DOSSIER DE CANDIDATURE Saison : 2015/2016 COORDONNEES. Adresse :.. athlète :.. parent :... CLUB

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1 DOSSIER DE CANDIDATURE Saison : 2015/2016 COORDONNEES NOM :. Prénom :... Adresse :.. Code postal : Ville :.... Date de naissance : Téléphone fixe : Téléphone port athlète :.. Téléphone port parents : athlète :.. parent :... CLUB Nom de l association :. Catégorie : Senior Junior Cadet Benjamin Poste(s) : Depuis : entraineur :. Expériences sportives : SCOLAIRE Etude en cours (intitulé exact) : Année/Spécialité/Options.... Projet pour l année scolaire 2015/2016 (intitulé complet) : Année/Spécialité/Options. Régime souhaité par le stagiaire : INTERNE EXTERNE

2 LETTRE DE MOTIVATION (Il vous est vivement conseillé de nous exposer les raisons de votre engagement dans la structure du PES) Pour valider cette candidature : Remplir SOIGNEUSEMENT le formulaire et le retourner IMPERATIVEMENT avant le 3 avril Faire remplir OBLIGATOIREMENT l annexe réservée au PRESIDENT du club. Joindre IMPERATIVEMENT les bulletins scolaires des deux années précédentes. A., le Signature des parents Signature de l athlète

3 ANNEXE STATUT DU JOUEUR POUR LA SAISON 2015/2016 Club où le joueur était licencié (saison ) :. Le joueur restera-t-il licencié dans son club d origine? : OUI NON CAS N 1 : Si oui, une demande individuelle d autorisation de jeu avec le club support sera-t-elle faite au DTN? : OUI NON Si oui, pour jouer avec quel club?.. CAS N 2 : Si non, le joueur fera-t-il une demande de licence FFFA? : OUI NON CAS N 3 : Si non, le joueur sera-t-il transféré? OUI NON Si oui vers quel club?.. Dans le cas d un transfert, avis et signature OBLIGATOIRE du président du club d origine et cachet du club: Favorable Défavorable A., le Signature (cachet)

4 NOM : NOM : FICHE DE RENSEIGNEMENTS "CANDIDAT SCOLAIRE" ENTREE ET RENOUVELLEMENT - SAISON 2015 / 2016 Toute fiche incomplète ou illisible ne sera pas traitée POLE DE (discipline sportive) : Pole France Jeune RESPONSABLE : E. Maguet DATE NAISSANCE : COORDONNEES DU CANDIDAT Prenom : NATIONALITE : LIEU : CODE POSTAL : COMMUNE : TEL DOM : TEL PORT PARENTS : TEL PORT SPORTIF : COURRIEL PARENTS : COURRIEL SPORTIF : INTERNAT SCOLAIRE Lycée Alfred KASTLER (mettre une croix dans la case choisie) REGIME SOUHAITE (à remplir après validation du responsable de pôle) FAMILLE D'ACCUEIL TEL : TEL : OUI : NON : CLASSE : ANNEE : LV1 : LV2 : Enseignements d'exploration (2nde) /option/spécialité : VŒU N 2 : LV1 : LV2 : Enseignements d'exploration (2nde) /option/spécialité : EXTERNE (obligatoire pour tous les sportifs internes mineurs. La famille d'accueil doit être localisée sur Bordeaux ou la proche banlieue ) CODE POSTAL : COMMUNE : 1 ) ETABLISSEMENT SCOLAIRE ACTUEL : RENSEIGNEMENTS SCOLAIRES (tous les champs sont à remplir obligatoirement) CODE POSTAL: COMMUNE : CLASSE ACTUELLE : REDOUBLEMENT : RAISONS DU REDOUBLEMENT : 2 ) CLASSE(S) ENVISAGEE(S) A LA RENTREE 2015/2016 : VŒU N 1 : 3 ) SERIE DU BAC ENVISAGEE EN 2015/2016 : JOINDRE AU DOSSIER LES PHOTOCOPIES DES 6 BULLETINS DES 2 DERNIERES ANNEES -y compris pour les sportifs maintenus - RENSEIGNEMENTS SPORTIFS (tous les champs sont à remplir obligatoirement) CLUB : COMMUNE : DPT : NOM ENTRAINEUR CLUB : TEL PORT : NOMBRE D'ANNEES DE PRATIQUE : LISTE ACTUELLE HAUT-NIVEAU MS (1) : (1) Liste Haut-Niveau Ministère chargée des Sports : Elite, Senior, Jeune, Espoir, Partenaire d'entraînement (sinon indiquez : Non Classé) Avez-vous été inscrit(e) dans un autre pôle ou une structure d'entraînement? OUI : NON : SI OUI LE(S)QUEL(S) : QUELLE(S) SAISON(S)? : MEILLEURS RESULTATS SPORTIFS 2013 / 2014 : MEILLEURS RESULTATS SPORTIFS 2014 / 2015 : AUTRES RESULTATS SIGNIFICATIFS : AVIS TECHNIQUE DU RESPONSABLE DU PÔLE SUR LE POTENTIEL SPORTIF DU CANDIDAT:

