PRINCIPES DU TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE DES INFECTIONS OSTÉO-ARTICULAIRES. V. Zeller
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- Ernest Alexandre Bédard
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1 PRINCIPES DU TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE DES INFECTIONS OSTÉO-ARTICULAIRES V. Zeller
2 Formes cliniques variées Site (articulation, rachis, os long, ) Infection aiguë/chronique Matériel étranger (prothèse, matériel d ostéosynthèse ) Terrain (artéritique, diabétique ) Germe(s)
3 Il faut distinguer : Infections «simples» - Arthrite aiguë - Spondylodiscite Prise en charge médicale Les infections plus complexes - Infections sur prothèse articulaire - Ostéites chroniques Prise en charge médico-chirurgicale
4 Trépied thérapeutique (1) DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE Germe(s) Sensibilité aux antibiotiques Microbiologiste
5 Trépied thérapeutique (2) INTERVENTION CHIRURGICALE - Infection chronique, présence matériel - A visée diagnostique (prélèvements osseux) - A visée thérapeutique Chirurgien orthopédiste
6 Trépied thérapeutique (3) ANTIBIOTHERAPIE ADAPTEE ET SURVEILLEE Antibio-Thérapeute
7 Choix de l antibiothérapie Quelle antibiothérapie est la plus adaptée??? (molécules, voie, dose, durée) Méta-analyse tt des IOA (Stengel, Lancet Infectious Dis 2001) Revue sur tt des ostéites (Lazzarini, Intern J Infect Dis 2005) PAS DE RÉPONSE Physiopathologie IOA Propriétés pharmacodynamiques et cinétiques Modèles animaux Expérience clinique
8 Principes simples 1. ACTIVITÉ sur bactérie(s) isolée 2. DIFFUSION tissu osseux/articulaire 3. TOLÉRANCE par patient
9 Principes simples 1. ACTIVITÉ sur bactérie(s) isolée 2. DIFFUSION tissu osseux/articulaire 3. TOLÉRANCE par patient
10 1. ACTIVITÉ sur bactérie(s) isolée(s) DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE Germe(s) Sensibilité aux antibiotiques Microbiologiste
11 1. ACTIVITÉ sur bactérie(s) isolée(s) Infections aiguës Bactéries " normales ", culture rapide Infections chroniques - Croissance lente >> 48 heures - Aspect différents - Phénotypes de résistance différents Galdbart, J Clin Microb SCV Sendi,, CID 2006 Association à rifampicine car staphylocoques en phase stationnaire et adhérent Zimmerli, J Antimicrob Chemother 1994, Blaser, AAC 1995
12 1. ACTIVITÉ sur bactérie(s) isolée(s) Association d antibiotiques Fortement recommandée initialement Lew, Lancet 2004 Zimmerli, N Eng J 2004 Durée??? S. aureus: toute durée traitement (intérêt rifampicine) Zimmerli, Jama 1998 Pseudomonas aeruginosa: 3 semaines Legout, Clin Microbiol Infect 2006 Autres:??? Odette, CID 2008
13 Principes simples 1. ACTIVITÉ sur bactérie(s) isolée(s) 2. DIFFUSION tissu osseux/articulaire 3. TOLÉRANCE par patient
14 2. DIFFUSION articulaire LIQUIDE ARTICULAIRE Concentration proche de concentration sérique pour bétalactamines, vancomycine, acide fusidique Schurman, JBJS 1978 Morgan, J Antimicrob Chemother 1985 Sattar, Ann Rheum Dis 1983 Somekh, J Antimicrob Chemother 1999
15 2. DIFFUSION osseuse Difficultés pratiques et techniques dosage dans tissus osseux Pharmacocinétique mal connue, peu de données, nombreux facteurs limitant Mouton JAC 2007
16 2. DIFFUSION osseuse Concentration os proportionnelle concentration sérique Desplaces, Med Mal Infect 1997 Dellamonica, J Antimicrob Chemother 1986 Wichmann, Krankenhauspharmazie 2002 Concentrations os 10-30% pour plupart antibiotiques Concentrations os > 30% pour certaines molécules Fluoroquinolones (péfloxacine, lévofloxacine +++) Clindamycine Acide fusidique Rifampicine Cyclines Vancomycine IVSE
17 En pratique Posologie élevée Durée prolongée ( 4 semaines) Voie intraveineuse initialement Biodisponibilité moyenne (b-lactamines) ou nulle (glycopeptides) Pas problème d observance Tolérance digestive mauvaise (rifampicine, clindamycine ) Malabsorption (fer, pansement gastrique) Complications Intérêt dosage sérique des antibiotiques
