sur le terrain ou à proximité : : Non : Oui Si oui, distance par rapport à l assainissement (sur le terrain ou terrain mitoyen) : Le terrain est-il desservi par le réseau public d eau potable? : Oui Non Destinations des eaux pluviales : rejet en surface (fossé, caniveau ) infiltration rétention (mare, étang ) autre : Rappel : le rejet des eaux pluviales vers la filière d assainissement est interdit.
3 Définition de la filière : Une étude de sol a-t-elle été réalisée? : Oui Non Si oui, joindre une copie du dossier. Une étude de définition de filière a-t-elle été réalisée? : Oui Non Si oui, joindre une copie du dossier. Les eaux ménagères et les eaux vannes (toilettes) sont-elles prétraitées séparément? Oui Non Volume de la fosse toutes eaux : m 3 Matériaux : Pré filtre incorporé à la fosse : oui Non Volume : Bac à graisse : Oui Non Si Oui, le volume : Autres ouvrages (pompe de relevage ) à préciser : Dispositif de prétraitement Ventilation Ventilation primaire (apport d air sur le chute d eaux usées) : OUI Si Oui, préciser le diamètre de la conduite : NON mm Ventilation secondaire (extraction des gaz de la fosse toutes eaux) : OUI Si Oui, préciser le diamètre de la conduite : NON mm Extracteur : statique éolien * tranchée d épandage : nombre de tranchées : longueur d une tranchée : Longueur totale : * lit d épandage : surface : m 2 longueur : m largeur : m * lit filtrant non drainé à flux vertical : surface : m 2 *tertre d infiltration : surface au sommet : m 2 surface au sol : m 2 *lit filtrant vertical drainé : surface : m 2 *filtre compact à zéolite : *autre à préciser : Dispositif de traitement Rejet pour les dispositifs filtrants drainés Fossé réseau pluvial cours d eau mare, étang autre : -Si vous n êtes pas propriétaire du lieu de rejet, avez-vous une autorisation de déversement? : Oui Non -Si rejet par puits d infiltration, possédez-vous une dérogation préfectorale? : Oui Non
4 Cadre réservé au SPANC - N du dossier Demande d autorisation d installation d un dispositif D assainissement non collectif Neuf ou réhabilitation. Engagement du demandeur. Je soussigné (e), m engage à : -Etablir une installation conformément au projet ci-dessus, après acceptation et selon la réglementation en vigueur. -Adresser la déclaration de commencement des travaux à la mairie de la commune du lieu des travaux et informer par téléphone le service assainissement non collectif de la Communauté de Communes de Saint- Hilaire-Du-Harcouët au Assurer le bon fonctionnement de mon installation en respectant les règles d utilisation et d entretien. Fait à le Signature Avis du service de contrôle de l assainissement non collectif. Avis Favorable Avis favorable avec réserves Avis défavorable Commentaires : Date : Nom du responsable du service en charge du contrôle : Signature : Renseignements complémentaires : Communauté de Communes de Saint-Hilaire-Du-Harcouët 1 Place Louis Delaporte Saint-Hilaire-Du-Harcouët Tél Fax
5 Déclaration de commencement des travaux Avant remblaiement D un dispositif d assainissement non collectif DOCUMENT A CONSERVER A NE PAS JOINDRE AU PERMIS DE CONSTRUIRE OU A LA DEMANDE D INSTALLATION PREALABLE Adressez cette déclaration dans les 48h avant le commencement des travaux, à la mairie de la commune du lieu des travaux et informez par téléphone le service d assainissement non collectif de la Communauté de Communes de Saint-Hilaire-Du-Harcouët au Un rendez-vous sera fixé afin de vérifier la bonne réalisation des travaux. Nom, prénom : Adresse du lieu de réalisation : Je soussigné : Code postal : Commune : Tél : Certifie que les travaux d installation d un dispositif d assainissement non collectif, mis en place dans ma propriété, sont en phase de commencement. Ils sont réalisés par l entreprise : Domicilié à : Tél : Et autorise la vérification technique par le SPANC de la Communauté de Communes de Saint-Hilaire- Du-Harcouët sur ma propriété. -Les plaques d identification des différents appareils sont apparentes. -Les tampons de visite des fosses et regards au niveau du sol fini. -Les tranchés d épandage et autres dispositifs de traitement ne sont pas recouverts de terre. Fait à :, Le Signature du propriétaire ou Signature de l entrepreneur
FORMULAIRE DE DEMANDE (Notice explicative)
SERVICE PUBLIC D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF FORMULAIRE DE DEMANDE (Notice explicative) Ce document doit être complété par tout demandeur d'un document d'urbanisme Il est à renseigner par le propriétaire
