Colloque de la SFA consommation contrôlée baclofène mars

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1 Colloque de la SFA consommation contrôlée baclofène mars Vous trouverez ci-dessous un compte-rendu des évocations et réflexions survenues à la suite des travaux de la Société Française d Alcoologie les 22 et 23 mars 2012 à propos des médicaments spécifiquement utilisés en cas de traitement de l alcoolisme et plus particulièrement les dernières conclusions concernant le baclofène. 1. Les essais cliniques : une question de méthode. Lors de cette séance, plusieurs orateurs se sont succédés pour rappeler les principes de rigueur scientifique indispensables à toute recherche. Dr Philippe Batel a rappelé les quatre cibles principales investiguées sur le plan pharmacologique : le système GABA couplé au système MNDA, le système dopaminergique, le système sérotoninergique et le système opioïde. Si les modèles animaux se sont révélés encourageants et prometteurs, les résultats cliniques chez l homme sont insuffisamment probants. Ainsi, le concept d indifférence à l alcool prêté au baclofène repose sur une hypothèse qui n a pas encore été confirmée par un essai de grande ampleur et de qualité scientifique suffisante. Pr Maurice Dematteis a montré qu une méthodologie rigoureuse de recherche sur des effets pharmacologiques en lien à l alcoolisme est très difficile à concevoir vu le nombre de variables dépendantes en jeu. Il a illustré son propos en mettant en évidence la variable répondeur (au médicament) versus non-répondeur. En même temps, il a souligné l intérêt dans l avenir de recherches se centrant sur cette piste de détermination de profils phénotypiques spécifiques à telle ou telle molécule. Discussion Manifestement, cette séance mettant en exergue les conditions nécessaires à une recherche sérieuse visait à relativiser les quelques résultats obtenus avec le baclofène par certains médecins dans le cadre de leur pratique 1 Compte-rendu par Thierry LOTTIN, CHS Clinique Psychiatrique Notre Dame des Anges à Liège. psycho@cnda.be 1

2 2. Comment rationaliser les indications de recours à l offre de soins? Différents exposés ont abordé la question de l offre de soins en France. En exposant les indications d une hospitalisation, Dr A-F Hirsch-Vanhoenacker a rappelé la filière de soins en addictologie en France. Elle a énoncé les intérêts et limites de l hospitalisation en soulignant que celle-ci doit être réservée aux personnes présentant des dommages sévères ou qui nécessitent une mise à l abri de leur milieu de vie. Elle est aussi la seule alternative en cas de sevrage contraint (par la justice par ex.). L hôpital de jour pourrait être un intermédiaire mais jusque-là, cette possibilité n est guère utilisée en France 2. C.Palle a réalisé une enquête (ESPERHA) portant sur les personnes reçues à l hôpital pour addiction. Les conclusions ne mettent en exergue que des données déjà bien connues par l expérience des praticiens. Par exemple, des problèmes liés à alcool et/ou au tabac nécessitent l hospitalisation chez des gens âgés d au moins 45 ans en France ; ce qui n est pas le cas pour les autres produits de dépendance. Pr J-B Daeppen a présenté la réalité suisse en mettant en exergue les critères d indication pour le traitement résidentiel. Il a évoqué le dispositif d indication EVITA (Evaluation, Indication, Traitement, Accompagnement) qui permet d orienter les personnes alcooliques vers le type de traitement le plus adapté pour eux. Ni plus ni moins, il s agit d une expérience de travail en réseau qui s appuie sur une évaluation réalisée par un binôme médico-social qui analyse la demande sur base d un questionnaire standardisé. Cette évaluation envisage six axes : Risque d un sevrage compliqué Problèmes médicaux Comorbidité psychiatrique Répercussions sociales et professionnelles Motivation au changement Environnement familial Toute admission en hôpital pour alcoolisme suppose au préalable d avoir passé EVITA qui détermine l intérêt d une hospitalisation et même pour combien de temps. Cette évaluation est régulière et permet ainsi de modifier l indication d une fois à l autre (ambulatoire ou résidentiel) ; ce qui permet aussi d assurer la continuité dans le parcours de soi. Plus de 1100 usagers ont bénéficié de cet outil sur une durée de deux ans. L efficacité des traitements choisis sur base de ce mode opératoire est attestée par une baisse importante de la consommation d alcool et une amélioration des autres variables médicales et sociales 3. 2 Voir à ce propos le «livre blanc» édité par la SFA en «Intégration des services en toxicomanie», Landry M., Brochu S.., Partenaude C. ed., PU de Laval, coll toxicomanies, pp

