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1 Creative commons : Paternité - Pas d Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France

2 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1 FACULTE DE MEDECINE LYON SUD CHARLES MERIEUX I. Année : 2015 N LES CERTIFICATS DE NON CONTRE-INDICATION AU SPORT CHEZ LES MEDECINS GENERALISTES FRANÇAIS EN 2012: ETUDE DE PRATIQUE A PARTIR DE LA BASE DE DONNEES «ECOGEN» THESE Présentée A l Université Claude Bernard Lyon 1 et soutenue publiquement le 23 juin 2015 pour obtenir le grade de Docteur en Médecine par Michaël Né le 06/08/1984 à Marseille

3 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1 FACULTE DE MEDECINE LYON SUD CHARLES MERIEUX II. Année : 2015 N LES CERTIFICATS DE NON CONTRE-INDICATION AU SPORT CHEZ LES MEDECINS GENERALISTES FRANÇAIS EN 2012: ETUDE DE PRATIQUE A PARTIR DE LA BASE DE DONNEES «ECOGEN» THESE Présentée A l Université Claude Bernard Lyon 1 et soutenue publiquement le 23 juin 2015 pour obtenir le grade de Docteur en Médecine par Michaël Né le 06/08/1984 à Marseille 1

4 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON Président de l'université François-Noël GILLY. Président du Comité de Coordination des Etudes Médicales François-Noël GILLY. Directeur Général des Services Alain HELLEU SECTEUR SANTE UFR DE MEDECINE LYON EST UFR DE MEDECINE ET DE MAIEUTIQUE LYON SUD - CHARLES MERIEUX INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES (ISPB) UFR D'ODONTOLOGIE INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE READAPTATION (ISTR) DEPARTEMENT DE FORMATION ET CENTRE DE RECHERCHE EN BIOLOGIE HUMAINE Doyen : Jérôme ETIENNE Doyen : Carole BURILLON Directeur : Christine VINCIGUERRA Doyen : Denis BOURGEOIS Directeur : Yves MATILLON Directeur : Anne-Marie SCHOTT SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES UFR DE SCIENCES ET TECHNOLOGIES UFR DE SCIENCES ET TECHNIQUES DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES (STAPS) POLYTECH LYON I.U.T. LYON 1 INSTITUT DES SCIENCES FINANCIERES ET ASSURANCES (ISFA) OBSERVATOIRE DE LYON Directeur : Fabien DE MARCHI Directeur : Yannick VANPOULLE Directeur : Pascal FOURNIER Directeur : Christophe VITON Directeur : Nicolas LEBOISNE Directeur : Bruno GUIDERDONI 2

5 U.F.R. FACULTE DE MEDECINE ET DE MAIEUTIQUE LYON SUD-CHARLES MERIEUX PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (Classe exceptionnelle) BELLON Gabriel BERGERET Alain BROUSSOLLE Emmanuel CHIDIAC Christian COIFFIER Bertrand DEVONEC Marian DUBREUIL Christian FLOURIE Bernard FOUQUE Denis GILLY François-Noël GOLFIER François GUEUGNIAUD Pierre-Yves LAVILLE Martine LAVILLE Maurice MALICIER Daniel MATILLON Yves MORNEX Françoise MOURIQUAND Pierre NICOLAS Jean-François PACHECO Yves PEIX Jean-Louis SALLES Gilles SAMARUT Jacques SIMON Chantal VALETTE Pierre Jean VIGHETTO Alain Pédiatrie Médecine et Santé du Travail Neurologie Maladies infectieuses ; Tropicales Hématologie ; Transfusion Urologie O.R.L. Gastroentérologie ; Hépatologie Néphrologie Chirurgie générale Gynécologie Obstétrique ; gynécologie médicale Anesthésiologie et Réanimation urgence Nutrition Thérapeutique Médecine Légale et Droit de la santé Epidémiologie, Economie Santé et Prévention Cancérologie ; Radiothérapie Chirurgie infantile Immunologie Pneumologie Chirurgie Générale Hématologie ; Transfusion Biochimie et Biologie moléculaire Nutrition Radiologie et imagerie médicale Neurologie PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (1ère Classe) ADHAM Mustapha ANDRE Patrice BONNEFOY Marc BONNEFOY- CUDRAZ Eric BROUSSOLLE Christiane BURILLON-LEYNAUD Carole CAILLOT Jean Louis DES PORTES DE LA FOSSE Vincent ECOCHARD René FESSY Michel-Henri FLANDROIS Jean-Pierre FREYER Gilles GEORGIEFF Nicolas GIAMMARILE Francesco GLEHEN Olivier KIRKORIAN Gilbert LEBECQUE Serge LLORCA Guy LONG Anne LUAUTE Jacques MAGAUD Jean-Pierre PEYRON François PICAUD Jean-Charles PIRIOU Vincent Chirurgie Digestive Bactériologie Virologie Médecine Interne, option Gériatrie Cardiologie Médecine interne ; Gériatrie et biologie vieillissement Ophtalmologie Chirurgie générale Pédiatrie Bio-statistiques Anatomie Bactériologie Virologie ; Hygiène hospitalière Cancérologie ; Radiothérapie Pédopsychiatrie Biophysique et Médecine nucléaire Chirurgie Générale Cardiologie Biologie Cellulaire Thérapeutique Chirurgie vasculaire Médecine physique et Réadaptation Hématologie ; Transfusion Parasitologie et Mycologie Pédiatrie Anesthésiologie et réanimation chirurgicale 3

6 POUTEIL-NOBLE Claire PRACROS J. Pierre RODRIGUEZ-LAFRASSE Claire SAURIN Jean-Christophe TEBIB Jacques THIVOLET Charles THOMAS Luc TRILLET-LENOIR Véronique Néphrologie Radiologie et Imagerie médicale Biochimie et Biologie moléculaire Hépato gastroentérologie Rhumatologie Endocrinologie et Maladies métaboliques Dermato -Vénérologie Cancérologie ; Radiothérapie PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (2ème Classe) BARREY Cédric BERARD Frédéric BOHE Julien BOULETREAU Pierre CERUSE Philippe CHAPET Olivier CHOTEL Franck COTTE Eddy DAVID Jean Stéphane DEVOUASSOUX Gilles DORET Muriel DUPUIS Olivier FARHAT Fadi FEUGIER Patrick FRANCK Nicolas FRANCO Patricia JOUANNEAU Emmanuel KASSAI KOUPAI Berhouz LANTELME Pierre LASSET Christine LEGER FALANDRY Claire LIFANTE Jean-Christophe LUSTIG Sébastien MOJALLAL Alain-Ali NANCEY Stéphane PAPAREL Philippe PIALAT Jean-Baptiste POULET Emmanuel REIX Philippe RIOUFFOL Gilles SALLE Bruno SANLAVILLE Damien SERVIEN Elvire SEVE Pascal TAZAROURTE Karim THAI-VAN Hung THOBOIS Stéphane TRAVERSE-GLEHEN Alexandra TRINGALI Stéphane TRONC François Neurochirurgie Immunologie Réanimation urgence Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie O.R.L. Cancérologie, radiothérapie Chirurgie Infantile Chirurgie générale Anesthésiologie et Réanimation urgence Pneumologie Gynécologie-Obstétrique ; gynécologie médicale Gynécologie-Obstétrique ; gynécologie médicale Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Chirurgie Vasculaire Psychiatrie Adultes Physiologie Neurochirurgie Pharmacologie Fondamentale, Clinique Cardiologie Epidémiologie., éco. santé Médecine interne, gériatrie Chirurgie Générale Chirurgie. Orthopédique, Chirurgie. Plastique., Gastro Entérologie Urologie Radiologie et Imagerie médicale Psychiatrie Adultes Pédiatrie Cardiologie Biologie et Médecine du développement et de la reproduction Génétique Chirurgie Orthopédique Médecine Interne, Gériatrique Thérapeutique Physiologie Neurologie Anatomie et cytologie pathologiques O.R.L. Chirurgie thoracique et cardio. 4

7 PROFESSEURS ASSOCIES FILBET Marilène SOUQUET Pierre-Jean Thérapeutique Pneumologie PROFESSEUR DES UNIVERSITES - MEDECINE GENERALE DUBOIS Jean-Pierre PROFESSEURS ASSOCIES - MEDECINE GENERALE ERPELDINGER Sylvie PROFESSEURS ASSOCIES SCIENCES ET TECHNOLOGIES - MEDECINE GENERALE BONIN Olivier MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (Hors Classe) ARDAIL Dominique BONMARTIN Alain BOUVAGNET Patrice CHARRIE Anne DELAUNAY-HOUZARD Claire LORNAGE-SANTAMARIA Jacqueline MASSIGNON Denis RABODONIRINA Méja VAN GANSE Eric VIART-FERBER Chantal Biochimie et Biologie moléculaire Biophysique et Médecine nucléaire Génétique Biophysique et Médecine nucléaire Biophysique et Médecine nucléaire Biologie et Médecine du développement et de la reproduction Hématologie Transfusion Parasitologie et Mycologie Pharmacologie Fondamentale, Clinique Physiologie MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS (1ère Classe) CALLET-BAUCHU Evelyne DECAUSSIN-PETRUCCI Myriam DIJOUD Frédérique DUMITRESCU BORNE Oana GISCARD D ESTAING Sandrine KOCHER Laurence METZGER Marie-Hélène MILLAT Gilles PERRAUD Michel PERROT Xavier PONCET Delphine Hématologie ; Transfusion Anatomie et cytologie pathologiques Anatomie et Cytologie pathologiques Bactériologie Virologie Biologie et Médecine du développement et de la reproduction Physiologie Epidémiologie, Economie de la santé, Prévention Biochimie et Biologie moléculaire Epidémiologie, Economie Santé et Prévention Physiologie Biochimie, Biologie moléculaire MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (2ème Classe) BELOT Alexandre BREVET Marie BRUNEL SCHOLTES Caroline COURAUD Sébastien COURY LUCAS Fabienne DESESTRET Virginie LEGA Jean-Christophe LOPEZ Jonathan Pédiatrie Anatomie et Cytologie pathologiques Bactériologie virologie ; Hyg.hosp. Pneumologie Rhumatologie Cytologie Histologie Thérapeutique Biochimie Biologie Moléculaire 5

8 MAUDUIT Claire MEWTON Nathan RASIGADE Jean-Philippe Cytologie Histologie Cardiologie Bactériologie Virologie ; Hygiène hospitalière MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES MEDECINE GENERALE CHANELIERE Marc DUPRAZ Christian PERDRIX Corinne PROFESSEURS EMERITES Les Professeur émérites peuvent participer à des jurys de thèse ou d habilitation. Ils ne peuvent pas être président du jury. ANNAT Guy BERLAND Michel CARRET Jean-Paul DALERY Jean GRANGE Jean-Daniel GUERIN Jean-Claude MOYEN Bernard PERRIN Paul PLAUCHU Henry TRAN-MINH Van-André Physiologie Gynécologie-Obstétrique ; gynécologie médicale Anatomie - Chirurgie orthopédique Psychiatrie Adultes Ophtalmologie Pneumologie Chirurgie Orthopédique Urologie Génétique Radiologie et Imagerie médicale 6

9 Le Serment d'hippocrate Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l honneur et de la probité dans l'exercice de la Médecine. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination. J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance. Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au-dessus de mon travail. Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne provoquerai délibérément la mort. Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé si j'y manque. 7

10 REMERCIEMENTS : A notre maître et Président du Jury, Monsieur le Professeur Laurent LETRILLIART, qui me fait l honneur de présider ce jury. Merci de m avoir laissé accéder à la base de données ECOGEN et d avoir répondu à mes questions. Veuillez trouver ici l expression de ma gratitude et de mon respect 8

11 A notre maître et Juge, Monsieur le Professeur Jacques LUAUTE, qui m a fait l honneur d accepter de participer à ce jury. J ai beaucoup appris lors de mon passage dans votre service. Votre disponibilité et vos compétences sont un exemple pour moi. Veuillez trouver ici l expression de mes remerciements les plus sincères. A notre maître et Directeur de Thèse, Monsieur le Professeur Xavier LAINE, qui a accepté de diriger mon travail. Merci de votre disponibilité et de votre aide tout au long de ce travail. Veuillez trouver ici l expression de ma profonde considération. A notre Juge, Madame le Dr Michèle GERMAIN, qui m a fait l honneur d accepter de participer à ce jury. Merci de juger ce travail en rapport avec la médecine du sport qui me tient à cœur. Soyez assuré de ma reconnaissance. 9