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Mail (pour une réponse plus rapide) : Souhaitez-vous recevoir une copie courrier : Oui Non. Adresse des travaux :
Pour tous renseignements s adresser à : CCSA Service SPANC Espace loisirs «Les Etangs» - 81710 SAIX Tél. : 05.63.72.84.88 / Fax. : 05.63.72.84.80 Mail : spanc@communautesoragout.fr + infos : www.communautesoragout.fr
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Le contrôle de la conception et de la réalisation de toute nouvelle installation d assainissement non collectif effectué par le SPANC Service Public d Assainissement Non Collectif (y compris en cas de
DEMANDE D AUTORISATION D INSTALLATION D UN DISPOSITIF D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF
Service Public d Assainissement Non Collectif (SPANC) Communauté de Communes du Grand Langres 46 avenue Turenne BP 142 52206 LANGRES CEDEX Tél : 03.25.87.99.54 Fax : 03.25.87.07.04 spanc@grand-langres.fr
DEMANDE DE MISE EN PLACE D UNE INSTALLATION D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF
DEMANDE DE MISE EN PLACE D UNE INSTALLATION D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF N de dossier SPANC : Numéro de CU : Numéro de PC (le cas échéant) : Dossier transmis au SPANC le : Nature du projet : Installation
DEMANDE D EXAMEN PREALABLE DE LA CONCEPTION D UNE INSTALLATION
COMMUNAUTE DE COMMUNES DE l ABBEVILLOIS Service Public d Assainissement Non Collectif 8 Place du Général de Gaulle 80100 ABBEVILLE Tél : 03.22.24.05.68 Courriel : cca-spanc@orange.fr DEMANDE D EXAMEN PREALABLE
MODÈLE D IMPRIMES CONTROLE DE L ÉXÉCUTION DES TRAVAUX FILIÈRE COMPACTE
MODÈLE D IMPRIMES Code : 5.1.4 MOD7 CONTROLE DE L ÉXÉCUTION DES TRAVAUX Version : mardi 10 septembre 2013 Version finale Note aux lecteurs Les prescriptions techniques générales s appliquent aux opérations
GÉNÉRALITÉS. Adresse : Téléphone : Adresse : Téléphone :
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Demande d autorisation pour l installation d un dispositif d Assainissement Non Collectif
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DEMANDE D'INSTALLATION D'ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF
DEMANDE D'INSTALLATION D'ASSAINISSEMENT COLLECTIF Toute nouvelle installation d'assainissement non collectif doit faire l'objet d'un contrôle de conception puis de réalisation, effectué par le Service
DEMANDE D INSTALLATION D UN DISPOSITIF D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF
Communauté de Communes de la Vallée de la Gorre Service Public d Assainissement Non Collectif 2, Place de l'église 87310 Saint-Laurent-sur-Gorre 05 55 48 19 20 / spanc.vallee.gorre@orange.fr DEMANDE D
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DEMANDE D AUTORISATION D INSTALLATION D UN DISPOSITIF D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF DANS LE CADRE D UNE CONSTRUCTION NEUVE A DEMANDEUR NOM et PRENOM du propriétaire :.. Adresse : TEL : /./././. PORT :././././.
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REPUBLIQUE FRANCAISE DEPARTEMENT DE L ESSONNE - ARRONDISSEMENT D ETAMPES CANTON DE MEREVILLE fççw vtà \ÇàxÜvÉÅÅâÇtÄ wxá ÖâtàÜx Ü ä Üxá wxá ÑÉÜàxá wx Ät Uxtâvx Commune de : Nom : No de PC ou DT : Date de
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Assainissement individuel DEMANDE D'AUTORISATION D'ASSAINISSEMENT INDIVIDUEL (Conformément à la Loi sur l'eau du 30 décembre 2006) DOCUMENTS A JOINDRE IMPERATIVEMENT AVEC LE PRESENT DOSSIER o Un plan à
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SERVICE PUBLIC D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF COMMUNAUTE DE COMMUNES ASSE BLEONE VERDON Pôle de BRAS D ASSE Ancienne école de La Bégude Route du Pont de l Asse 04270 BRAS D ASSE Tél : 04 92 31 94 04 /
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EXAMEN PRÉALABLE DE LA CONCEPTION D UNE INSTALLATION D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF FICHE DÉCLARATIVE Les renseignements demandés dans ce document permettront au Service Public d assainissement Non Collectif
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Communauté de Communes du canton de Saint-Pierre-Eglise Demande d'autorisation pour l'installation d'un dispositif d'assainissement non collectif Vous envisagez de réaliser des travaux sur votre installation
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