LE CENTRE 92 (BOULOGNE/CLAMART)

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1 le trait d union L année 2010 a permis de stabiliser l intégration du Trait d Union et des services de prévention issus de la fusion de l AD2P au sein de l association Oppelia. Rappelons que le Trait d Union, avec ses deux établissements médico-sociaux (CSAPA et ACT) a la particularité de regrouper une large palette de services : les centres de consultations ambulatoires de Boulogne et Villeneuvela-Garenne, 12 places d appartements thérapeutiques, un centre thérapeutique résidentiel, des activités à destination de sortants de prison, une consultation jeunes consommateurs, un service de 19 places d appartements de coordination thérapeutiques, des activités de prévention et d intervention précoce. Le Trait d Union est ainsi le plus gros établissement de l association Oppelia en terme de masse budgétaire et de nombre d ETP. Tout au long de l année 2010, les énergies des équipes de professionnels ont été mobilisées, afin de parvenir à un équilibre indispensable entre qualité des prestations et des services rendus aux usagers, et rigueur budgétaire et optimisation de l allocation des ressources. Que les équipes administratives et soignantes ainsi que les autorités locales de l ARS soient particulièrement remerciées pour leur investissement et leurs contributions dans cette tâche. L un des objectifs de l année a été le renforcement de l articulation entre actions de prévention, de soin et d intervention précoce. Cette articulation a pu se développer grâce à une forte implication de professionnels de Boulogne et de Villeneuve-la-Garenne, en collaboration constante avec le service régional de prévention de l association Oppelia. Les perspectives 2011 vont nous permettre de poursuivre sur notre lancée. Plusieurs objectifs se dessinent : le lancement de la démarche d évaluation interne, la structuration du service des ACT, la prévention, la création d un comité local de suivi,... Une nouvelle année qui s annonce riche. LE CENTRE 92 (BOULOGNE/CLAMART) Le pôle centre 92 est le lieu d articulation entre plusieurs services de soins, d accompagnement et de prévention en addictologie, quel que soit le type d addiction, distincts mais étroitement imbriqués : Un service de consultation ambulatoire Un service de 12 places d appartements thérapeutiques Un service «Tremplin» (pour personnes sous mains de justice) Un service «jeunes consommateurs» et d intervention précoce Un centre thérapeutique résidentiel d une capacité de 7 places La consultation ambulatoire En 2010 : Stabilisation du nombre d actes Année File active Nombre d actes Nous pouvons constater une stabilisation du nombre d actes au regard des six dernières années et une légère baisse de la file active, ce qui indique que la prise en charge globale a été améliorée. Tendance confirmé aussi par une augmentation du nombre d entretiens par patient et par une baisse

2 importante du nombre de nouveaux patients vus une seule fois. Par contre ces chiffres traduisent un niveau de saturation qui rend difficile l accueil de nouveaux patients. Les divers services du pôle d activités de Boulogne ont accueilli 509 usagers (dont 199 nouveaux) et 46 familles actes ont été réalisés au cours de l année. 34 % des personnes venant pour des problèmes avec les opiacés, 17 % avec le cannabis, 22% pour l alcool, 13% pour la cocaïne ; les consultations pour familles (parents et proches) ont été de 178 pour 46 familles ; 28 visites ont été effectuées en prison pour 10 usagers de drogues détenus ; 19 personnes ont été prises en charge dans les appartements thérapeutiques ; 38 jeunes consommateurs (moins de 25 ans) ont été reçus dans le cadre de la consultation «jeunes consommateurs» assurée à Boulogne ; 17 personnes sous mains de justice ont bénéficié de 346 nuits d hôtels. L équipe, placée sous la responsabilité d une chef de service est composée de (à temps plein ou partiel) : Deux médecins dont un psychiatre, Quatre éducateurs spécialisés, Trois psychologues, Une assistante sociale, Deux secrétaires d accueil, Un chargé de mission «jeunes consommateurs», Un homme d entretien. La plupart des membres de l équipe partagent leur temps d activité entre les différents services. Le développement des groupes thérapeutiques La sophrologie, le groupe de prévention de la rechute, l art créatif, le groupe «de proche en proche» accueillent chaque semaine entre 5 et 10 participants. Ces ateliers sont maintenant bien ancrés dans le quotidien de l équipe et dans les offres de soins pour les usagers. Avec 116 ateliers réalisés en 2010 touchant 26 personnes, nous constatons une continuité de l activité malgré l arrêt pendant un semestre de l atelier «Art créatif» suite à un congé maternité. L activité médicale Les médecins consacrent une part importante de leur activité à la prescription de traitements de substitution. Le centre ne disposant pas de lieu de délivrance spécifique, la dispensation est effectuée en partenariat étroit avec des pharmacies d officine. Pour l année 2010, une diminution en temps de médecin psychiatre a réduit les capacités de réponse aux demandes et un allongement de temps d attente pour obtenir un premier rendez-vous. Avec 2385 consultations, l activité médicale connaît une saturation importante qui s explique par la difficulté à mettre en place des relais à l extérieur, en médecine de ville, mais aussi par des demandes croissantes pour des problèmes psychiatriques (associés à des usages de cocaïne, de psychostimulants, de cannabis, etc...). Nous pouvons constater depuis deux ans une augmentation du nombre de personnes alcoolo-dépendantes (22% de la file active déclarant l usage d alcool comme problème essentiel) orientées vers la consultation, ce qui est en lien avec l ouverture de l activité du centre à l ensemble des addictions et non plus aux seules drogues illicites. Les accompagnements psycho-socio-éducatifs Ces accompagnements, réalisés par les éducateurs spécialisés, les psychologues et l assistante sociale visent à aider les patients dans des démarches concrètes (administratives, professionnelles ou autres), mais aussi à leur apporter un étayage et à rompre leur isolement. Ainsi, en 2010, ont été effectués 1693 entretiens psychologiques (qui vont de la psychothérapie à l entretien de soutien ponctuel) et 3244 accompagnements socio-éducatifs. Ces accompagnements se réalisent en coopération étroite avec un suivi médical lorsque celui-ci est nécessaire.

3 Le rôle du secrétariat Le secrétariat occupe une double fonction : traitement de certaines tâches administratives (standard téléphonique, prise de rendez-vous, saisie du dossier informatique des patients, actualisation du site Internet ) et accueil physique des patients. Cette fonction exerce un rôle essentiel, car elle concerne le premier accueil de la personne dans l établissement, mais aussi participe à la transmission des informations internes et externes. Les appartements thérapeutiques Le service des appartements thérapeutiques propose un séjour thérapeutique dans 12 studios implantés dans la partie sud des Hauts-de-Seine. Ces appartements sont destinés à toute personne sevrée (avec ou sans traitement de substitution) inscrite dans une démarche d insertion, avec un contrat de 6 mois renouvelable une fois. Durant l année 2010, 19 personnes ont été accueillies dans nos appartements, pour une durée moyenne de séjour de 9 mois. Comme les années précédentes, nous avons eu à faire face à un nombre important de demandes émanant en particulier de personnes en grande difficulté sociale, mais aussi une fréquence plus importante de troubles psychiatriques parmi les résidents. Autant de raisons qui rendent nécessaire un étayage important et suffisamment durable de la part des professionnels. L encadrement est assuré par une équipe constituée de quatre éducateurs spécialisés, une assistante sociale et un psychologue. Les médecins sont sollicités en fonction des prises en charge. L accompagnement psycho-socio-éducatif vise à améliorer la situation personnelle de chacun et permettre d acquérir plus d autonomie dans la vie quotidienne, aussi bien en facilitant l accès aux aides et aux prestations sociales qu en proposant un soutien psychologique et une inscription généralement nouvelle pour la personne dans l espace propre de l appartement. Le service TREMPLIN Le service s articulait entre des activités pénitentiaires d une part et un travail d accueil et de transition hôtelière d autre part. Suite à des difficultés financières nous avons été obligés de prendre la décision d arrêter le service «Tremplin» qui n a donc fonctionné que les premiers six mois de Le service «Tremplin» s adressait à toute personne sous main de justice, détenue, sortante de maison d arrêt ou faisant l objet d une mesure judiciaire motivée par des difficultés liées à une consommation de substances psychoactives. Les activités en Maison d Arrêt En 2010 une seule éducatrice a pu rencontrer régulièrement des détenus qui en ont fait la demande dans les Maisons d Arrêt de Nanterre. Ces visites permettent d évaluer, d informer, d orienter et de créer un lien avec les détenus afin d optimiser les possibilités de mise en place d un travail de soins à la sortie. Ceci n est possible que si nous travaillons en étroite collaboration avec les services médicaux et sociaux des maisons d arrêt. Accueil et transition hôtelière Ce service s adressait à des personnes qui sortant de maison d arrêt depuis moins d un an. Un hébergement hôtelier de transition était possible durant trois semaines pour deux personnes à la fois. Toutefois, pour les personnes qui en ont bénéficié, cela a permis de mettre en place un réel relais avec les rares structures qui acceptent ce type de population. Ainsi, nous avons hébergé 17 personnes à l hôtel en 2010 avec une durée moyenne de séjour de 20 nuits. Il a été réalisé un total de 346 nuits d hôtels.

