INFECTIONS URINAIRES COMMUNAUTAIRES

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1 DOSSIER 681 SOMMAIRE 681 Terminologie 682 Outils du diagnostic Germes en cause Cystite aiguë 683 Cystite récidivante 685 Pyélonéphrite aiguë IU masculines 686 IU de l enfant IU de la femme enceinte IU du sujet âgé Par Nathalie Lerolle 1, Matthieu Lafaurie 2 1. Service des maladies infectieuses et tropicales, 2. Unité d intervention en infectiologie, hôpital Saint-Louis, AP-HP, Paris. INFECTIONS URINAIRES COMMUNAUTAIRES Préférer les antibiotiques ayant le plus faible impact écologique. des infections urinaires (IU) en France est estimée à 4-6 millions par an : L incidence 3 à 4,5 millions de cystites, pyélonéphrites aiguës (PNA) et IU masculines. Vu l augmentation de la résistance des entérobactéries, de nouvelles recommandations ont été publiées en 2014 par la Société de pathologie infectieuse de langue française (Spilf). 1 Afin de traiter efficacement les patients tout en préservant au mieux la sensibilité aux antibiotiques, plusieurs pistes sont envisagées : privilégier ceux au spectre le plus étroit et au moindre impact sur le microbiote intestinal, réduire les durées de traitement, attendre l antibiogramme avant de traiter dans certaines situations si cela est possible. TERMINOLOGIE Par opposition aux IU simples, les IU à risque de complication (anciennement compliquées) sont définies par la présence d un des facteurs suivants : toute anomalie organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte urologique récent ) ; sexe masculin, du fait de la fréquence des anomalies anatomiques ou fonctionnelles sousjacentes ; grossesse ; sujet âgé de plus de 75 ans ou plus de 65 ans et > 3 critères de fragilité (perte de poids involontaire au cours de la dernière année, vitesse de marche lente, faible endurance, faiblesse/ fatigue, activité physique réduite) ; immunodépression grave (immunomodulateurs, cirrhose, transplantation), en dehors du diabète qui n est plus considéré comme un facteur de risque de complication ; insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min). Les IU sévères (PNA et IU masculines) sont définies par l association de signes de sepsis grave et/ou de choc septique et/ou la nécessité d un drainage chirurgical ou interventionnel.

2 682 DOSSIER Infections urinaires communautaires E. coli. TABLEAU 1 Leucocyturie INTERPRÉTATION DE L ECBU Bactérie à l ED Bactérie en culture + ± + et culture mono-microbienne Une colonisation urinaire correspond à une bactériurie, avec ou sans leucocyturie, sans signes cliniques d infection. Elle n est à dépister et à éliminer qu avant une procédure urologique invasive pour envisager une éventuelle antibioprophylaxie, et chez les femmes enceintes à partir du 4 e mois. En dehors de ces situations, on ne traite pas un ECBU positif en l absence de manifestations cliniques. Seules les IU communautaires chez des patients non porteurs de sonde urinaire sont abordées ici. OUTILS DU DIAGNOSTIC Bandelette urinaire (BU) C est le seul examen recommandé pour le diagnostic des cystites aiguës simples. Dans les autres situations, elle doit être complétée par un ECBU. La BU doit être réalisée sur milieu de jet, sans nécessité d une toilette préalable ni de récipient stérile. Elle détecte une leucocyturie au-delà de 10 4 /ml (seuil de sensibilité). Elle témoigne d une inflammation locale, qu elle soit d origine infectieuse ou non. Une bactériurie supérieure à 10 5 UFC/mL peut se traduire par la présence de nitrites uniquement chez les entérobactéries (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella sp.), seuls germes à produire une nitrate réductase. La BU a surtout une bonne valeur prédictive négative (VPN) chez la femme et une bonne VPP chez l homme en cas de positivité des leucocytes et/ou des nitrites. Négative, elle permet donc d éliminer une infection urinaire chez la femme, mais pas chez l homme. À l inverse, positive, elle ne témoigne pas forcément d une IU chez la femme, mais oriente très fortement vers ce diagnostic chez l homme. Interprétation. Infection urinaire (IU) si signes cliniques d IU. Colonisation urinaire si absence de signes cliniques + ±. IU décapitée par antibiothérapie préalable. Vulvo-vaginite, urétrite, posthite. Tuberculose uro-génitale. Lithiase, tumeur des voies urinaires. Maladie infl ammatoire (vascularite). Cystite radique. Néphropathie (protéinurie et hématurie souvent associées) ± +. Contamination par la fl ore péri-urétrale (souvent plusieurs bactéries isolées et présence de cellules épithéliales). Colonisation urinaire. IU débutante. IU chez le neutropénique ED : examen direct. FOTOLIA ECBU (tableau 1) Lorsqu un ECBU est indiqué, il doit être réalisé avant toute antibiothérapie. Pour qu il soit fiable, les conditions de prélèvement sont importantes. En particulier, il faut éviter une contamination par la flore péri-urétrale : lavage des mains, toilette de la région vulvaire ou urétrale, recueil des urines du milieu de jet dans un flacon stérile. La leucocyturie est considérée comme significative si elle est supérieure ou égale à 10 4 /ml (ou 10/mm 3 ). La culture permet de quantifier la bactériurie, de préciser l espèce bactérienne (plusieurs germes : habituellement synonyme de contamination) et d effectuer un antibiogramme. Les seuils de significativité pour les espèces les plus courantes ont été récemment actualisés comme suit : chez l homme : 10 3 /ml, quel que soit le germe ; chez la femme : 10 3 /ml si E. coli ou Staphylococcus saprophyticus, 10 4 /ml si autre entérobactérie ou entérocoque, Corynebacterium urealyticum, Pseudomonas aeruginosa ou S. aureus. GERMES EN CAUSE Escherichia coli est le principal uropathogène pour tous les types d IU communautaires (70 à 95 % des cas environ). Également en cause : les autres entérobactéries (10-25 %) : Proteus mirabilis, bactéries du groupe KES (Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia sp), Morganella sp ; les staphylocoques, en particulier S. aureus (rare en communautaire) et S. saprophyticus (responsable de cystites essentiellement, jusqu à 10 % des cas chez la femme jeune) ; plus rarement, les entérocoques, streptocoques et P. aeruginosa. Le profil de résistance des entérobactéries identifiées dans les IU communautaires, en particulier E. coli, s est nettement dégradé ces dernières années (tableau 2). 3,4 Le facteur déterminant dans l acquisition de résistance est la prise d antibiotiques dans les 6 derniers mois, via son effet sur la flore intestinale. Pour le traitement des cyctites, même si la prévalence d E. coli producteur de β-lactamase à spectre étendu (BLSE) augmente, ces germes restent souvent sensibles aux antibiotiques recommandés dans ces infections (fosfomycine-trométamol > 98 %, nitrofurantoïne > 90 %, pivmécillinam %). CYSTITE AIGUË Elle se manifeste par : brûlures et impériosités mictionnelles, pollakiurie et, dans 30 % des cas, une hématurie macroscopique, sans fièvre ni lombalgies. Une vulvo-vaginite peut la mimer et doit être recherchée. L évolution vers une PNA n est pas habituelle, et un tiers des cystites guérissent

3 DOSSIER 683 TABLEAU 2 RÉSISTANCE D E. COLI AUX ANTIBIOTIQUES Antibiotique % de résistance Fosfomycine-trométamol Nitrofurantoïne < 5 % Aminosides Céphalosporines de 3 e génération Proche de 5 % Acide nalidixique et fl uoroquinolones (FQ) % Pivmécillinam Amoxicilline (45 %) Amoxicilline-acide clavulanique (25-35 %) > 20 % Triméthoprime-sulfaméthoxazole (25 %) spontanément. Toutefois, une antibiothérapie est indiquée car l évolution clinique est plus rapidement favorable sous traitement. Pas d ECBU pour les cystites simples, alors que cet examen est nécessaire s il y a risque de complication. Dans ce dernier cas, il est fondamental de différer l antibiothérapie (si possible) pour un traitement d emblée adapté à l antibiogramme, car le risque d antibiorésistance est élevé. En première intention dans les formes simples, on prescrit la fosfomycine-trométamol en dose unique (Monuril, Uridoz), le pivmécillinam (Selexid) ou la nitrofurantoïne (Furadantine) pendant 5 jours (tableau 3). Les antibiotiques à spectre large (fluoroquinolones, céphalosporines) doivent être réservés aux rares situations où les autres molécules recommandées ne peuvent être utilisées. CYSTITE RÉCIVIDANTE Elle est définie par la survenue d au moins 4 épisodes pendant 12 mois. Seules celles sans facteurs de risque de complication sont abordées ici. Pour les premières récidives, un ECBU est indiqué. Pas d investigations complémentaires systématiques chez la femme non ménopausée avec examen clinique normal (en particulier pelvien et urétral). Les indications de bilan (mesure du résidu postmictionnel, débimétrie, uroscanner ou à défaut échographie, cystoscopie, cystographie, évaluation gynécologique) doivent être discutées au cas par cas dans les autres situations. Le traitement curatif d un épisode est similaire à celui d une cystite simple. Il peut être prescrit et auto-administré (après réalisation d une BU), après sélection et éducation des patientes, sous réserve d une réévaluation périodique de la procédure au moins 2 fois par an. Pour prévenir les récidives, des mesures peuvent être proposées, mais leur efficacité n est pas démontrée : apports hydriques suffisants, mictions non retenues et régularisation du transit intestinal ; arrêt éventuel des spermicides. La canneberge pourrait prévenir celles à E. coli à la dose de 36 mg/j de proanthocyanidine. Les estrogènes en application locale chez les femmes ménopausées requièrent un avis gynécologique. L antibioprophylaxie, du fait de son impact écologique individuel et collectif potentiel, est à proposer avec prudence lorsque les autres mesures ont échoué. Avant de la débuter, un ECBU (au plus tard 1 à 2 semaines avant) doit être négatif. Continue ou discontinue, cette prophylaxie fait baisser la fréquence des cystites. Mais son effet n est souvent que suspensif. Antibiotiques recommandés : cotrimoxazole (80 mg-400 mg, 1 cp/j) et fosfomycine-trométamol (3 g tous les 7 jours). Durée : au moins 6 mois. FOTOLIA S. aureus. TABLEAU 3 TRAITEMENT DES CYSTITES Type D IU Diagnostic Antibiothérapie recommandée Surveillance Cystite aiguë simple BU 1) fosfomycine-trométamol en dose unique 2) pivmécillinam 5 jours 3) nitrofurantoïne 5 jours ou fl uoroquinolone en prise unique (traitement monodose) Pas de consultation de suivi, de BU ni d ECBU de contrôle si évolution favorable Cystite aiguë à risque de complication BU + ECBU Différer si possible l antibiothérapie jusqu aux résultats de l antibiogramme, dans ce cas si germe sensible : 1) amoxicilline 7 jours 2) pivmécillinam 7 jours 3) nitrofurantoïne 7 jours 4) cotrimoxazole 