3 3. Des médicaments d aujourd hui et de demain. Quelle place pour ces 3 médicaments? par Henri-Jean Aubain Il a rappelé les données essentielles concernant l acamprosate (Campral), le naltrexone et le disulfiram (antabuse). Le succès est beaucoup meilleur si il y a supervision régulière par le psychiatre. Ces médicaments spécifiques à la problématique du traitement de l alcoolisme continuent à être beaucoup utilisés en France. A noter que l effet placebo entraîne autant si pas plus d effets indésirables que le disulfiram. En France, il n y a pas d études qui mettraient en évidence de décès dus au disulfiram. Les médicaments dans les pipelines par François Paille Les médicaments actuellement utilisés ont une efficacité très limitée. Ils sont connus depuis longtemps mais ils sont toujours utilisés et soumis à l étude. Mais finalement, ils seraient sans grand intérêt : Baclofène (voir autres exposés) sodium oxybate (utilisé en Italie et en Autriche)(GHB) topiramate (anti-épileptique Gabaergique) nalméfène (antagoniste des opiacés comme le naltrexone) : résultats d études internationales en attente mais peu convaincants. Les sérotoninergiques (ondansetron ou zophren) utilisés dans les chimiothérapies. Ils seraient intéressant pour ceux qui ont un alcoolisme à début précoce. Associer l acamprosate et la naltrexone n a pas d impact significatif. Il a rappelé que la voie la plus efficace reste la médication conjointe à une psychothérapie. Les pistes à venir tenteraient d affiner l effet d un médicament en cherchant le profil phénotypique (gène ou autre) de ceux qui répondraient le mieux à tel médicament. Par exemple, le naltrexone serait plus efficace chez les patients ayant une réactivité plus élevée devant des images agréables à l alcool. 4. Où en est-on avec le baclofène? Baclofène : état des lieux scientifiques, Dr Bertrand Nalpas. Ce médecin a retracé les grandes lignes de l histoire de ce médicament. Synthétisée depuis longtemps, cette molécule a été commercialisée en 1979 pour le traitement des spasticités d origine médullaire. En 76, Cott et al. montrent que ce médicament est antagoniste dopaminergique et bloque le comportement alcoolique des rats. En 2000,en Italie, Addolorato G. réalise deux études qui ont montré que des doses de 30 mg diminueraient le craving. Il y aurait une réduction significative de la consommation d alcool. Mais c est un échantillon trop réduit que pour une validation scientifique. En 2007, Addolorato sort une étude qui confirme l efficacité du baclofène. En 2011, un nouvel essai met en évidence des résultats plus significatifs pour des doses de 60 mg/jour. En 2010, aux Etats-Unis, Garbutt, ne trouve pas de différences significatives pour des doses de 30 mg. 3

4 D autres essais ont eu lieu mais ceux-ci ne sont pas superposables en raison de variables distinctes comme la dose à prescrire. Le cas clinique du Prof. Ameisen ayant lui-même fait l essai sur sa propre personne montrerait que la clé de l efficacité se logerait dans la dose à prescrire qui doit être élevée (en ce qui le concerne, 270 mg/jour et dose d entretien de 170mg/jour). Il aurait donc un intérêt potentiel mais l effet est variable d un individu à l autre et il nécessiterait une posologie élevée dont la tolérance à de telles doses est mal connue. Cette hypothèse devrait être évaluée par des essais cliniques randomisés et contrôlés évaluant de façon rigoureuse tolérance et efficacité. Bacoflène : Expérience de la prescription à haut dosage par R.Beaurepaire En 2011, Beaurepaire R. a collecté les résultats qu il a obtenus sur une cohorte de 181 patients alcooliques graves sur base d un protocole de type compassionnel (à partir de patients demandeurs et motivés). Sur 100 patients à hauts risques qui ont poursuivi le traitement au moins 3 mois 50 patients ne boivent pratiquement plus ou modérément sans effort donc à risque faible (plus de manifestations de craving), 34 sont devenus à moyen risque et 16 continuent à consommer de manière excessive. Réduction ou disparition du craving chez 92% des patients. Mais beaucoup continuent à boire encore mais modérément. Le plus surprenant tient au fait que sur les 50 patients qui ont retrouvé une consommation d alcool à faible risque, celle-ci continue de perdurer au bout de deux ans. Dix de ces cinquante patients ont arrêté le baclofène contre l avis de Beaurepaire qui craint une reprise de consommation abusive an cas d arrêt du baclofène. La dose moyenne administrée est de 150 mg/j (en moyenne car il a varié les doses selon les patients) après une dose progressive au début de 30mg/j et augmentation de 30 mg par semaine. Vu sa durée de vie de 3 à 4 h, il faut que la prise se fasse au moment de la journée où l individu boit beaucoup et le plus souvent. Beaucoup d effets secondaires sont relevés, surtout fatigue, insomnie, vertige. Selon son expérience, Beaurepaire estime que ces effets sont davantage évitables si on augmente les doses beaucoup plus progressivement. Il lui semble aussi que plus les personnes ont un trouble psychiatrique sérieux, moins le baclofène s avèrerait efficace. Il y aurait aussi une relation entre la quantité d alcool qu il consomme et la quantité de baclofène à prescrire (plus, plus). Essais de compréhension chez ceux qui ont échoué : Manque de motivation Rituels de boissons impossible à changer (sans alcool, ils ne sont plus rien) Identité du patient mise en péril Pathologie mentale sérieuse Baclofène serait moins actif si dose n est pas suffisamment haute (jusqu à 500mg/J) pour les alcooliques à consommation massive Le traitement nécessite d être correctement adapté selon chaque patient (commencer très lentement : maintenant, Beaurepaire préconise un baclofène de 15mg/j pour commencer) en vue d atteindre très progressivement la dose moyenne de 145mg/j. A 4

5 partir de ce moment, le patient est invité à gérer lui-même sa dose par jour et selon le moment où il buvait beaucoup d habitude. Pratiquement, Beaurepaire procède comme suit : Quand on est à la dose efficace, on consolide la suppression du craving pendant quelques mois et on propose au patient de diminuer jusqu à ce que l envie de reboire revienne. Quand l envie de boire de l alcool réapparaît plus forte, il leur demande de remonter un peu la dose (son seuil à lui). Au bout de 2 ou 3 mois, ils peuvent à nouveau essayer de diminuer le seuil. Quand ils vivent un stress, les patients rapportent que l envie de boire revient et ils reprennent du baclofène qui fait effet dans la demi-heure pour les aider à faire face à un craving. Dans cette procédure thérapeutique, il n y a plus de différence entre la dépendance physique et la dépendance psychique. Les gens ne sont pas sevrés pour commencer le baclofène. Beaurepaire ne leur demande donc pas d arrêter de boire de l alcool. Il augmente le traitement jusqu à ce qu ils diminuent eux-mêmes leur consommation. Beaurepaire a l impression que le bacoflène agit comme un médicament de substitution (d où pas de symptômes de sevrage). Quand la personne arrête brutalement le bacoflène, elle a d ailleurs les symptômes de manque! (Crise d épilepsie, etc.). Pour lui, le baclofène est donc le pendant de la méthadone pour l héroïnomane. A noter que le bacoflène est actuellement le seul à agoniste du GabaB. En sait-on assez pour prescrire le baclofène? par Dr Pascal Gache,. Ce médecin suisse se pose les questions : est-il efficace et quels en sont les risques? Prof. Ameisen prétend que si on supprime le craving, on supprime la perte de contrôle de sa consommation dans la mesure où pour lui l alcoolisme est une maladie qui si on supprime le symptôme, on supprime la maladie. Les risques : La somnolence est l effet secondaire le plus manifeste avec les troubles du sommeil la nuit. On relève aussi des vertiges et migraines. Mais les gens veulent continuer malgré ces effets secondaires désagréables qu ils acceptent sans peine de tolérer! Il vaut mieux toutefois avoir le consentement éclairé et écrit du patient (conduite de voiture). Si on arrête le bacoflène, les effets indésirables s arrêtent au bout de 2 jours. Aucune complication irréversible n est à relever même dans des études à prescription de fortes doses. L efficacité : Les impressions cliniques fondées sur des études ouvertes et observationnelles sont très encourageantes. Il y aurait un effet significatif à la diminution du craving, mais il est restreint au craving. En effet, la problématique thérapeutique de l alcoolisme dans sa globalité reste à soigner. Il existe un guide 4 de prescription du bacoflène accessible aux médecins. 4 Disponible sur 5

