Economie de la santé. UE S2. Santé publique et économie de la santé ISPED

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1 Economie de la santé UE S2. Santé publique et économie de la santé ISPED

2 Introduction «Si rapprocher les termes économie et santé peut être jugé provoquant par ceux qui y voient une menace de la régulation voire du rationnement, il n en demeure pas moins qu un secteur d activité qui pèse entre 7 et 15% du PIB selon les pays constitue bien un sujet d analyse économique» Philippe Seguin, 2010 «La santé n a pas de prix mais elle a un coût» Pierre-Louis Bras, 2010

3 Introduction Science économique : science des choix dans un univers de contraintes sur les ressources mobilisées par l activité des hommes comparer les différents usages qui sont faits de ces ressources en relation avec les bienfaits qu ils apportent à la société. L irruption de l économique dans le champs de la santé est un phénomène récent. Deuxième moitié du XXème siècle. La part des dépenses de santé dans le PIB a doublé dans les pays de l OCDE entre 1960 et 1990 Nécessité de contrôler les dépenses publiques Débat public et politique car la distribution des ressources au système de soins de santé est faite dans la majorité des pays développés sous le contrôle public.

4 Introduction Pourquoi y a-t-il conflit avec d autres emplois des ressources publiques? Comment organiser des services de santé efficaces dans une société? Les ressources mises à disposition sont-elles bien utilisées? Questions que se posent les économistes et qui depuis 50 ans prennent le devant de la scène?

5 Introduction Le champ de l économie de la santé : La régulation du système de soins L évaluation économique des actions de soins Activité économique, santé et développement économique et social Microéconomie versus Macroéconomie

6 Introduction La santé est-elle incompatible avec la déontologie médicale? Ethique médicale, serment d Hippocrate et déontologie médicale Evolution de la notion d éthique : intérêt individuel versus intérêt collectif / Evaluation médicoéconomique «Le principe philosophique [ ] c est que toute dépense sur un bien, un projet, un soin est également une non-dépense sur un autre bien, un autre projet, un autre soins, éventuellement plus utile et plus juste. [ ] Il n y a pas de comportement plus anti-éthique que de disposer des ressources de la collectivité sans s interroger en conscience, ne serait-ce qu un moment, sur les usages alternatifs qu on pourrait en faire» Claude Le Pen, 2010.

7 Plan du cours I Le rôle des acteurs du système de santé et leur interdépendance Aspect macroéconomique : la double équivalence Aspect microéconomique : les soins de santé, un marché pas comme les autres II. Dépenses de santé, budget de l état et consommation Mesures Facteurs explicatifs Les outils de régulation en France Lien santé et croissance

8 I. Le rôle des acteurs du système de santé et leur interdépendance I.1. Aspects Macroéconomiques

9 I.1.1. La double équivalence Les échanges financiers qui s instaurent entre les principaux agents d un système de santé peuvent être représentés par une double équivalence. Cette présentation a été introduite par Evans R. (1997) qui s inspire de l équation macroéconomique générale qui égalise la production à la répartition et à la dépense des agents économiques. Elle a été ensuite reprise par Béatrice Majnoni d Intignano Cette présentation permet de montrer le lien entre l offre de soins des professionnels, la demande des malades et les moyens de financement, les ressources nécessaires pour payer les premiers et faire face à la dépense des seconds.

10 I.1.1. La double Equivalence Offre = Demande = Ressources Revenu des professionnels = Dépenses de soins = Moyens de financement (H+S)*N = P*Q = (I+C)+M+A Avec H+S = honoraires et/ou salaires N = nombre des soignants P = prix unitaire des soins et Q = le volume consommé de soins I +C = impôts et/ou cotisations M = coût supporté par le malade A = l ensemble des primes d assurance.

11 I.1.1. La double équivalence Tout changement dans l un des termes de l équation se répercute inévitablement sur les deux autres. Une augmentation de la demande de soins favorise donc une augmentation de l offre (soit la rémunération, soit le nombre de soignants) Elle exige de nouveaux moyens de financement donc : soit les prélèvements obligatoires augmenteront soit les soins seront moins remboursés soit les primes d assurance seront plus lourdes.