12 A ma famille et mes Amis, A mon père, merci d avoir toujours cru en moi, de m avoir soutenu et d avoir supporté ces longues journées de révisions pendant toute ces années. A ma mère et mon beau père, merci de m avoir soutenu, d avoir cru en moi et de m avoir toujours poussé à faire toujours mieux. A mon frère, merci d avoir toujours été là pour moi. Et à Marlène, Raphaël et Ambre. A mon grand-père, merci pour tout. A mes beaux-parents, merci d être présents. A mes oncles et tantes qui ont toujours été présent dans ma vie. A mes cousins et cousines. A celles qui ne sont plus là, mémé Sandrine, Tati Dani et mémé Nanou, vous êtes toujours dans mon cœur, et d autant plus en ce jour particulier. A Marion et Claire, et à toutes ces soirées pendant l externat. A Angélina et Vinciane, et aux fous rires pendant les cours et les goûters. A Zied, Leyre et Claire, avec qui j ai commencé mon internat à Lyon. A tous mes co-externes à Marseille et tous mes co-internes lyonnais. A ceux et celles que j ai pu oublier. 10

13 A mes Enfants, Anaé et Nathael, merci pour vos sourires et vos regards plein d amour. Je vous aime plus que tout, vous me donnez la force de me dépasser. Anaé, ça y est papa va réellement pouvoir être ton docteur. A Lara, Tu es la femme de ma vie, merci d être toujours présente pour moi et de me supporter, je t aime.. 11

14 TABLE DES MATIERES TABLES DES ILLUSTRATIONS 14 TABLES DES ABREVIATIONS..16 I. INTRODUCTION Généralités Contenu de la consultation et du bilan paraclinique Objectifs 23 II. MATERIELS ET METHODE.24 III. RESULTATS Analyse des médecins participants a) Médecins de la base de données ECOGEN.. 26 b) Concernant les médecins ayant rédigé des certificats Descriptif de la population Durée des consultations Examen clinique.. 31 a) Examen général..31 b) Examen cardiologique...32 c) Examen pneumologique d) Examen ostéoarticulaire e) Examen métabolique Test de Ruffier Dickson Electrocardiogramme de repos Avis cardiologique et épreuve d effort 36 12

15 IV. DISCUSSION Principaux résultats et comparaison à la littérature..38 a) Descriptif de la population 38 b) Durée des consultations..38 c) L examen clinique...40 d) Le test de Ruffier Dickson 42 e) L électrocardiogramme de repos...42 f) Avis cardiologique et épreuves d effort 46 g) Autres examens Limites et biais Force de l étude CONCLUSIONS V. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES VI. ANNEXES.. 63 Annexe 1 : Fiche d examen médical de non contre-indication apparente à la pratique du sport..63 Annexe 2 : Questionnaire Q-AAP et Vous...69 Annexe 3 : Questionnaire X-AAP Annexe 4 : Les 10 règles d or.. 74 Annexe 5 : Evaluation du risque cardiovasculaire SCORE Annexe 6 : Score de Framingham

16 TABLE DES ILLUSTRATIONS FIGURE : Figure 1 : Causes de morts subites chez les athlètes jeunes (en pourcentage)...20 TABLEAUX : Tableau 1 : Caractéristiques générales de la population. 27 Tableau 2 : Caractéristiques générales de la population consultant pour la rédaction d un certificat de non contre-indication à la pratique du sport...28 Tableau 3 : Durée des consultations en minutes : population générale Tableau 4 : Durée des consultations en minutes : consultations à motif unique. 29 Tableau 5 : Durée consultation en minutes : consultations à motifs multiples Tableau 6 : Comparaison des moyennes des durées de consultation en minutes entre les consultations à motif unique et celles à motifs multiples Tableau 7 : Durée des consultations en minutes en fonction du milieu d'exercice. 30 Tableau 8 : Réalisation d'un examen clinique général Tableau 9 : Réalisation d'un examen cardiologique. 32 Tableau 10 : Réalisation d'un examen pneumologique.33 Tableau 11 : Réalisation d'un examen ostéoarticulaire 33 Tableau 12 : Réalisation d'un examen métabolique.34 Tableau 13 : Réalisation du test de Ruffier Dickson.35 Tableau 14 : Réalisation d'un électrocardiogramme.35 14

17 Tableau 15 : Réalisation d'un électrocardiogramme de repos en fonction du milieu d'exercice...36 Tableau 16 : Demande d'un avis cardiologique avec ou sans épreuve d'effort..36 Tableau 17 : Demande d'avis cardiologique et/ou d'épreuve d'effort en fonction du milieu d'exercice Tableau 18 : Signes électrocardiographiques du sportif de haut niveau

18 TABLE DES ABREVIATIONS CNCI : Certificat de non contre-indication CES : Certificat d études supérieures SFC : Société française de cardiologie ECG : Electrocardiogramme HAS : Haute Autorité de Santé EE : Epreuve d effort MSU : Maître de stage universitaire AHA : American Heart Association INSEP : Institut National du Sport, de l Expertise et de la Performance ESC : Société européenne de cardiologie 16

19 I. INTRODUCTION 1. Généralités La rédaction de certificats fait partie de la pratique quotidienne d un médecin généraliste et notamment la rédaction de certificats de non contre-indication (CNCI) à la pratique sportive. Selon une évaluation des pratiques, datant de 2006, sur l activité d une centaine de médecins de la région parisienne (1), le nombre de consultations relatives au sport est de 208 par an, dont 120 pour l établissement d un CNCI à la pratique sportive. Selon cette même étude les médecins interrogés ne semblaient pas avoir conscience de l importance et de la spécificité de cette consultation. La rédaction du CNCI à la pratique du sport est un acte médical qui engage la responsabilité du praticien. Il a une valeur contractuelle, ainsi que juridique. Il engage la responsabilité du médecin sur le plan pénal, civil et déontologique, et au regard du code de la Sécurité Sociale (2). C est à partir de 1945 qu un contrôle médical des activités physiques et sportives est institué pour la première fois (3). C est en 1975 que la première loi rendant la visite médicale d aptitude préalable obligatoire avant la pratique sportive est adoptée (4). Le décret d application de 1987 (5) précise que les non licenciés voulant prendre part à une compétition doivent également fournir ce certificat, que ce contrôle doit être annuel (au lieu de 120 jours) et qu il peut être délivré par tout médecin (et non plus seulement aux titulaires du CES de biologie et de médecine du sport). Par la suite, les lois du 23 mars 1999 (6) et du 5 avril 2006 (7) relatives à la protection de la santé des sportifs et à la lutte contre le dopage viennent compléter les obligations relatives aux sportifs. La rédaction du certificat de non contre-indication à la pratique du sport est un acte non remboursé par la Sécurité Sociale. Lors de sa pratique intense, le sport augmente transitoirement le risque de survenue d accidents cardio-vasculaires (8,9), mais l exercice habituel diminue ce risque (10,11). Le sport ne crée pas de pathologies mais révèle des cardiopathies méconnues de par les déséquilibres et les adaptations qu il impose. L activité physique et sportive, adaptée, atténue les effets du vieillissement avec un retentissement favorable sur le 17

20 taux de mortalité, les maladies cardio-vasculaires, l obésité, le diabète, l ostéoporose, certains cancers, les défenses immunitaires et une prolongation des performances cognitives (12). La pratique régulière d une activité physique est bénéfique, elle diminue de 35% la mortalité cardio-vasculaire et de 33% la mortalité globale (13). Les sujets sédentaires avec des antécédents de pathologies cardiovasculaires sousjacentes sont plus à risque d accident cardiovasculaire (14,15). En France, il y a 1000 à 2000 morts par an pendant la pratique sportive. L incidence des morts subites est de 1/ chez les jeunes compétiteurs et de 1/ chez «le sportif amateur du dimanche» (13). Il y a à cas d infarctus du myocarde par an pendant la pratique du sport. Les évènements cardiovasculaires sont plus fréquents chez les sujets de plus de 35 ans : 1/ versus 1/ Une étude prospective française réalisée sur 1 an, retrouve 127 accidents cardiovasculaires dus au sport, avec un âge moyen de 45,5 ans, et une prédominance masculine avec 81,1% d hommes (8). Selon une autre étude, 6% des morts subites concernent l athlète jeune en compétition et 90% des morts subites ont lieu durant les sports de loisir (16). Selon Siscovick et al, le risque relatif d arrêt cardiaque, durant l activité sportive intense, chez un homme à faible activité physique habituelle est de 56 contre 5 chez un homme à activité habituelle élevée (17). Dans ce contexte le rôle du médecin qui rédige le certificat est de repérer les sujets à risque de mort subite, de proposer un dépistage adapté, d orienter et de conseiller le patient sur sa pratique (12). Le médecin certifie n avoir constaté aucune contre-indication apparente, lors de la rédaction du certificat, à la pratique du sport concerné et stipule si le sport sera pratiqué en compétition (2). La Société française de cardiologie (SFC) a publié des recommandations en 2009 sur le contenu du bilan cardiovasculaire chez les sportifs entre 12 et 35 ans. Elles recommandent en plus de l interrogatoire et de l examen physique, la réalisation d un électrocardiogramme (ECG) de repos à partir de 12 ans, renouvelé tous les 3 ans puis tous les 5 ans à partir de 20 ans jusqu à 35 ans (18). Ces recommandations sont basées sur une étude italienne publiée en 2006 (19) sur l utilité de l électrocardiogramme dans la prévention des accidents cardiovasculaires chez les sportifs. Or la méthodologie de cette étude est discutable. Concernant la rédaction des CNCI à la pratique sportive, il n existe pas de recommandation de l HAS, elle reste à la libre appréciation du généraliste, aidé par 18

21 des recommandations de sociétés savantes. Le certificat doit contenir : l identité du médecin ; l identité du sportif ; les disciplines sportives concernées (un certificat pour chaque sport) ; s il s agit d une activité de loisirs ou en compétition ; la date de rédaction. Le certificat reste valable 1 an. Les activités et sports de loisirs, ainsi que les «centres de remise en forme» ne sont soumis à aucun texte réglementaire officiel. Seul le sport en compétition nécessite la rédaction d un certificat (18). Pour les sportifs de haut niveau de performance, inscrits sur les listes de sportifs de «haut niveau» par leur fédération, le bilan est fait par un médecin du sport (20) et le contenu du bilan est fixé par la loi ( sportifs français pris en charge par leur fédération). Les causes de contre-indication les plus fréquentes sont cardiovasculaires (18). La cause prédominante de mort subite après 35 ans est la pathologie coronaire athéromateuse (80% à 90% des cas), et les mécanismes sont la rupture de plaque dans 90% des cas et le spasme coronaire dans 10% (11,13,21,22). Durant l effort ou le post-effort, il y a un niveau important de catécholamines circulantes favorisant la survenue d arythmies sévères. Les autres causes sont la cardiopathie hypertrophique et les valvulopathies (22). L âge est un puissant déterminant de l ampleur du risque de mort subite cardiaque (taux de 1 à 2/1000 dans la population générale de plus de 35 ans) (23). Quatre-vingt pourcent des morts subites, durant la pratique sportive, concernent le sportif de la quarantaine, coronarien méconnu, avec des facteurs de risque cardiovasculaire, sédentaires ou avec une longue période d arrêt. La cause principale de mort subite chez le sujet jeune est la myocardiopathie hypertrophique (24,25). 19

22 Figure 1 : Causes de morts subites chez les athlètes jeunes (en pourcentage) HCM Anomalie art coro HVG cœur normal 3 36 myocardite 4 4 prolapsus mitral cardio drt arytmo maladie coro 6 LAD sténose aorte 3 Cardiomyop dilat 8 17 sarcoidose rupture aorte Anomalie canaux ion Le bénéfice de l activité physique est non linéaire avec l intensité, et d autant plus que le sujet est sédentaire au départ. L exercice physique augmente le risque d accident coronaire chez le coronarien. Le risque de mort subite chez le coronarien est 10 à 16 fois plus important à l effort qu au repos. L entrainement physique a un effet protecteur mais l effort très intense n est pas conseillé chez le coronarien (22). Le problème est donc la pathologie cardiaque méconnue ou négligée qui peut se révéler à l effort. Il est alors capital de les dépister au préalable. Le risque de complications cardiovasculaires est plus élevé chez les personnes qui commencent une activité physique ou après une période d inactivité chez les sujets de plus de 35 ans souffrant de maladies latentes. Les décès sont moins fréquents chez les sportifs ayant eu un examen par un médecin du sport qualifié (21). Le risque de mort subite augmente avec l âge et est supérieur chez les hommes. Le risque d évènement cardiovasculaire augmente fortement après 35 ans et est presque exclusivement lié au développement et à la progression de l athérosclérose des artères coronaires. Cependant la mort subite à l effort reste rare : 1 cas pour 1,4 millions d heures d activité physique soutenue chez les plus de 40 ans. Ce risque est plus élevé que pendant les heures de repos ou d activités de la vie courante (1 décès pour 23 millions d heures), mais se 20