5 FICHE DE RENSEIGNEMENTS "CANDIDAT UNIVERSITAIRE" ENTREE ET RENOUVELLEMENT - CREPS BORDEAUX - SAISON 2015 / 2016 Toute fiche incomplète ou illisible ne sera pas traitée Fiche destinée au candidat À l'entrée dans un pôle: Universitaire en 2014/2015 ou en Terminale en 2014/2015 en attente de l'obtention du Baccalauréat (en cas d'échec, une place en Terminale sera envisagée) POLE DE (discipline sportive) : RESPONSABLE : COORDONNEES DU CANDIDAT NOM : PRENOM : NATIONALITE : DATE NAISSANCE : LIEU : CODE POSTAL : TEL DOM : COMMUNE : TEL PORT PARENTS : TEL PORT SPORTIF : COURRIEL PARENTS : COURRIEL SPORTIF : REGIME SOUHAITE (à remplir après validation du responsable de pôle) INTERNE RESIDENCE UNIVERSITAIRE DEMI-PENSIONNAIRE CREPS mettre une croix dans la EXTERNE CREPS INTERNE/EXTERNE CREPS case choisie INTERNE : suivi universitaire, médical, hébergement, 3 repas DEMI-PENSIONNAIRE : suivi universitaire, médical, déjeuner INTERNE/EXTERNE : suivi universitaire, médical, déjeuner, dîner EXTERNE : suivi universitaire, médical RENSEIGNEMENTS UNIVERSITAIRES (tous les champs sont à remplir obligatoirement) Pour les sportifs en classe de Terminale : baccalauréat préparé SERIE : LV1 : LV2 : OPTION(S) EVENTUELLE(S) : Spécialité: En cas d'échec au baccalauréat, contactez rapidement le secrétariat du service haut-niveau et adressez les photocopies des six bulletins scolaires des deux dernières années (2012/2013 et 2013/2014). Si vous n'êtes pas en possession du bulletin du troisième trimestre 2014/2015, merci de signaler la date du conseil de classe et de faire parvenir ce document au secrétariat du haut-niveau dans les plus brefs délais. Choix post baccalauréat : CLUB : COMMUNE : DPT : NOM ENTRAINEUR CLUB : (1) Liste Haut-Niveau Ministère des Sports : Elite, Senior, Jeune, Espoir, Partenaire d'entraînement (sinon indiquez : Non Classé) Avez-vous été inscrit(e) dans un pôle ou une structure d'entraînement? OUI : NON : SI OUI LE(S)QUEL(S) : MEILLEURS RESULTATS SPORTIFS 2013 / 2014 : VŒU N 1: VŒU N 2 : VŒU N 3 : Pour les sportifs universitaires en 2013/2014 : Université ou Ecole fréquentée en 2014/2015 : Formation (ex : STAPS, Droit ) : Année d'études (ex : L1) : Université ou Ecole d'inscription pour 2015/2016 : Formation : Année d'études : JOINDRE AU DOSSIER LES RELEVES DE NOTES OBTENUES EN 2014/2015 RENSEIGNEMENTS SPORTIFS (tous les champs sont à remplir obligatoirement) TEL PORT : NOMBRE D'ANNEES DE PRATIQUE : LISTE ACTUELLE HAUT-NIVEAU MS (1) : QUELLE(S) SAISON(S)? : MEILLEURS RESULTATS SPORTIFS 2014 / 2015 : AUTRES RESULTATS SIGNIFICATIFS : AVIS TECHNIQUE DU RESPONSABLE DE PÔLE SUR LE POTENTIEL SPORTIF DU CANDIDAT: