DOSSIER A RENDRE AU PLUS TARD LE 30 MAI 2014

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1 DOSSIER A RENDRE AU PLUS TARD LE 30 MAI 2014 ATTENTION TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSE COMMENT REMPLIR LE DOSSIER D INSCRIPTION DE VOTRE ENFANT? Merci de remplir EN MAJUSCULE tous les documents, sans omettre de signer en bas de chaque document. I - Fiche de renseignements (fiche blanche, recto/verso) Responsable du dossier : personne que nous contacterons pour le suivi du dossier de l enfant. Lieu d hospitalisation : cocher la case ou préciser le nom de l hôpital si besoin. Autorisation de filmer et photographier : pour une diffusion dans le cadre de l accueil de loisirs. Autorisation de prise en charge : indiquer ici le nom des personnes habilitées à récupérer votre enfant, autres que les parents (grands-parents, nourrice, voisins, amis etc.) II - Fiche sanitaire de liaison (fiche jaune, recto/verso) ALFA3A ALSH ARC EN CIEL 22 Allée Beaulieu Divonne Les Bains Tél : Mail : 1 - Enfant : préciser nom/prénom/etc. 2 - Vaccinations : renseigner les dates de vaccinations ou joindre une copie du carnet de santé. 3 - Renseignements médicaux : cocher les différentes cases pour indiquer les maladies que votre enfant a déjà eues. Noter ici les différents problèmes d allergies ou précautions à prendre concernant votre enfant. NB : Si votre enfant est sous traitement ou si un PAI (projet d accueil individualisé) est mis en place, merci de nous transmettre le protocole de votre médecin ainsi que le traitement. Nous n administrerons aucun médicament sans ordonnance médicale. 4 - Recommandations : noter les informations importantes à nous signaler. 5 - Responsable de l enfant : préciser ici, lequel des parents est le plus joignable durant les heures de présences de l enfant à l accueil de loisirs et que nous contacterons en premier lieu. III - Fiche d inscription individuelle (fiche verte, recto) Vous avez deux possibilités de garde pour votre enfant : Fixe : toutes les semaines la même chose. Planning : ce mode de garde concerne les parents dont les horaires changent chaque semaine (en raison du travail ou garde alternée par exemple). Nous vous fournissons un planning à nous retourner pour chaque période en indiquant les jours dont vous avez besoin. Premier jour de prise en charge de votre enfant à l Accueil de Loisirs : date à partir de laquelle votre enfant sera présent à l Accueil de Loisirs.

2 IV - Fiche CAF (fiche blanche recto) Attention : vous devez obligatoirement nous retourner la fiche CAF même si vous n êtes pas allocataires. Indiquer le nom et prénom du responsable du dossier. Noter votre numéro CAF si vous en avez un. Entourer et cocher en fonction de votre situation personnelle, professionnelle et couverture maladie. Indiquer le montant de vos ressources de l année N-2 pour l ensemble du foyer. VOUS AVEZ UN NUMERO CAF Si votre numéro CAF est à jour vous n avez aucun autre document à nous fournir. Attention : Si votre numéro CAF n est pas à jour, il vous sera appliqué le tarif maximum. Si votre compte CAF est radié, il vous sera appliqué le tarif maximum et la part autre régime. Afin de ne pas être facturé au maximum ou/et autres régimes, merci de nous fournir votre dernier avis d imposition N-2 ou 3 derniers bulletins de salaire ou attestation employeur justifiant que vous avez des revenus pour le foyer. VOUS N AVEZ PAS DE NUMERO CAF Merci de nous fournir votre dernier avis d imposition N-2 ou 3 derniers bulletins de salaire ou attestation d employeur justifiant que vous avez des revenus pour le foyer. Si vous ne souhaitez pas donner de justificatifs, il vous sera appliqué le tarif maximum et la part autre régime. Pour les familles résidant en Suisse, il vous sera appliqué la part autre régime. RECAPITULATIF Votre dossier pour être complet doit comporter les documents ci-dessous dument remplis et signés : Fiche de renseignements Fiche sanitaire de liaison Fiche d inscription individuelle Fiche CAF Les pièces à joindre : Copie du carnet de santé (si vous n avez pas rempli le cadre prévu à cet effet sur la fiche sanitaire) Justificatifs de revenus

3 Fiche de renseignements Année Scolaire 2014 / 2015 Cadre réservé à l Accueil de Loisirs Date de réception : / / Enregistré TDB Noéthys Nom de l enfant :... Prénom de l enfant :... Sexe : Fille Garçon Date de naissance :... Ecole :... ANNEXE ARBERE Classe :... RESPONSABLE DU DOSSIER Nom et prénom : Adresse :... Code Postal :... Ville :..... Tél. Domicile :... Tél. Portable :... Profession :... Employeur :... Tél. Professionnel :... Etat civil : Marié(e) Divorcé(e) Concubin(e) Ex-Concubin(e) Pacsé(e) Autres :... PERE Nom et prénom : Adresse (si différente du responsable) :... Code Postal :... Ville :..... Tél. Domicile :... Tél. Portable :... Profession :... Employeur :... Tél. Professionnel :... MERE Nom et prénom : Adresse (si différente du responsable) :... Code Postal :... Ville :..... Tél. Domicile :... Tél. Portable :... Profession :... Employeur :... Tél. Professionnel :... Lieu d hospitalisation : Saint Julien en Genevois Autres :... Autorisation de transport en véhicule : Oui Non Autorisation de filmer et / ou photographier: Oui Non Régime alimentaire : Sans viande Sans porc Sans poisson Végétarien Autres...

4 AUTORISATIONS J autorise les personnes dont les noms suivent à prendre en charge mon enfant : M./Mme... demeurant à... Code postal Ville... Tél... M./Mme... demeurant à... Code postal Ville... Tél... M./Mme... demeurant à... Code postal Ville... Tél... M./Mme... demeurant à... Code postal Ville... Tél... J autorise mon enfant à quitter l'accueil de Loisirs seul Oui Non J ai pris connaissance du règlement intérieur 2014/2015 Oui Non J autorise la structure à consulter mon compte CAF pour déterminer mon QF Oui Non Je soussigné(e). déclare exacts les renseignements notifiés, Fait à..., le / /... Signature

5 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON SCARLATINE ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

6 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS

7 FICHE D INSCRIPTION INDIVIDUELLE ANNEE 2014 / 2015 Nom et prénom de l'enfant :... Ecole :... Classe :... J inscris mon enfant les jours suivants (fixe / planning) : COCHEZ ICI Fixe Planning LUNDI MARDI MERCREDI ACCUEIL DU SOIR ACCUEIL DU SOIR PERISCOLAIRE 11H30-12h45 SANS REPAS MERCREDI REPAS ET APRES MIDI APRES MIDI SANS REPAS JEUDI VENDREDI ACCUEIL DU SOIR ACCUEIL DU SOIR Premier jour de prise en charge de votre enfant à l Accueil de Loisirs : Fait à... le... Signature du responsable légal

8

9 Accueil de Loisirs «Arc-en-ciel» 22 allée Beaulieu - BP Divonne-les-Bains Tel/Fax : Horaires d'ouverture du bureau Lundi 8h30 / 12h00 15h00 / 19h00 Mardi FERME 15h00 / 19h00 Mercredi 8h30 / 12h00 15h00 / 19h00 Jeudi 8h30 / 12h00 15h00 / 19h00 Vendredi FERME 15h00 / 19h00 ATTENTION : PENDANT LES VACANCES SCOLAIRES LE BUREAU FERME A 18H30

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