23 concentre surtout chez les personnes qui ne pratiquent que rarement des activités physiques (9). Chez les personnes sédentaires, le taux d accidents coronariens est plus élevé et de moins bon pronostic (11). 2. Contenu de la consultation et du bilan paraclinique: La consultation doit contenir un interrogatoire et un examen physique complet. Lors de l interrogatoire on recherche en priorité des antécédents cardiovasculaires personnels et familiaux, ainsi qu une prise médicamenteuse, on questionne le patient sur l activité envisagée, on recherche des signes fonctionnels et des facteurs de risque cardiovasculaire. L examen physique pourrait contenir un examen cardiovasculaire et pneumologique (fait systématiquement), un examen articulaire et musculaire (peu fait en prévention), des mesures biométriques, un examen de la vue, un examen buccodentaire, un examen Oto-Rhino-Laryngologique (plus fréquent pour les sports aquatiques) et un examen podologique (mais impose un podoscope, rare en cabinet). L examen pourrait aussi contenir la réalisation d une bandelette urinaire dans un rôle préventif, ainsi que des conseils hygiéno-diététiques (1). Un Peak-flow peut également être réalisé (12) en particulier chez l asthmatique ou le fumeur (26). Depuis 2008, une fiche pratique a été mise en place par la Société Française de Médecine du Sport [Annexe 1]. Selon certains auteurs, l examen réalisé dans le cadre de la rédaction d un CNCI au sport pourrait comprendre un interrogatoire avec histoire médicale générale et sportive, un questionnaire standardisé avec interrogatoire complémentaire par le médecin, un examen physique complet et un électrocardiogramme de repos effectué et interprété par un médecin qualifié. Un exemple de questionnaire est le questionnaire canadien Q-AAP [Annexe 2], qui est spécifique et fiable pour les plus de 35 ans (21). Ce questionnaire est complété par le X-AAP [Annexe 3] si le patient a répondu oui à l une des questions du Q-AAP. Durant la consultation un test de Ruffier Dickson peut également être réalisé. Il s agit d une épreuve sous-maximale d effort. Il consiste à mesurer la fréquence cardiaque à trois moments : au repos (Fc0), immédiatement après l effort (Fc1) et après 1 minute 21

24 de repos (Fc2). L effort consiste à faire réaliser au patient 30 flexions en 45 secondes. Ensuite il existe 2 formules qui permettent de calculer l indice : -Indice de Ruffier = (Fc0 + Fc1 + Fc2 200) / 10 -Indice de Ruffier-Dickson = [(Fc1 70) + 2 x (différences Fc2 Fc0)] / 10 Ces 2 indices permettent de classer les patients de très bonne adaptation à l effort jusqu à mauvaise adaptation. Au plus le résultat est bas, meilleure est la récupération. Le club des cardiologues du sport a édité un document avec 10 règles d or pour la pratique du sport à l attention des patients avec des règles de bonnes pratiques et les situations dans lesquelles consulter un médecin [Annexe 4]. D après Thiebauld et al, la consultation doit contenir (22): - Etapes communes à tous les patients (niveau 1) - Histoire sportive de l individu - Recherche des antécédents médicaux familiaux et personnels - Recherche des facteurs de risque vasculaire - Recherche de signes fonctionnels : dyspnée, malaise, palpitations, douleur thoracique - Un examen clinique - Examens complémentaires systématiques (niveau 2) - Bilan biologique : glycémie, cholestérol - Electrocardiogramme de repos - Examens complémentaires à réaliser au moindre doute (niveau 3) - Echographie cardiaque : recherche anomalie valvulaire ou myocardique - Epreuve d effort (EE): chez les sujets de plus de 50 ans s ils présentent des facteurs de risque ou anomalies cliniques (évaluation objective de la capacité physique et du mode d adaptation à l effort, mise en évidence d anomalies à l effort). 22

25 - Examens à réaliser devant une suspicion de pathologie cardio-vasculaire chez des sujets pratiquant un exercice physique (niveau 4) - Echo-doppler vasculaire : recherche athérome - Examen à visé rythmologique : holter sur 24h - Coronarographie. En fonction de l exercice pratiqué, les examens à réaliser chez un sujet asymptomatique seront : - Exercice selon les recommandations minimales pour améliorer sa santé : Examens de niveau 1 - Exercice régulier pour améliorer et entretenir sa condition physique : Examens de niveau 1 et 2 (3 au moindre doute) - Exercice intense pour obtenir et entretenir un haut niveau de forme : Examens de niveau 1, 2 et 3 - Pratique de compétition ou niveau équivalent avec recherche de dépassement : Examens de niveau 1, 2 et 3 3. Objectif Suite à un questionnement en rapport avec les recommandations controversées de la SFC, concernant la rédaction des certificats de non contre-indication au sport en compétition chez les patients âgés de 12 à 35 ans, et leur suivi par les médecins généralistes français, s est posée la question de la façon dont le médecin généraliste conduit sa consultation et sur ce que contient cette consultation, et notamment pour les patients de moins de 12 ans et ceux de plus de 35 ans qui ne rentrent pas dans le cadre de ces recommandations. L objectif principal de la thèse était de décrire le contenu d une consultation, en vue de la délivrance d un certificat de non contre-indication au sport, en fonction de l âge, du sexe du patient et selon que la rédaction du certificat soit le seul motif de consultation ou si celui-ci fait partie d une consultation avec plusieurs motifs. 23

26 II. MATERIELS ET METHODE Afin d avoir une description du contenu et du déroulement d une consultation en vue de la délivrance d un CNCI à la pratique du sport, en fonction de l âge et du sexe des patients et en fonction du fait qu il y ait un ou plusieurs motifs de consultation, nous avons utilisé la base de données ECOGEN. L objectif principal de cette étude était de décrire la distribution des motifs de consultation en médecine générale associés aux principaux problèmes de santé rencontrés en médecine générale en France. Cette étude permet également de décrire les procédures de soins associées à ces problèmes de santé. Il s agit d une étude transversale nationale multicentrique. Les données ont été recueillies par les internes de médecine générale en stage supervisé de niveau 1 dans les différentes facultés de médecine françaises, auprès de 128 médecins maitres de stage universitaire (MSU), pendant 5 mois de décembre 2011 à avril Toutes les consultations rencontrées un jour donné ou 2 demi-journées par semaine ont été incluses. La base de données contient consultations. Les consultations dont un motif de consultation correspondait à une demande de procédure administrative ont été extraites, et parmi elles, les demandes de certificats de non contre-indication à la pratique sportive ont été identifiées à partir des verbatims des motifs de consultations ou des résultats de consultations. Ensuite le contenu de ces consultations a été analysé, type d'examen clinique pratiqué, prescription d'examen complémentaire. Pour l analyse statistique, le site internet BiostaTGV a été utilisé. Pour les données qualitatives, le test du Chi² ou le test exact de Fisher, en fonction des effectifs, ont été réalisés. Pour l analyse des données quantitatives, le test de Student a été réalisé, ainsi que le test de corrélation de Pearson. 24

27 Le contenu de l examen clinique dans notre base de données est défini par : Examen général Partiel = Examen cardiovasculaire partiel et examen pulmonaire partiel Examen général détaillé = Examen cardio pulmonaire et un autre appareil Examen cardiovasculaire partiel = Prise de TA Examen cardiovasculaire détaillé = Prise de TA et auscultation Examen métabolique = poids et/ou taille Examen cardiovasculaire seul : exclu la réalisation d un examen pulmonaire mais pas celui d un autre appareil (ostéoarticulaire ou métabolique) Examen pulmonaire seul : exclu la réalisation d un examen cardiovasculaire mais pas celui d un autre appareil (ostéoarticulaire ou métabolique) Par contre concernant l examen pulmonaire et ostéoarticulaire, on ne connait pas exactement le contenu de l examen selon qu il s agisse d un examen partiel ou détaillé. 25

28 III. RESULTATS Il y a 281 consultations en rapport avec la rédaction d'un CNCI à la pratique sportive. Ce dernier apparait comme un motif de consultation dans 230 des cas et 51 certificats de non contre-indication au sport ont été rédigé sans que ce dernier n apparaisse dans les motifs de consultation. 1. Analyse des médecins participants : a) Médecins de la base de données ECOGEN Il y a 128 médecins MSU qui ont participé à l'étude ECOGEN, ils sont âgés de 32 à 70 ans, avec une moyenne de 52,64 ans. Onze médecins ont moins de 39 ans, quatorze entre 40 et 44 ans, dix entre 45 et 49 ans, trente-trois entre 50 et 54 ans, trente-huit entre 55 et 59 ans, et vingt-deux ont plus de 60 ans. On retrouve 85 hommes pour 43 femmes. Cent dix-huit médecins sont installés en secteur 1, contre 10 en secteur 2. Vingt-neuf médecins exercent en milieu rural et ont effectué 4180 consultations, 33 médecins sont en milieu semi-rural et ont effectué 5292 consultations, et 66 sont en milieu urbain et ont effectué consultations. b) Concernant les médecins ayant rédigé des certificats Tous les certificats ont été rédigés par 98 des 128 médecins. Six médecins ont moins de 39 ans, treize ont entre 40 et 44 ans, cinq ont entre 45 et 49 ans, trente ont entre 50 et 54 ans, vingt-huit ont entre 55 et 59 ans, et seize ont plus de 60 ans. Sur les 281 certificats, 176 ont été rédigés par 67 des médecins hommes et 105 par 31 des médecins femmes. Deux cent cinquante-quatre des certificats ont été rédigés par 88 des médecins en secteur 1, et 27 l ont été par 10 des médecins en secteur 2. 26

29 Quinze des médecins installés en milieu rural ont rédigé 29 certificats, 28 des médecins installés en milieu semi-rural ont rédigé 89 certificats, et 55 des médecins installés en milieu urbain ont rédigé 163 certificats. 2. Descriptif de la population Tableau 3 : Caractéristiques générales de la population Caractéristiques Certificat de sport Autre motif Total Hommes 132 (1.5%) 8542 (98.5%) 8674 < 12 ans 13 (0.5%) 2834 (99.5%) ans 61 (3.5%) 1685 (96.5%) 1746 > 35 ans 58 (1.0%) 5671 (99.0%) 5729 Femmes 149 (1.2%) (98.8%) < 12 ans 14 (0.8%) 1634 (99.2%) ans 73 (3.0%) 2372 (97.0%) 2445 > 12 ans 62 (0.8%) 7952 (99.2%) 8014 TOTAL 281 (1.4%) (98.6%) Il n y a pas de différence significative entre les hommes et les femmes concernant la rédaction d un certificat de non contre-indication au sport (p=0.073). Par contre il existe une différence significative en fonction des classes d âge (p=7.64*10-30 ), les ans consultant environ 3 fois plus que les moins de 12 ans et les plus de 35 ans pour la rédaction d un CNCI au sport (3.2% pour les ans contre 0.9% pour les moins de 12 ans et les plus de 35 ans). 27

30 Tableau 4 : Caractéristiques générales de la population consultant pour la rédaction d un certificat de non contre-indication à la pratique du sport Caractéristiques Motif unique Motifs multiples Générale Hommes 39 (29.5%) 93 (70.5%) 132 < 12 ans 4 (30.8%) 9 (69.2%) ans 23 (37.7%) 38 (62.3%) 61 >35 ans 12 (20.7%) 46 (79.3%) 58 Femmes 24 (16.1%) 125 (83.9%) 149 <12 ans 2 (14.3%) 12 (85.7%) ans 13 (17.8%) 60 (82.2%) 73 >35 ans 9 (14.5%) 53 (85.5%) 62 TOTAL 63 (22.4%) 218 (77.6%) 281 Il existe une différence significative de la répartition homme/femme selon qu il y ait un seul ou plusieurs motifs de consultation (p= 0.007). Les hommes consultent plus souvent uniquement pour la rédaction d un certificat de non contre-indication au sport. Les femmes intègrent plus souvent ce motif dans le cadre d une consultation avec d autres motifs. Il n existe pas de différence significative entre les différentes classes d âge, de façon générale, en ce qui concerne les consultations à motif unique ou multiples (p= 0.203). Il n existe pas de différence significative entre les hommes et les femmes pour les moins de 12 ans (p= 0.385) et les plus de 35 ans (p= 0.374). Par contre il existe une différence entre les hommes et les femmes chez les ans (p= 0.01), les hommes consultant plus souvent pour un motif unique que les femmes. 28

31 3. Durée des consultations Tableau 3 : Durée des consultations en minutes : population générale Population Moyennes Médianes Minimales Maximales Ecarts types Générale Hommes Femmes < 12 ans ans > 35 ans De façon générale, concernant la durée des consultations, il n y a pas de différence significative entre la durée de consultation des femmes et celle des hommes (p= 0.25). Par rapport à l âge, on constate que les plus de 35 ans ont une durée de consultation significativement plus longue que les moins de 12 ans (p= 0.003) et que les ans (p= 0.006). En revanche il n y a pas de différence significative entre les moins de 12 ans et les ans (p= 0.25). Lorsqu on réalise un test de corrélation de Pearson, rho = , donc plus le patient est jeune, plus la durée de la consultation est courte. Concernant les consultations d une durée de 2 minutes, on en retrouve une dans les consultations à motif multiples et deux dans les consultations à motif unique. Tableau 4 : Durée des consultations en minutes : consultations à motif unique Population Moyennes Médianes Minimales Maximales Ecarts types Motif unique Hommes Femme < 12 ans ans > 35 ans

