Coordination Départementale des Etablissements Gériatriques du Cher

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1 Coordination Départementale des Etablissements Gériatriques du Cher 6 rue Taillegrain B.P BOURGES Tél Fax : contact@cdeg18.fr Identification du service ou de l établissement d origine DEMANDE D ADMISSION EN E.H.P.A.D. (Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes) IDENTIFICATION Nom Nom de jeune fille Prénom 2 ème prénom (s) Date de naissance Sexe Féminin Masculin Hébergement Complet Hébergement Temporaire 1 (1) ce type d hébergement n est pas géré par la CDEG, veuillez vous rapprocher directement de l établissement souhaité Accueil de jour Accueil de nuit Accueil Spécialisé pour personnes désorientées Période souhaitée 1 Commentaires Etablissements souhaités (par ordre prioritaire) Nom des Etablissements uniquement CDEG 2 Entrée Immédiate 1 Oui : Non : 2 Oui : Non : 3 Oui : Non : 4 Oui : Non : 5 Oui : Non : 6 Oui : Non : 7 Oui : Non : 8 Oui : Non : Etablissement(s) non CDEG et/ ou hors département Attention : - veuillez contacter ces établissements pour toute inscription - pas de gestion informatisée de la liste d attente - pas de réactualisation par la CDEG (2) Liste disponible sur la plaquette ou sur 05/2015 Page 1 sur 4

2 Situation de famille : INFORMATIONS Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e) Vie Maritale Domicile CP : Ville : Mail Téléphones Lieu de Naissance Nationalité Dernière Prof. exercée Caisse d Assurance Maladie Nom / Adresse Mutuelle Nom / Adresse NB. d Enfants N identification N adhérent Personne à contacter La personne à contacter est la personne âgée elle-même : Oui Non * * Si non, remplir ci-dessous : Nom Prénom Lien de parenté Personne de confiance Adresse CP : Ville : Mail Téléphones Personnes les plus proches : (Cocher 1 seule case Personne de Confiance ) 1 Nom Prénom Personne de confiance Lien de parenté Adresse CP : Ville : Mail Téléphones 2 Nom Prénom Personne de confiance Lien de parenté Adresse CP : Ville : Mail Téléphones 3 Nom Prénom Personne de confiance Lien de parenté Adresse CP : Ville : Mail Téléphones 4 Nom Prénom Personne de confiance Lien de parenté Adresse CP : Ville : Mail Téléphones 05/2015 Page 2 sur 4

3 INFORMATIONS Aide familiale au domicile (conjoint, enfant, proche) : oui * non *si oui, remplir le test de ZARIT Aides à domicile déjà en place : S.S.I.A.D. Aide ménagère Portage des repas Autres (à préciser) Aides Financières déjà en place : Aide médicale A.P.A. A.C.T.P. Allocation Logement Autres (à préciser) RESSOURCES DU FOYER Pensions, Allocations, Salaires : Nom des Organismes et adresses Montant annuel ( ) Au titre de votre activité professionnelle : Au titre de l activité professionnelle de votre conjoint : Au titre de la reversion de votre conjoint : TOTAL ANNUEL EN EUROS Autres Ressources : Montant ( ) MONTANT TOTAL EN EUROS Pensez-vous pouvoir assurer vous-même vos frais de séjour : OUI NON Sollicitez-vous le bénéfice de l Aide Sociale aux Personnes Agées? OUI NON 05/2015 Page 3 sur 4

4 MOTIF Motif de la demande Uniquement Heb. Temporaire Insuffisance de prise en charge précédente Changement de structure pour raison personnelle Sortie de l'hôpital avec impossibilité de retour au domicile Aggravation de l'état de dépendance Conjoint(e) décédé(e) ou perte de soutien familial Membre d'un couple dont le conjoint a nécessité l'admission Isolement, insécurité trop forte pour rester à domicile Inadaptation du logement Inscription par précaution avenir incertain Transition après l hôpital pour assurer le retour à domicile Difficultés momentanées de vie à domicile pour cause saisonnière Soulagement soutien familial Période d essai de vie en collectivité L intéressé(e) est-il(elle) sous un régime de protection? OUI NON Sauvegarde de Justice Mandataire Curatelle Tutelle Nom du Tuteur ou du Curateur Adresse Mesure de protection en cours : Demande en cours (+Date) Information sur la demande : La personne âgée est-elle informée de la demande? OUI NON AUTRE Est-elle d accord? OUI NON AUTRE Si non, la personne de confiance est-elle d accord? OUI NON La famille en est-elle informée? OUI NON Autre demande : Une autre demande pour un proche est-elle formulée? OUI Si oui préciser le nom du proche ci-dessous : NON Nom Prénom (N Dossier CDEG s il existe) Contexte de la demande : (événement familial récent, décès du conjoint ) Fait à..., le... Signature : 05/2015 Page 4 sur 4