4 Le Centre Thérapeutique Résidentiel de Clamart Le CTR du Trait d Union est situé à Clamart, en milieu urbain, proche des moyens de transport et du centre de consultation de Boulogne, avec lequel il travaille en étroite articulation. La capacité d accueil est de sept résidents. L équipe est constituée de six éducatrices et éducateurs spécialisés, de trois veilleurs de nuit et placée sous la responsabilité d une chef de service. La psychologue, l assistante sociale, les médecins de la consultation de Boulogne participent aux prises en charge, en fonction des besoins des patients. En plus du travail quotidien au CTR, chaque membre de l équipe consacre une partie de son temps aux admissions et aux suivis après séjour au centre de consultation de Boulogne. Les objectifs d un séjour au Centre Thérapeutique Résidentiel peuvent se décliner autour de deux axes : Permettre à des usagers de substances psychoactives de faire l expérience, dans un lieu collectif protégé, de l abstinence au sens addictologique ; Accroître l autonomie et les capacités d insertion sociale, familiale et professionnelle, un meilleur état de santé psychologique et somatique. Les modalités d admission L admission d un résident se fait après plusieurs entretiens au centre d accueil de Boulogne avec un éducateur de l équipe et un entretien avec la psychologue. Toute personne ayant des problèmes d abus de produits psycho-actifs est susceptible d être admise au CTR. Le temps avant l admission n est pas prolongé inutilement, mais il doit permettre une bonne compréhension et un réel engagement du patient sur les objectifs et les moyens mis en œuvre au cours de son séjour. Un projet thérapeutique individualisé avec le support d un lieu de vie collectif La dimension collective du lieu de vie et l accompagnement permanent au quotidien donnent la possibilité aux résidents de retrouver dans un premier temps un équilibre de vie minimum. Dans ce cadre général, chaque résident peut élaborer et mettre en œuvre un projet personnel avec le soutien de l équipe. Les compétences des différentes disciplines professionnelles ainsi que leur mise en œuvre dans une dynamique commune permettent d adapter la prise en charge aux besoins spécifiques à chaque patient. Eléments significatifs de l année 2010 Une supervision a été mise en place à destination de l équipe du CTR. Elle a lieu une fois par mois et est animée par un intervenant extérieur. L activité réalisée au Centre Thérapeutique Résidentiel en 2010 reste en continuité avec les années précédentes. Taux d occupation 80% et durée moyenne de séjours 158 journées. ELEMENTS QUANTITATIFS DE L ACTIVITE 2010 NOMBRE DE DEMANDES 93 NOMBRE DE PERSONNES ACCUEILLIES SUR L ANNEE 13 Hommes 9 Femmes 4 AGE DES RESIDENTS Entre 20 et 29 ans 4 Entre 30 et 39 ans 6 Entre 40 et 49 ans 3 PRODUIT PRINCIPAL Alcool 7 Opiacés 3 Cocaïne/Crack 2 Médicaments détournés 1 TRAITEMENT DE SUBSTITUTION Méthadone 3 Subutex 2 DUREE DES SEJOURS De 1 mois à 3 mois 2 De 3 mois à 6 mois 2 De 6 mois à 1 an 4 NOMBRE TOTAL DE JOURNEES REALISEES 2057

5 Le CTR et ses «diachronies» résidentielles L équipe éducative du CTR Le centre thérapeutique résidentiel de Clamart, appelé communément Le Pavillon, est un lieu d accueil permettant aux personnes nous sollicitant de vivre l expérience de vie sans substance psychoactive dans un lieu collectif protégé, mais néanmoins ouvert sur l extérieur. Cette expérience se travaille de manière pluridisciplinaire avec les éducateurs du centre, les médecins (généraliste et psychiatre), psychologues, assistante sociale, sans oublier les partenaires extérieurs qui plus ou moins ponctuellement- aident les patients/résidents sur des points précis de leurs problématiques. Le pavillon, était à l origine une «post-cure urbaine», un lieu de vie et de psychothérapie