32 Tableau 5 : Durée consultation en minutes : consultations à motifs multiples Population Moyennes Médianes Minimales Maximales Ecarts types Motifs multiples Hommes Femmes < 12 ans ans > 35 ans Tableau 6 : Comparaison des moyennes des durées de consultation en minutes entre les consultations à motif unique et celles à motifs multiples Population Motif unique Motifs multiples p Générale E-7 Hommes Femmes E-5 <12 ans ans >35 ans De façon générale les consultations avec plusieurs motifs sont significativement plus longues que les consultations concernant uniquement la rédaction d un certificat de non contre-indication au sport. Cela reste significatif dans tous les groupes de population en fonction du sexe et de l âge, avec des consultations plus longue de 4 à 6 minutes lorsqu il existe plusieurs motifs de consultation par rapport aux consultations avec un motif unique. Tableau 7 : Durée des consultations en minutes en fonction du milieu d'exercice Milieu d exercice Moyennes Médianes Minimales Maximales Ecarts-types Rural Semi-rural Urbain

33 Il n existe pas de différence significative sur la durée de consultation entre les différents milieux d exercice (rural/semi-rural : p= ; rural/urbain : p= ; semirural/urbain : p= 0.999). 4. Examen clinique : a) Examen Général Tableau 8 : Réalisation d'un examen clinique général Population Examen Général Pas d examen Général Générale 156 (55.5%) dont 48 D (17.1%) 125 (44.5%) Motif unique 43 (68.3%) dont 20 D (31.7%) 20 (31.7%) Motifs multiples 113 (51.8%) dont 28 D (12.8%) 105 (48.2%) Hommes 75 (56.8%) dont 21 D (15.9%) 57 (43.2%) Femmes 81 (54.4%) dont 23 D (15.4%) 68 (45.6%) <12 ans 16 (59.3%) dont 7 D (25.9%) 11 (40.7%) ans 71 (53%) dont 18 D (13.4%) 63 (47.0%) >35 ans 69 (57.5%) dont 19 D (15.8%) 51 (42.5%) Dans 55,5% des consultations (IC95% [49,7%-61,3%]), un examen clinique général a été réalisé. La proportion de patient ayant eu un examen clinique général est significativement plus importante lorsque le motif de consultation est unique (demande de certificat) par rapport à des consultations avec plusieurs motifs (p = 0.021). Cela est aussi vrai en ce qui concerne l examen général détaillé (p = ). Le pourcentage d examen général est supérieurs de 17 à 19% pour les consultations avec un seul motif par rapport aux consultations avec plusieurs motifs. Il n y a pas de différence significative entre les hommes et les femmes (p= 0.68 pour l examen général partiel et p= 0.91 pour l examen général détaillé), ni en fonction des classes d âges (p= pour l examen général partiel et p= pour l examen général détaillé), concernant la réalisation ou non d un examen clinique général. Seul le caractère unique ou multiple du motif de consultation parait avoir une influence sur la réalisation ou non d un examen clinique général. 31

34 b) Examen cardiologique Tableau 9 : Réalisation d'un examen cardiologique Population Examen Cardiologique Pas d examen cardiologique Générale 62 (22.1%) dont 17 D (6%) 219 (77.9%) Motif unique 11 (17.5%) dont 3 D (4.8%) 52 (82.5%) Motifs multiples 51 (23.4%) dont 14 D (6.4%) 167 (76.6%) Hommes 36 (27.3%) dont 14 D (10.6%) 96 (72.7%) Femmes 26 (17.4%) dont 4 D (2.7%) 123 (82.6%) <12 ans 1 (3.7%) dont 0 D (0%) 26 (96.3%) ans 23 (17.2%) dont 3 D (2.2%) 111 (82.8%) >35 ans 38 (31.7%) dont 14 D (11.7%) 82 (68.3%) Un examen clinique cardiaque seul, sans réalisation d un examen pulmonaire, est réalisé dans 22,1% des consultations (IC95% [17,2%-27,0%]). Il n y a pas de différence significative dans la réalisation ou non d un examen clinique cardiaque en fonction du caractère unique ou multiple du motif de consultation (p= pour l examen cardiaque partiel et p= pour l examen cardiaque détaillé). Il existe une différence significative dans la réalisation d un examen clinique cardiologique, détaillé et partiel, entre les hommes et les femmes, les hommes étant plus souvent examinés (27,3%, IC95% [19,7%-34,9%]) que les femmes (17,4%, IC95% [11,3%-23.5%] avec p= pour l examen cardiologique partiel et p= pour l examen cardiologique détaillé. Il existe une différence significative dans la réalisation d un examen clinique cardiologique en fonction de l âge, avec plus d examens chez les ans que chez les moins de 12 ans (17,2%, IC95% [10,8%-23.6%] contre 3,7%, IC95% [0%-10,8%]), et plus d examen chez les plus de 35 ans par rapport aux ans (31.7%, IC95% [23.4%-40%] contre 17.2%), avec p= pour l examen cardiologique partiel et p= pour l examen cardiologique détaillé. 32

35 c) Examen pneumologique Tableau 10 : Réalisation d'un examen pneumologique Population Examen pneumologique Pas d examen pneumologique Générale 28 (10%) dont 7 D (2.5%) 253 (90.0%) Motif unique 5 (7.9%) dont 0 D (0%) 58 (92.1%) Motifs multiples 23 (10.6%) dont 7 D (3.2%) 195 (89.4%) Hommes 15 (11.4%) dont 2 D (1.5%) 117 (88.6%) Femmes 13 (8.7%) dont 5 D (3.4%) 136 (91.3%) <12 ans 4 (14.8%) dont 1 D (3.7%) 23 (85.2%) ans 14 (10.4%) dont 3 D (2.2%) 120 (89.6%) >35 ans 11 (9.2%) dont 3 D (2.5%) 109 (90.8%) En ce qui concerne la réalisation d un examen clinique pneumologique, sans examen clinique cardiologique, 10% de la population en a bénéficié avec IC95% [6,5%-13,5%]. Il n existe pas de différence significative selon le nombre de motifs (p= 0.542), ou selon le sexe (p= 0.461), ou en fonction des classes d âge (p= 0.652). d) Examen ostéoarticulaire Tableau 11 : Réalisation d'un examen ostéoarticulaire Population Examen ostéoarticulaire Pas d examen ostéoarticulaire Générale 65 (23.1%) dont 4 D (1.4%) 216 (76.9%) Motif unique 7 (11.1%) dont 0 D (0%) 56 (88.9%) Motifs multiples 58 (26.6%) dont 4 D (1.8%) 160 (73.4%) Hommes 31 (23.5%) dont 2 D (1.5%) 101 (76.5%) Femmes 34 (22.8%) dont 2 D (1.3%) 115 (77.2%) <12 ans 7 (25.9%) dont 1 D (3.7%) 20 (74.1%) ans 35 (26.1%) dont 2 D (1.5%) 99 (73.9%) >35 ans 23 (19.2%) dont 0 D (0%) 97 (80.8%) Dans la population générale 23,1% des patients ont bénéficié d un examen clinique ostéoarticulaire, avec IC95% [18,2%-28%]. Il existe une différence significative du 33

36 nombre d examens ostéoarticulaires réalisés entre les consultations à motif unique et celles à motifs multiples avec une proportion plus importante d examens réalisés dans le cadre des consultations à motif multiples (p= 0.01). Par contre il n y a pas de différence significative entre les hommes et les femmes (p= 0.895) ou entre les différentes classes d âges (p= 0.396). e) Examen métabolique Tableau 12 : Réalisation d'un examen métabolique Population Examen métabolique Pas d examen métabolique Générale 33 (11.7%) 248 (88.3%) Motif unique 3 (4.8%) 60 (95.2%) Motifs multiples 30 (13.8%) 188 (86.2%) Hommes 15 (11.4%) 117 (88.6%) Femmes 18 (12.1%) 131 (87.9%) <12 ans 11 (40.7%) 16 (59.3%) ans 16 (11.9%) 118 (88.1%) >35 ans 6 (5.0%) 114 (95.0%) Les patients ont bénéficié d un examen clinique métabolique dans 11,7% des cas, avec IC95% [7,9%-15,5%]. Il n y a pas de différence significative dans la réalisation d un examen métabolique selon que le motif de consultation soit unique ou multiple (p = 0.051), ou en fonction du sexe (p= 0.852). Par contre il existe une différence significative en ce qui concerne la réalisation d un examen clinique métabolique selon les classes d âges (p= 1.63*10-5 ). Au plus les patients sont jeunes, au plus la proportion de patients bénéficiant d un examen métabolique est importante, 40.7% pour les moins de 12 ans contre 11.9% pour les ans et seulement 5% pour les plus de 35 ans. 34

37 5. Test de Ruffier Dickson Tableau 13 : Réalisation du test de Ruffier Dickson Population Test de Ruffier Pas de test de Ruffier Générale 14 (5.0%) 267 (95.0%) Motif unique 5 (7.9%) 58 (92.1%) Motifs multiples 9 (4.1%) 209 (95.9%) Hommes 8 (6.1%) 124 (93.9%) Femmes 6 (4.0%) 143 (96.0%) <12 ans 0 (0%) 27 (100%) ans 8 (6.0%) 126 (94.0%) >35 ans 6 (5.0%) 114 (95.0%) Concernant le test de Ruffier Dickson, il a été réalisé dans 5% des consultations, avec IC95% [2,5%-7,5%]. Il n existe pas de différence significative entre les hommes et les femmes (p= 0.434), en fonction de l âge (p= 0.614) ou en fonction du nombre de motifs de consultation (p= 0.32). 6. Electrocardiogramme de repos Tableau 14 : Réalisation d'un électrocardiogramme de repos Population ECG Pas d ECG Générale 13 (4.6%) 268 (95.4%) Motif unique 3 (4.8%) 60 (95.2%) Motifs multiples 10 (4.6%) 208 (95.4%) Hommes 5 (3.8%) 127 (96.2%) Femmes 8 (5.4%) 141 (94.6%) <12 ans 0 (0%) 27 (100%) ans 6 (4.5%) 128 (95.5%) >35 ans 7 (5.8%) 113 (94.2%) 35

38 Concernant l ECG de repos, on a pu mettre en évidence que ce dernier a été réalisé dans 4,6% (IC95% [2,2%-7,0%]) des consultations. Il n existe pas de différence significative dans la réalisation d un ECG selon que le motif de consultation soit unique ou multiple (p= 1), en fonction du sexe (p= 0.529) et en fonction des classes d âges (p= 0.497). Dix des 98 médecins (10,2%) ayant rédigé les CNCI au sport ont réalisé les 13 ECG de notre étude. Ces médecins ont rédigé 40 certificats de non contre-indication au sport (14,2% des certificats) et ont donc réalisé un ECG dans 32,5% des cas. Tableau 15 : Réalisation d'un électrocardiogramme de repos en fonction du milieu d'exercice Milieu d exercice ECG Pas d ECG Rural 2 (6.9%) 27 (93.1%) Semi-rural 7 (7.9%) 82 (92.1%) Urbain 4 (2.5%) 159 (97.5%) Il n existe pas de différence significative sur la réalisation d un ECG en fonction du milieu d exercice (p = 0.094). 7. Avis cardiologique et épreuve d effort Tableau 16: Demande d'un avis cardiologique avec ou sans épreuve d'effort Population Avis Pas d avis Générale 13 (4.6%) 268 (95.4%) Motif unique 4 (6.3%) 59 (93.7%) Motifs multiples 9 (4.1%) 209 (95.9%) Hommes 11 (8.3%) 121 (91.7%) Femmes 2 (1.3%) 147 (98.7%) <12 ans 0 (0%) 27 (100%) ans 4 (3.0%) 130 (97.0%) >35 ans 9 (7.5%) 111 (92.5%) Un avis spécialisé cardiologique a été demandé dans 4,6% (IC95% [2,2%-7,0%]) des consultations. On ne retrouve pas de différence significative, sur la demande d un avis 36

