DEMANDE DE PRÊT D EQUIPEMENT MENAGER/MOBILIER (PEMM)

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1 DEMANDE DE PRÊT D EQUIPEMENT MENAGER/MOBILIER (PEMM) Numéro allocataire N CPAM : Quotient CNAF : Prendre connaissance de la notice d information (jointe) ; 2. Compléter la présente demande ; 3. Retourner la demande dûment signée et datée, en indiquant clairement votre numéro d allocataire, au Service des Aides Financières Individuelles de la Caf de la Haute-Garonne, accompagnée d un devis des achats envisagés. 1 - Allocataires : Nom Prénom Date naissance Profession Enfants à charge : Nom Prénom Date naissance Scolarité 2 - Logement : Adresse : Téléphone :... Nombre de chambres : DEQUIP 1

2 3 - Ressources mensuelles : Ressources Madame Monsieur Autre Prestations Caf Salaires- retraite Alloc. familiales Assedic Complément familial Pension invalidité, IJ Allocation de base Pension alimentaire ASF RSA Aide logement AEEH AAH Total : 4 - Prêts/crédits à la consommation : Nature des prêts Montant des mensualités Date fin des échéances 5 - Pièces justificatives : - Dernier bulletin de salaire, relevé d Indemnités journalières ou maternités, - Relevé des droits à la retraite, - Dernière quittance de loyer, - Attestation d assurance habitation, (y compris assurance caravane), - Echéancier des remboursements crédits consommation ou autres prêts, - Devis. L Allocataire : Je soussigné(e) :... Certifie ne pas avoir déposé de dossier de surendettement auprès de la Banque de France. Déclare avoir un dossier de surendettement auprès de la banque de France (joindre le dépôt de dossier ou le plan conventionnel). Reconnais avoir pris connaissance des modalités d attribution du Prêt équipement Ménager/ Mobilier de première nécessité figurant ci-contre et en accepter, sans réserve, les dispositions. M engage à rembourser les mensualités pour l amortissement du prêt. Je certifie sincères et véritables tous les termes de ma déclaration. A... le... Signature Monsieur Signature Madame Important : La Caf peut vérifier toutes vos déclarations ( articles L et L583-3 du Code de la Sécurité Sociale). Toute fraude ou fausse déclaration en vue d obtenir des prestations indues vous expose à une amende de ( article L du Code de la Sécurité Sociale) Vous pouvez, à tout moment, vérifier ou rectifier les informations vous concernant en vous adressant au Directeur de la caisse d Allocations familiales (Loi Informatique et libertés n du 6 janvier 1978).

3 PRIX PLAFONDS DES APPAREILS POUVANT ETRE ACQUIS GRACE AU PEMM ELECTROMENAGER «Classe A» PRIX PLAFOND Plaque de cuisson 300 Cuisinière 400 Four micro-ondes 80 Four multifonction 250 Lave linge 400 Réfrigérateur combiné : Famille jusqu à 4 personnes Famille à partir de 5 personnes Congélateur 300 MOBILIER Table Famille jusqu à 4 personnes Famille à partir de 5 personnes 400 Chaise 30 Rangement de cuisine / buffet / vaisselier 300 Matelas 90 X X 190 Sommier / cadre et pieds de lit 90 X X Canapé-lit (destiné uniquement au couchage) 500 Lits superposés 350 Armoire 300 Commode 150 Bureau enfant + chaise 150 Un allocataire peut acquérir plusieurs équipements à la condition que le prix de chacun d entre eux ne dépasse pas le plafond présenté ci-dessous, et que le total n excède pas Dans le cadre de sa politique de développement durable, et afin de permettre aux familles de faire des économies d énergie sur leur consommation, la Caf finance uniquement de l équipement ménager de «Classe A». La Caf ne finance pas ni les frais de livraison et de montage, ni les extensions de garantie.