permettant de ne pas rompre avec la ville, la famille et facilitant une insertion professionnelle. Au début des années 80 c était une innovation. Aujourd hui, nous pourrions dire que nous devenons une «exception» dans le domaine de l accueil des personnes avec une problématique addictive. Le groupe nous permet de situer le travail sur le sujet individué ; «la prise de conscience qu on est distinct et différent des autres, et l idée qu on est soi-même une personne entière, indivisible, selon Jung, l individuation est une des tâches de la maturité». On parle donc ici d un «processus» de transformation intérieure, la prise en compte progressive des éléments contradictoires et conflictuels qui forment la «totalité» psychique, consciente et inconsciente, du sujet. Ce long chemin pourra prendre plus ou moins de temps selon les individus. Il s agit dans ce lieu collectif de rétablir un «emploi du temps» : se lever, prendre ses repas à table, se coucher, sortir, se réunir pour cela nous nous appuyons sur la dynamique groupale. Les uns et les autres s entraident à se protéger des difficultés rencontrées pour leurs objectifs respectifs en s appuyant sur le groupe et les groupes thérapeutiques. Nous devenons une «exception» dans la mesure où nous travaillons avec le temps : le temps de l individuation justement. Celui du résident, de sa problématique, voire de ses co-morbidités. Cela donne la possibilité à l équipe de prendre ce temps de mieux évaluer les problématiques de chacun et d être au plus proche du suivi et de l accompagnement. [Le temps de séjour au Pavillon peut s échelonner sur douze mois à partir de la fin de la période des trois semaines d admission. Ainsi nous prenons en compte la synchronie de la personne accueillie mais plus encore sa diachronie : «le temps [ ] est une des composantes organisatrices de l individu et de son rapport au monde à travers les perceptions de la synchronie, c est-à-dire ce qui se passe en un temps t, et de la diachronie, c est-à-dire l évolution, La succession des temps. C est une dimension fondamentale et structurante pour l être humain» 1. D autant que notre approche clinique intègre les éventuelles rechutes des patients, qui de fait, peuvent devenir une pierre angulaire dans le parcours chez certains. La rechute est plus ou moins rapide et brutale, la reconstruction quant à elle s avère longue, surtout lorsque le patient présente des co-morbidités. En outre, le Pavillon travaille dans une circulation entre le «dedans» et le «dehors». Une articulation entre ce que le patient travaille entre nos murs (entretiens individuels, groupes thérapeutiques, rythmes de vie, etc.) et toutes ses démarches extérieures (administratives et personnelles, etc.). Un lieu suffisamment contenant pour y trouver une stabilité affective et sociale. Nous recevons des personnes souffrant en majorité de psychotraumatismes et cela influe sur notre axe de travail avec elles. Vignette clinique Laurence est arrivée au CTR après un long parcours dans d autres institutions. Elle se présente avec une dépendance à l héroïne et à la cocaïne, qu elle consommait avec sa sœur. Elle a connu un début de parcours de soins difficile ponctué de crises de colères, d abattements et de rechutes lors de ses sorties, mettant à rude épreuve la relation avec l équipe. Une période de protection lui a permis de se stabiliser. Ce temps était nécessaire pour instaurer une relation de confiance afin de lui permettre de prendre conscience de ses comportements et fonctionnements. Ainsi, nous avons pu élargir notre travail d accompagnement vers ses troubles obsessionnels compulsifs. Dans la dernière partie de son séjour, elle a pu parler de son vécu traumatique et de ses expériences dissociatives. Après douze mois passée au pavillon, elle a été orientée vers une famille d accueil en menant à bien ses projets personnels et professionnels. En parallèle, elle continue sa démarche de soin entamé au Pavillon et nous donne toujours de ses nouvelles. 1 AlainMorel, François Hervé et Bernard Fontaine, Soigner les toxicomanes 2 e ed.2003 p188 Le rapport au temps

