RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP RAPPORT D ENQUÊTE. Direction régionale de Laval

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1 EN RAPPORT D ENQUÊTE Direction régionale de Laval Accident mortel survenu à un travailleur de Métal Arti ltée, le 14 juin 2007, sur un chantier de construction situé aux , avenue Pierre-Péladeau à Laval Inspecteurs : Ngoc Thao Duong, ing. Pierre Boutin, ing. Date du rapport : 28 janvier 2008

2 Rapport distribué à : Monsieur Monsieur Monsieur Rafael Ayllon, coroner Madame Nicole Damestoy, directrice de la santé publique Monsieur Monsieur Monsieur Monsieur

3 TABLE DES MATIÈRES 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT 1 2 ORGANISATION DU TRAVAIL STRUCTURE GÉNÉRALE DU CHANTIER ORGANISATION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL MÉCANISMES DE PRISE EN CHARGE GESTION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ 4 3 DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE LORS DE L ACCIDENT L INSTALLATION DES LINTEAUX LA PLATEFORME ÉLÉVATRICE À CISEAUX 7 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE CHRONOLOGIE DE L ACCIDENT CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES INFORMATIONS RECUEILLIES LORS DES TÉMOIGNAGES INFORMATION SUR LE POSITIONNEMENT DE LA PLATEFORME AUTRES INFORMATIONS MESURES DE L EXTENSION DES STABILISATEURS AVANT, DE LA HAUTEUR DES PNEUS AVANT ET DE LA DÉNIVELLATION DU SOL CALCULS EXPERTISES ET ANALYSE DES PRESSIONS APPLIQUÉES SUR LE SOL Qualitas Expertise géotechnique par LVM Technisol Expertise mécanique de la plateforme élévatrice REPRÉSENTATION DES PRESSIONS EXERCÉES SUR LE SOL PAR LE STABILISATEUR AVANT-DROIT NORMES ET DIRECTIVES DU FABRICANT Normes et réglementation Directives du fabricant ÉNONCÉS ET ANALYSE DES CAUSES LE POSITIONNEMENT D UN STABILISATEUR EN PARTIE SUR L ASSISE DE L ESCALIER TEMPORAIRE INFLUENCE LE TASSEMENT DU SOL ET PERMET L ÉLÉVATION DE LA PLATEFORME ÉLÉVATRICE DANS DES CONDITIONS INSTABLES QUI MÈNENT À SON RENVERSEMENT LA GESTION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL EST DÉFICIENTE QUANT À L UTILISATION DES PLATEFORMES ÉLÉVATRICES 24

4 5 CONCLUSION CAUSES DE L ACCIDENT AUTRES DOCUMENTS ÉMIS LORS DE L ENQUÊTE SUIVI DE L ENQUÊTE 28 ANNEXE A Accidenté 29 ANNEXE B Liste des témoins et des autres personnes rencontrées 31 ANNEXE C Rapport d expertise géotechnique 33 ANNEXE D Rapport d expertise mécanique de la plateforme 77 ANNEXE E Calculs 113 Pression équivalente au quart et à la moitié de la masse de la plateforme sur un stabilisateur 114 Calcul de l angle de la pente avec un stabilisateur enfoncé de 16,5 cm (6½'') 115 Calcul de l angle de renversement 116 ANNEXE F Références bibliographiques 121

5 SECTION 1 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT Description de l accident Le 14 juin 2007, un travailleur positionne une plateforme élévatrice devant un escalier temporaire afin de vérifier l accessibilité au mur sur lequel son équipe doit procéder à l installation de linteaux. Il élève la plateforme à 15 m, déploie la rallonge télescopique et vérifie l accessibilité au mur. En rentrant la rallonge, ou peu après, la plateforme se renverse entraînant le travailleur. Ce dernier se fait écraser par la plateforme qui termine sa chute dans une tranchée creusée pour l entrée électrique du bâtiment. Conséquences Le travailleur décède. Abrégé des causes (Source : Service de protection des citoyens de la Ville de Laval) Photo # 1 Plateforme élévatrice renversée Les causes de l accident mortel sont les suivantes : le positionnement d un stabilisateur en partie sur l assise de l escalier temporaire influence le tassement du sol et permet l élévation de la plateforme élévatrice dans des conditions instables qui mènent à son renversement; la gestion de la santé et de la sécurité du travail est déficiente quant à l utilisation des plateformes élévatrices. BTL Construction inc. 14 juin 2007 page 1