18 Voie IV perfusion continue Antibiotiques temps-dépendant Stabilité sur 12-24h vancomycine b-lactamines clindamycine Concentrations sériques/osseuses, élevées et stables Soins infirmiers allégés (hospitalisation, HAD) Bonne tolérance Dosage nécessaire Desplaces, Med Mal Infect 1997 Kasiakou, Lancet Infect Dis 2005 Zeller, soumis 2008
19 Traitement IV prolongée Administration par - Cathéter central ( 2 voies) - Chambre implantable Utilisation de l antibiothérapie ambulatoire à domicile Intérêt perfusion continue Bernard, J Clin Pharm Therap 2001 Tice, Chemother 2001 Esposito, J Chemother 2007 Pompe électrique Diffuseur
20 Voie orale possible Biodisponibilité bonne Fluoroquinolones Rifampicine Clindamycine Acide fusidique Linézolide Précautions d emploi Surveillance clinique Intérêt dosage sérique antibiotique Surveillance interactions médicamenteuses (rifampicine+++) Humbert, Clin Pharmacol Ther 1991 (péfloxacine) Nijland, CID 2007 (moxifloxacine) Dzeing-Ella, Ricai 2007 (clindamycine)
21 Principes simples 1. ACTIVITÉ sur bactérie(s) isolée 2. DIFFUSION tissu osseux/articulaire 3. TOLÉRANCE par patient
22 3. TOLERANCE Traitement adaptée au patient Surveillance clinique, biologique Intérêt dosage sérique d antibiotique Index thérapeutique faible (aminosides, glycopeptides) Perfusion IV continue Zeller, soumis 2008 Dzeing-Ella, RICAI 2007 Variabilité interindividuelles importantes (fluoroquinolones, rifampicine) Pulcini, Presse Med 2004 Zeller, RICAI 2004
23 UN PEU DE PRATIQUE
24 Fluoroquinolones Jamais en traitement probabiliste Toujours en association Dosage conseillé (éviter sous/surdosage) - Variations interindividuelles importantes Différences entre molécules
25 Fluoroquinolones Antibiotique Cmin Cmax C Os µg/g CMI Staph Péfloxacine Ofloxacine Ciprofloxacine Lévofloxacine ,25 0, ,5-1 0, , ,2 6,6 0.5 Moxifloxacine 0,6 3 1,5 2,
26 Céfazoline (CEFACIDAL R ) Céphalosporine 1ère génération CMI staphylocoques μg/ml Utilisation IVSE, stabilité heures (HAD) Excellente tolérance
27 Céfazoline perfusion IV continue Cohorte rétrospective 100 patients Zeller, soumis 2008 Type d infection (n) -Prothèse -Ostéite -Arthrite -Autres
28 Céfazoline perfusion IV continue Cohorte rétrospective 100 patients Zeller, soumis 2008 Type d infection (n) -Prothèse -Ostéite -Arthrite -Autres Germe(s) isolé(s) (n) -Staphylococcus aureus -Staphylocoque à coagulase négative -Streptocoques -Anaerobies (P. acnes ) -Autres
29 Céfazoline perfusion IV continue Cohorte rétrospective 100 patients Zeller, soumis 2008 Type d infection (n) -Prothèse -Ostéite -Arthrite -Autres Germe(s) isolé(s) (n) -Staphylococcus aureus -Staphylocoque à coagulase négative -Streptocoques -Anaerobies (P. acnes ) -Autres Antibiotique associé (n) -Gentamicine puis rifampicine -Rifampicine -Autre
30 Céfazoline perfusion IV continue Cohorte rétrospective 100 patients Zeller, soumis 2008 Type d infection (n) -Prothèse -Ostéite -Arthrite -Autres Germe(s) isolé(s) (n) -Staphylococcus aureus -Staphylocoque à coagulase négative -Streptocoques -Anaerobies (P. acnes ) -Autres Antibiotique associé (n) -Gentamicine puis rifampicine -Rifampicine -Autre Durée médiane traitement [range] Posologie médiane céfazoline (g/24h) [range] Antibiothérapie ambulatoire à domicile (n) Effets secondaires (n) [14-82] 6 [4-16] 51 2
31 Céfazoline perfusion IV continue Cohorte rétrospective 100 patients Zeller, soumis 2008 EXCLUSION (n) - PdV <1 an (n) - Décès non lié < 1 an (n) - Antibiothérapie suppressive (n)
32 Céfazoline perfusion IV continue Cohorte rétrospective 100 patients Zeller, soumis 2008 EXCLUSION (n) - PdV <1 an (n) - Décès non lié < 1 an (n) - Antibiothérapie suppressive (n) ÉVOLUTION (n) Suivi médian (mois) [range] - Rechute (n) - Décès lié (n) [12-53] 5 1
33 Céfazoline perfusion IV continue Cohorte rétrospective 100 patients Zeller, soumis 2008 EXCLUSION (n) - PdV <1 an (n) - Décès non lié < 1 an (n) - Antibiothérapie suppressive (n) ÉVOLUTION (n) Suivi médian (mois) [range] - Rechute (n) - Décès lié (n) [12-53] 5 1 Guérison apparente (n) ans (n) - 2 ans (n) 82 (93%) 29 52