5 jours 5) amoxicilline-acide clavulanique 7 jours 6) céfi xime 7 jours, fl uoroquinolone 5 jours Si antibiothérapie probabiliste nécessaire (symptômes intenses) : 1) nitrofurantoïne 2) céfi xime ou fl uoroquinolone Puis adaptation à l antibiogramme (cf. ci-dessus) NB : les autres antibiotiques ne sont pas conseillés en probabiliste car ils sont soit moins effi caces, soit moins validés dans ce contexte. Toutefois, la fosfomycine pourrait être utilisée (3 doses espacées de 48 heures) Pas de consultation de suivi, de BU ni d ECBU de contrôle si évolution favorable

4 684 DOSSIER Infections urinaires communautaires TABLEAU 4 TRAITEMENT DES PYÉLONÉPHRITES AIGUËS Type D IU Diagnostic Antibiothérapie recommandée Surveillance PNA simple, sans signes de gravité. Pas de bilan sanguin. Pas d échographie rénale systématique. Échographie si PNA hyperalgique (dans les 24 heures), si 2 e épisode ou évolution défavorable à 72 heures (uroscanner) ATB probabiliste par C3G parentérale (céfotaxime ou ceftriaxone) ou FQ (cipro-, ofl o- ou lévofl oxacine) orale si absence de prise de quinolone dans les 6 mois Relais après confirmation de la sensibilité sur l antibiogramme par : 1) amoxicilline 2) cotrimoxazole 3) amoxicilline-acide clavulanique 4) FQ 5) céfi xime Si allergie prouvée aux β-lactamines : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine), 5 jours ou aztréonam 7 jours Si entérobactérie productrice de BLSE et selon l antibiogramme : 1) cotrimoxazole 2) FQ 3) β-lactamine + inhibiteur de β-lactamase si CMI 8 mg/l, C3G parentérales (céfotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, céfépime) si CMI 1 mg/l 4) céfoxitine, aminoside, témocilline 5) carbapénème : imipénème ou méropénème en traitement d attaque, puis relais par ertapénème si souche sensible, une fois l infection contrôlée Durée quel que soit le degré de résistance : 7 jours si β-lactamine injectable pendant tout le traitement ou si FQ d emblée ou en relais d une β-lactamine injectable et/ou d un aminoside discuter 5 jours si FQ ou aminoside et évolution rapidement favorable (amendement des signes urinaires et de la fi èvre en moins de 48 heures) 10 jours si autre traitement et évolution rapidement favorable (apyrexie en moins de 48 h) 14 jours si évolution plus lentement favorable. Consultation de suivi souhaitable. Pas d ECBU systématique si évolution favorable. Si évolution défavorable à 72 heures : ECBU et uroscanner PNA à risque de complication, sans signes de gravité. Bilan sanguin (CRP, urée, créatinine). Pas d hémocultures. Imagerie rénale systématique dans les 24 heures (uroscanner surtout, ou échographie) Antibiotique : idem PNA simple. À noter un risque plus élevé de résistance aux FQ, donc privilégier les C3G par voie parentérale. Durée quel que soit le degré de résistance : 10 jours si évolution rapidement favorable (apyrexie en moins de 48 heures) 14 jours si évolution plus lentement favorable. Consultation de suivi indispensable à 72 heures. Pas d ECBU systématique si évolution favorable sauf si lithiase. Si évolution défavorable à 72 heures : ECBU et uroscanner PNA grave. Bilan sanguin (NFS, CRP, urée, créatinine). Hémocultures systématiques. Imagerie rénale systématique dans les 24 heures (uroscanner surtout, ou échographie) Hospitalisation ATB probabiliste par C3G parentérale (céfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine mg/kg x 1/jour pendant 24 voire 48 heures. Si FDR d entérobactérie BLSE : carbapénème (imipénème ou méropénème) + amikacine Facteur A : antécédent de colonisation urinaire ou