6 Mesures correctives Le rapport RAP est émis suite à l intervention du 14 juin Lors de cette intervention, les travaux sur le chantier sont suspendus et le scellé E31680 est apposé sur la plateforme élévatrice accidentée. Le rapport RAP est émis suite à l intervention du 15 juin Lors de cette intervention, les inspecteurs sont informés que le sol autour de la bâtisse a un taux de compaction supérieur à 90% du Proctor modifié. Les inspecteurs vérifient toutes les plateformes élévatrices à ciseaux sur le chantier pour s assurer qu elles sont entretenues et inspectées conformément à la norme CSA B Les registres d inspection des plateformes élévatrices sont disponibles au chantier. Le rapport RAP est émis suite à l intervention du 18 juin Lors de cette intervention, il est constaté que des assises additionnelles pour les plateformes élévatrices sont fabriquées. L utilisation de ces assises est obligatoire pour les travaux à l extérieur de la bâtisse. La reprise des travaux au chantier est autorisée suite aux corrections nécessaires à cette fin. Le présent résumé n a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d enquête, ni d avis de correction ou de toute autre décision de l inspecteur. Il ne remplace aucunement les diverses sections du rapport d enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l accident. Il peut également servir d outil de diffusion dans votre milieu de travail BTL Construction inc. 14 juin 2007 page 2

7 SECTION 2 2 ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure générale du chantier Ivanhoe Cambridge attribue un contrat pour la construction d un édifice commercial de quatre étages à BTL construction inc. Cette entreprise dont les bureaux sont situés au 100, boulevard Alexis-Nihon, bureau 909, à Montréal, est le maître d œuvre du chantier. La construction du bâtiment est effectuée par les sous-traitants mis sous contrat par le maître d œuvre. Le soustraitant, Métal Arti ltée, a obtenu un contrat pour la réalisation des travaux de métal ouvré. Ce sous-traitant est l employeur du travailleur accidenté. BTL construction inc. compte neuf employés : 3 gérants de projets, 3 surintendants et 3 secrétaires. La gestion du chantier est assurée par : Métal Arti ltée est une entreprise spécialisée dans les métaux ouvrés. Elle dispose de deux équipes de travail. L une des équipes fabrique divers produits architecturaux en acier dans l usine située au , avenue Philippe-Panneton à Montréal. L autre équipe fait l installation de produits de métal ouvré sur les chantiers de construction. Sur le chantier de construction, l équipe de travail est composée de : trois serruriers de bâtiment dont le travailleur accidenté, monsieur Alain Goyette; un soudeur. 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail Mécanismes de prise en charge Le maître d œuvre a élaboré un programme de prévention pour ce chantier de construction. Il n y a cependant aucune mesure prévue pour l utilisation sécuritaire de plateforme élévatrice. Aucun programme de prévention de Métal Arti Ltée n est disponible au chantier au moment de l accident. Un document portant la mention «programme de prévention» a été transmis à la CSST le 4 juillet Ce document énumère les responsabilités de «La direction», «Surintendant et contremaîtres» et «Employé». Il contient aussi une section règlement de chantier. Toutefois il ne contient aucune mesure de sécurité spécifique aux dangers du chantier dont ceux inhérents à l utilisation de plateformes élévatrices. BTL Construction inc. 14 juin 2007 page 3

8 2.2.2 Gestion de la santé et de la sécurité Au moment de l accident,, est le représentant du maître d œuvre sur le chantier. Cependant, il n y a aucun représentant de l employeur Métal Arti ltée. sur le chantier. nous informe qu il organise des réunions de coordination au chantier à toutes les deux semaines et que des éléments de santé et sécurité au travail y sont discutés. Aucun représentant de Métal Arti ltée n a participé à ces réunions. BTL Construction inc. 14 juin 2007 page 4

9 SECTION 3 3 DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE 3.1 Description du lieu de travail Les travaux sont effectués sur le chantier de construction d un édifice commercial situé aux , avenue Pierre-Péladeau à Laval. Au moment de l accident, les quatre étages de l édifice sont érigés, tel que montré sur la photo ci-dessous. Une partie des linteaux est déjà installée à une hauteur de 15 m sur le pourtour de cet édifice d une hauteur de 16,5 m (voir photo # 2). Linteaux Mur ouest Zone de travail Mur sud Toit du premier étage Escalier temporaire Photo # 2 Vue de l édifice (Source : CSST) Au moment de l accident, la zone de travail se trouve dans la partie sud-ouest de l édifice (voir photo # 2). Une partie des travaux est effectuée à partir du toit du premier étage alors qu au-delà de ce toit, les travaux doivent être effectués à partir du sol. Un escalier temporaire est installé à l est du toit devant le mur sud. Une palissade au bas de cet escalier empêche l accès aux personnes non autorisées. BTL Construction inc. 14 juin 2007 page 5

10 A B C Escalier temporaire Toit du premier étage Palissade au bas de l escalier Photo # 3 Zone de travail (Source : CSST) Au moment de l accident, les travaux se poursuivent sur une plateforme élévatrice à ciseaux installée sur le toit du premier étage (voir photo # 4). La section A B (désignée AB par la suite), sur laquelle les travaux sont en cours, est directement au-dessus du toit du premier étage. La section B C (désignée BC par la suite) n est accessible qu à partir du sol (photos # 2 et 3). Plateforme montée sur le toit du 1 er étage (montrée en position abaissée) (Source : Service de protection des citoyens de la Ville de Laval) Photo # 4 Section AB plateforme sur le prolongement du toit du premier étage pour la section AB BTL Construction inc. 14 juin 2007 page 6