39 cardiologique ou sur la réalisation d une épreuve d effort, que le motif de consultation soit unique ou multiple (p= 0.735) et en fonction des classes d âges (p= 0.155). Par contre il existe une différence significative sur le nombre d avis cardiologique et d épreuve d effort demandés entre les hommes et les femmes (p= 0.008), avec plus de demandes d avis chez les hommes (8.3% contre 1.3%) par rapport aux femmes. Tableau 17 : Demande d'avis cardiologique et/ou d'épreuve d'effort en fonction du milieu d'exercice Milieu d exercice Avis Pas d avis Rural 0 (0%) 29 (100%) Semi-rural 11 (12.4%) 78 (87.6%) Urbain 2 (1.2%) 161 (98.8%) Par contre il existe une différence significative sur la demande d un avis cardiologique avec ou sans réalisation d une épreuve d effort (p = ). Les médecins exerçant en milieu semi-rural demandent plus d avis cardiologique et d épreuves d effort que les autres médecins exerçant en milieu rural ou urbain. 37

40 IV. DISCUSSION 1. Principaux résultats et comparaison à la littérature : a) Descriptif de la population Dans l étude ECOGEN réalisée durant 4 mois de décembre 2011 à avril 2012 auprès de 128 médecins MSU sur l ensemble de la France, nous avons pu constater que les consultations concernant la rédaction d un CNCI à la pratique du sport représentaient 1.4% de l ensemble des consultations (de 0.5 à 3.5% en fonction du sexe et de l âge). Selon la caisse primaire d assurance maladie, en 2013 en Bretagne, un médecin généraliste faisait en moyenne environ 4500 consultations par an (27), et selon une thèse de 2003 réalisée à Brest (28), en moyenne un médecin généraliste réalise 120 consultations par an pour la rédaction d un CNCI, dont la moitié concernant les moins de 18 ans, soit environ 2.7% de son activité. On remarque donc une différence avec notre base de données, sûrement en partie à cause de la période de recueil des données qui ne comprend pas les mois de juin à septembre qui sont les mois avec une plus grande proportion de consultations pour la rédaction de ces certificats. Il est apparu que la population des ans consulte environ 3 fois plus pour la rédaction d un CNCI au sport que celles de moins de 12 ans et de plus de 35 ans, sans différence entre les hommes et les femmes. Concernant les motifs de consultation, on retrouve une différence significative dans la tranche d âge ans, les hommes consultant plus fréquemment pour le seul motif de la rédaction d un CNCI à la pratique du sport alors que les femmes font rédiger leurs certificats à l occasion d une consultation comportant plusieurs motifs. Cela pourrait être dû au fait que dans cette tranche d âge les hommes n ont pas de suivi médical régulier alors que les femmes conservent souvent un suivi médical au moins pour leur contraception. b) Durée des consultations Concernant la durée des consultations, on ne retrouve pas de différence sur la durée des consultations entre les hommes et les femmes, par contre on voit des différences 38

41 en fonction des classes d âge. En effet, on constate que la population de plus de 35 ans a une durée de consultation significativement plus longue que celles des moins de 12 ans (+4.3 min) et des ans (+2.8 min). En revanche il n y a pas de différence significative entre la population des moins de 12 ans et celle des ans. Cela est peut-être la conséquence d une consultation plus complexe chez les patients de plus de 35 ans du fait de la présence de pathologies chroniques et de traitements de fond plus fréquents dans cette tranche d âge pouvant dans certains cas contre indiquer des activités sportives. Si on tient compte des motifs de consultation, on montre, comme on pouvait s y attendre, que les consultations à motifs multiples sont plus longues (de 4 à 6 min) que les consultations à motif unique et cela quel que soit le sexe, l âge du patient ou le lieu d exercice du médecin. On peut se poser des questions concernant les consultations dont la durée est très courte. En effet il y a 3 consultations d une durée de 2 min, dont une pour des motifs multiples et 2 pour un motif unique. Pour une de ces consultations on retrouve au moins une prise de tension et pour une deuxième au moins un examen clinique général partiel. Pour ces consultations on peut émettre plusieurs hypothèses concernant la raison d une durée aussi brève. Le patient a peut-être été vu lors d une consultation précédente dans le but de la rédaction d un certificat de non contre-indication au sport et il revient uniquement pour faire signer une licence officielle de sa fédération sportive, ou il s agit de patients connus par le médecin ayant été vu récemment mais dont le motif de consultation n était pas celui de la rédaction d un certificat en vue d une pratique sportive et pour lesquels les médecins ne font pas de réelles consultations pour la signature des CNCI au sport. Une autre hypothèse est celle de médecins signant des CNCI au sport sans aucune consultation récente, pour des patients connus ou non. Une dernière hypothèse est celle d une erreur dans le recueil ou la saisie des données. Dans le cas de patients ayant été vu pour la rédaction d un certificat de non contre-indication au sport et revenant uniquement pour la signature de leur licence, les internes n ont peut-être pas tous considéré qu il s agissait d une consultation. Concernant les médecins signant les certificats sans réelle consultation, peut-être considèrent-ils comme limité l intérêt de ce type de certificat, et dans ce cas le font-ils en toute connaissance des responsabilités engagées? Et cela ne participet-il pas à la dévalorisation de cet acte auprès des patients? On peut alors se demander 39

42 s il existe une durée minimale en dessous de laquelle on pourrait considérer que l examen clinique n est pas adapté, et dans ce cas comment déterminer cette durée, car on retrouve également des consultations d une durée de 5 à 10 min. c) L examen clinique : Les recommandations de la SFC (29), ainsi que celles de l American Heart Association (AHA) (30) s accordent sur l utilité de l examen clinique lors de la consultation en vue de la rédaction d un certificat de non contre-indication à la pratique du sport. Une étude canadienne a évalué l utilisation du questionnaire d activité Q-AAP [Annexe 2]. Selon cette étude l utilisation du questionnaire a permis de diminuer de 90% le nombre de consultations médicales (31). Car avec l utilisation du questionnaire, seuls les patients ayant répondu oui à une des questions sont vus en consultation médicale. Dans notre étude, 55.5% des patients ont bénéficié d un examen clinique général comprenant au moins un examen clinique cardiovasculaire et pulmonaire, avec 17.1% d examens clinique général détaillé (examen cardiovasculaire détaillé et pulmonaire détaillé +/- examen d un autre appareil). La proportion de patients ayant eu un examen clinique général est significativement plus importante lorsque le motif de consultation est unique par rapport à des consultations avec plusieurs motifs, et cela est aussi vrai en ce qui concerne l examen général détaillé. Il n y a pas de différence significative entre les hommes et les femmes, ni en fonction des classes d âges, concernant la réalisation ou non d un examen clinique général. Seul le caractère unique ou multiple du motif de consultation parait avoir une influence sur la réalisation d un examen clinique général, qui est plus fréquent dans les consultations à motif unique (68,3%) que dans celles à motifs multiples (51,8%) avec p= On a également pu constater que 22.1% de l échantillon avait bénéficié d un examen clinique cardiologique, avec 6% d examen cardiologique détaillé. L examen clinique cardiologique comprend au moins une prise de tension artérielle, il exclut la réalisation d un examen pulmonaire mais pas celui d un autre appareil. Il existe une différence significative dans la réalisation d un examen cardiologique qu il soit détaillé ou non entre les hommes et les femmes, les hommes étant plus souvent examinés, avec une 40

43 différence de l ordre de 8 à 10% en leur faveur (p=0.048 pour l examen clinique cardiologique partiel et p=0.007 pour l examen détaillé). On retrouve également une différence significative dans la réalisation d un examen clinique cardiologique en fonction de l âge, avec plus d examen chez les patients âgés de 12 à 35 ans que chez les patients de moins de 12 ans (17.2% contre 3.7%), et plus d examen chez les patients de plus de 35 ans par rapport à ceux âgés de 12 à 35 ans (31.7% contre 17.2%) avec p=0.001 pour l examen clinique cardiologique partiel et p=0.004 pour l examen détaillé. Donc dans notre étude, 77.6% des patients ont bénéficié d un examen clinique cardiologique. Ce qui signifie que 22.4% des patients n en ont pas eu, alors que les pathologies cardiologiques sont la principale cause de contreindication à la pratique sportive. De même environ 10% de la population de l étude a bénéficié d un examen pulmonaire, sans différence entre les différentes catégories de la population. L examen pulmonaire exclue la réalisation d un examen cardiologique mais pas celui d un autre appareil. La question se pose sur la réalisation d un examen pulmonaire sans examen cardiologique. Concernant la réalisation d un examen ostéoarticulaire, il a été réalisé chez 23.1% des patients, et dans cette étude il existe une différence significative du nombre d examen ostéoarticulaire réalisé entre les consultations à motif unique et celles à motifs multiples avec une proportion plus importante d examen réalisés dans le cadre des consultations à motif multiples. Cependant on retrouve dans ces consultations plus de dispenses de sport pour des raisons ostéoarticulaires que dans le groupe des consultations à motif unique. L examen métabolique est réalisé chez 11.7% des patients de l étude, il n y a pas de différence significative dans la réalisation d un examen métabolique selon que le motif de consultation soit unique ou multiple, ou en fonction du sexe. Par contre il existe une différence significative en ce qui concerne la réalisation d un examen métabolique selon les classes d âges. Au plus les patients sont jeunes, au plus la proportion de patients bénéficiant d un examen métabolique est importante, 40.7% pour les moins de 12 ans, 11.9% pour les ans et seulement 5% pour les plus de 35 ans. Selon la littérature, l examen clinique seul dépiste 3 à 6 % des pathologies cardiovasculaires (18). 41

44 d) Le test de Ruffier Dickson Il s agit d une épreuve sous-maximale d effort qui peut être réalisée facilement en cabinet, reproductible, bien tolérée et de courte durée. Il peut être utile pour apprécier une aptitude médicale de l adulte mais n a pas de valeur reconnue pour apprécier l aptitude aérobie et l aptitude physique (1). Il évalue la capacité d adaptation à l exercice musculaire (12). Dans la base de données ECOGEN, il est mis en évidence que le test de Ruffier Dickson est globalement très peu réalisé lors des examens en vue de la rédaction d un CNCI au sport (5%), sans différence selon les différentes catégories de la population. Selon la littérature, ce test est utilisé par 60% des médecins (26). Selon la Société française de Cardiologie du sport, le test de Ruffier manque de sensibilité (32). Il a été totalement abandonné par l INSEP. Selon la revue Cardio et sport, les tests de Ruffier-Dickson, du tabouret et autres, n ont aucun intérêt dans le cadre du dépistage d une anomalie cardio-vasculaire (33). e) L électrocardiogramme de repos En Italie, il existe depuis 1982 un programme de dépistage, avec réalisation systématique d un ECG de repos, pour les sportifs de plus de 25 ans. Depuis la mise en place de ce dépistage, il y a eu une diminution de 90% du nombre de morts subites chez les jeunes athlètes italiens ayant bénéficié de celui-ci (de 3,6/ à 0,4/100000) (13,19). L âge moyen des sportifs pour lesquels il existait une contreindication à la pratique du sport était de 37 ans, avec une raison cardiologique dans 81% des cas (19,34). Cependant la coronaropathie est mal dépistée par l ECG de repos. La première campagne de dépistage au Japon a eu lieu en 1973 avec des ECG de repos chez les enfants. Depuis 2004 le Comité international olympique recommande la réalisation d un ECG chez les jeunes athlètes, et depuis 2005 la société européenne de cardiologie (ESC) le recommande également. Selon l ESC, la réalisation d un 42

45 électrocardiogramme de repos est indispensable. Cependant aux Etats-Unis, il n y a pas de dépistage systématique par un ECG de repos pour les sportifs (23,35). La cause principale de décès, d origine cardiologique, chez le jeune athlète est la cardiomyopathie hypertrophique. Et selon une étude, celle-ci est à l origine de 2% des décès durant le sport en Italie contre 24% aux Etats-Unis, avec une prévalence de la maladie identique entre les 2 pays (36,37). On peut alors se poser la question du rôle de la campagne de dépistage italienne, par l ECG de repos, dans ces résultats. L examen clinique seul détecte 3 à 6% des pathologies cardio-vasculaires à risque alors qu avec l ECG de repos, 60% des cardiopathies à risque sont détectées (29). L ECG de repos est donc plus sensible que l interrogatoire et l examen physique seuls. Il a une spécificité de 55 à 65% avec une valeur prédictive positive de 7% (18). Cependant certaines anomalies comme la maladie de Marfan et les anomalies des artères coronaires ne sont pas retrouvées sur l électrocardiogramme. Chez les personnes pratiquant du sport de manière intensive, on peut retrouver des anomalies sur l ECG de repos évoquant un cœur d athlète (tableau 18). Dans 80% des cas, ces anomalies sont une bradycardie sinusale, un bloc de branche droit ou un bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré (34). On peut également retrouver une hypertrophie ventriculaire. Ces anomalies ne sont pas pathologiques. Les sportifs avec une anomalie électrocardiographique sont significativement plus âgés (30% ont moins de 30 ans et 50% entre 30 et 50 ans) et il y a plus d anomalies chez les hommes que chez les femmes (19). Cependant une pratique sportive modérée (moins de 6h par semaine) ne modifie pas l électrocardiogramme (80% des consultations) (18). En cas de résultat anormal d autres examens seront pratiqués. Selon une étude de Pelliccia et al, 60% des anomalies retrouvées sur les électrocardiogrammes sont associées au «cœur d athlète» et sont donc non significatives (25). 43

