DEMANDE DE CONGE BONIFIE

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1 DIVISION DES PERSONNELS DES ECOLES DEMANDE DE CONGE BONIFIE RECTORAT ANNEE 2011 Instituteur Professeur des écoles Renseignements concernant le bénéficiaire NOM : NOM de Jeune fille :. Prénom : Date de Naissance : Lieu de naissance :. Grade : Affectation : Tél :. Fonction : Situation de famille (1) Célibataire Marié(e) Divorcé(e) veuf (ve) Concubinage partenaire au titre d un pacte civil de solidarité Adresse personnelle : Tél :.. Domicile avant l entrée dans l Administration : Date de stagiarisation : / / / / Date de titularisation : / / / / Date d affectation dans le D.O.M : / / / / Date de retour du dernier congé bonifié : / / / / Depuis votre dernier congé bonifié avez-vous interrompu vos fonctions? (1) NON OUI, pour le motif suivant : congé parental congé de longue durée disponibilité service militaire Précisez la période :. Demandez-vous votre mutation pour la prochaine année scolaire? (1) OUI NON Date de départ envisagée : / / /../ (Tenez compte des dates d examen pour vous comme pour vos enfants) Date de retour envisagée : / / /../ (Veille de la rentrée scolaire au plus tard) PARTIE RESERVEE A L ADMINISTRATION (ne rien écrire) Résidence habituelle : Régime : C.B : 36 mois C.B : 60 mois (prise en charge 50%) C.B : 120 mois (prise en charge 100%) Date de départ :.. Date de retour : /

2 2 Renseignements concernant le conjoint et les enfants Conjoint - Concubin - Partenaire au titre d un pacte civil de solidarité (2) NOM :. NOM de jeune fille :. Prénom :. Date et lieu de naissance :. Profession :. Nom, adresse, et n de téléphone de son employeur :.. S il est fonctionnaire : Bénéficie- t-il d un congé bonifié (1) OUI NON Voyagera-t-il par le même vol que vous OUI NON S il n est pas fonctionnaire : Sollicitez vous la prise en charge de son voyage (1) OUI NON Enfants : (les enfants doivent avoir moins de 20 ans à la date du départ en congé bonifié) Lorsque deux conjoints fonctionnaires sollicitent un congé bonifié, un seul d entre eux devra faire figurer les enfants sur sa demande. Sollicitez-vous la prise en charge de leur voyage (1) OUI NON Nom Prénom date de Naissance Lieu de séjour du congé bonifié (1) Métropole (1) Guyane (1) Réunion Moyen de transport Avion : aéroport choisi (3) : Fait à, le Signature NB : Le voyage du congé bonifié s effectue par avion à destination de PARIS. Les frais de transport à l intérieur de la Métropole, ne sont pas pris en charge par l Etat AVIS DU SUPERIEUR HIERARCHIQUE (1) cocher la rubrique qui convient (2) rayer la mention inutile (3) lieu du séjour du congé

3 3 RECTORAT -:- DIVISION DES PERSONNELS DES ECOLES --- CONGE BONIFIE DETERMINATION DU CENTRE DES INTERETS MATERIELS ET MORAUX DECRET N du 20 MARS 1978 CIRCULAIRE DU 16 AOÛT 1978 I RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE BENEFICIAIRE NOM - Prénom :. Grade :. Date de naissance : / / / Lieu de naissance :. Adresse personnelle :... Etablissement d exercice :. Date de votre affectation actuelle : / / / Lieu, date et durée de la scolarité : -Premier degré : -Second degré : -Enseignement supérieur :. Activités successives entre la fin de la scolarité et l entrée dans l Administration (préciser lieu, date et durée).. Date d entrée dans l administration :../ / / Date de titularisation : / /../ Affectations successives dans l Administration (précisez les lieux, date et durée de ces affectations) Avez-vous déjà bénéficié de congés bonifiés OUI NON Indiquez le lieu où vous avez passé ce congé Métropole :.. Année.. D.O.M du domicile actuel.. Année.. Autre D.O.M. Année /

4 4 II- RENSEIGNEMENTS FAMILIAUX Lieu de naissance : - de la mère - du père. Domicile actuel : - de la mère.. - du père.. Si, en métropole, vous êtes propriétaire de biens fonciers, fournissez une copie de l avertissement des Taxes Foncières ELEMENTS COMPLEMENTAIRES D APPRECIATION EVENTUELS Le (la) soussigné(e), déclare sur l honneur que les renseignements portés sur le présent formulaire sont exacts, qu il conserve à ce jour le centre de ses intérêts matériels et moraux en : (1) Fait à, le. Signature, (1) à compléter

5 5 DECLARATION SUR L HONNEUR DU CONJOINT OU DU CONCUBIN OU DU PARTENAIRE AU TITRE D UN PACTE CIVIL DE SOLIDARITE RELATIVE A SES RESSOURCES RECTORAT ---- Je soussigné(e) M. Profession. Conjoint, concubin, pacs (1) de M. Grade. Affectation. après avoir pris connaissance des dispositions du décret n du 22 octobre 2001 reproduit au verso, certifie sur l honneur que mes ressources personnelles pendant la période du au (2) ont été inférieures au traitement soumis à retenues pour pension afférent à l indice brut 340 (soit au 1 er juillet 2010 un salaire annuel de ,88 Euro). Fait à.., le. Signature de l agent, Signature du conjoint, concubin, pacs (1) (1) Rayer la mention inutile (2) Année civile 2010 /

6 6 Décret n du 22 octobre 2001 modifiant le décret n du 21 mai 1953 relatif aux modalités de remboursement des frais engagés par les personnels civils de l Etat à l occasion de leurs déplacements. --- ARTICLE 1er Les premier et deuxième alinéa de l article 19 du décret du 21 mai 1953 susvisé sont remplacés par les dispositions suivantes : «L agent qui change de résidence peut prétendre à la prise en charge par l Etat des frais de transports personnels qui en résultent pour lui-même à la condition, s il est marié, en état de concubinage ou lié à un partenaire par un pacte civil de solidarité, que ces frais ne soient pas pris en charge par l employeur de son conjoint, concubin ou partenaire. «L agent marié, en état de concubinage ou lié par un pacte civil de solidarité peut, en outre, à la même condition, prétendre à la prise en charge par l Etat des frais de transports personnels : 1 - de son conjoint, concubin ou partenaire d un pacte civil de solidarité, si les ressources personnelles de celui-ci sont inférieures au traitement soumis à retenues pour pensions afférent à l indice brut 340 ; 2 - des enfants à charge au sens prévu par la législation sur les prestations familiales et des enfants infirmes visés à l article 196 du code général des impôts ainsi que des ascendants, non assujettis à l impôt sur le revenu, lorsqu il apporte la preuve qu ils vivent habituellement sous son toit.» ARTICLE 26 BIS Les conditions de prise en charge par l Etat des frais de transports personnels définies à l article 19 ci-dessus sont applicables à l occasion des congés administratifs. Toutefois, les frais de transport personnels des ascendants ne sont pris en charge par l Etat dans aucun cas.