11 Une tranchée pour l entrée électrique se trouve à environ 15 m à l est de l escalier temporaire. 3.2 Description de l activité effectuée lors de l accident L installation des linteaux Le contrat obtenu par Métal Arti ltée pour les travaux de métal ouvré comprend, notamment, l installation de supports et de linteaux dans la partie supérieure du quatrième étage de l édifice. Les linteaux sont soudés sur des supports verticaux fixés à la structure métallique du bâtiment. Les linteaux servent d assise pour l installation d un parement de briques. La photo # 5 montre le parement tel qu installé après l accident. (Source : CSST) Photo # 5 Illustration du linteau et de la brique une fois installée (après l accident) L équipe de travail de Métal Arti ltée sur ce chantier se compose de trois serruriers en bâtiment et un soudeur. L un des serruriers en bâtiment, monsieur Alain Goyette que nous désignerons par la suite «serrurier A», en plus d exercer son métier, coordonne les travaux en l absence d un administrateur de l employeur sur le chantier. Les trois serruriers en bâtiment procèdent à la mise en place des supports et des linteaux. Ils accèdent à la zone de travail avec une plateforme élévatrice à ciseaux. Les matériaux sont montés au quatrième étage. Les supports sont coupés en longueur et fixés en place par des points de soudure. Ensuite, chacun des linteaux est également fixé en place de la même façon. Le soudeur qui utilise une autre plateforme élévatrice à ciseaux complète l installation en soudant les pièces La plateforme élévatrice à ciseaux Pour exécuter les travaux en hauteur, les travailleurs disposent d une plateforme élévatrice louée par Métal Arti ltée et d une autre identique louée par le maître d œuvre. Les deux plateformes élévatrices, modèle 500RTS, fabriquées en 2000 par JLG Industries inc. sont louées de United Rentals. JLG Industries inc. spécifie que ses plateformes élévatrices sont conformes à la norme ANSI/SIA A BTL Construction inc. 14 juin 2007 page 7

12 Le modèle 500 RTS est une plateforme élévatrice conçue pour se déplacer sur terrain accidenté (rough terrain scissor lift) pouvant s élever jusqu à 15,24 m (50'). La plateforme élévatrice est équipée de quatre stabilisateurs et de deux rallonges télescopiques qui permettent le prolongement de la plateforme de travail vers l avant et l arrière (photos # 6 et 7). La plateforme élévatrice est munie des dispositifs de sécurité suivants : un dispositif empêchant le levage de la plateforme de travail à plus de 6,7 m lorsque les quatre stabilisateurs ne sont pas en appui sur le sol; un dispositif empêchant le déplacement horizontal de la plateforme lorsque les stabilisateurs ne sont pas relevés; un niveau installé sur le châssis; un témoin visuel et une alarme sonore s activant lorsque l inclinaison de la plateforme élévatrice dépasse un angle de 3. Les spécifications suivantes de la plateforme élévatrice proviennent du catalogue du locateur et de JLG Industries inc. : élévation: 15,24 m (50'); dimensions de la plateforme de travail: 1,8 m X 4,27 m (77''X168''); rallonge télescopique : 1,22 m (48''); largeur totale : 2,29 m (7' 6''); capacité de levage : 1134 kg (2500 lb); capacité des rallonges : 230 kg (500 lb); durée de la montée ou de la descente : 72 sec (12,24 m); masse (équipement de base) : 7745 kg ( lb); masse incluant les rallonges télescopiques : 8784 kg ( lb). BTL Construction inc. 14 juin 2007 page 8

13 Rallonges télescopiques (Source : JLG Industries inc.) Photo # 6 Plateforme élévatrice montée sur ses stabilisateurs (Source : JLG Industries inc.) Photo # 7 Rallonges télescopiques BTL Construction inc. 14 juin 2007 page 9

14 BTL Construction inc. 14 juin 2007 page 10

15 SECTION 4 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie de l accident Le 14 juin 2007, vers 12 h 30, trois serruriers de bâtiment de Métal Arti ltée procèdent à l installation de linteaux sur la section AB de l édifice. Ces derniers utilisent une plateforme élévatrice installée sur le toit du premier étage. Deux serruriers de bâtiment s installent sur le plancher du quatrième étage pour procéder à la coupe des supports. Le serrurier A les informe qu il va vérifier l accessibilité de la section BC au moyen d une autre plateforme élévatrice à partir du niveau du sol. Le serrurier A descend du quatrième étage par l escalier temporaire. Il localise une autre plateforme élévatrice et positionne l avant de celle-ci face à la section BC, tout près de l escalier temporaire (voir croquis # 1). Le serrurier A élève la plateforme de travail. Il déploie complètement la rallonge avant et se rend à l extrémité. Il se rend compte qu il ne peut atteindre la section BC. Il informe son collègue, un serrurier de bâtiment travaillant au quatrième étage, qu une autre solution devra être trouvée. La discussion dure environ deux minutes. Son collègue voit la plateforme élévatrice commencer à s incliner, basculer et terminer sa chute dans la tranchée de l entrée électrique. Le serrurier A se fait écraser entre le garde-corps de la plateforme et cette dernière (voir photo # 8). Les deux serruriers de bâtiment descendent du quatrième étage et portent secours au serrurier A. Un appel est lancé au service 911 vers 13 h. Urgences-santé arrive sur place dans les minutes suivantes, le travailleur est transporté à l hôpital Sacré-Cœur de Montréal où on constate son décès. BTL Construction inc. 14 juin 2007 page 11