46 Tableau 18 : Signes électrocardiographiques du sportif de haut niveau Electrocardiogramme normal dans 55 % des cas Bradycardie sinusale ou avec rythme d échappement < 50 bpm Bloc de branche droit incomplet Hypertrophie ventriculaire gauche isolée (onde P, axe de QRS et ondes T normales) BAV premier ou second degré avec période de Luciani-Wenckebach Aspect de repolarisation précoce Ondes T positives (haute, aplatie ou bifide) parfois négatives en D3, V1 En France, 80 à 85 % des demandeurs de licence qui consultent un médecin généraliste pratiquent moins de 6 heures de sport intense par semaine ; niveau d entraînement classiquement insuffisant pour modifier significativement l aspect de l ECG (25,38). Dans cette population de sportifs, des études rétrospectives (25) et une étude française prospective (39) ont montré que l ECG révélait des anomalies mineures dans 10 à 12 % des cas et qu il était évocateur d une pathologie potentiellement létale dans 3 à 5 % des cas. Des examens complémentaires (essentiellement échographie cardiaque transthoracique de repos et/ou épreuve d effort) étaient ainsi demandés chez 7 à 12 % des demandeurs de licence. Un ECG de repos est recommandé au-delà de 40 ans par les sociétés savantes (2). Il existe une association entre les anomalies à l électrocardiogramme et l augmentation du risque de mortalité par coronaropathie. Mais un tiers des anomalies coronaires ont un électrocardiogramme normal. Il existe un grand nombre de faux positif et de faux négatifs chez les plus de 35 ans (11). On retrouve également une grande différence de pronostic entre les personnes symptomatiques et les non symptomatiques pour la même anomalie électrocardiographiques (40). Donc l ECG de repos n est pas suffisant comme seul test de dépistage des pathologies cardiovasculaires, pouvant contreindiquer la pratique du sport, chez les athlètes de plus de 35 ans A ce jour, l étude italienne (19) est la seule à notre disposition ayant évalué les conséquences sur la morbi-mortalité de la réalisation d un ECG de dépistage et elle a été réalisée chez les plus de 25 ans. Mise à part cette dernière, il n y a pas d étude évaluant les conséquences d un dépistage par ECG de repos ou épreuve d effort dans la littérature. Il n existe pas d étude prospective comparant 2 groupes de patients selon 44

47 qu ils aient été dépistés ou pas (étude de niveau 1). Nous ne disposons pas d articles ayant un haut niveau de preuve (au mieux niveau 2). De plus une étude israélienne (41) remet en doute la validité de l étude italienne en mettant l accent sur une méthodologie critiquable. En effet l étude italienne est une étude comparative avant/après avec un recueil des accidents cardiaques, avant la mise en place de la campagne de dépistage par ECG, sur une seule année qui est celle précédant le début de l étude, sans savoir si le nombre d accidents sur cette année était équivalent aux nombre d accidents sur les autres années précédentes, car s il y a une surévaluation du nombre d accidents cardiovasculaires avant la mise en place de la campagne de dépistage, les résultats de cette étude sont donc surévalués. L étude israélienne ne retrouve pas du tout les mêmes résultats avec une absence de diminution des accidents cardio-vasculaires après la mise en place du dépistage par ECG en Israël. Cependant la méthodologie de cette étude israélienne est elle aussi critiquable avec une méthode de recueil des accidents cardio-vasculaires dans la presse. De plus dans les différents articles les limites d âge ne sont pas identiques, certains font références à des athlètes de plus de 35 ans, mais d autres prennent des limites d âge plus élevées à 40 voire 50 ans. Néanmoins un ECG de repos est nécessaire dans 9 pays européens et recommandé dans 6. En Allemagne, un ECG est réalisé au départ pour les sportifs de plus de 12 ans, puis tous les 2 ans après 35 ans. Aux Etats-Unis, la réalisation d un ECG n est pas systématique alors que l AHA recommande un ECG de repos après 40 ans (42). Selon Lollgen, les arguments contre l ECG de repos sont les suivants (21): - Les variantes normales de l électrocardiogramme chez l athlète - La fréquence des mauvaises interprétations - La sensibilité et la rentabilité de l ECG de repos sont faibles et les faux positifs entrainent des coûts supplémentaires considérables Et les arguments pour l électrocardiogramme sont les suivants (21): - L ECG de repos est peu couteux et disponible - Une modification électrocardiographique peut être le signe d une maladie cardiaque 45

48 Selon une étude évaluant le coût de l ECG de repos en rapport du nombre d années de vie gagnées, dans le cadre d un dépistage de masse chez le jeune athlète, le coût l ECG est inférieur au coût de l examen clinique associé à la recherche d antécédents (43). Une autre étude est en faveur d une surévaluation de 20 à 25% du coût de l électrocardiogramme par l AHA (44). Au final selon une thèse sur l évaluation des pratiques de médecins de la région parisienne réalisée en 2006, moins de 50% des médecins font un électrocardiogramme systématique aux patients de plus de 40 ans (28). Dans notre base de données, un ECG de repos est réalisé dans 4.6% de la population générale de l étude, sans différence retrouvée entre les différentes catégories de population ou en fonction du nombre de motif de consultation. Il n existe pas de différence significative sur la réalisation d un électrocardiogramme en fonction du milieu d exercice du médecin. Seulement 10.2% des médecins de l étude ont réalisé un ECG de repos. Cela montre que les recommandations de la SFC sont très peu suivies par les médecins généralistes français. Peut-être que la crainte d une mauvaise interprétation de l ECG de repos est un des facteurs expliquant l attitude des médecins généralistes. Un autre facteur pouvant expliquer ces résultats est la possession d un appareil ECG par les médecins généralistes. Quel est le pourcentage de médecins généralistes en possédant un? Le coût de cet équipement peut aussi être un frein. Un électrocardiogramme douteux seul ou une auscultation cardiaque douteuse isolée ne peuvent pas justifier une interdiction de pratique sportive (45), mais nécessitent des explorations complémentaires. f) Avis cardiologique et épreuves d effort L épreuve d effort évalue la présence d une ischémie myocardique, avec une valeur prédictive satisfaisante. Par contre elle a une mauvaise valeur prédictive vis-à-vis de la rupture de plaque, à l effort ou dans les minutes suivantes. Selon RA.BRUCE, et al (46), un homme asymptomatique avec au moins 1 facteur de risque coronarien et 2 anomalies à l EE (douleur thoracique, faible durée d exercice, incompétence chronotrope ou sous-décalage ST) avait 30 fois plus de risque d avoir un évènement 46

49 cardiaque dans les 5 ans suivant l EE. Selon la plupart des sociétés cardiologiques, l épreuve d effort devient utile après 35 ans (33). Selon F.PIGOZZI, et al (47), l épreuve d effort a une bonne sensibilité et spécificité pour la détection d une coronaropathie chez les sujets avec une probabilité pré-test élevée de maladie coronaire. Par contre la précision diagnostique est faible dans une population à faible risque. Dans cette étude, il y a plus de faux positifs chez les sportifs vétérans que chez les sédentaires (2,6% contre 0 chez les sédentaires), car moins de facteurs de risque chez les sportifs. Cela peut être lié à l hypertrophie cardiaque physiologique ou à la réponse tensionnelle excessive à l exercice. En cas d arythmie ventriculaire ou d altération du ST même isolée, il est nécessaire de compléter le bilan. La signification à long terme du décalage du ST est toujours inconnu car le suivi des patients est assez court (4 ans), et 25% des patients ne font pas leurs examens complémentaires. L EE peut minimiser le risque de mort subite. En cas d anomalie du ST lors de l épreuve d effort, mais avec des examens de contrôle négatifs, les athlètes sont considérés comme indemnes de maladie coronaire et peuvent continuer l activité physique. Selon les dernières recommandations de la SFC (48), l épreuve d effort est indiquée : - chez la femme de plus de 50 ans ou l homme de plus de 40 ans pratiquant la compétition : dans ce cas elle n est pas remboursée sauf si anomalie, et doit être pratiquée par un médecin du sport. - chez la femme de plus de 45 ans ou l homme de plus de 35 ans avec 2 facteurs de risque (tabagisme, hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie). - chez la femme de plus de 45 ans ou l homme de plus de 35 ans s il existe une anomalie à l électrocardiogramme de repos ou à l auscultation, si antécédent de maladies cardio-vasculaire, si symptômes anormaux à l effort, ou lors du début ou de la reprise d une activité physique intense. Dans les 2 derniers cas, l EE est réalisée chez un cardiologue, elle est remboursée, chez un sujet symptomatique ou porteur de cardiopathie, ou asymptomatique avec au moins 2 facteurs de risque cardio-vasculaire. Il n y a pas de recommandation sur le délai de renouvellement. 47

50 Dans une thèse présentée en 2010 à Marseille (26), on retrouve la notion que chez le sujet de moins de 40 ans, asymptomatique, sans facteur de risque et ayant toujours eu une activité sportive régulière, l EE est inutile car elle a une mauvaise valeur prédictive et est dans l incapacité de prédire le risque d un exceptionnel infarctus. Selon C.DEFRANCE (13), l épreuve d effort est l examen de référence, et doit être renouvelé tous les 5 ans ou plus si présence de facteurs de risque ou de symptômes, et de manière annuelle après 60 ans. Lors de la réalisation d une EE, il existe 10 à 20% de faux positifs ou de faux négatifs. La principale indication des tests d effort chez les vétérans est la recherche d une coronaropathie silencieuse. Un tiers des EE sont anormales lorsque l épreuve est maximale (49), contrairement aux EE à but cardiologique qui sont à 80% de la fréquence maximale théorique. On recherche également des anomalies d adaptation tensionnelle, chronotrope et rythmique, là où l épreuve d effort à visée cardiologique se concentre sur les pathologies coronaires. L article de P.KLIGLIELD (49) met en évidence que les deux tiers des EE anormales ont présenté un trouble de l adaptation tensionnelle, du rythme et de la conduction. Dans cette même étude il a été mis en évidence 13% de sous décalage du ST (39,4% parmi les épreuves d effort anormales), ce qui est 2 fois plus que dans d autres études. Mais seulement 2 coronarographies pathologiques (97% de faux positifs). La valeur prédictive positive de l EE est faible chez les personnes à faible risque coronarien. L analyse du ST semble insuffisante dans l interprétation de la positivité des épreuves d effort. Il faut prendre en compte la capacité fonctionnelle (VO2 max), la réponse chronotrope, l efficacité du frein vagal dans les 30 premières secondes suivant l arrêt de l effort et l absence d extrasystole ventriculaire pendant la récupération. Quinze pourcent des épreuves d effort ont retrouvé un trouble du rythme ou de la conduction à l effort ou en récupération (46,7% parmi les EE anormales). Les épreuves d effort sont plus souvent anormales chez l homme sportif de plus de 50 ans avec au moins 1 facteur de risque cardiovasculaire. L âge est le facteur explicatif principal de survenue d anomalies au cours des EE (50). La fréquence des anomalies lors de ces dernières est d autant plus grande que les sujets sont âgés (risque relatif à 1,73 pour les plus de 60 ans versus les moins de 60 ans, risque relatif à 1,37 pour les plus de 50 ans versus les moins de 50 ans) et ont au moins 1 facteur de risque cardio-vasculaire. La pertinence de l EE n est pas évaluée 48

51 chez les sujets à faible risque. Celle-ci est pertinente devant une forte prévalence d anomalies. L American College of Sports Medicine recommande la réalisation d une épreuve d effort chez les hommes de 40 ans et les femmes de 50 ans avant de commencer un programme d exercice vigoureux. L AHA recommande un dépistage par une épreuve d effort pour les patients à haut risque cardiovasculaire ou les hommes à partir de 40 à 45 ans et les femmes à partir de 50 à 55 ans voulant commencer une activité physique intense ou ayant un facteur de risque cardiovasculaire indépendant de l âge (dyslipidémie, hypertension artérielle, tabagisme, diabète, antécédents familiaux avant 60 ans), ou si patient symptomatique quel que soit l âge, ou pour les patients de plus de 65 ans (42). Par contre chez les patients à faible risque cardiovasculaire l EE est peu performante donc non recommandée (51). Selon l ESC, l AHA et l American College of Sports Medicine, le dépistage par une épreuve d effort avant d entamer un programme d exercice vigoureux doit être réservé aux individus asymptomatiques avec un risque accru de maladie coronarienne évalué avec le système SCORE [Annexe 5]. Selon F.CARRE (18) qui se base sur les recommandations des sociétés savantes, après 35ans, une EE maximale est recommandée en cas de cardiopathie connue, y compris l hypertension artérielle, en cas de symptômes (dyspnée, douleur thoracique, palpitations et/ou malaise) ; en cas de risque cardio-vasculaire absolu élevé (si 2 facteurs de risque ou 1 facteur de risque très marqué) ;en cas de pratique initiale ou de reprise d un sport intense pour les hommes de plus de 35 ans et les femmes de plus de 45 ans. La périodicité est à évaluer au cas par cas en fonction du terrain, du sujet et des résultats de l épreuve d effort initiale. Selon MT.GIORGIO (2), l EE est indiquée pour le dépistage d une insuffisance coronaire chez les sujets asymptomatiques (risque faux positif plus important car faible prévalence de la maladie) qui souhaitent reprendre une activité sportive intense et avec un risque cardiovasculaire modéré à élevé. Par contre elle n est pas indiquée chez les patients asymptomatiques chez lesquels la probabilité pré-test est très faible (de l ordre de 10%). Selon R.BRION (22), l EE ne permet pas de mettre en évidence les plaques d athéromes qui ne sont pas suffisamment occlusives. Par contre elle a une bonne 49

