EXPLORATION DU COUPLE INFERTILE

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1 EXPLORATION DU COUPLE INFERTILE EPU 12 Juin 2014 Dr Soizic LE PARCO Institut mutualiste Montsouris, Unité d AMP Dr Valérie SCARABIN-CARRE Hôpital Antoine Béclère / Hôpital de Bicêtre Unité de Médecine de la Reproduction 1

2 Définition OMS Définition clinique de l infertilité = pathologie du système reproductif définie par l échec de survenue d une grossesse clinique après 12 mois de rapports sexuels non protégés. Fertil Steril,

3 Quelques chiffres : 15 à 20 % des couples consultent pour une infertilité primaire ou secondaire Pourcentage des couples sans grossesse (enquête périnatale 2003) : 46% 24% 11% Incidence en augmentation 3

4 Quand rechercher une infertilité? Variable en fonction de l âge féminin Après 35 ans, bilan après 1 an de rapports non protégés? Avant 35 ans, bilan après 1 an à 18 mois Sans délai si anomalies cliniques : aménorrhée +++ 4

5 Causes d infertilité en France Masculine Mixte Féminine Causes féminines Ovulatoires (32%) Tubaires (26 %) Endométriose Utérines Idiopathique Thonneau et al, Human Reprod

6 Interrogatoire du couple : Exposition à la grossesse Troubles sexuels? Fréquence des rapports? ATCD Médicaux Chirurgicaux Gynécologiques/ Urologiques ATCD familiaux Recherche de facteurs de risques Age Obésité/anorexie Tabac, toxiques 6

7 Effet de l âge maternel : diminution de la fertilité 7 Menken et al, Science, 1986

8 Obésité : diminution de la fertilité 8 Law et al. Hum reprod 2007

9 Tabac et fertilité Allongement du délai de conception Diminution des chances de grossesses spontanées et en AMP Effet délétère dose dépendant Curtis et al. Am J Epidemiol

10 Bilan de première intention Féminin et masculin dans le même temps Objectif = répondre à ces 4 questions: 1. Ovulation? Interrogatoire suffisant le plus souvent : durée des cycles / aucun intérêt des courbes de température 2. Réserve ovarienne? 3. Anomalies du spermogramme? 4. Voies génitales normales? 10

11 1. Ovulation? SOPK = 1 ère cause de dysovulation Terrain : Surpoids/Obésité mais aussi poids normal! Diagnostic si 2/3 critères de Rotterdam : 1. Oligospanioménorhée/aménorrhée secondaire 2. Hyperandrogénie clinique (apparition progressive ou brutale) et/ou biologique (Testo Totale et/ou D4androsténédione ) 3. Echo : au moins un ovaire avec > 12 follicules et/ou surface > 5.5 cm² Elimination des autres diagnostics : 17OH progestérone normale (Dg différentiel = HCS) Attention si Testo>2N, suspecter une tumeur!! 11

12 Insuffisance Ovarienne Prématurée (IOP) A rechercher : Petite taille (Sd de Turner) ATCD familiaux de retard mental (Xfragile) Auto-immunité Cycles : Cycles courts/aménorrhée secondaire Signes de carence estrogénique Bilan hormonal à J3 : E2 et FSH (>20 Ui/mL) Attention : IOP Réserve ovarienne altérée 12

13 Hypogonadisme hypogonadotrope Aménorrhée (si primaire suspecter cause congénitale) Anorexie ou IMC normal avec alimentation pauvre en graisses aménorrhée hypothalamique fonctionnelle Galactorrhée hyperprolactinémie Bilan hormonal à J3 : E2 et FSH/LH ou N Attention : ne pas doser la prolactine si cycles réguliers!! 13

14 2. Evaluation de la réserve ovarienne Question essentielle de la prise en charge, notion d urgence du recours à l AMP 1. Age 2. Dosages hormonaux à J3 du cycle : FSH, LH, Estradiol, AMH 3. Compte folliculaire antral à l échographie = examen clé 14

15 Compte des follicules antraux (CFA) : Au 3ème jour du cycle Echographie par voie endovaginale Compte exhaustif de tous les follicules entre 3 et 10 mm de diamètre Prédictif de la réponse à la stimulation Pas de supériorité du 3D / 2D 15

16 Dosages hormonaux (J3) / réserve ovarienne Origine centrale SOPK Insuffisance ovarienne FSH/LH Basses LH>FSH N ou FSH>12 FSH>20 E2 (pg/ml) <20 N Elevé/Bas <20 AMH (ng/ml) N >5 <1 <1 Echographie ovarienne Normale OPK Pauci folliculaire 16

17 AMH Hormone avec peu de variabilité intra cycle et inter Féminin et masculin dans le même temps cycle Corrélation entre le taux d AMH et le CFA Prédictif de la réponse à la stimulation ovarienne mais prédictif de la qualité embryonnaire? du taux de grossesse? Importance de Labo de référence car méthode non automatisée Non remboursé par la sécurité sociale 17

18 3. Evaluation de la fertilité masculine Spermogramme / Spermocytogramme : Abstinence de 2 à 5 jours max Laboratoire référent, grande variabilité 2 prélèvements pour confirmation en cas d anomalie Pas de spermoculture en 1 ère intention sauf si signes cliniques d infection génitale Pas de TMS en 1 ère intention sauf si recours à l AMP 18

19 SPG - Normes (OMS 2010): Volume de l éjaculat : 2 à 6 ml Si <1.5 ml hypospermie : pb de recueil? ) ph=7,5 si <7 agénésie déférentielle? Test de migration survie >5 M : spermogramme normal 1-5 M : possibilité IIU ou FIV <0,5 M : indication d ICSI Concentration > 15 millions/ml Vitalité > 60% Mobilité : M(a+b)>30% Formes typiques : 15 % 19