16 (Source : Service de protection des citoyens de la Ville de Laval) Photo # 8 La plateforme renversée 4.2 Constatations et informations recueillies Informations recueillies lors des témoignages Les informations suivantes sont recueillies lors des témoignages : l égout pluvial est installé à la mi-février; les fondations sont réalisées en mars; le remblai est mis en place dans des conditions hivernales en couches successives et une plaque vibrante est utilisée pour la compaction; l escalier temporaire est érigé le 23 mars sur quatre planches de 2 X 10; l une des planches repose sur la glace; suite au dégel, une planche se trouve inclinée, le représentant du maître d œuvre demande à un travailleur de remettre la planche à niveau; un travailleur fixe une pièce de 2 X 4 sous la planche pour la remettre à niveau; le serrurier témoin estime qu il s est écoulé environ deux minutes entre le moment ou la plateforme a atteint sa pleine élévation et celui où elle a commencé à s incliner; le serrurier témoin estime que la plateforme élévatrice est à niveau avant qu elle commence à s incliner; le serrurier témoin n a pas entendu d alarme du système d avertisseur de pente de la plateforme élévatrice. BTL Construction inc. 14 juin 2007 page 12

17 4.2.2 Information sur le positionnement de la plateforme Avant son basculement, la plateforme élévatrice est positionnée en face de la section BC, tel que montré sur le croquis # 1. À cause de sa largeur et de l espace disponible, la plateforme élévatrice ne peut se rendre jusqu à la base du mur de la section BC. Le serrurier A la positionne donc le plus près possible de l escalier temporaire. Le stabilisateur avant-droit de la plateforme prend appui sur la pièce de 2 X 4 fixée sous une des planches de 2 X 10 servant d assise à l escalier temporaire. À l emplacement initial de la plateforme, suite à son basculement, les traces visibles sur le sol sont celles de l enfoncement de 16,5 cm (6,5") du stabilisateur avant-droit, de la pièce de 2 X 4 inclinée dans le trou de 16,5 cm de profondeur et du glissement du pneu avantdroit. Les autres stabilisateurs n ont laissé aucune trace sur le sol (photo # 9). De plus, il y a une trace laissée par le pneu avant-gauche sur le mur de l édifice. Les croquis et les photos ci-après situent et illustrent la scène de l accident. Le croquis # 1 montre une vue d ensemble de la scène de l accident. Sur ce croquis : le carré vert délimite la zone d enfoncement du stabilisateur avant-droit; les points jaunes identifient les traces de glissement du pneu; le rectangle en ligne hachurée bleu montre la trace du pneu avant-gauche; le rectangle rouge montre la cavité du sol par l intérieur de la cage d escalier. Le croquis # 2 donne le détail de la partie avant de la plateforme élévatrice. Les croquis suivants sont des vues de détail des zones identifiées sur le croquis # 1 et qui sont encadrés dans les mêmes couleurs. BTL Construction inc. 14 juin 2007 page 13

18 Largeur extérieure pneus : stabilisateurs 2,25 m 2,16 m arrière Diamètre des semelles du stabilisateur : 23 cm Plateforme avant 3,1 m Escalier temporaire 1,85 m 1,42 m Bâtiment Croquis # 1 Vue d ensemble de la scène de l accident (Source : CSST) Note : Les pièces de 2 X 10 et de 2 X 4 sont représentées en avant plan sur le croquis # 2 pour bien montrer leur position. Bâtiment 13,4 cm 2,16 m Pièces de : 2 X 10 2 X 4 Croquis # 2 Vue de détail (Source : CSST) BTL Construction inc. 14 juin 2007 page 14

19 2 X 4 enfoncé par le stabilisateur Trou de 16,5 cm (6,5'') (Source : Service de protection des citoyens de la Ville de Laval) Photo # 9 Trou creusé par le stabilisateur avant-droit (Source : Service de protection des citoyens de la Ville de Laval) Photo # 10 Trace laissée par la roue avant-droite (à l intérieur de la règle) BTL Construction inc. 14 juin 2007 page 15

20 (Source : Service de protection des citoyens de la Ville de Laval) Photo # 11 Trace du pneu avant-gauche sur le mur du bâtiment Pièces de 2 X 10 et de 2 X 4 Dans le prolongement du 2 X 4 cavité et sol fissuré (Source : CSST) Photo # 12 Vue de la zone d affaissement à l intérieur de la cage de l escalier (Notez que le gravier que l on aperçoit est un débordement du gravier qui a été rajouté à l extérieur de la cage de l escalier temporaire après l accident ) BTL Construction inc. 14 juin 2007 page 16