6 LE POLE DE VILLENEUVE-LA-GARENNE (VLG) Cette année 2010, l activité du Trait d Union à Villeneuve la garenne s est caractérisé par plusieurs faits marquants qui vont modifier la pratique de chacun des professionnels sur le long court (utilisation de ProGDis par toute l équipe, réflexion sur la RDR et début de l évaluation interne) même si l impact apparaît peu sur l activité qui est restée assez similaire à l exercice précèdent. D une part, des difficultés budgétaires ont nécessité des mesures drastiques de contrôle des charges, mises en place dès le premier trimestre, et un blocage des embauches au cours du second semestre. Ces mesures ont limité le déploiement des activités et suscité des inquiétudes au sein des équipes. Par ailleurs, les services du Trait d union à Villeneuve la garenne ont subit de manière collatérale les conséquences du réaménagement du tissu urbain proche sur trois aspects différents. La commune de Villeneuve la garenne, dans le cadre de son plan de réaménagement, restaure l ensemble des cités avoisinantes. En particulier, la tour au pied de laquelle se situe notre centre consultation. L hôpital Nord 92 a engagé son extension en faisant disparaître notre accès principal : la rue du Fond de la Noue. L arrivée du tramway va voir la mise en place d une station à 100 mètres de notre nouvel accès principal : rue de la promenade. Cette restructuration urbaine nous permettra, à terme, de redéfinir la place et les articulations de notre centre dans un nouveau tissu urbain environnant. Tous ces éléments ont eu un impact important sur l activité directe de notre service et c est grâce à l engagement de tous les professionnels que la qualité du service a pu être maintenue malgré tout. Comme l an passé, le service de Villeneuve la Garenne est organisé autour de deux types d intervention : en ambulatoire et en hébergement. Cette année nous avons configuré le rapport sur ces deux dimensions, un troisième chapitre concerne la transversalité du service qui se réalise dans nos locaux du 64/66, rue du Fond de la Noue. La file active Elle est restée stable. Au niveau de l ambulatoire 230 personnes ont été vues une fois au moins et 187 personnes ont rencontré de manière régulière les différents professionnels. Ce qui correspond à 6464 actes soit une petite progression de 82 actes. Cette faible progression est liée aux mouvements d effectifs et à une baisse de fréquentation du service de consultation au cours du dernier trimestre 2010, suite au détournement de la rue d accès à la consultation. Concernant l hébergement, là aussi, l activité 2010 est similaire de Trois patients sont sortis de nos effectifs vers un hébergement autonome, en contrepartie nous avons intégré trois nouveaux résidents au cours de l année. Les nouveaux appartements ne deviendront opérationnels qu au tout début de l année Les bénéfices de l extension ne pourront donc être mesurés qu à partir de cette date. Le nombre de demandes d entrée en appartement de coordination thérapeutique reste important (151), toujours en augmentation avec 21 demandes de plus que l an passé. Le public que nous recevons au sein de nos deux services, reste toujours à forte proportion masculine. La tranche d âge du plus grand nombre se situe entre 40 et 50 ans. Les patients de nos services sont usagers de produits opiacés, de cocaïne et du crack. Mais deux produits sont récurrents dans leurs trajectoires : le cannabis et l alcool. Dans la plupart des cas les usages s associent à la prise de médicaments.