4 LISTE DES FOURNISSEURS EQUIPEMENT MENAGER/MOBILIER CONVENTIONNES AVEC LA CAF DE LA HAUTE-GARONNE Pour pouvoir bénéficier d un Prêt Equipement Ménager /Mobilier, vous devez vous rendre chez un fournisseur qui aura passé convention avec la caisse d Allocations familiales de la Haute- Garonne. Vous trouverez, ci-dessous, la liste des fournisseurs conventionnés avec la Caf, arrêtée au 8 juillet 2014:! Attention, cette liste est provisoire. Elle recense les tous premiers partenaires à avoir conventionné avec la Caf. Sachez que tout commerçant - hors magasin de déstockage et matériel d occasion - qui en fera la demande pourra passer une convention avec la Caf. Si le commerçant chez qui vous souhaitez faire votre achat n est pas conventionné, et qu il souhaite être conventionné avec la Caf, il peut le faire très simplement et rapidement. Il doit contacter pour cela : Caf de la Haute-Garonne Service des Aides Financières Individuelles 24, rue Riquet Toulouse cedex 9 Tél. : Toulouse : Auchan...92, chemin de Gabardie Toulouse Cedex 2 But Toulouse TSA...285, route d Espagne Toulouse Darty Esquirol...8, place Esquirol Toulouse Eco System Sté Nouvelle...307, avenue de Fronton Toulouse Envie Toulouse...29, boulevard Thibaud Toulouse (électroménager d occasion) Géant Toulouse...Basso Cambo Place E. Bouillères Toulouse Cedex Literie Prix Dépôt...52, chemin de Gabardie Toulouse Must Ménager...286, route de Revel Toulouse Flambère Sarl...3, impasse de la Flambère Toulouse Aucamville : But Aucamville...33, route de Paris Aucamville Sademo Distribution.77, chemin de Lespinasse Aucamville Balma : Darty Toulouse...Gramont - Porte de Gramont, rue de la Tuilerie Balma Conforama Balma...1, rue Le Corbusier BP Balma Cedex Blagnac : Darty Blagnac...Zac du Grand Noble Blagnac E.Leclerc (S.A Nobladis)...2 allée Emile Zola - Zac du Grand Noble Blagnac Cedex Castres : Conforama route de Toulouse Z.I. de Melou Castres Colomiers : Conforama Colomiers...7, avenue André Marie Ampère BP Colomiers Cedex AB Electro...13Q, Allée du Vallon Colomiers

5 Cugnaux : Avvantage Multi Eco...162, route de Toulouse Cugnaux Labège : But Labège LBA...71, rue Max PLANCK Labège Carrefour.. Centre commercial Labège 2, 170 la Tolosane Labège Muret : Arthem Nat...37,rue de Marclan Z.A.C Porte de Muret Muret Prixe Ménager...44, avenue de l Europe Muret Portet sur Garonne : Conforama Portet/Garonne...6, av. des Palanques Portet S /Garonne Cedex Darty Portet...RN Portet S /Garonne Rouffiac Tolosan : Centre E.Leclerc...Sas Rouffiac Distrib - Rte d Albi RN Rouffiac Tolosan Saint Alban : Conforama...St. Alban CS RN St. Alban Ideo.17 Rue des Battants St Alban Saint Gaudens : But Saint Gaudens...La Bachade RN Landorthe (St. Gaudens) Conforama...Zac des Landes Estancarbon (St. Gaudens) Rouanet Sarl...4, place du Maréchal Juin St. Gaudens Autres communes : Antenne Vidéo Service...1, rue Péres Boulogne sur Gesse SARL Lorgea... Zac de Landorthe Landorthe Cassin Vidéo Shop...18, rue Clément Ader Luchon Les Docks du Volvestre...LD Le Petit Bourjaguet - Quartier St Michel A Carbonne Ecosphère...15, route de Bessières L Union SDB International... 29, chemin de la Violette L Union Degriff Electroménager... 1, route de Lezat Pins Justaret Excédent Electroménager...87, route de Lombez Plaisance du Touch Extra Electro Services...6, Avenue de la Gare Salies du Salat Hall du Ménager... 1, Avenue de Castres Revel EURL Promo Electro route de Castelnaudary, Revel Super Ménager Pulsat...C.C. Super U Av. Kennedy Grenade sur Garonne Adoue Electroménager...Avenue Charles Suran BOULOGNE SUR GESSE Réseau COPRA...1 Av ; de Gameville ST ORENS DE GAMEVILLE