21 4.2.3 Autres informations Le serrurier A a reçu les 3 et 4 février 2007 une formation reconnue par la Commission de la construction du Québec sur les plateformes élévatrices. Cette formation d une durée de 16 heures est intitulée "Nacelle aérienne et plateforme élévatrice". Le serrurier A est rémunéré comme compagnon serrurier. Son employeur ne lui verse aucune prime de chef d équipe ou de contremaître. Toutefois, les autres travailleurs qui étaient présents sur le chantier le désignent comme étant leur contremaître. Il y a une fracture longitudinale sur le côté inférieur gauche du 2 X 4. Le 2 X 4 s est décloué de la planche de 2 X 10 en s enfonçant dans le sol Mesures de l extension des stabilisateurs avant, de la hauteur des pneus avant et de la dénivellation du sol Des mesures ont été prises par le service de protection des citoyens de la Ville de Laval, le 14 juin 2007, sur le site de l accident et par les inspecteurs de la CSST, le 28 juin, alors que la plateforme était entreposée à la fourrière municipale. Concernant les mesures prises sur l extension des stabilisateurs avant-gauches et droits : Mesure prise le : Stabilisateur avant-gauche Stabilisateur avant-droit Différence (droit moins gauche) 14 juin ,4 cm 35,5 cm 10,1 cm 28 juin ,4 cm 34,7 cm 9,3 cm Des mesures ont été prises le 28 juin 2007 pour évaluer le dégagement entre les pneus avant et le sol : Mesure prise le : 28 juin 2007 Dégagement du pneu avant-gauche 0 cm Dégagement du pneu avant-droit 9,5 cm Le 30 juillet 2007, les inspecteurs ont mesuré la dénivellation du sol entre les emplacements des stabilisateurs avant (Il est à noter que suite à l accident, le maître d œuvre a fait étendre du concassé et compacter le sol dans la zone entourant la cage de l escalier. Toutefois, le sol n a pas été nivelé et la pente du sol a été conservée.) Mesure prise le : 30 juillet 2007 Dénivellation entre les emplacements des stabilisateurs avant : 10 cm BTL Construction inc. 14 juin 2007 page 17

22 4.2.5 Calculs Le calcul des pressions exercées sur la semelle d un stabilisateur est présenté à l annexe E. Ces pressions sont utilisées à la section Les valeurs calculées pour le quart et la moitié de la masse de la plateforme sont les suivantes : sous le ¼ de la masse de la plateforme : 524 kpa; sous la ½ de la masse de la plateforme : 1047 kpa. Le calcul de la pente associée à l enfoncement du stabilisateur avant-droit de 16,5 cm (6,5''), présenté à l annexe E, est de : 4,9 À partir des calculs fournis par le fabricant, l angle de renversement de la plateforme est calculé selon différents scénarios (vents, personnes à bord, etc.). Les résultats des calculs présentés à l annexe E démontrent que la plateforme élévatrice se renverse dans les conditions suivantes : à plus de 8,5 degrés d inclinaison sans vent; à plus de 8,3 degrés d inclinaison avec un vent de 4 m/s (14,4 km/h); à plus de 8,0 degrés d inclinaison avec un vent de 6,5 m/s (23,4 km/h); à plus de 6,2 degrés d inclinaison avec un vent de 12,5 m/s (45 km/h). La journée de l accident, le 14 juin 2007, des vents de 10 km/h à 17 km/h sont enregistrés pour la grande région de Montréal (source : Expertises et analyse des pressions appliquées sur le sol Qualitas Suite à l accident, le maître d œuvre a demandé au Groupe Qualitas de procéder à une expertise du sol. Le rapport d intervention RAP émis suite à la visite du 18 juin 2007 mentionne que les mesures de densité du sol autour du bâtiment varient entre 90% et 95% par rapport à l essai de Proctor modifié Expertise géotechnique par LVM Technisol La CSST a confié le mandat de procéder à une étude géotechnique de la zone de l accident à un consultant, LVM Technisol. Le consultant a réalisé ses travaux sur le chantier en procédant à : des forages et des prises d échantillon dans le but de déterminer la nature et les propriétés des matériaux du sous-sol; BTL Construction inc. 14 juin 2007 page 18