digestive à BLSE et/ou d IU à BLSE dans les 6 derniers mois Facteur B : prise d antibiotiques dans l année, d autant plus que le délai est court, surtout pénicilline + inhibiteurs, C2G et C3G, FQ voyage récent en zone d endémie (dans l année) hospitalisation dans les 3 derniers mois vie en structure de long séjour sonde à demeure (prendre en compte le facteur A uniquement pour PNA grave hors choc septique, et les facteurs A + B si choc septique) Si allergie de type immédiat aux β-lactamines prouvée ou alléguée : aztréonam + amikacine Relais selon sensibilité sur l antibiogramme : idem PNA simple sans signes de gravité Durée quel que soit le degré de résistance : 10 jours si évolution rapidement favorable (apyrexie en moins de 48 heures) 14 jours si évolution plus lentement favorable

5 DOSSIER 685 TABLEAU 5 TRAITEMENT DES IU MASCULINES Type D IU Diagnostic Antibiothérapie recommandée Surveillance IU masculine. Hémocultures si fi èvre. Échographie des voies urinaires par voie sus-pubienne dans les 24 heures si douleurs lombaires, suspicion de rétention aiguë d urines, antécédent de lithiase ou signes de gravité Différer si possible l antibiothérapie jusqu aux résultats de l antibiogramme (si absence de fi èvre, de rétention aiguë d urines ou d immunodépression) ATB probabiliste si le traitement ne peut être différé : idem PNA à risque de complication ou PNA grave si signes de gravité ATB documentée : 1) FQ ou cotrimoxazole (FQ meilleure diffusion prostatique, cotrimoxazole plus écologique) 2) autres (pas de céfi xime, amoxicilline-acide clavulanique, fosfomycine-trométamol et nitrofurantoïne car diffusion prostatique insuffi sante) Durée : 14 voire 10 jours si moins de 50 ans, 1 er épisode et évolution rapidement favorable (amendement des signes et de la fi èvre en 48 heures) 21 jours à discuter si uropathie, lithiase, immunodépression ou autres molécules que FQ et cotrimoxazole. Pas d ECBU systématique si évolution favorable. Si défavorable à 72 h : ECBU et imagerie prostatique (échographie endorectale ou IRM). Si suspicion d anomalie des voies urinaires et/ou 2 e épisode : échographie des voies urinaires avec mesure du résidu post-mictionnel, consultation d urologie ± débitmétrie. Une IU peut révéler un trouble urinaire du bas appareil et après 50 ans un cancer prostatique La nitrofurantoïne est contre-indiquée dans cette indication. En effet, son usage est restreint en raison d un risque d effets indésirables graves hépatiques et pulmonaires, en particulier chez les personnes âgées, en cas d utilisation prolongée ou répétée. Elle ne doit donc plus être administrée en prophylaxie des IU récidivantes. Fluroquinolones et β-lactamines doivent être évitées en raison du risque de sélection de résistance. En post-coïtal, lorsque les cystites sont en lien avec les rapports sexuels, une antibioprophylaxie péricoïtale peut être proposée : cotrimoxazole ( mg), 1 comprimé dans les 2 heures précédant ou suivant le rapport sexuel (administration 1 fois par jour au maximum) ; fosfomycine-trométamol, 3 g en prise unique dans les 2 heures avant ou après le rapport (administration tous les 7 jours au maximum, en raison de l effet prolongé de la prise unique). PYÉLONÉPHRITE AIGUË Le tableau clinique associe : signes de cystite (souvent discrets), fièvre, frissons et/ou douleurs de la fosse lombaire (généralement unilatérales), spontanées et/ou déclenchées par la palpation/ percussion. Vomissements, diarrhée, météorisme abdominal sont parfois au premier plan. La plupart des PNA simples sans signe de gravité peuvent être