5 Coordination Départementale des Etablissements Gériatriques du Cher 6 rue Taillegrain B.P BOURGES Tél Fax : contact@cdeg18.fr DOSSIER MEDICAL D ADMISSION 1) A faire compléter par votre médecin traitant ou par le responsable de l unité de soins où vous êtes hospitalisé, 2) Un exemplaire est à joindre sous pli cacheté à la demande d admission Nom : Date de Date de (le cas échéant souligner le nom marital) naissance : l examen : Prénoms : Sexe : F M Médecin rédacteur : Orientation Hébergement EHPAD Hébergement USLD Hébergement spécialisé pour personnes atteintes de MAMA*, perturbateurs et déambulants. ( * Maladie d'alzheimer et maladies apparentées ) Pathologies en cours : (Ou remplir évaluation PATHOS ci-jointe) Affections cardio-vasculaires Insuffisance cardiaque Coronaropathie Hypertension artérielle Troubles du rythme Phlébites Affections neuro-psychiatriques Malaises, vertiges, P d C, chutes Accidents vasculaires cérébraux Comitialité focale et généralisée Syndrome parkinsonien Syndrome confusionnel aigu Embolie, thrombose artérielle, amputation Troubles chroniques du comportement Artériopathies chroniques Etats dépressifs Hypotension orthostatique Compléments, précisions, autres : Etats anxieux Psychose, délires, hallucinations Syndrome démentiel Compléments, précisions, autres : 05/ Page 1 sur 4

6 Affections broncho-pulmonaires Broncho-pleuro-pneumopathies Insuffisance respiratoire Embolies pulmonaires Compléments, précisions, autres : Affections dermatologiques Escarres Autres lésions cutanées Compléments, précisions, autres : Affections endocriniennes Diabète Dysthyroïdie Troubles de l hydratation Compléments, précisions, autres : Affections ostéo-articulaires Pathologie de la hanche Pathologie de l épaule Pathologie vertébro-discale Autres pathologies osseuses Polyarthrite et pathologies articulaires Compléments, précisions, autres : Affections gastro-entérologiques Syndromes digestifs hauts Syndromes abdominaux Affection hépatique, biliaire, pancréatique Dénutrition Compléments, précisions, autres : Autres domaines : Affections uro-néphrologiques Rétention urinaire Insuffisance rénale Incontinence Compléments, précisions, autres : Anémies Etats cancéreux Hémopathies malignes Syndrome inflammatoire, fièvre inexpliquée Pathologies oculaires évolutives Etat grabataire, troubles de la marche Etat terminal Compléments, précisions, autres : Pathologies infectieuses Syndromes infectieux généraux Autres pathologies : Syndromes infectieux locaux Infections urinaires basses Compléments, précisions, autres : 05/ Page 2 sur 4

7 Données médicales : Taille :. Poids : Allergies et contre-indications : Prothèses, sondes, implants, stomies :.. Dialyse : Oui Non Oxygénothérapie : Oui Non. VNI : Oui Non Trachéotomie : Oui Non. Problème infectieux nécessitant des précautions particulières : HIV, HCV, HBV, Pyocyanique résistant Oui Non Lequel : Conduite alcoolique : Vaccinations (Grippe/ Tétanos / Pneumo 23 / Autres.): Amputations Oui Non Paralysie Oui Non.. Matériel de mobilisation :. Régime alimentaire prescrit : Oui Non Lequel : Antécédents (médicaux, chirurgicaux, psychiatriques): / Page 3 sur 4

8 Traitement en cours : Intervenants médicaux et paramédicaux : Nom du médecin traitant. Nom(s) du ou des médecin(s) spécialiste(s) : Kinésithérapie : Oui Non Laquelle :.. ************ Je soussigné(e), Docteur certifie avoir examiné M., Mme. En vue de son admission dans un E.H.P.A.D. Cachet A, le Signature : 05/ Page 4 sur 4

9 Coordination Départementale des Etablissements Gériatriques du Cher 6 rue Taillegrain B.P BOURGES Tél Fax : contact@cdeg18.fr FICHE INDIVIDUELLE PATHOS à faire compléter par votre médecin traitant ou par le responsable de l'unité de soins où vous êtes hospitalisé (à joindre à la Demande d Admission) Nom et Prénoms : Date de l Evaluation : Date de Naissance : Médecin rédacteur : Evaluation PATHOS : Entourez, à gauche le numéro de l'état pathologique présent et cochez la case une seule du profil de soin correspondant à cet état pathologique. Etats pathologiques Affections cardio-vasculaires Profils 01 Insuffisance cardiaque 02 Coronaropathie 03 Hypertension artérielle 04 Troubles du rythme 05 Phlébites 06 Embolie, thrombose artérielle, amputation 07 Artériopathies chroniques 08 Hypotension orthostatique Affections neuro-psychiatriques 09 Malaises, vertiges, P d C, chutes 10 Accidents vasculaires cérébraux 11 Comitialité focale et généralisée 12 Syndrome parkinsonien 13 Syndrome confusionnel aigu 14 Troubles chroniques du comportement 15 Etats dépressifs 16 Etats anxieux 17 Psychose, délires, hallucinations 18 Syndrome démentiel 05/ Page 1 sur 3