52 valeur pronostique sur la survenu d évènements coronariens. L EE après 50 ans recherche l existence d une ischémie myocardique mais également permet de préciser la capacité physique, qui est corrélée à la survie et l absence de troubles du rythme pendant l effort. Selon F.SOFI, et al (34), un âge supérieur à 30 ans est associé à un risque accru de découverte d une contre-indication au sport pour cause cardiologique pendant une EE. Cette étude montre que sur les sujets disqualifiés, 4% avaient des éléments cliniques suggérant un problème (antécédent, examen physique), 80% avaient un ECG de repos normal et presque tous présentaient une anomalie lors de l EE. Selon cette étude les anomalies sont plus fréquentes chez les femmes et les sujets les plus âgés. Les anomalies les plus fréquentes sont les extrasystoles ventriculaires et supraventriculaires, la tachycardie ventriculaire, les modifications du ST et les troubles de la conduction. Treize pourcent des anomalies vues sur les électrocardiogrammes de repos sont retrouvées sur les épreuves d effort. Mais l EE retrouve dans certains cas des anomalies, là où l ECG de repos est normal. Selon H.LOLLGEN, et al (21), l EE permet de dépister une ischémie coronarienne et une arythmie. Elle est indiquée chez les hommes de plus de 45 ans ou les femmes de plus de 55 ans. Elle est obligatoire pour les personnes ayant des symptômes cardiaques ou les plus de 65 ans. Elle n est pas indiquée si le score de Framingham [Annexe 6] est inférieur à 0,6, par contre elle est indiquée si ce score est supérieur à 2. Elle est à répéter tous les 1 à 2 ans pour les plus de 35 ans, ou les personnes ayant plus d un facteur de risque, ou si l EE initiale est anormale ; tous les 2 à 3 ans pour les moins de 35 ans. Selon D.CORRADO, et al (11), l EE est le meilleur test disponible pour le dépistage chez les adultes asymptomatiques avant un programme d exercice. Elle est plus performante chez les groupes à risques (hommes âgés, facteurs de risque cardiovasculaire). Une EE positive a une sensibilité de 18% et une spécificité de 92% pour prédire un évènement lié à l exercice cardiovasculaire chez les sujets asymptomatiques et notamment les hommes ayant une hypercholestérolémie entre 35 et 59 ans. Il n existe pas de données scientifiques solides pour guider l utilisation de l EE dans le cadre du dépistage. Pour les Etats-Unis il n existe pas assez de preuves. 50

53 En ce qui concerne l EE, il n existe pas d obligation légale à la réalisation de celle-ci chez les sujets sans signe fonctionnel cardio-vasculaire et en l absence de facteur de risque cardio-vasculaire. Cependant l indication est jugée indispensable par la société française de médecine du sport dans le cas d un bilan médical initial avant la pratique du sport chez les patients asymptomatiques de plus de 40 ans, à renouveler tous les 5 ans. La SFC ne précise pas pour quel niveau d activité physique ou sportive, ni pour quelle intensité de cette pratique, la réalisation d une EE est recommandée. Ce que l on peut dire c est que dans une population, plus le nombre de sujets sains est grand au sein de la population, plus on obtient de faux positifs. La valeur prédictive positive est d autant plus faible que la prévalence de la maladie est faible. L épreuve d effort obéit à cette règle et donc son indication doit être bien réfléchie. Pour les différents auteurs des articles retrouvés, l âge à partir duquel la réalisation d une EE est nécessaire varie. Par contre ils s accordent pour dire qu elle est nécessaire en cas de présence d au moins 2 facteurs de risque cardio-vasculaire. Certains des articles recommandent une EE à partir d un facteur de risque, mais dans ces cas-là on retrouve souvent un âge supérieur à 40 voire 45 ans chez les hommes. Une étude montre qu une modification du segment ST, lors d une EE, est associée à un risque doublé d un évènement coronaire dans le futur, cependant la surveillance par une EE, des personnes à faible risque est injustifiée (52). Aucune étude n a été réalisée dans le but de montrer une réduction de mortalité ou d incidence des accidents cardiaques chez les sportifs ayant réalisé une épreuve d effort. L utilité du dépistage par celle-ci reste donc à déterminer. Une épreuve d effort normale n est pas une garantie formelle d absence de risque cardiaque à l effort (22). L infarctus du myocarde du sportif peut survenir sur des lésions athéromateuses modérées, voire minimes, notamment s il existe des conditions particulières lors de la pratique du sport (chaleur et déshydratation, froid, stress). Les marathoniens et triathlètes ayant une pratique sportive intensive ne sont pas à l abri de la survenue d évènements cardio-vasculaire et morts subites même si rare (53,54). Selon Graham et al, dès 40 ans, un test d effort est recommandé avant la reprise des activités physiques (35 ans chez les fumeurs et diabétiques) (55). 51

54 Dans notre base de données, 4.6% de la population étudiée a bénéficié d un avis cardiologique avec ou sans épreuve d effort. On ne retrouve pas de différence significative sur la demande d un avis cardiologique ou sur la réalisation d une EE que le motif de consultation soit unique ou multiple ou en fonction des classes d âge. Par contre il existe une différence significative sur le nombre d avis cardiologique et d EE demandés entre les hommes et les femmes, avec un nombre d avis plus important chez les hommes par rapport aux femmes (8.3% contre 1.3%). Il existe une différence significative sur la demande d un avis cardiologique avec ou sans réalisation d une épreuve d effort en fonction du milieu d exercice des médecins (p=0.0001). Les médecins exerçant en milieu semi-rural demandent plus d avis cardiologique et d EE (11 demandes d avis) que les autres médecins, exerçant en milieu rural (aucune demande d avis) ou urbain (2 demandes d avis). L un des facteurs pouvant expliquer que les médecins exerçant en milieu rural demandent moins d avis spécialisés, peut être le manque d accessibilité des spécialistes en milieu rural. Concernant les médecins exerçant en milieu urbain, peut-être qu en ville les patients vont plus facilement voir directement un spécialiste, surtout en cas de patients ayant des antécédents cardiologiques et étant déjà suivis par un cardiologue. Le pourcentage de réalisation d un ECG, ainsi que la demande d un avis spécialisé avec ou sans EE parait faible, mais la base de données a été réalisé lors d une seule consultation, sans qu il soit noté l existence d une consultation antérieure au cours de laquelle un avis spécialisé ou la réalisation d un examen complémentaire auraient pu être réalisé ou demandé. De plus dans cette base de données, il n a pas été recueilli les données sur les antécédents des patients et les traitements en cours. g) Autres examens L échocardiographie de repos est indiquée en cas d anomalies sur l ECG de repos (hypertrophie ventriculaire) ou à l auscultation cardiaque (souffle cardiaque). Elle permet de rechercher une anomalie morphologique (50). L échographie cardiaque est obligatoire chez tous les sportifs de moins de 20 ans, inscrits sur les listes «haut niveau». 52

55 En cas d anomalie sur l ECG de repos et/ou l EE, on peut proposer un holter-ecg incluant l activité sportive spécifique sur les 24h d enregistrement. Il permet de rechercher des troubles du rythme et de la conduction (33). En cas d anomalies sur l EE (anomalie du ST ou arythmie ventriculaire), on propose des examens de 2ème intention (50,56): - Echographie d effort à la recherche d une hypertrophie ventriculaire gauche, d une dyskinésie du muscle cardiaque et d anomalies valvulaires. - Scintigraphie d effort en cas de suspicion de coronaropathie - IRM cardiaque qui permet la mesure des volumes cavitaires et de la masse cardiaque, et permet de trancher entre une hypertrophie adaptative à une activité sportive soutenue et une hypertrophie ventriculaire gauche pathologique. - Coroscanner à la recherche d une coronaropathie acquise chez les sportifs âgés, d une anomalie de naissance congénitale ou d une anomalie de distribution coronaire chez les sportifs jeunes. - Coronarographie : examen le plus précis, c est le gold standard, et permet de traiter (dernier recours). En cas d hypertension artérielle d effort, on propose une automesure tensionnelle et/ou un holter tensionnel. La VO2 max est mesurée uniquement chez les sportifs de haut niveau. Elle permet d apprécier l aptitude aérobie et permet de juger l évolution de la condition physique du sportif. Un bilan biologique (bilan lipidique et glycémie) est recommandé chez les plus de 40 ans (1). De manière empirique les cardiologues du sport recommandent un LDL cholestérol inférieur à 1,6 g/l chez tout patient sportif car il soumet son système cardiovasculaire à des contraintes plus importantes que le sujet sédentaire. Dans notre étude nous n avons pas analysé les prescriptions d examens biologiques car la construction de la base de données ECOGEN ne nous permettait pas d avoir des résultats pertinents et interprétables concernant la prescription de ces examens lors des consultations en vue de la délivrance d un CNCI au sport. 53

56 Pour les échographies cardiaques, dans notre base de données, une seule échographie cardiaque a été demandée pour un homme de 20 ans, désirant faire du sport en compétition. 2. Limites et biais : Parmi les biais de cette étude il existe un biais de sélection auprès des médecins car il s agit uniquement de MSU. Il peut également exister un biais dans le recueil des données car celui-ci a été réalisé par plusieurs internes de médecine générale ayant eu peut être des méthodes différentes de recueil et de retranscription des données. En effet on ne connait pas toujours le contenu exact de l examen clinique réalisé, notamment la différence entre un examen clinique pulmonaire partiel et détaillé et de la même façon pour l examen ostéoarticulaire. De plus, dans la base de données, il n apparaissait pas les antécédents des patients ainsi que leur traitement en cours et les examens cliniques et paracliniques pouvant avoir été réalisés antérieurement et déjà à la disposition des médecins. Il faut également tenir compte des motifs de consultations annoncés en début de consultation, effectivement la consultation ne sera pas conduite de la même façon si la signature du certificat est annoncée en début de consultation ou si le patient demande la signature de ce certificat en fin de consultation alors que l examen clinique a déjà été réalisé. Le médecin va-t-il alors réexaminer le patient dans l objectif de la signature du certificat, ou va-t-il demander au patient de revenir ou va-t-il signer le certificat en considérant que l examen déjà réalisé est suffisant et ce peu importe le motif de consultation initial? En effet, dans la base de données, il n y a pas de hiérarchisation des motifs de consultation, et de ce fait le motif principal pour les consultations à motifs multiples n est donc pas connu. De plus il nous a manqué pour un grand nombre de consultations le type et l intensité de l activité sportive que le patient souhaitait pratiquer, car on peut penser que le médecin n orientera pas de la même façon sa consultation selon qu il s agisse d un patient de plus de 35 ans voulant commencer ou reprendre, après une longue période d arrêt, une activité intense avec un objectif de performance ou un patient de moins de 54

57 35 ans pratiquant un sport d intensité modérée de façon régulière, sans objectif de performance. 3. Force de l étude : La force de l étude réside principalement dans la force de la base de données ECOGEN qui a été élaborée à partir d un très grand nombre de consultations, à un niveau national. L étude ECOGEN à partir de laquelle on a extrait les données concernant la rédaction des CNCI au sport est une étude prospective multicentrique. Cela a permis le recueil d un grand nombre de données permettant de réaliser des analyses statistiques pertinentes avec une forte puissance. Le recueil des données a été codifié à partir de la classification internationale ICPC-2 ce qui permet une analyse plus facile même si on peut perdre en précision. 55