12 I.1.1. La double équivalence Exemple : Le gouvernement souhaite réduire les dépenses de santé remboursées et décide de faire porter son effort sur un poste de dépense important : l hospitalisation

13 I.1.1. La double équivalence Selon les systèmes de santé, les termes de l équation varient dans des proportions importantes. Paramètres Etats-Unis France Dépenses (% du PIB) 14% 10,1% I ou C I=45% I+C=78% Malades M=15% M=9% Assurances A=40% A=13% Prix des soins Très élevé Faible/moyen Quantité de soins Elevée Très élevée Sources : Eco-Santé, OCDE, 2005 et B. Majnoni d Intignano 2007, Santé et économie en Europe.

14 I.1.2. Qui paye, qui consomme, qui régule? La population se divise en deux groupes jouant des rôles différents : Le groupe des actifs : bien portants et ayant une capacité de financement élevée. Ils sont forts contribuables ou cotisants aux prélèvements obligatoires, forts demandeurs d assurance et faibles consommateurs de soins. Le groupe des retraités et des grands malades ou invalides ne pouvant travailler. Ils sont faibles contribuables ou cotisants et forts consommateurs de soins. Une importante redistribution se produit.

15 I.1.2. Qui paye, qui consomme, qui régule? Qui régule? Pour les biens et services traditionnels : le marché Pour les services publics : le parlement Pour la santé : double régulation Les montants de I et de C sont régulés par le Parlement qui vote le montant des prélèvements obligatoires et leur affectation entre la santé et les autres fonctions de l état. Le montant de M et de A dépend de la volonté à payer des malades ou des assurés, c est donc régulé par le marché.

16 Coalition d intérêts? Il existe dans les systèmes de santé, une coalition d intérêts entre les offreurs et les demandeurs de soins c'est-à-dire entre les soignants et les malades ce qui conduit à une augmentation des dépenses au détriment des contribuables et/ou des cotisants. Qui détermine la demande de santé?

17 I.1.3. Qui régule? Les différents payeurs : collectivités, malades et assureurs Le législateur détermine trois choses : Les populations couvertes Le panier de biens et services de santé remboursables Une enveloppe financière légale La part payée par les malades est régulée par leur volonté à payer Le rôle des assureurs privés dépend des fonctions que leur laisse le secteur public Le dosage entre les sources de financement est l objet de stratégies d intérêts

18 I.1.4. La question du déficit financier Un déficit : une insuffisance des recettes par rapport aux dépenses. La tendance au déficit financier de toute assurance maladie est universelle. Tout déficit doit être financé en fin de période soit par l augmentation de I+C et/ou de A et de M soit par l emprunt qui repousse l échéance, et reporte I et C sur les générations futures La vraie question : l importance de I et de C? Qui paye et combien? Cela se mesure par la proportion des prélèvements obligatoires dans la production nationale (I+C)/PIB? La part du financement privé dans la dépense de santé ((M+A)/P*Q)? La charge imposée aux malades M/P*Q? Faut-il contrôler la dépense globale?

19 1.2. Aspects Microéconomiques La santé, «un marché par comme les autres». Thomas Barney et Lise Rochaix (2008)

20 I.2.1. La fonction de demande Traditionnellement, la fonction de demande pour un bien ou un service permet de caractériser les préférences d un consommateur informé, étant donnés sa contrainte budgétaire et le prix qui prévaut sur le marché. Sur le marché des soins de santé, l argument de l ignorance du patient est régulièrement invoqué comme conduisant à nier l existence même d une fonction de demande. Trait révélateur, ce terme économique «demande» n est pas d usage courant : le législateur : droits (égal accès aux soins), les assurés et leurs représentants : acquis sociaux, les usagers : besoin ou désir de recouvrer au plus vite leur état de santé. Les professionnels de santé : attentes, exigences de leur patient. Paradoxalement : demandes excessives / responsabilisation des usagers.

21 I.2.1. La fonction de demande Multiplicité des fonctions de demande Demande de soins est dérivée d une demande de santé Notion de capital santé Demande fonction du prix. Prix administré Demande d assurance santé. Principe de mutualisation des risques.