7 Les équipes Cette année, le service a vu une rotation importante au sein de l équipe. Suite au départ d un éducateur du service ambulatoire, nous avons recruté un professionnel ayant des compétences plus particulières dans le domaine de l alcool. Par ailleurs, deux éducateurs du service ambulatoire ont pris en charge les interventions dans le champ de la prévention. Il a fallu aussi faire face à de longs congés maladie. Sur le plan de l activité méthadone, la convention de partenariat avec l association Séquanciat (devenue en fin d année AGATA) a démontré sa raison d être dans de telles périodes. Le départ en fin d année de l assistante sociale qui intervenait sur les deux services à relancé les risque d augmenter la surcharge de travail pour l ensemble des équipes. Au niveau du service des appartements de coordination thérapeutique (ACT) des bouleversements majeurs ont également eu lieu, notamment avec le départ à la retraite de l infirmière du service et son remplacement difficile, et l impossibilité d ouvrir le troisième poste d éducateur nécessaire dans le cadre de l extension. L activité Chaque professionnel s est approprié le logiciel ProGDis afin de mieux renseigner l activité. A présent, l outil ProGDis est rempli par chacun des acteurs de terrain dans un souci de mesurer l activité au plus près de sa réalité. C est aussi un outil de communication qui mérite que chacun l intègre dans sa pratique pour le rendre réellement opérationnel et moins contraignant. En termes d actes, l activité de chacun des dispositifs, est répartie de la manière suivante : 6464 actes en ambulatoire et 3136 dédiés à l hébergement soit un total de 9600 actes. Ce chiffre est approximativement identique à l exercice précédent (9583 en 2009). L activité ambulatoire Meilleure opérationnalité du service ambulatoire notamment dans la dispensation de la méthadone Renforcement de travail pluridisciplinaire des équipes par la mise en place de réunions hebdomadaires Stabilité de l équipe éducative L ambulatoire recoupe toute l activité concentrée autour de l unité de traitement des addictions (UTA) au sein de l hôpital nord 92 et l activité de la consultation d après-midi. Pour ce qui concerne l UTA et son service de dispensation des traitements de substitution des opiacés (TSO), la file active est du même niveau qu en 2009, composée essentiellement de patients connus du service depuis de nombreuses années et sous méthadone. Les nouveaux arrivants sont peu nombreux en La plupart sont arrivés aux services par «le bouche à oreille» entre usagers. 68% sont issus des Hauts de seine et 32% des départements voisins d Ile de France. D anciens patients reviennent, souvent en rupture sociale ou en échec de traitement par ailleurs, pour y retrouver un vrai réconfort, une écoute personnalisée, un répit et des orientations adaptées à leur situation. L équipe éducative a tissé des partenariats solides et de qualité avec les acteurs de proximité mais aussi au delà. Cela est un atout essentiel dans notre mission d orientation. Dès lors qu ils ont trouvé une bonne gestion de leur traitement méthadone en sirop, l équipe œuvre pour le passage au traitement en gélules. Cette forme galénique présente de vrais intérêts en termes de vie quotidienne (transports et usage plus simple, diminution des nausées ou autres inconforts, etc), mais elle est environ 20 % plus chère. Le dosage en gélule permet aussi une diminution plus progressive.

8 Cela favorise une orientation en médecine de ville. Mais celle-ci est rendue difficile du fait des vulnérabilités de notre public, souvent désarmé face à un contexte administratif et social plus complexe, face aussi à une pression très forte des forces de l ordre et dans une grande précarité. Tous ces facteurs expliquent le besoin de certains de rester suivis au centre. Notre décision est de conserver en priorité le lien avec eux et de leur garantir un accès efficient aux soins dont ils ont besoin. D autre part, la mise en place d une réunion hebdomadaire de l UTA, permet de renforcer les liens interprofessionnels et d accroître la cohérence des réponses de l équipe aux situations instables et douloureuses du public. Au sein de la consultation nous recevons des patients qui consultent régulièrement le médecin dans le cadre d un protocole TSO ou autre. C est un espace propice pour les éducateurs du service afin de mettre en place des suivis au long court qui concernent les divers aspects de la vie quotidienne des patients. La pratique de travail en réseau garantit une continuité cohérente de la prise en charge. L incidence des travaux a joué sur la fréquentation du centre, l activité s en est ressentie. Au delà de suivi individualisé, il a été mis en place des temps collectifs, en particulier un atelier «nutrition, diététique». En le dénommant atelier «cuisine» il a été rendu plus attractif et plus concret pour les patients. Cela s est vérifié par leur fidélisation. Cette mise en place s est réalisée comme l an passé en partenariat avec le réseau ASDES. Une dizaine de patients viennent participer à ce temps qui se tient une fois tous les deux mois. Le dispositif d appartements de coordination thérapeutique Extension