DOSSIER DE CANDIDATURE

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1 2016_V5 PHOTO Agrafée DOSSIER DE CANDIDATURE Activités Aquatiques et de la Natation (AAN) avec pré-tests Activités Gymniques de la Forme et de la Force (AGFF) Mention C «Forme en cours collectifs» Mention D «Haltères, musculation et forme sur plateau» avec pré-tests Activités Physiques pour Tous (APT) avec pré-tests SPORTS Collectifs Foot Hand Basket Rugby CQP ALS : Animateur de Loisirs Sportifs Option : Activités Gymniques d entretien et d expression Option : Jeux sportifs et Jeux d opposition NOM :... PRENOM :... Adresse :... Code Postal :... Ville :... Tél fixe :... Portable :... Date et lieu de naissance :... Nationalité :... Homme Femme N de Sécurité Sociale : / / / / / / Coordonnées des parents, du répondant financier ou du tuteur : NOM :... PRENOM :... Adresse :... Code Postal :...Ville :... Téléphone :... Personne à prévenir en cas d'urgence M.... Téléphone :... Cadre réservé à l'administration Validation pédagogique du dossier : Complet Partiel Allégé Demande d'entretien : Oui Non Date : Validation administrative du dossier ; Oui Non En cours Type de financement : Personnel Autre : Accord de financement : Oui Non Dates de la formation :

2 VOS EXPERIENCES PROFESSIONNELLES ET DE BENEVOLAT Indiquez vos expériences les plus significatives. Joindre votre Curriculum Vitae détaillé + Lettre de motivation VOS DIPLOMES DEJA ACQUIS Joindre une copie de vos diplômes ou attestations AFPS / SST / PSC1 validé DNB (Diplôme National du Brevet) PSE 1 PSE 2 BEP/CAP BNSSA BAC BAFA Complet Théorie Pratique BTS Tronc commun du BEES 1 er Degré... Diplôme Universitaire :... Tests d exigences préalables (TEP)- précisez la spécialité... BP JEPS (précisez la mention)... BEES COMPLET (précisez le degré et l option)... Autres Précisez :... VOTRE PROFIL SPORTIF Quelle activité sportive régulière pratiquez-vous?... Précisez le niveau de pratique :... VOTRE FORMATION PRATIQUE Souhaitez-vous participer à une pré-évaluation aux TEP? Oui Non (Merci de le signaler également en page 1 de ce dossier) Votre formation BPJEPS prévoit une alternance obligatoire de périodes en centre de formation et en entreprise ou en structure d accueil. Ces périodes sont placées sous la responsabilité d un tuteur diplômé. Avez-vous déjà pris des contacts avec une entreprise ou une structure d accueil dans laquelle vous pourrez effectuer ces périodes? Oui Non Si oui, indiquez l entreprise ou la structure d accueil concernée (coordonnées de la structure, nom du responsable) :... Avez-vous obtenu une réponse? Positive à confirmer Si oui, nom du tuteur :... Diplômes du tuteur :... Souhaitez-vous que nous vous aidions dans votre recherche Oui Non

3 FINANCEMENT DE VOTRE PROJET Stagiaire privé (vous financez vous-même votre formation) Contrat de professionnalisation Congé Individuel de Formation (FONGECIF) CDI CDD Emploi d avenir Contrat d Aide au Retour à l Emploi Durable (CARED)-Joindre la promesse d embauche de votre futur employeur Autre cas, merci de préciser :... NOTRE PROCEDURE D'INSCRIPTION Le dossier de candidature comprend obligatoirement : Ce dossier rempli, daté et signé, Un curriculum vitae récent, 2 Photographies d identité dont une agrafée sur ce dossier Une lettre de motivation Les copies de diplômes ou attestations Le certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive et à l enseignement de l option du BP JEPS choisie (Formulaire type) 1 carnet de timbres au tarif lettre en vigueur 1 Attestation d assurance Responsabilité Civile Le dossier d inscription spécifique de la DRJSCS Rhône-Alpes accompagné de toutes les pièces listées. Voir dossier dans la fiche de présentation de la formation sur notre site. Le ou les chèque(s) relatifs aux frais de dossiers (60 ), aux tests d entrée (100 ) et à la formation libellé(s) à l ordre de «IPSO Campus». Indiquer au dos du ou des chèque(s) votre nom, prénom et la formation demandée ainsi que les mois d'encaissements selon l'échéancier prévu. Pour les CQP une attestation de 140h de pratique minimum dans l option choisie. NOTRE PROCEDURE D'ADMISSION Enregistrement administratif de votre dossier, Admission sur dossier et/ou Entretien de motivation : nous prenons contact avec vous pour convenir d un entretien dans nos locaux ou par téléphone, Décision d admission : sous 8 jours maximum vous obtenez une réponse, Inscription définitive : votre inscription est enregistrée définitivement une fois que votre dossier est complet (pièces administratives, sélection, financement personnel ou prise en charge par un organisme ). IMPORTANT : pour toute demande de prise en charge financière de votre formation, n hésitez pas à faire une demande de DEVIS auprès de nos services.