22 I.2.1. La fonction de demande Défaillance de marché relevant de l asymétrie d information. La sélection adverse. «seuls les mauvais risques s assurent» L aléa moral Augmentation de la survenance du risque et donc de la consommation de soins. Importance du rôle du médecin. La consommation de soins relève à la fois des préférences du patient et de celles du médecin.

23 La fonction d offre Sur un marché traditionnel, le niveau de l offre de produits et de services se détermine, pour un prix donné par l intersection avec la fonction de demande des consommateurs. Or sur le marché des soins de santé, la fonction de demande est socialisée elle dépend en partie de l offre. Le niveau de l offre déterminé en grande partie de manière administrée. La recherche d une réponse optimale à cette demande socialisée, basée sur des besoins en grande partie définis par les producteurs eux-mêmes : la quête du Graal.

24 I.2.2. La fonction d offre La question du nombre optimal de médecins fait l objet de débats récurrents. De nombreux paramètres interviennent dans la détermination d une densité optimale de médecins, projections démographiques de flux d entrées et de sorties. évolutions de la demande (vieillesse, effet de générations). facteurs de nature comportementale la féminisation de la profession médicale, la tendance à la réduction du temps de travail, la désaffection des spécialités à risque, avec des horaires atypiques. le nombre important de spécialités et l évolution au cours du temps de leur importance respective, en fonction notamment d innovations technologiques, L hypothèse de demande induite (Evans, 1974)

25 I.2.2. La fonction d offre De manière comparable, la détermination du nombre et donc de la taille optimaux des établissements de santé a fait l objet de nombreuses interrogations. La taille optimale d une entreprise se détermine en général en fonction des bénéfices attendus d une augmentation du volume de sa production. Notion d effets d échelle

26 I.2.2. La fonction d offre Le choix de l établissement par l usager Spécialisation du secteur hospitalier privé concurrence L offre de soins hospitaliers est donc avant tout le fruit d une histoire mais aussi la résultante de forces potentiellement opposées oscillant entre logique planificatrice en fonction des besoins définis par le régulateur et libre choix d un patient que l on dit par ailleurs ignorant.

27 I.2.3. Interdépendance entre les fonctions d offre et de demande

28 I.2.3. Interdépendance entre les fonctions d offre et de demande Ayant pour caractéristique d être quasiment toujours solvable pour la collectivité, la demande de soins semble par conséquent vouée à une inflation permanente. L offre de soins doit s organiser pour répondre à cette demande qu elle contribue à alimenter. Les dépenses de santé en continuelle augmentation doivent continuer à être financées ce fragile équilibre suscite des tensions qui vont pénaliser les acteurs. Deux domaines où ces tensions sont particulièrement vives et qui illustrent la nécessité de prendre en compte cette interdépendance entre offre et demande.

29 I.2.3. Interdépendance entre les fonctions d offre et de demande Repenser la démographie dans son ensemble. Problème de raréfaction locale de l offre médicale et plus généralement de l accès aux soins le numerus clausus a été sensiblement augmenté ces dernières années, 4100 en 2000 à 7100 en La mise en place de politiques incitatives à la pratique en zone éloignée ou défavorisée, à défaut de mesures coercitives de conventionnement régional des médecins, s est avérée décevante. Enfin, les projections doivent tenir compte du fait que les frontières entre ville et hôpital évoluent de manière rapide.

30 I.2.3. Interdépendance entre les fonctions d offre et de demande Responsabilisation des usagers Deux logiques : soit la modération de la consommation par une augmentation du prix : tickets modérateurs proportionnels à la consommation ; franchises. soit un recentrage de la responsabilité collective sur un panier de biens et services remboursables.

31 Conclusion Le marché des soins de santé présente un ensemble de caractéristiques spécifiques qui rendent sa régulation ardue pour le décideur public. L absence de prise en compte de ces caractéristiques et en premier lieu de l interdépendance de l offre et de la demande rend inopérants les outils traditionnels. Ce n est qu en prenant acte de cette relation particulière que peuvent être résolues les tensions sur ce marché.