traitées en ambulatoire. Une hospitalisation est néanmoins requise en cas d hyperalgie, doute diagnostique, vomissements, conditions socio-économiques défavorables, observance présumée mauvaise, risque de décompensation de certaines comorbidités et pour toute PNA grave (tableau 4). Dans tous les cas, l antibiothérapie doit être débutée immédiatement après l ECBU, puis adaptée à 48 heures à l évolution clinique et à l antibiogramme. Un drainage chirurgical ou interventionnel en urgence est nécessaire s il y a un obstacle. Traitement probabiliste : C3G par voie parentérale (céfotaxime IV ou ceftriaxone IV, SC ou IM) ou fluoroquinolone orale (ciprofloxacine, Ciflox, Uniflox ; ofloxacine, Oflocet ou lévofloxacine, Tavanic) en l absence de prise de quinolones dans les 6 derniers mois. Pas d imagerie rénale pour un premier épisode de PNA simple non grave, sauf si l évolution est défavorable à 72 heures. En revanche, scanner ou échographie sont recommandés dans les 24 heures si PNA à risque de complication et/ou PNA sévère, et à nouveau après 72 heures en cas d évolution défavorable (scanner). IU MASCULINES AIGUËS Leur spectre clinique varie depuis les formes paucisymptomatiques non fébriles à d authentiques prostatites aiguës, les pyélonéphrites étant plus rares que chez la femme mais possibles. La grande difficulté, en particulier chez les hommes âgés, est d attribuer des signes urinaires à une bactériurie sans fièvre (synonymes alors d infection à traiter) quand l hypertrophie prostatique physiologique peut aussi expliquer la dysurie. Les symptômes d IU sont les signes fonctionnels urinaires, les douleurs pelviennes (spontanées ou provoquées par le toucher rectal), la rétention aiguë d urines et la fièvre. Les espèces bactériennes identifiées sont plus variées que chez la femme, avec une proportion plus faible d E. coli (45-70 %). Les critères d hospitalisation sont identiques à ceux des PNA. En cas de rétention aiguë d urines fébrile, le drainage urinaire est indiqué et le cathétérisme urétral n est plus contre-indiqué. Si abcès prostatique, un drainage chirurgical, rarement indiqué, est à discuter.

6 686 DOSSIER Infections urinaires communautaires Le traitement probabiliste est similaire à celui d une pyélonéphrite aiguë. Fluoroquinolones et cotrimoxazole sont les antibiotiques de choix pour le relais oral du fait de leur bonne diffusion dans le tissu prostatique. Il n y a pas de consensus sur la durée de traitement d une prostatite aiguë, qui varie de 10 jours à 6 semaines selon les recommandations. Une étude prospective française (PROSTASHORT) compare actuellement des durées de 7 et 14 jours. Dans l attente des résultats, il est recommandé de traiter 14 jours les cas simples (homme jeune, pas d antécédent urologique, évolution rapidement favorable, germe sensible) et 21 jours les autres patients. On pourrait envisager de réduire la durée à 10 jours en dessous de 50 ans et en l absence de signes de sévérité. 5 IU DE L ENFANT Les méthodes de recueil d urine sont délicates et certains antibiotiques sont contre-indiqués (en particulier les quinolones, la fosfomycine et la nitrofurantoïne). 