4 Je soussigné,... atteste sur l honneur : que les indications portées sur ce dossier individuel sont exactes, accepter les modalités de la procédure d inscription décrite ci-dessus, je reconnais avoir pris connaissance des conditions générales de ventes téléchargeables sur Tout dossier non signé ou incomplet ne sera pas traité Fait à... le Signature du stagiaire Signature des parents si mineur ou sous tutelle Ce dossier complet d IPSO Sport avec le dossier de la DRJSCS Rhône Alpes doit être expédié ou déposé à IPSO Campus Lyon ou Grenoble en fonction de la ville choisie. Le nombre de places étant limité notre établissement ne peut garantir toutes les inscriptions. IPSO Campus est Titulaire de la marque NF "Service Formation : Formation continue hors alternance et/ou en alternance". Cette marque prouve la conformité aux normes NF X et NF X et aux règles de certification NF 214. Elle garantit que l aide à la formulation de la demande, les informations relatives à l offre, la gestion administrative et commerciale de la formation, la conception du produit pédagogique, l organisation de la formation, la réalisation de la formation et l évaluation sont contrôlées régulièrement par AFNOR Certification 11, rue Francis de Pressensé La Plaine St Denis cedex. IPSO Campus est signataire de la charte de la diversité en entreprise pour favoriser la non-discrimination et la diversité, favoriser l'égalité des chances face à l'emploi, améliorer les performances des entreprises et des organisations. Elle témoigne de notre engagement en faveur de la diversité culturelle, ethnique et sociale au sein de notre centre de formation. Campus Ipso Lyon - 16 rue de Montbrillant LYON Cedex 03 - Tél : Campus Ipso Grenoble - 8, rue Duployé GRENOBLE - Tél : Sarl IPSO Formations au capital de 5000 Euros - RCS Lyon Code APE : 8559 A Déclaration d activité formation enregistrée sous le N

5 DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE LA COHESION SOCIALE RHONE-ALPES 245 rue Garibaldi LYON CEDEX 03 Téléphone : Télécopie : BREVET PROFESSIONNEL "ACTIVITES GYMNIQUES DE LA FORME ET DE LA FORCE" B.P.J.E.P.S. A.G.F.F. DOSSIER D INSCRIPTION A RETOURNER COMPLET A IPSO Campus 16, rue de Montbrillant LYON avant le 17 novembre 2016 Photo Je soussigné(e) NOM :... Prénoms :... NOM d USAGE :... Nat. :... Sexe :.... (à coller) Date et lieu de naissance :... Dép. de naissance :.... Adresse permanente :..... Tél. fixe:.. Portable :. Courriel : sollicite mon inscription au B.P.J.E.P.S. "Spécialité" A.G.F.F - "mention" C D organisé par IPSO Campus du 09/01/2017 au 23/12/2017 à LYON. Les tests et le module de positionnement se dérouleront du 5 au 8 décembre 2016 Fait à..., le... Signature du candidat : ATTESTATION DE DEPOT DE DOSSIER (à remplir par le service de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale) Le Directeur Régional de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale soussigné, certifie que le dossier complet déposé dans ses services comprend les pièces suivantes : la présente demande d'inscription une photographie d'identité (collée ci-dessus) une photocopie soit du livret de famille, soit de la carte nationale d'identité, soit du passeport, soit de l'extrait d'acte de naissance, soit du permis de conduire, soit du titre de séjour une photocopie du P.S.C. 1 (ou A.F.P.S. B.N.S. S.S.T.) pour les candidat(e)s âgé(e)s de moins de 25 ans, une photocopie de la journée défense et citoyenneté certificat individuel de participation à l'appel de préparation à la défense - (attestation de recensement pour les candidat(e)s mineur(e)s) un certificat médical de non-contre-indication à la pratique des activités gymniques de la forme et de la force datant de moins de trois mois à la date des T.E.P. une photocopie de toute pièce ou diplôme accordant des dispenses d exigences préalables ou d U.C. Cadre réservé à l'organisme de formation Pièces vérifiées et dossier certifié complet OUI NON Fait à, le A transmettre à la D.R.J.S.C.S. 1 mois avant les TEP Cadre réservé à la D.R.J.S.C.S. Pièces vérifiées et dossier certifié complet OUI NON Fait à Lyon, le.

6 CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné (e)... Docteur en médecine certifie avoir examiné ce jour, Mme - Melle - Mr... et avoir constaté que l'intéressé (e) ne présente pas de contre-indication à la pratique des ACTIVITES GYMNIQUES DE LA FORME ET DE LA FORCE. Fait à... le... Signature et cachet obligatoire : Campus Ipso Lyon - 16 rue de Montbrillant LYON Campus Ipso Grenoble 8, rue Duployé GRENOBLE Sarl IPSO Formations au capital de 5000 Euros - RCS Lyon Code APE : 8559 A Déclaration d activité formation enregistrée sous le N