23 des essais de chargement similaire à l essai de plaque conventionnel dans le but d évaluer les tassements sous des charges semblables à celles de l appui du stabilisateur de la plateforme. Des mesures ont été prises à divers endroits sur le terrain. Le consultant mentionne qu il y a une zone d affaissement à l intérieur de la cage de l escalier qui est «directement adjacente à l emplacement du stabilisateur (avant-droit). Compte tenu de la forme et de la position de cette zone, elle s apparente à l emplacement de l appui du stabilisateur.» Dans le rapport, le consultant mentionne que : «La compaction des sols granulaires sous un chargement survient quasiinstantanément. Puisque les sols dans la zone d influence des appuis de la plateforme sont considérés comme un sol granulaire, la compaction ou le tassement sous un chargement est rapide. Lors des essais de chargement sur le site, il a été constaté que 90% des tassements surviennent lors de la première minute d application de la charge.» «D une manière générale, les matériaux de remblayage des excavations dans une zone de circulation doivent être mis en place et être compactés au moins à 90% du Proctor modifié jusqu à la ligne d infrastructure. Notons qu une compacité supérieure à 90% du Proctor modifié se traduit par une compacité moyenne à très dense.» Les mesures de compacité dans la zone d affaissement varient entre 79% et 86% du Proctor modifié. Des essais de chargement ont été réalisés à l extérieur de la cage de l escalier et à l intérieur, dans la zone d affaissement. Les essais ont été réalisés en appliquant une pression sur une plaque d assise de la même dimension que le pied d un stabilisateur et en mesurant l enfoncement correspondant. Les résultats sont présentés à la figure 1 reproduite ci-après (Cette figure correspond à la figure 3 du rapport d expertise). Deux des courbes se démarquent des autres, soit les courbes PL et PL Celles-ci correspondent aux essais réalisés dans la zone d affaissement. L application d une charge dans cette zone produit des tassements importants. Par contre, les courbes des autres essais montrent que le sol à l extérieur de la cage de l escalier se déforme peu sous l application d une charge. BTL Construction inc. 14 juin 2007 page 19

24 Figure 1 (Source : rapport d expertise de LVM Technisol) Tassement en fonction de la charge appliquée Le rapport de LVM Technisol mentionne que la zone d affaissement peut être le résultat de plusieurs facteurs dont les principaux peuvent être reliés à : «une excavation locale suivie d une mise en place sans compaction des matériaux de remblai», «une mise en place du remblai dans des conditions hivernales, qui selon les informations, a été exécutée en février Un matériau placé dans ces conditions peut difficilement se compacter et présente des problèmes de stabilité au dégel.». Le rapport de LVM Technisol conclut que : «une zone d affaissement a été constatée à l intérieur de la cage d escalier temporaire située à proximité immédiate du lieu de l accident. Cette zone d affaissement est adjacente à l emplacement de l appui du stabilisateur situé au coin nord-est. Selon toute probabilité, la zone d affaissement se prolonge sous le stabilisateur de la plateforme»; «dans la zone d affaissement, la compacité des matériaux de remblai est inférieure à la compacité requise pour l implantation d une fondation. Il BTL Construction inc. 14 juin 2007 page 20

25 s agit d une zone d anomalie locale. Du point de vue géotechnique, cette zone présente un potentiel d instabilité pour une fondation de faible diamètre»; «d une manière générale, les tassements mesurés sont faibles ou négligeables pour les essais réalisés hors du secteur de l accident»; «sous une charge de l ordre de 20 kn, le déplacement sous l appui nordest aurait été de l ordre de 25 mm, soit environ 10 fois plus grand que sous les autres appuis, en considérant les essais de chargement représentatifs de l ensemble du terrain étudié. Un tel différentiel de tassement a pour effet de changer le centre de gravité de la plateforme et par ricochet, augmenter la charge sur l appui en question. Lorsque la charge augmente, le tassement s accentue...»; «En conclusion, du point de vue géotechnique, un des appuis aurait été mis en place sur un matériau de remblai caractérisé comme étant de capacité moindre. Le tassement différentiel produit suite à ce phénomène a eu pour effet de déplacer le centre de gravité de la plateforme, de permettre un transfert de charge vers l appui affecté et par ricochet, augmenter le tassement et la zone d influence en profondeur, sur un remblai de faible portance.» Expertise mécanique de la plateforme élévatrice Le Service de protection des citoyens de la Ville de Laval a confié au consultant Les Expertises Track Test inc. l évaluation des systèmes de sécurité de la plateforme élévatrice. À la section «CONCLUSIONS» de son rapport (Annexe D), l auteur mentionne : «Ainsi, il est possible de conclure que tous les systèmes de sécurité sont opérationnels et ne peuvent avoir contribué à l accident» Représentation des pressions exercées sur le sol par le stabilisateur avant-droit La figure 2 ci-dessous est utilisée pour représenter l enfoncement d un stabilisateur dans le sol en fonction de la charge appliquée. Deux lignes oranges sont tracées sur cette figure. La ligne pointillée représente la pression d un stabilisateur qui supporte le quart de la masse de la plateforme élévatrice (524 kpa) alors que la ligne hachurée orange représente la pression exercée sous la demie de la masse de la plateforme élévatrice (1047 kpa). Au départ, lorsque la plateforme élévatrice est à niveau, chacun des stabilisateurs supporte le quart de la masse de la plateforme. L application du quart de la masse de la plateforme élévatrice sur la semelle d un stabilisateur sur un sol de cette nature entraîne une déformation de plus de 30 mm tel qu indiqué sur la figure 2. La figure 2 montre qu à partir du moment où la charge dépasse le quart de la masse de la plateforme, le tassement du sol s accélère sous la pression exercée par le stabilisateur avant-droit. BTL Construction inc. 14 juin 2007 page 21