du service des appartements de coordination thérapeutique, en passant d un agrément de 12 places à 20 places Mise en place d un conseil de la vie sociale auprès des résidents des ACT Cette année, bien que certains postes n aient été que partiellement couverts au sein de ce service des ACT, 3136 actes ont été réalisés pour treize personnes. Pour comparaison, l an passé nous réalisions 3210 actes pour 12 patients. En 2010 cela représente 224 actes par patients sur une année environ, parmi lesquels autant d actes médicaux qu éducatifs. L entrée dans le dispositif La demande est toujours en progression. Cette année nous avons à nouveau 151 demandes d ACT soit 21 de plus. Les prescripteurs sont identiques : la majorité des demandes sont issues des services hospitaliers de la région Ile de France. En 2010 une extension a été accordée, mais son impact ne sera visible qu en A la fin de 2010 nous avions intégré cinq appartements nouveaux qui se traduisaient en 6 places supplémentaires. Pour rappel, L extension de ce dispositif à été actée en 2009 et financée explicitement en avril Cette extension est le fruit d un travail collectif et ce bilan est l occasion d en réécrire les caractéristiques. Du point de vue logistique et grâce aux renforcements de nos liens avec les bailleurs sociaux du nord du département, en appui avec la commune de Villeneuve la Garenne, nous avons engagé un déploiement et renouvellement de notre parc immobilier. Nous avons opté pour de nouveaux appartements en proximité avec notre service. Nous avons concentré nos appartements sur Villeneuve la garenne, Colombes, Gennevilliers et Asnières. Cela réduit la surface géographique et favorise un suivi de proximité avec le centre. Outre cette optimisation de la prise en charge, le second impact est économique.

9 En effet, en transférant nos places de bailleurs privés vers un bailleur social nous passons en termes de loyer du simple au double, voire dans certains cas du simple au triple. Ce mouvement devrait se continuer en 2011 avec une ouverture des 4 dernières places pour cette prochaine année. Dorénavant, avec les bailleurs nous tenons des rapports de partenaires et non plus uniquement de prestataires. La spécificité du service (Karine Bouthelier, psychologue) Notre dispositif étant adossé à un CSAPA, il se différencie d autres ACT par le recrutement des patients en lien avec leur trajectoire de vie. L origine de la demande, émane le plus souvent du service social des hôpitaux, la demande du patient en est le reflet. Il s agit de répondre à l urgence médicale et sociale et à une détresse psychologique car beaucoup sont sans domicile et avec des liens familiaux inexistants ou très déconstruits. Nous répondons à ces demandes manifestes tout en faisant le pari que nous pourrons, grâce à l outil que sont les ACT, amener les patients à interroger les sources de ce désarrimage social : leur addiction mais surtout leur mal être et, pour une grande part d entre eux, des troubles psychopathologiques et psychiatriques. Leur réinscription sociale et la compliance à leurs soins médicaux ne peut se faire de façon pérenne que si cela prend «sens» pour chacun et qu il puisse en être acteur. Nous devons être en capacité de faire une place à la parole du patient, être disponibles pour qu un travail thérapeutique puisse se faire au cas par cas et qu émergent des projets les plus personnels possibles. Cela nécessite une forte présence qui va, pour certains, jusqu à un passage quotidien de l équipe dans leur appartement afin de leur permettre de pouvoir y rester, d y habiter sans trop d angoisse. De nombreux accompagnements par l équipe éducative et médicale se font aussi pour leurs démarches. Ainsi, cet accompagnement au plus près constitue un étayage nécessaire auquel nous participons tous, chacun selon sa fonction et son métier. Nos réunions d équipe, de synthèse clinique et de supervision, nous aident à être cohérents dans cet accompagnement pluridisciplinaire. Cela appelle une souplesse dans nos modalités d intervention en fonction de la problématique de chacun. Par exemple, tel patient ne peut toujours pas venir à un rendez vous à la consultation car ce cadre trop formel l angoisse, tel autre en revanche a tendance à y passer ses journées. La qualité de notre travail dépend de cette disponibilité et souplesse vis-à-vis de chacun. Aussi, l équipe a-t-elle traversé un sentiment de lassitude lorsqu elle s est trouvée submergée par le manque d effectif et que les passages à l acte des patients sont devenus plus fréquents. Cela nous a confirmé que, pour qu un travail de qualité puisse se faire et ne pas mettre en danger nos patients nous devons veiller à être en capacité de bien les accueillir afin qu une relation structurante, de confiance, ait des chances de s établir. La sortie Cette année, trois patients ont pu sortir du dispositif. Ils ont intégré tous les trois un logement autonome à proximité du service. Ces trois sorties ont pu être menées à bien en faisant appel à la procédure mise en place par la loi Dalo. Il s agit d un vrai bénéfice pour les personnes et d une fluidité pour le service qui retrouve son sens d aide à l inscription dans le droit commun.