20 4. Examen des voies génitales féminines Féminin et masculin dans le même temps Uniquement si sperme compatible avec une grossesse spontanée ou des inséminations Hystérosalpingographie : examen de référence Modalités: entre 8 et 13ème jour du cycle, injection de produit radioopaque Objectifs : visualisation Trajet cervical Utérus ( absence d empreinte-synéchie, fibrome, polype) Trompes++: perméabilité, absence d hydrosalpinx Brassage péritonéal 20

21 Hystérosalpingographie 21

22 Echographie pelvienne +/- hystérosonographie Bilan morphologique de l utérus Cloison? Bicorne? Fibrome? Polype? Hystérométrie Bilan étiologique Endométriose? Hydrosalpinx? Hématosalpinx? 22

23 Bilan de deuxième intention Féminin et masculin dans le même temps Cœlioscopie avec épreuve au bleu Hystéroscopie si FIV ou orientation clinique vers anomalie Echographie testiculaire Bilan génétique : Caryotype Mutation du gène CFTR Micro délétion du chromosome Y 23

24 Hystéroscopie 24

25 CHIRURGIE de la fertilité : Drilling après échec CC, alternative aux gonadotrophines si risque d HSO important Adhésiolyse : uniquement si geste chirurgical associé Chirurgie tubaire : si obstruction distale avec évaluation de la muqueuse tubaire per opératoire pour décider néosalpingostomie vs salpingectomie Si obst proximale : KT sélectif radio ou hysteroscopique 25

26 Cœlioscopie avec épreuve au bleu Indications: Suspicion endométriose Pathologie tubaire Doute à l hysterosalpingographie Bilan après échec IIU? Visualisation des lésions péritonéales et utérines Possibilités thérapeutiques simultanées 26

27 CLOISONS utérines : la prise en charge chirurgicale est recommandée après évaluation préalable optimale (echo 3D/Hysterosono) MYOMES et POLYPES sous muqueux : Résection si <4 cm et développement intra cavitaire ENDOMETRIOSE : chirurgie sauf si indication masculine de FIV Bien évaluer le rapport bénéfice/ risque de l intervention selon symptomatologie surtout dans les stades sévères Ttt par analogues recommandé avant FIV Avant AMP Pas de résection des endométriomes sauf si > 6cm et symptomatiques 27

28 THERAPEUTIQUE : 1. Induction de l ovulation : seule indication = OPK Monitorage écho et hormonal indispensable Pas plus de 6 cycles 2. Pompe à LHRH : hypo hypo 3. Gonadotrophines : evaluer risques de réponse excessive et MONITORAGE indispensable 4. Metformine : pas d indication en utilisation seule. 5. Progestérone en phase lutéale : uniquement en cas d utilisation des gonadotrophines 28

29 PLACE de l AMP : IIU : Si au moins 1 millions de spz mobiles au TMS Avec monitorage de l ovulation Avec stimulation même en cas de recours au don de sperme 4 à 6 cycles maximum Attention au risque de G multiples de haut rang FIV : toujours indiquée dans Pathologies tubaires définitives Endométriose sévère Infertilité inexpliquée de longue durée Anomalies spermatiques ne permettant pas des IIU Avec ICSI sur indication spermatique 29

30 Préservation de la fertilité : INFORMATION +++ des possibilités de prise en charge avant traitement potentiellement stérilisant Progrès de la congélation ovocytaire permettant un stockage des ovocytes matures grâce à la vitrification Recours à la MIV si délai pour stimulation non possible 30

31 Au total : Ce qu il ne faut pas/plus faire!! Des courbes de température Test de Hühner Lancer un bilan complet féminin sans spermogramme Délai de 2 ans pour femme de plus de 36 ans Donner du Duphaston à une OPK anovulatoire tous les mois 31

32 Comment nous joindre : Dr Valérie Scarabin Carré : Service de gynécologie obstétrique du Pr Fernandez Bicêtre : consultations de gynécologie endocrino et infertilité et préservation de la fertilité : Orientation vers l équipe chirurgicale gynécologique de Bicêtre Prise en charge en AMP (FIV/ICSI) à l hôpital Antoine Béclère Dr Soizic Le Parco : Institut Mutualiste Montsouris Département mère enfant, unité d AMP Imm-amp@imm.fr pour prise de rendez vous. 32

33 33

34 Echographie prostato-testiculaire Indications : Azoospermie OATS sévère < 0,5 M ATCD de cryptorchidie, de traumatisme Recherche : Quantification volume testiculaire Présence de déférents Recherche de varicocèle Dilatation épidydimaire Séquelles infectieuses de prostatite Facteur pronostic pour les biopsies testiculaires 34

35 Informations à donner au couple : Age maternel : 50% des femmes ne peuvent plus concevoir après 40 ans et quasi 100% au-delà de 45 ans Forte diminution des chances de grossesse et surtout de grossesses vivantes au-delà de 40 ans, a fortiori 43 ans. Pas d AMP au-delà de 43 ans Complications obstétricales et néonatales augmentées au-delà de 40 ans Age paternel : Diminution de la fertilité spontanée, allongement du délai de conception, augm risque de FCS, augmentation des risques malformatifs, diminution des chances de succès en AMP Discuter au cas par cas la pec au-delà de 60 ans 35

36 Bilan génétique Indication du caryotype : Aménorrhée primaire Fausses couches à répétition Insuffisance ovarienne prématurée (sd de Turner) ICSI Indication recherche mutation du gène CFTR : Atrésie des canaux déférent Indication recherche mutation du gène FMR1 (Sd de l X Fragile) IOP 36