26 Essais effectués dans la zone de l enfoncement Pression exercée par un stabilisateur pour le ¼ de la masse de la plateforme élévatrice Pression exercée par un stabilisateur pour là ½ de la masse de la plateforme élévatrice Normes et directives du fabricant (Source : rapport LVM Technisol à l annexe C) Figure 2 Tassement en fonction de la charge appliquée Normes et réglementation Normes Les deux normes de référence nord-américaines en vigueur au moment de la fabrication de la plateforme élévatrice sont : ANSI/SIA A for Self Propelled Elevating Work Platforms; CAN3-B354.2-M82 Plateformes de travail élévatrices automotrices pour utilisation sur les surfaces asphaltées ou constituées de dalles. Concernant le sol et l appui au sol, ANSI fait les mentions suivantes : l usage prévu pour ce type de plateforme est sur une surface nivelée (art. 1.3) ; la zone d utilisation de la plateforme élévatrice doit être inspectée avant et pendant son utilisation pour identifier les dangers potentiels tels qu une surface d appui de capacité insuffisante pour résister dans toutes les conditions aux charges subies par la plateforme élévatrice (art. 7.8). La norme CAN3-B354.2-M82 n a aucune exigence quant à la présence d un avertisseur d inclinaison au moment de la construction de la plateforme élévatrice. L article de la norme ANSI stipule que la plateforme élévatrice doit être munie d un dispositif «d avertissement» qui se déclenche BTL Construction inc. 14 juin 2007 page 22

27 automatiquement lorsque son inclinaison dépasse celle fixée par le fabricant (trois degrés par JLG industries). L article de la norme ANSI stipule que les plateformes élévatrices doivent être soumises à des essais de stabilité avec charge sur une pente d au moins cinq degrés. Réglementation : En matière de réglementation, le Code de sécurité pour les travaux de construction comporte des mesures d ordre général à la section sur le levage de travailleurs. Toutefois, le code ne fait aucune mention spécifique sur les plateformes élévatrices Directives du fabricant 4.3 Énoncés et analyse des causes JLG Industries inc. mentionne dans son manuel d opération que la plateforme élévatrice, modèle 500 RTS, est conforme à la norme ANSI A Concernant l utilisation de la plateforme élévatrice, le fabricant spécifie que : avant de commencer le travail, l opérateur et son superviseur doivent prendre les précautions nécessaires pour éviter tous les dangers connus sur les lieux de travail; la plateforme doit être élevée seulement si elle est positionnée sur une surface ferme et nivelée. Les stabilisateurs ou vérins de mise à niveau, si fournis, ont pour fonction la mise à niveau de la plateforme. La plateforme doit être à niveau lorsqu elle est opérée en appui sur les stabilisateurs Le positionnement d un stabilisateur en partie sur l assise de l escalier temporaire influence le tassement du sol et permet l élévation de la plateforme élévatrice dans des conditions instables qui mènent à son renversement La position de la plateforme juste avant son reversement est reconstituée sur le croquis # 1 à partir des informations recueillies. Ce croquis montre que le stabilisateur avant-droit de la plateforme prend appui partiellement sur le 2 X 4 d une assise de l escalier temporaire. La mise à niveau de la plateforme élévatrice et son élévation se font avec le stabilisateur avant-droit sur cet appui. La charge de la partie avant-droite de la plateforme élévatrice est transmise au sol par le stabilisateur ainsi que par l assise de l escalier sur laquelle le stabilisateur est partiellement appuyé. BTL Construction inc. 14 juin 2007 page 23

28 La plateforme élévatrice est mise à niveau en réglant la longueur de chacun des stabilisateurs en fonction du relief du terrain. Une fois élevée, elle reste stable à la verticale pendant deux minutes. Suite à l accident, nous constatons que le 2 X 4 s est décloué de la planche de 2 X 10, qu il y a une fracture longitudinale sur le 2 X 4 et que le sol est enfoncé sous le 2 X 4 et sous le stabilisateur avant-droit. Dès que le stabilisateur avant-droit est appuyé sur l assise de l escalier et le sol, il y a tassement initial du sol. Ce tassement du sol est d abord imperceptible. La structure de l assise de l escalier se déforme et la charge transmise au sol par l assise diminue. Le sol est qualifié de «remblai de capacité moindre» dans le rapport d expertise. Il n a pas la capacité de supporter la pression exercée par la semelle du stabilisateur avant-droit comme montré à la section Lorsque la plateforme élévatrice s incline, le tassement du sol s accélère, générant une accélération angulaire. Plus le stabilisateur s enfonce, plus la plateforme s incline et plus la charge augmente sur le stabilisateur. Plus la charge augmente sur le stabilisateur, plus il s enfonce et plus la plateforme s incline (effet à caractère itératif) jusqu au renversement. Sur le site, nous observons un enfoncement de 16,5 cm sous le stabilisateur avant-droit. Un tel enfoncement correspond à une situation où la plateforme élévatrice se trouve sur une pente d environ 4,9 degrés. La plateforme élévatrice doit réussir des tests de stabilité sur une pente de cinq degrés (voir section ). Nos calculs démontrent que l angle de renversement est supérieur à huit degrés pour les conditions qui prévalent au chantier (voir section 4.2.5). C est la force dynamique due à l accélération angulaire alliée à l inclinaison de la plateforme élévatrice qui provoquent son renversement. Par conséquent, le positionnement d un stabilisateur en partie sur l assise de l escalier temporaire influence le tassement du sol, qualifié de remblai de capacité moindre, et mène au renversement de la plateforme. Cette cause est retenue La gestion de la santé et de la sécurité du travail est déficiente quant à l utilisation des plateformes élévatrices Les travaux d excavation sont effectués durant la période hivernale. Le remblai est compacté durant l hiver. Pendant cette période, un escalier temporaire est érigé sur le sol gelé. Au dégel, l une des planches d appui se retrouve inclinée. Le représentant du maître d œuvre demande alors à un sous-traitant de remettre la planche de 2 X 10 à niveau. Il y a une zone d affaissement du sol à l emplacement de cette planche. Aucune mesure corrective n est prise concernant l affaissement du sol. Pourtant, l utilisation de plateformes élévatrices est une pratique courante sur ce type de chantier. BTL Construction inc. 14 juin 2007 page 24