2 En cas de suspicion, une BU doit être réalisée, à compléter par un ECBU si la BU retrouve des leucocytes et/ou des nitrites, avant toute antibiothérapie. Chez le nouveau-né, le nourrisson de moins de 1 mois, l enfant neutropénique ou en cas de sepsis : ECBU d emblée. Chez les enfants de moins de 3 ans, il est recommandé d éviter le prélèvement d urines par poche urinaire et de privilégier les autres techniques, plus fiables (prélèvement au jet, cathétérisme urétral, ponction sus-pubienne). Pour une cystite : 5 jours de traitement oral par amoxicilline-acide clavulanique 80 mg/kg/24 h en 3 prises ou cotrimoxazole 30 mg/kg/24 h de sulfaméthoxazole + 6 mg/kg/24 h de triméthoprime en 2 prises ou céfixime 4 mg/kg/12 h. En cas d IU fébrile sont recommandés (2-3 jours) : si hospitalisation (enfant < 3 mois, sepsis et/ou uropathie connue sévère) : céfotaxime 50 mg/ kg/8 h IV ou ceftriaxone 50 mg/kg/24 h IV ET amikacine 30 mg/kg/24 h IV ; si hospitalisation non indiquée (âge > 3 mois) : amikacine 30 mg/kg/24 h IV OU ceftriaxone 50 mg/kg/24 h IM. Le céfixime oral 4 mg/kg/12 h est prescrit seulement si : enfant de plus de 3 mois, fièvre d installation récente (< 4 jours), état général conservé, absence de comorbidités, d antécédents d infection urinaire, d uropathie ou d antibiothérapie dans les 3 mois. Pour le relais oral, par ordre de préférence, on choisit : amoxicilline, cotrimoxazole, céfixime et enfin ciprofloxacine en l absence d alternatives. À noter que le cotrimoxazole est contre-indiqué avant 1 mois et que le céfixime n a pas l AMM avant 6 mois. Les durées de traitement sont similaires à celles recommandées chez l adulte. IU DE LA FEMME ENCEINTE Au cours de la grossesse, les IU sont plus fréquentes et peuvent entraîner des complications gravidiques et fœtales. Antibiotiques utilisables : amoxicilline, amoxicilline-acide clavulanique (à proscrire cependant si risque d accouchement imminent) ; céfixime ; nitrofurantoïne ; cotrimoxazole (à éviter par prudence au premier trimestre) ; C3G (ceftriaxone, céfotaxime) ; pivmécillinam et aminosides. Des informations sont disponibles sur le site du Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT Pour toutes les femmes enceintes, la recherche d une colonisation urinaire est recommandée tous les mois à partir du 4 e mois par une BU, obligatoirement complétée d un ECBU en cas de positivité, ou un ECBU d emblée chez les patientes à haut risque d IU gravidiques. Les colonisations urinaires asymptomatiques sont redevables d une antibiothérapie. En cas de cystite, le traitement antibiotique probabiliste doit être débuté sans attendre les résultats de l antibiogramme. La durée totale recommandée (colonisation urinaire ou cystite) est de 5 jours (7 jours pour la nitrofurantoïne). Un ECBU de surveillance 8 à 10 jours après l arrêt du traitement est nécessaire, suivi d un ECBU mensuel. Toute PNA impose une hospitalisation initiale, sauf chez certaines patientes enceintes de moins de 24 semaines, sans troubles digestifs, sans comorbidités ni signes de gravité, ayant un examen obstétrical normal et des conditions socio-économiques favorables pour un traitement ambulatoire. En urgence : ECBU, échographie des voies urinaires et bilan du retentissement fœtal. En probabiliste, on administre une C3G par voie injectable. Dans les formes sévères, l ajout d un aminoside est recommandé pendant 1 à 3 jours à la phase initiale. Après 48 heures d apyrexie, un relais per os peut être effectué. Durée totale : 14 jours si l évolution est rapidement favorable. IU DU SUJET ÂGÉ Les sujets âgés cumulent volontiers de nombreux facteurs favorisants. Le principal est la diminution de l autonomie fonctionnelle, les autres étant la stase urinaire induite par des médicaments ou par une vidange vésicale incomplète en raison d un obstacle (objectivée par la mesure du résidu post-mictionnel), la vessie neurologique (en particulier chez les diabétiques), les apports hydriques insuffisants, la carence en estrogènes.

