AUTOGREFFE PÉDICULÉE DU PLEXUS BRACHIAL, PAR ABORD

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1 AUTOGREFFE PÉDICULÉE DU PLEXUS BRACHIAL, PAR ABORD SUPRACLAVICULAIRE ET PAR ABORD INFRACLAVICULAIRE Classement CCAM : Code : AHEA018 AVRIL 2006 Service évaluation des actes professionnels 2 avenue du Stade de France Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. : Fax : N SIRET : Code APE : 751 C

2 Ce dossier est téléchargeable sur Haute Autorité de santé Service communication 2 avenue du Stade de France F Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. :+33 (0) Fax :+33 (0) Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de santé en avril HAS (Haute Autorité de santé) Service communication 2 avenue du Stade de France Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. : Fax : HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ

3 L ÉQUIPE Ce dossier a été réalisé par le Dr Hachem Khani, chargé de projet, avec la collaboration du Dr Evelyne Joubert, chef de projet au service évaluation des actes professionnels. La recherche documentaire a été effectuée par Mme Mireille Cecchin, documentaliste, avec l aide de Mme Sylvie Lascols, sous la direction du Dr Frédérique Pages, docteur ès sciences. L organisation de la réunion et le travail de secrétariat ont été réalisés par Mme Colette Perrève Pour tout contact au sujet de ce dossier : Tél. : Fax : Service évaluation des actes professionnels Chef de service, Dr Sun Hae Lee-Robin Adjoint au chef de service, Dr Denis Jean David, docteur ès sciences - 3 -

4 SYNTHÈSE INTRODUCTION - L exploration chirurgicale du plexus brachial se fait par une incision permettant une exposition supra et/ou infraclaviculaire. La topographie et le type de la lésion déterminent la technique de réparation nerveuse. La neurotisation (ou transfert nerveux) est utilisée en cas d avulsion, lorsqu aucun élément proximal n est disponible pour la greffe. L autogreffe est indiquée lorsque le rétablissement de la continuité nerveuse par suture directe ne peut se faire sans tension, en raison de l existence d une perte de substance nerveuse. Elle ne peut pas être utilisée seule en cas d avulsion radiculaire, en raison de l absence d un moignon proximal greffable. Les greffes peuvent être vascularisées ou non. Les greffes vascularisées peuvent être pédiculées (prélevées et mobilisées vers le site receveur en respectant la continuité de leur axe vasculaire) ou libres (leur axe vasculaire est interrompu pour être branché à distance sur un axe vasculaire disponible au niveau du site receveur). - D après la littérature analysée, cet acte a été utilisé, associé ou non à une neurotisation, dans le traitement chirurgical des paralysies du plexus brachial (il n a pas été retrouvé de publication concernant la réalisation de cet acte en traitement de la paralysie du plexus brachial du nouveau-né). - Les lésions du plexus brachial sont relativement rares (1,2 % des polytraumatisés admis dans un service d urgences dans une étude épidémiologique rétrospective canadienne), et ont nécessité une réparation chirurgicale dans 17 à 52 % des cas, selon leur localisation. Elles peuvent avoir des conséquences graves en termes d incapacité fonctionnelle (paralysie) et de handicap social, pouvant contraindre à un reclassement professionnel. - Cet acte est inscrit à la CCAM, il est pris en charge et remboursable. La greffe nerveuse figure dans les 4 nomenclatures consultées (américaine, australienne, belge et québécoise). La greffe pédiculée figure dans la nomenclature américaine et la greffe vascularisée dans la nomenclature québécoise. - L évaluation de l autogreffe pédiculée du plexus brachial a été demandée par la CNAM-TS. - La Haute Autorité de santé a évalué le service attendu. MÉTHODE La méthode proposée par la HAS pour évaluer le service attendu des actes professionnels est fondée sur les données scientifiques identifiées et l avis de professionnels réunis dans un groupe de travail. Une recherche documentaire sur les articles publiés entre janvier 1993 et janvier 2005 a été effectuée par interrogation des principales bases de données bibliographiques médicales (Medline, Embase, Pascal, Cochrane Library, National Guideline Clearinghouse, INAHTA HTA database). Cent quarante-deux documents ont été obtenus, dont 6 ont été retenus pour l analyse. RÉSULTATS Littérature analysée L analyse de la littérature a porté sur les greffes vascularisées, pédiculées et transferts libres, dont dans plusieurs études les résultats ne peuvent être analysés séparément. Six séries de cas ont été analysées (niveau de preuve IV) totalisant 169 patients. Efficacité Pour la récupération de la force musculaire, le taux de succès varie entre 9,5 et 89 % selon le territoire concerné. Les cas étudiés sont hétérogènes, y compris au sein d une même série, car les niveaux lésionnels et/ou les niveaux de branchement de la greffe sont très variés. Les données sont insuffisantes pour comparer l efficacité des greffes vascularisées et non vascularisées. Sécurité Une étude a mentionné 1 cas d échec sur 5 cas de greffes vascularisées par transfert libre, dû à la thrombose de l anastomose vasculaire