6 Le baclofène : un phénomène social et médiatique par Eric Hispard Ce médecin met en évidence la manière dont le baclofène a fait irruption dans le paysage alcoologique. Il est parti d un témoignage médiatisé sous forme d un livre et de la circulation sur Internet de ce qu il rapporte. La rumeur fut telle qu il a été repris par les médias de télévision et de radio. Face à la rumeur, le monde médical a réagi de manière critique, exigeant à juste titre des études scientifiques ; cela a été vécu comme une résistance du monde alcoologique par beaucoup, et surtout par ceux vivant un problème d alcoolisme. Cette résistance a été définie comme une crainte de remise en cause de tout le travail de soin et d aide réalisé par les équipes médico-sociales ainsi que les groupements d entraide. Discussion 5 à propos du baclofène : Avec le bacoflène, le patient deviendrait indifférent à l alcool du fait de l annihilation progressive du craving. Si des études scientifiques confirment ce résultat, ce médicament sera très intéressant pour le traitement de l alcoolisme. La perspective changerait : on passe de la recherche de médicaments à visée de maintien ou d abstinence d alcool (par ex, campral) à des médicaments à visée de soutien à la réduction de la consommation d alcool. Ce changement explique le retour en force du concept de consommation contrôlée. Tel qu il a été abordé par certains dans ce colloque, il y a déjà confusion entre consommation modérée (retour à une consommation normale) et consommation contrôlée (consommation prescrite dans un cadre thérapeutique). De plus, en cas d efficacité avérée du baclofène, le risque est grand que patients et professionnels réduisent l alcoolisme à un simple problème de dépendance à l alcool. Or, jusque-là, les observations réalisées retiennent que pour les personnes qui ont un trouble psychiatrique sérieux, le baclofène s avèrerait moins efficace. Ce constat revient à souligner que l alcool de l alcoolique n est que la face émergée d un iceberg qui dissimule en immersion la souffrance qui entretient le recours à l alcool (médicament si efficace contre le mal-être aux effets secondaires si dommageables ). Si le baclofène a l effet prétendu sur le craving, il sera important d adopter une perspective autre en considérant ce dernier comme un moyen de se libérer de la focalisation sur l alcool. En effet, si le combat contre l alcool devient négligeable grâce au baclofène, la fascination exercée par l alcool (et les rechutes) n a plus de raison d être tant pour le patient que pour son thérapeute et l un et l autre peuvent enfin se concentrer pleinement sur le mal-être sousjacent et une qualité de vie à (re)trouver. La question se pose de savoir quel est l intérêt de l utilisation du baclofène en cas d hospitalisation résidentielle? En effet, si le baclofène réduit le craving, on peut faire un constat parallèle : chez beaucoup, l hospitalisation entraîne très rapidement la disparition du besoin de boire de l alcool. A la différence, que l hospitalisation suppose le sevrage d alcool pour un tel résultat, ce qui n est pas le cas du baclofène. Outre la question de l introduction de la consommation contrôlée (que nous avons discuté dans un texte précédent sur ce sujet) lors de l hospitalisation, on peut 5 Ces réflexions n engagent que leur auteur, à savoir Thierry Lottin. 6

7 se poser la question de l utilité du baclofène pendant celle-ci. Compte tenu de tous les éléments rapportés ci-dessus, on pourrait concevoir que l hospitalisation faciliterait l introduction du baclofène (qui devrait être très progressive pour en assurer l effet) et permettrait aussi de mieux en contrôler les effets secondaires indésirables. Si cette molécule se révèle aussi prometteuse, que faire du concept d abstinence? Il y a là matière à réflexion Quoiqu il en soit, pour une part des personnes concernées, il semble que baclofène et abstinence ne soient pas inconciliables. En effet, si le baclofène anéantit progressivement l envie de boire jusqu à l indifférence totale pour l alcool, on peut supposer que pour certains, l abstinence pourra être consécutive à cette indifférence acquise vis à vis de l alcool. En quelque sorte, en ressentant cette indifférence, le patient pourrait décider plus facilement de s en tenir à l abstinence d alcool. 7