10 Les durées de séjours se sont réduites par rapports aux années précédente, oscillant de deux à trois ans. Les personnes sorties des ACT restent soutenues dans le cadre de l activité ambulatoire. Trois autres patients ont entamé les mêmes démarches qui devraient s étaler sur l année Les actions collectives Cette année a débuté la mise en place d un groupe de prévention de la rechute au sein de notre service d hébergement. Une initiative portée par un professionnel du service et une stagiaire qui se met en place progressivement au regard des questions qu elle peut soulever dans un service d hébergement où les patients sont sensés ne pas consommer de drogues ou d alcool. Mais il est clair que cet engagement en tant que résident du service ne solutionne pas tous les problèmes d addiction et qu il est donc essentiel de poursuivre l aide et les soins, notamment pour faire face à des périodes de reconsommation et qu elles ne compromettent pas l ensemble de la prise en charge. Enfin, dans le cadre de loi , une préfiguration d un conseil de la vie sociale pour les résidants des ACT a été initié, un résidant à pu être élu. En 2011, il sera nécessaire de stimuler ce travail collectif et proposer à d autres résidants de s y investir, dans la même mesure il sera impératif de mobiliser les professionnels de l équipe sur ce chantier. Questions transversales Mise en œuvre d un protocole concerté de réduction des risques au sein du site de Villeneuve la garenne (en particulier sur l ambulatoire) Passage intégral de l ensemble de l équipe au logiciel ProGDis pour renseigner les actes Mise en place d activités collectives (prévention de la rechute, ateliers cuisine, sorties culturelles) 1 La réduction des risques : La pertinence de pratiques de réduction des risques (RdR) dans le cadre de notre offre de soin a été une question récurrente au sein de nos réunions, d autant plus que le passage en CSAPA institue la RdR comme une mission obligatoire. Avec l appui d une formation spécifique et de rencontres avec des acteurs de la RdR, une nouvelle posture a pu être intégrée pour l ensemble de l équipe. Cela est décrit dans un protocole RdR qui sera opérationnel en début Ce n est pas parce que les personnes qui viennent au sein de nos services souhaitent arrêter la prise de produits opiacés qu ils peuvent le faire immédiatement et de façon définitive. La question de la reconsommation ne pose pas seulement la question de comment rester abstinent si tel est le projet, mais aussi de comment limiter les dommages si je consomme. Tel est l intérêt de la RdR. Ainsi dans le cadre d un protocole élaboré en équipe il devient possible de proposer du matériel de prévention adapté aux prises de risques de tout patient. En matière d usage d alcool, très courant parmi nos patients, les «bonnes pratiques» de RdR ne sont pas encore établies. L arrivé dans l équipe d un éducateur au fait de cette problématique et le travail en réseau, notamment avec le docteur Cahit, ont permis d amorcer un premier travail pour doter le service de réponses sur cette question majeure dans le cadre de nos suivis. 2 Le processus d évaluation interne : Il a été mis en place au sein du service de Villeneuve la Garenne sous l impulsion d Elsa Peyronne, chargée de mission d OPPELIA. Ce travail collectif est une obligation à laquelle l ensemble de l équipe se prête avec intérêt. Une partie de l équipe y participe régulièrement. Après une présentation à l ensemble de l équipe, un groupe interservices a été constitué et des réunions d analyse collective sur les modalités de l accueil se sont déroulées dans un climat constructif. Après un temps de suspension dû à la situation de manque d effectif, le travail d évaluation a pu reprendre en novembre 2010 et va se poursuivre.

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