34 Clindamycine (Dalacine) CMI staphylocoques et streptocoque 0.2 μg/ml Bonne diffusion osseuse Bonne biodisponibilité Interactions avec rifampicine +++ (risque sousdosage) Utilisation IVSE, stabilité heures (HAD) Excellente tolérance
35 Clindamycine perfusion IV continue Cohorte rétrospective 70 patients Dzeing, RICAI 2007 Type d infection (n) -Prothèse -Ostéite -Arthrite -Autres
36 Clindamycine perfusion IV continue Cohorte rétrospective 70 patients Dzeing, RICAI 2007 Type d infection (n) -Prothèse -Ostéite -Arthrite -Autres Germe(s) isolé(s) (n) -Staphylococcus aureus -Staphylocoque à coagulase négative -Streptocoques -Anaerobies (P. acnes ) -Autres
37 Clindamycine perfusion IV continue Cohorte rétrospective 70 patients Dzeing, RICAI 2007 Type d infection (n) -Prothèse -Ostéite -Arthrite -Autres Germe(s) isolé(s) (n) -Staphylococcus aureus -Staphylocoque à coagulase négative -Streptocoques -Anaerobies (P. acnes ) -Autres Antibiotique associé (n) -Gentamicine puis rifampicine -Rifampicine -Autre
38 Clindamycine perfusion IV continue Cohorte rétrospective 70 patients Dzeing, RICAI 2007 Type d infection (n) -Prothèse -Ostéite -Arthrite -Autres Germe(s) isolé(s) (n) -Staphylococcus aureus -Staphylocoque à coagulase négative -Streptocoques -Anaerobies (P. acnes ) -Autres Antibiotique associé (n) -Gentamicine puis rifampicine -Rifampicine -Autre Durée médiane traitement [range] Posologie médiane clindamycine (mg/24h) [range] Antibiothérapie ambulatoire à domicile (n) Effets secondaires (n) [7-63] 2400 [ ] 27 (39%) 3 (4%)
39 Clindamycine perfusion IV continue Cohorte rétrospective 70 patients Dzeing, RICAI 2007 EXCLUSION (n) - PdV <1 an (n) - Décès non lié < 1 an (n) - Antibiothérapie suppressive (n)
40 Clindamycine perfusion IV continue Cohorte rétrospective 70 patients Dzeing, RICAI 2007 EXCLUSION (n) - PdV <1 an (n) - Décès non lié < 1 an (n) - Antibiothérapie suppressive (n) EVOLUTION (n) Suivi médian (mois) [range] - Rechute (n) - Réinfection (n) [12-49] 1 4
41 Clindamycine perfusion IV continue Cohorte rétrospective 70 patients Dzeing, RICAI 2007 EXCLUSION (n) - PdV <1 an (n) - Décès non lié < 1 an (n) - Antibiothérapie suppressive (n) EVOLUTION (n) Suivi médian (mois) [range] - Rechute (n) - Réinfection (n) Guérison apparente (n) ans (n) - 2 ans (n) [12-49] (92%) 14 42
42
43 Staphylocoque oxacilline-sensible Antibiothérapie initiale IV Céfazoline ou oxa/cloxa+gentamicine puis céfazoline ou oxa/cloxa+rifampicine si allergie Clindamycine+gentamicine puis clindamycine+rifampicine ou Vancomycine+gentamicine puis vancomycine+rifampicine
44 Staphylocoque oxacilline-sensible Antibiothérapie initiale IV Céfazoline ou oxa/cloxa+gentamicine puis céfazoline ou oxa/cloxa+rifampicine si allergie Clindamycine+gentamicine puis clindamycine+rifampicine ou Vancomycine+gentamicine puis vancomycine+rifampicine Relais oral Péfloxacine/lévofloxacine+rifampicine Acide fusidique+rifampicine Clindamycine+rifampicine
45 Staphylocoque oxacilline-résistant Antibiothérapie initiale IV (selon antibiogramme) Vancomycine IVSE associée à: acide fusidique gentamicine puis autre association rifampicine fosfomycine minocycline linézolide ou Clindamycine+rifampicine
46 Staphylocoque oxacilline-résistant Antibiothérapie initiale IV (selon antibiogramme) Vancomycine IVSE associée à: acide fusidique gentamicine puis autre association rifampicine fosfomycine minocycline linézolide ou Clindamycine+rifampicine Relais oral (selon antibiogramme) Acide fusidique Minocycline Linézolide Clindamycine associé à rifampicine
47 Vancomycine Desplaces, Med Mal Infect 1997 Pilier traitement infections staphylocoques oxacilline-résistants Utilisation perfusion continue indispensable Concentration sérique élevée (30-35mg/l) Association à un autre antibiotique actif Bonne tolérance si surveillance (1-2 fois/sem)
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