DOSSIER D INSCRIPTION

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1 DOSSIER D INSCRIPTION PREPARATION AU CONCOURS AIDE-SOIGNANT / AUXILIAIRE DE PUERICULTURE TOURCOING Du 24 octobre 2016 au 10 février 2017 (selon les modules) Clôture des inscriptions 18 octobre 2016 (dans la limite des places disponibles) NOM :... NOM MARITAL :.. Prénom :... Date de naissance : / / Lieu de naissance :. Adresse personnelle : Tél fixe : Tél portable :.. COCHEZ LES CASES CORRESPONDANT A VOS CHOIX : CONCOURS : AIDE-SOIGNANT AUXILIAIRE DE PUERICULTURE MODULES : ECRIT ORAL ECRIT + ORAL TESTS PSYCHOTECHNIQUES

2 SITUATION ACTUELLE Etudiant Diplôme préparé :. Diplôme(s) déjà obtenu(s) :.. Salarié Raison sociale de l employeur :. Nom du Responsable :... Téléphone :... Demandeur d emploi Adresse du Pôle Emploi : Nom du conseiller :.... PRISE EN CHARGE DE LA FORMATION A titre personnel Par l employeur Par un organisme financeur, précisez lequel :.... PIECES A JOINDRE AU DOSSIER Le dossier dûment complété Le devis complété (choisir en fonction des modules), signé et complété (parties surlignées) par le financeur La photocopie recto verso de la carte nationale d identité en cours de validité La photocopie de la carte d inscription à Pôle Emploi (si concerné) Le dossier de prise en charge financière (si concerné) Le règlement (si financement personnel) (possibilité de règlement en 4 chèques) La photocopie des diplômes obtenus Une carte postale timbrée à vos nom et adresse pour accuser réception de votre dossier LE DOSSIER COMPLET EST A RETOURNER A : IRFSS, CENTRE REGIONAL DE FORMATION PROFESSIONNELLE, ROUTE DE CAMBRAI, DECHY CE DOSSIER N EST PAS LE DOSSIER D INSCRIPTION AU CONCOURS, POUR LE RETIRER, MERCI DE VOUS RAPPROCHER DU SECRETARIAT DE L ECOLE DE VOTRE CHOIX

3 DESIGNATION QUANTITE PRIX UNITAIRE TOTAL Formation : Préparation au concours Aide-Soignant ou Auxiliaire de Puériculture, module 1 (Ecrit) Durée : 168 heures 24, 27, 31 octobre ; 3, 7, 10, 14, 17, 21, 24, 25, 28 novembre ; 1 er, 5, 8, 9, 12 décembre 2016 ; 6, 9, 12, 13, 16, 20 janvier ; 10 février 2017 Frais pédagogiques 168 h TOTAL 1008

4 DESIGNATION QUANTITE PRIX UNITAIRE TOTAL Formation : Préparation au concours Aide-Soignant ou Auxiliaire de Puériculture, module 2 (Oral) Durée : 112 heures 24, 28 octobre ; 4, 18 novembre ; 2, 15, 16 décembre 2016 ; 5, 30, 31 janvier ; 2, 3, 6, 7, 9, 10 février 2017 Frais pédagogiques 112 h TOTAL 672

5 DESIGNATION QUANTITE PRIX UNITAIRE TOTAL Formation : Préparation au concours Aide-Soignant ou Auxiliaire de Puériculture, modules 1 et 2 (Ecrit et Oral) Durée : 266 heures Ecrit : 24, 27, 31 octobre ; 3, 7, 10, 14, 17, 21, 24, 25, 28 novembre ; 1 er, 5, 8, 9, 12 décembre 2016 ; 6, 9, 12, 13, 16, 20 janvier ; 10 février 2017 Oral : 24, 28 octobre ; 4, 18 novembre ; 2, 15, 16 décembre 2016 ; 5, 30, 31 janvier ; 2, 3, 6, 7, 9, 10 février 2017 Frais pédagogiques 266 h TOTAL 1596

6 DESIGNATION QUANTITE PRIX UNITAIRE TOTAL Formation : Préparation au concours Auxiliaire de Puériculture, module 3 (Tests Psychotechniques) Durée : 70 heures 25 octobre ; 8, 15, 22, 29 novembre ; 6, 13 décembre 2016 ; 10, 17, 19 janvier 2017 Frais pédagogiques 70 h TOTAL 420