58 56

59 57

60 V. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Cécile Venturi. Evaluation qualitative de la consultation pour la délivrance du certificat médical de non contre indication aux sports en médecine générale [Internet]. Université Paris VI; 2004 [cité 2 déc 2014]. Disponible sur: 2. Marie-Thérèse Giorgio. Certificat médical de non-contre-indication au sport et responsabilité [Internet]. Droit-medical.com [cité 28 nov 2014]. Disponible sur: 3. Ordonnance n du 18 octobre 1945 sur la protection de la santé des enfants d âge scolaire, des élèves et du personnel des établissements d enseignement et d éducation de tout ordre. Journal officiel de la république française du 19 octobre 1945, p Loi n du 29 octobre 1975 (dite loi Mazeaud) relative au développement de l éducation physique et du sport, Titre 2 : La pratique des activités physique et sportives, Art 13. Journal officiel de la république française du 30 octobre 1975, pp oct, Décret n du 1er juillet 1987 relatif à la surveillance médicale des activités physique et sportives, Titre 1 : Le contrôle médical préalable à la compétition, Art.1. Journal officiel de la république française du 2 juillet 1987, p juill, Loi n du 23 mars 1999 (dite loi Buffet) relative à la protection de la santé des sportifs et à la lutte contre le dopage. Journal officiel de la république française du 24 mars 1999, p mars, Loi n du 5 avril 2006(dite loi Lamour) relative à la lutte contre le dopage et à la protection de la santé des sportif. Journal officiel de la république française du 6 avril 2006, p avr, Laurent Chevalier, Moufid Hajjar, Herve Douard, Ahmed Cherief, Jean-Michel Dindard, Françoise Sedze, et al. Sports-related acute cardiovascular events in a general population: a French prospective study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 1 juin 2009;16(3): Christine M. Albert, Murray A. Mittleman, Claudia U. Chae, I.-Min Lee, Charles H. Hennekens, JoAnn E. Manson. Triggering of sudden death from cardiac causes by vigorous exertion. N Engl J Med. 9 nov 2000;343(19): Mats Borjesson, Alex Urhausen, Evangelia Kouidi, Dorian Dugmore, Sanjay Sharma, Martin Halle, et al. Cardiovascular evaluation of middle-aged/senior individuals engaged in leisure-time sport activities: position stand from the sections of exercise physiology and sports cardiology of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 1 juin 2011;18(3): Domenico Corrado, Christian Schmied, Cristina Basso, Mats Borjesson, Maurizio Schiavon, Antonio Pelliccia, et al. Risk of sports: do we need a pre-participation screening for competitive and leisure athletes? Eur Heart J. avr 2011;32(8):

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63 41. Arie Steinvil, Tamar Chundadze, David Zeltser, Ori Rogowski, Amir Halkin, Yair Galily, et al. Mandatory electrocardiographic screening of athletes to reduce their risk for sudden death: Proven fact or wishful thinking? J Am Coll Cardiol. 15 mars 2011;57(11): Barry J. Maron, Claudio Gil S. Araújo, Paul D. Thompson, Gerald F. Fletcher, Antonio Bayés de Luna, Jerome L. Fleg, et al. Recommendations for preparticipation screening and the assessment of cardiovascular disease in masters athletes. Circulation. 16 janv 2001;103(2): Colin M. Fuller. Cost effectiveness analysis of screening of high school athletes for risk of sudden cardiac death. Med Sci Sports Exerc. 2000; Yuji Tanaka et al. Usefulness and cost effectiveness of cardiovasculat screening of young adolescents. Medicine and science in sports and exercise [Internet] [cité 4 déc 2014]; Disponible sur: Aude Lecrubier. Une étude israélienne ne retrouve pas d impact de l ECG systématique de dépistage chez les athlètes [Internet]. Medscape France. [cité 2 déc 2014]. Disponible sur: Robert A. Bruce, Timothy A. DeRouen, Kenneth F. Hossack, Barbara Blake, Verona RN Hofer. Value of maximal exercise tests in risk assessment of primary coronary heart disease events in healthy men: Five years experience of the seattle heart watch study. Am J Cardiol. sept 1980;46(3): F. Pigozzi, A. Spataro, A. Alabiso, A. Parisi, M. Rizzo, F. Fagnani, et al. Role of exercise stress test in master athletes. Br J Sports Med. 8 janv 2005;39(8): Ph. Sellier et al. Recommandations de la Société française de cardiologie concernant la pratique des épreuves d effort chez l adulte en cardiologie [Internet]. Société française de cardiologie; [cité 4 déc 2014]. Disponible sur: m+ecg+effort.pdf 49. Paul Kligfield, Michael S. Lauer. Exercise electrocardiogram testing beyond the ST segment. Circulation. 11 juill 2006;114(19): Marie Emorine. Apports de l épreuve d effort chez l homme de 40 ans ou plus, asymptomatique, poursuivant ou reprenant une activité physique et sportive [Internet]. Faculté de médecine de Grenoble; 2012 [cité 26 nov 2014]. Disponible sur: 1_D_.pdf 51. Raymond J Gibbons, Gary J Balady, J Timothy Bricker. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: A report of the American college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines (committee to update the 1997 exercise testing guidelines). J Am Coll Cardiol. 16 oct 2002;40(8): R. A. Josephson, E. Shefrin, E. G. Lakatta. Can serial exercise testing improve the prediction of coronary events in asymptomatic individuals? Circulation. 1 janv 1990;81(1):

64 53. Timothy D. Noakes, Lionel H. Opie, Alan G. Rose. Autopsy-Proved Coronary Atherosclerosis in Marathon Runners. N Engl J Med. 12 juill 1979;301(2): Paul D. Thompson, Gary J. Balady, Bernard R. Chaitman, Luther T. Clark, Benjamin D. Levine, Robert J. Myerburg. Task Force 6: Coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 19 avr 2005;45(8): Ian Graham, Dan Atar, Knut Borch-Johnsen, Gudrun Boysen, Gunilla Burell, Renata Cifkova, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Eur Heart J. 1 oct 2007;28(19): Kurt Kurowski, Sangili Chandran. The preparticipation athletic evaluation. Am Fam Physician. mai 2000;1(61):

65 VI. Annexes ANNEXE 1 : Société Française de Médecine du Sport FICHE D EXAMEN MÉDICAL DE NON CONTRE INDICATION APPARENTE à la PRATIQUE D UN SPORT DOSSIER MÉDICAL CONFIDENTIEL : questionnaire préalable à la visite médicale à remplir et signer par le sportif Document à conserver par le médecin examinateur Nom :... Prénom :... Date de naissance :... Sport pratiqué :... Avez-vous déjà un dossier médical dans une autre structure, si oui laquelle : Avez-vous déjà été opéré?... ı non... ı oui Précisez et si possible joindre les comptes rendus opératoires. Avez-vous déjà été hospitalisé Pour traumatisme crânien...ı non... ı oui Perte de connaissance...ı non... ı oui Épilepsie...ı non... ı oui Crise de tétanie ou spasmophilie...ı non... ı oui Avez-vous des troubles de la vue?... ı non... ı oui si oui, portez-vous des corrections :... ı lunettes... ı lentilles Avez-vous eu des troubles de l audition... ı non...ı oui Avez-vous eu des troubles de l équilibre... ı non...ı oui Avez-vous eu connaissance dans votre famille des évènements suivants : Accident ou maladie cardiaque ou vasculaire survenue avant l âge de 50 ans Oui Non Mort subite survenue avant 50 ans (y compris mort subite du nourrisson) Oui Non 63

66 Avez-vous déjà ressenti pendant ou après un effort les symptômes suivants : Avez-vous Malaise ou perte de connaissance Oui Non Douleur thoracique Oui Non Palpitations (cœur irrégulier) Oui Non Fatigue ou essoufflement inhabituel Oui Non Une maladie cardiaque Oui Non Une maladie des vaisseaux Oui Non Été opéré du cœur ou des vaisseaux Oui Non Un souffle cardiaque ou un trouble du rythme connu Oui Non Une hypertension artérielle Oui Non Un diabète Oui Non Un cholestérol élevé Oui Non Suivi un traitement régulier ces deux dernières années (médicaments, compléments alimentaires ou autres) Oui Non Une infection sérieuse dans le mois précédent Oui Non Avez-vous déjà eu : - un électrocardiogramme... ı non... ı oui - un échocardiogramme... ı non... ı oui - une épreuve d effort maximale... ı non... ı oui Avez-vous déjà eu? - des troubles de la coagulation... ı non... ı oui À quand remonte votre dernier bilan sanguin?... (le joindre si possible) Fumez-vous?... ı non... ı oui, si oui, combien par jour?... Depuis combien de temps?... Avez-vous - des allergies respiratoires (rhume des foins, asthme) ı non ı oui - des allergies cutanées... ı non... ı oui - des allergies à des médicaments... ı non... ı oui si oui, lesquels... 64

67 Prenez-vous des traitements - pour l allergie? (si oui, lesquels)... ı non... ı oui - pour l asthme? (si oui, lesquels)... ı non... ı oui Avez-vous des maladies ORL répétitives : angines, sinusites, otites... ı non... ı oui Vos dents sont-elles en bon état? (si possible, joindre votre dernier bilan dentaire)... ı non... ı oui Avez-vous déjà eu? - des problèmes vertébraux :... ı non... ı oui - une anomalie radiologique :... ı non... ı oui Avez-vous déjà eu : (précisez le lieu et quand) - une luxation articulaire... ı non... ı oui - une ou des fractures... ı non... ı oui - une rupture tendineuse... ı non... ı oui - des tendinites chroniques... ı non... ı oui - des lésions musculaires... ı non... ı oui - des entorses graves... ı non... ı oui Prenez-vous des médicaments actuellement,... ı non... ı oui Avez-vous pris par le passé des médicaments régulièrement... ı non... ı oui Avez-vous une maladie non citée ci-dessus Avez-vous eu les vaccinations suivantes : Tétanos polio ı nonı oui Hépatiteı nonı oui Autres, précisez :.... Avez-vous eu une sérologie HIV : ı non... ı oui RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES CONCERNANT LES FEMMES. À quel âge avez-vous été réglée?... Avez-vous un cycle régulier?... ı non... ı oui Avez-vous des périodes d aménorrhée?... ı non... ı oui Combien de grossesses avez-vous eu?... Prenez-vous un traitement hormonal?... ı non... ı oui Prenez-vous une contraception orale?... ı non... ı oui Consommez-vous régulièrement des produits laitiers?... ı non... ı oui Suivez-vous un régime alimentaire?... ı non... ı oui 65

68 Avez-vous déjà eu des fractures de fatigue?... ı non... ı oui Dans votre famille, y a-t-il des cas d ostéoporose?... ı non... ı oui Avez-vous une affection endocrinienne?... ı non... ı oui Si oui, laquelle?... Combien effectuez-vous d heures d entraînement par semaine?... Je soussigné (parent ou tuteur pour les mineurs) certifie sur l honneur l exactitude des renseignements portés ci-dessus Nom : Date Signature Société Française de Médecine du Sport FICHE D EXAMEN MÉDICAL DE NON CONTRE INDICATION APPARENTE À LA PRATIQUE D UN SPORT Document à conserver par le médecin examinateur Nom :... Prénom... Adresse :... Tél. :...Date de naissance :...Âge :... Club ou structure:... Discipline pratiquée :... Niveau de pratique. Titres ou classement.. Heures d activités physiques par semaine :. Scolarité Objectifs sportifs CARNET de SANTÉ présenté : oui- non SAISON PRÉCÉDENTE Maladies :... Traitements :... Traumatismes :... Période(s) d arrêt :. 66

69 Vaccinations : DTP ou autre HB......AUTRES.. VISION OD... OG...Corrections... ı lunettes ı lentilles MORPHOLOGIE Taille :... Poids :... IMC:... Stade pubertaire :... N cycles/an... RACHIS : S fonctionnels :. Cyphose : Scoliose :. Lordose : DDS :.. Lasègue actif :... Talon- fesse en procubitus :. Membres supérieurs Membres inférieurs :.... État musculaire : État tendineux :. Signes fonctionnels ostéo-articulaires : APPAREIL CARDIOVASCULAIRE Recherche d un souffle cardiaque (position couchée et debout) Palpation des fémorales Signes cliniques de syndrome de Marfan Mesure de la Pression artérielle aux deux bras (position assise) Facteurs de risque :... Signes fonctionnels :... Fréquence cardiaque de repos :... :... ECG si nécessaire: Test d effort si nécessaire APPAREIL RESPIRATOIRE Perméabilité nasale : Auscultation :......Asthme : ÉTAT DENTAIRE ET ORL BILAN PSYCHOLOGIQUE : OBSERVATIONS CONCLUSION :... 67

70 Société Française de Médecine du Sport CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE INDICATION APPARENTE à la PRATIQUE D UN SPORT Nom :... Prénom :... Date de naissance :... Pas de contre-indication apparente Certificat délivré pour : Sports contre indiqués : Contre-indication temporaire : Bilan complémentaire demandé : NB : en cas de contre-indication temporaire ou définitive, rédiger une dispense de sport scolaire (si nécessaire) en double, contresigné par le patient ou le représentant légal. Le : Signature : 68

71 ANNEXE 2 : 69

72 ANNEXE 3 : 70

73 71

74 72