7 DOSSIER 687 Le diagnostic est souvent délicat, car les symptômes classiques peuvent manquer, alors qu une confusion, une chute, une perte d autonomie, des troubles digestifs sont parfois au premier plan. À l inverse, un ECBU positif y compris dans un contexte de fièvre doit être interprété avec prudence, en raison d une colonisation urinaire très fréquente. Ainsi, seules les situations cliniques compatibles avec une IU doivent conduire à cet examen. En aucun cas un ECBU de surveillance systématique ne doit être réalisé en dehors de signes évocateurs d infection. Une colonisation urinaire ne nécessite pas d antibiothérapie la plupart du temps, y compris chez les hommes, les personnes vivant en institution ou avant chirurgie orthopédique avec pose de prothèse articulaire. Chez les sujets de plus de 75 ans ou plus de 65 ans et fragiles, l IU est considérée à risque de complication et sera traitée comme telle. Dans les autres cas, le traitement ne diffère pas de celui des plus «jeunes». Les fluoroquinolones doivent être utilisées avec prudence en raison du risque de tendinopathies, troubles neuropsychiques et allongement de l espace QT. La probabilité d atteinte hépatique et pulmonaire en cas d administration de nitrofurantoïne est plus élevée après 65 ans, cette classe thérapeutique ne doit pas être utilisée si la clairance de la créatinine est inférieure à 40 ml/min. Outre l antibiothérapie, une prise en charge gériatrique globale est nécessaire pour éviter la perte d autonomie et la dénutrition. L essentiel L augmentation constante des résistances bactériennes au cours des IU communautaires et la nécessité de préserver l efficacité des antibiotiques incitent à un changement des pratiques dans la gestion au quotidien de ces infections fréquentes. Privilégier l emploi d antibiotiques à spectre étroit et impact faible sur le microbiote intestinal et favoriser des durées courtes de traitement sont des priorités. Dans tous les cas, la prise récente d antibiotiques est un facteur de risque majeur d antibiorésistance, ce qui souligne l importance d une prescription raisonnée. Enfin, rappelons qu en dehors de rares situations spécifiques, une colonisation urinaire ne nécessite pas de traitement, l ECBU de surveillance ou systématique étant donc à proscrire. RÉFÉRENCES 1. Recommandations de bonne pratique 2008 (Afssaps) et 2014 (Spilf). Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l adulte. 2. Recommandations de bonne pratique 2007 (Afssaps). Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires du nourrisson et de l enfant. 3. Etienne M, Van Elslande H, Choplin-Renard, Pestel- Caron M, Caron F. Pyélonéphrites aiguës des femmes adultes hospitalisées : état de l antibiorésistance et analyse de ses facteurs prédictifs. Med Mal Infect 2014;44: Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011;52:e Lafaurie M, Lepeule R. Durée de traitement des infections urinaires. Journal des Anti-Infectieux 2013;15: TABLEAU 6 MODALITÉS D ADMINISTRATION ET DOSES DES PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES UTILISÉS POUR LES IU Famille pharmacologique Substance active Forme et posologie β-lactamines-pénicillines Amoxicilline Amoxicilline-acide clavulanique 1 g x 3/j PO 1 g x 3/j PO β-lactamines-céphalosporines Céfi xime Céfotaxime Ceftriaxone 200 mg x 2/j PO 1 g x 3/j IM ou IV 1 g x 1/j IM, IV ou SC Apparentés aux β-lactamines Pivmécillinam 400 mg x 2/j PO Monobactames Aztréonam 1 g x 1/j IM, IV ou SC Dérivés de l acide fosfonique Fosfomycine trométamol 3 g x 1/j PO Nitrofuranes Nitrofurantoïne 100 mg x 3/j PO Fluoroquinolones Ciprofl oxacine Ofl oxacine Lévofl oxacine 500 mg x 1/j en traitement monodose PO 500 mg x 2/j PO 400 mg x 1/j en traitement monodose PO 200 mg x 2/j PO 500 mg x 1/j PO Triméthoprime + sulfamide Cotrimoxazole (TMP-SMX)* Dosage «forte» (TMP 160 mg + SMX 800 mg) 1 cp x 2/j PO Aminosides Amikacine Gentamicine Tobramycine 15 à 20 mg/kg x 1/j IM ou IV 4-5 mg/kg x 1/j IM ou IV 4-5 mg/kg x 1/j IM ou IV * Triméthoprime-sulfaméthoxazole N. Lerolle déclare n avoir aucun lien d intérêts. M. Lafaurie déclare avoir été pris en charge lors de congrès par Astellas (ECCMID 2015)