29 Le maître d œuvre fait installer un escalier temporaire qui obstrue l accès au mur BC à partir d une plateforme élévatrice à ciseaux. Pourtant, les sous-traitants qui effectuent des travaux sur les murs extérieurs du bâtiment ont à utiliser de telles plateformes. Ni le maître d œuvre ni l employeur n ont pris de mesure pour rendre cette zone accessible ou pour faire en sorte qu un équipement adéquat soit utilisé. Le travailleur doit donc trouver par lui-même un moyen de poursuivre les travaux sur le mur BC. Les programmes de prévention du maître d œuvre et de l employeur ne comportent aucune mesure de sécurité concernant l utilisation des plateformes élévatrices et encore moins sur l inspection du sol avant leur utilisation. Il revient au maître d œuvre et à l employeur de s assurer que les méthodes et techniques utilisées pour accomplir le travail soient sécuritaires et donc de s assurer de l inspection de la zone d utilisation des plateformes élévatrices (LSST, art 51.5). La norme ANSI spécifie que la zone d utilisation de la plateforme doit être inspectée avant utilisation, notamment par l employeur. Alors qu aucune mesure corrective n a été prise concernant l affaissement du sol, qu un obstacle empêche l accès au mur BC avec l équipement mis à la disposition des travailleurs et qu il n y a pas de mesure de sécurité spécifique dans les programmes de prévention sur l utilisation des plateformes élévatrices, nous concluons que la gestion de la santé et de la sécurité du travail est déficiente quant à l utilisation sécuritaire des plateformes élévatrices. Cette cause est retenue. BTL Construction inc. 14 juin 2007 page 25

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31 SECTION 5 5 CONCLUSION 5.1 Causes de l accident Les causes de l accident mortel sont les suivantes : le positionnement d un stabilisateur sur l assise de l escalier temporaire influence le tassement du sol et permet l élévation de la plateforme élévatrice dans des conditions instables qui mènent à son renversement; la gestion de la santé et de la sécurité du travail est déficiente quant à l utilisation des plateformes élévatrices. 5.2 Autres documents émis lors de l enquête Le rapport RAP émis le 18 juin 2007 suite à la visite du 14 juin 2007, comprend un arrêt de travail et la pose d un scellé sur la plateforme élévatrice. L arrêt des travaux sur le chantier est justifié par la survenue d un accident mortel et du danger d affaissement du sol. Les mesures correctives exigées sont la mise en place de mesures pour prévenir le renversement des plateformes élévatrices et la conformité des plateformes à la norme CSA B quant aux inspections et au programme d entretien. Les conditions pour l enlèvement du scellé sur la plateforme élévatrice accidentée sont sa remise en bon état et la conformité à la norme CSA B Le rapport RAP émis le 18 juin 2007, suite à la visite du 15 juin 2007, mentionne que des assises pour augmenter la surface d appui des stabilisateurs sont en cours de fabrication et qu un consultant en sol confirme que le taux de compaction des sols est au-dessus de 90% du Proctor modifié. Le rapport RAP émis le 27 juin 2007, suite à la visite du 18 juin 2007, autorise la reprise des travaux après avoir constaté que : des tests de compaction réalisés par un expert confirmant que le degré de compaction des sols est suffisant; que des assises additionnelles pour assurer un meilleur support sous les stabilisateurs sont fournies et que leur utilisation est obligatoire; une confirmation de la conformité des autres plateformes sur le chantier à la norme CSA B BTL Construction inc. 14 juin 2007 page 27

32 5.3 Suivi de l enquête Afin de prévenir un tel accident, la CSST demandera à l Association paritaire pour la santé et la sécurité du travail du secteur de la construction et à l Association de la construction du Québec d informer les employeurs de la construction des causes de cet accident afin que ces employeurs prennent les mesures nécessaires (telles celles mentionnées aux articles 6.1 et 6.2 de la norme CSA B ) pour assurer une assise sécuritaire aux plateformes élévatrices de travail. BTL Construction inc. 14 juin 2007 page 28