5 Place dans la stratégie thérapeutique Il s agit d un traitement curatif de première intention. Le traitement alternatif est l autogreffe non vascularisée. Les données de la littérature ne permettent pas de comparer les deux techniques. Impact sur la santé de la population, impact sur le système de soins, et sur les programmes de santé publique Les lésions du plexus brachial sont relativement rares, mais surviennent chez des patients jeunes, et ont des séquelles graves en termes de handicap fonctionnel. Avis du groupe de travail Indications Les greffes pédiculées ont les mêmes indications que les greffes non pédiculées : les paralysies du plexus brachial. Les greffes pédiculées sont effectuées lorsque la greffe classique (non pédiculée) n est pas réalisable. Efficacité Les expert sont en accord avec les conclusions du dossier concernant l efficacité, et confirment qu il n existe pas d éléments suffisants pour comparer l efficacité des greffes pédiculées et non pédiculées. Sécurité Les experts estiment qu il n existe pas de différence en matière de sécurité avec les autres techniques de réparation du plexus brachial. Conditions d exécution Formation nécessaire : diplôme de microchirurgie et soit diplôme de chirurgie de la main, soit diplôme de neurochirurgie. Environnement nécessaire : les greffes du plexus brachial nécessitent l utilisation de colle de fibrine et d un microscope opératoire. Elles doivent être réalisées en hospitalisation. Elles peuvent nécessiter la présence de deux équipes, par exemple en cas d abord supra et infraclaviculaire, ce qui permet de diviser par 2 le temps opératoire. Étant donné les moyens nécessités par ces actes, les experts considèrent que leur valorisation a été sous-estimée. Place dans la stratégie thérapeutique ou diagnostique Les experts ont estimé très important d insister sur le délai de traitement des paralysies du plexus brachial, qu il s agisse de greffe pédiculée ou non. Contrairement à la notion de suivi évolutif, le traitement d une paralysie doit être réalisé le plus rapidement possible, car les chances de récupération diminuent avec le temps. Cet acte peut être associé à d autres gestes : greffe conventionnelle et/ou transfert nerveux et/ou suture. Il peut remplacer la greffe conventionnelle ou d autres actes de traitement des paralysies du plexus brachial. Impact sur la santé de la population, impact sur le système de soins, et sur les programmes de santé publique Les paralysies du plexus brachial concernent surtout des hommes jeunes (accidents de moto). Cet acte concerne des paralysies qui n ont aucun espoir de récupération spontanée. Lorsqu il s agit de paralysies initialement complètes, elles ont des séquelles lourdes avec un handicap majeur dans la vie courante, et conduisent quasiment systématiquement à un reclassement professionnel (travail monomanuel seul possible). Elles sont souvent considérées comme des «causes perdues», alors qu il faut les adresser à un centre ayant la capacité de les traiter. Il existe en outre des douleurs résiduelles qui peuvent nécessiter un traitement neurochirurgical. La restauration d une fonction au niveau de l épaule ou du coude entraîne une amélioration considérable de la qualité de vie. Le nombre d interventions pour greffes/neurotisations du plexus brachial a été estimé à par an, dont 15 greffes pédiculées et quelques greffes vascularisées libres. Conclusion - 5 -

6 Les experts considèrent que le service attendu de cet acte est suffisant. Ils n estiment pas nécessaire de recueillir des données complémentaires ni de le réévaluer. Remarque Les experts considèrent que cet acte a la même technicité que la greffe non pédiculée, et que distinguer les deux techniques dans des libellés différents ne se justifie pas. Ils proposent donc de supprimer le libellé «autogreffe pédiculée du plexus brachial, par abord supraclaviculaire et par abord infraclaviculaire», et d intégrer l acte dans les libellés «AHCA001 Suture, autogreffe non pédiculée et/ou neurotisation du plexus brachial, par abord supraclaviculaire» «AHCA022 Suture, autogreffe non pédiculée et/ou neurotisation du plexus brachial, par abord infraclaviculaire» «AHCA020 Suture, autogreffe non pédiculée et/ou neurotisation du plexus brachial, par abord supraclaviculaire et par abord infraclaviculaire», en supprimant les termes «non pédiculée» : «Suture, autogreffe et/ou neurotisation du plexus brachial, par abord supraclaviculaire» «Suture, autogreffe et/ou neurotisation du plexus brachial, par abord infraclaviculaire» «Suture, autogreffe et/ou neurotisation du plexus brachial, par abord supraclaviculaire et par abord infraclaviculaire» Les greffes vascularisées libres (qui sont exceptionnelles) entrent dans le champ des autres transferts tissulaires libres, et sortent du champ de cet acte. CONCLUSION Intérêt diagnostique ou thérapeutique : efficacité, sécurité, place dans la stratégie thérapeutique Pour la récupération de la force musculaire, le taux de succès varie entre 9,5 et 89 % selon le territoire concerné. Les cas étudiés sont hétérogènes, y compris au sein d une même série, car les niveaux lésionnels et/ou les niveaux de branchement de la greffe sont très variés. Il n a été identifié que peu de données concernant la sécurité, et les experts estiment qu il n existe pas de différence en matière de sécurité avec les autres techniques de réparation du plexus brachial. Cet acte peut remplacer la greffe conventionnelle ou d autres actes de traitement des paralysies du plexus brachial. Il peut être associé à d autres gestes : greffe conventionnelle et/ou transfert nerveux et/ou suture. Intérêt en santé publique : impact sur la santé de la population (morbidité/mortalité, qualité de vie, besoin thérapeutique non couvert/gravité de la pathologie), impact sur le système de soins et sur les programmes de santé publique. Il s agit d un acte rare, qui traite une pathologie responsable d un handicap majeur. La restauration d une fonction au niveau de l épaule ou du coude entraîne une amélioration considérable de la qualité de vie. Le service attendu est suffisant, l amélioration du service attendu est non connue (pas d étude comparative avec les techniques alternatives)

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