10 Affections broncho-pulmonaires 19 Broncho-pleuro-pneumopathies 20 Insuffisance respiratoire 21 Embolies pulmonaires Pathologies infectieuses 22 Syndromes infectieux généraux 23 Syndromes infectieux locaux 24 Infections urinaires basses Affections dermatologiques 25 Escarres 26 Autres lésions cutanées Affections ostéo-articulaires 27 Pathologie de la hanche 28 Pathologie de l épaule 29 Pathologie vertébro-discale 30 Autres pathologies osseuses 31 Polyarthrite et pathologies articulaires Affections gastro-entérologiques 32 Syndromes digestifs hauts 33 Syndromes abdominaux 34 Affection hépatique, biliaire, pancréatique 35 Dénutrition Affections endocriniennes 36 Diabète 37 Dysthyroïdie 38 Troubles de l hydratation 05/ Page 2 sur 3

11 Affections uro-néphrologiques 39 Rétention urinaire 40 Insuffisance rénale 41 Incontinence Autres domaines : 42 Anémies 43 Etats cancéreux 44 Hémopathies malignes 45 Syndrome inflammatoire, fièvre inexpliquée 46 Pathologies oculaires évolutives 47 Etat grabataire, troubles de la marche 48 Etat terminal 49 Autres pathologies : Précisez Aucune pathologie pertinente à retenir Pour plus de renseignements sur le remplissage PATHOS : Rubrique Documentation / Télécharger le dernier guide d'utilisation PATHOS ************ Cachet A, le.. Signature : 05/ Page 3 sur 3

12 Coordination Départementale des Etablissements Gériatriques du Cher 6 rue Taillegrain B.P BOURGES Tél Fax : contact@cdeg18.fr AUTONOMIE GERONTOLOGIQUE GROUPE ISO-RESSOURCE (A.G.G.I.R.) à faire compléter par votre médecin traitant ou par le responsable de l'unité de soins où vous êtes hospitalisé (à joindre à la Demande d Admission) Nom et Prénoms : Date de l Evaluation : Date de Naissance : Nom et qualité de l évaluateur : COTATION : A = fait seul spontanément, et totalement, et habituellement, et correctement B = fait seul non spontanément, et/ou partiellement, et/ou non habituellement, et/ou non correctement. C = ne fait pas seul ni spontanément, ni totalement, ni habituellement, ni correctement (référence à l environnement, conforme aux usages et aux mœurs). COHERENCE A B C Communiquer Communication Se comporter de façon logique et sensée Comportement AA=A AB,BA,BB=B CC,BC,CB,AC,CA=C Cot. COHER. ORIENTATION S'orienter dans le temps Temporelle S'orienter dans l'espace Spatiale AA=A AB,BA,BB=B CC,BC,CB,AC,CA=C Cot. ORIENT. TOILETTE Haut = visage, tronc, mbs sup, rasage, coif Haut Bas = régions intimes, mbs inf, pieds Bas AA=A, CC=C, autres=b Cot. TOIL. HABILLAGE Haut = Vet. Passés par les bras et/ou la tête Haut Moyen = fermeture Moyen Bas = Vet. Passés par le bas Bas AAA=A, CCC=C, autres=b Cot. HA B. ALIMENT ATION Se servir = couper la viande, ouvrir un pot Se servir Manger = porter des aliments à la bouche et avaler Manger AA=A, CC=C, BC=C, CB=C, autres=b Cot. ALIM. ELIMINATION Aller aux toilettes gérer ses protections Urinaire Aller aux toilettes gérer ses protections Fécale AA=A, CC=C, AC=C, CA=C, BC=C, CB=C, autres=b Cot. ELIM. TRANSFERTS (se lever, se coucher, s asseoir) DEPLACEMENTS A L INTERIE UR (avec ou sans canne, déambulateur, fauteuil roulant) DEPLACEMENTS A L EXTERIEUR (depuis la porte d entrée, sans moyen de transport) COMMUNICATION A DISTANCE (utiliser téléphone, alarme, sonnette) FACULTATIF GROUPE ISO-RESSOURCE (à compléter après calcul) 05/ Page 1 sur 2

13 AUTONOMIE SOCIALE A B C Gestion de ses affaires Faire la cuisine Faire les tâches ménagères Prendre des moyens de transport Faire des achats Respecter l ordonnance du médecin (prendre ses médicaments, respecter un régime, ) Avoir des activités de loisirs VISION bonne voit assez pour se conduire cécité AUDITION bonne difficile surdité COMPORTEMENT Activités locomotrices désordonnées (fugues, errances, déplacements intempestifs d objets, activités stériles) Beaucoup Moyennement Pas Actes agressifs Beaucoup Moyennement Pas Expressions verbales gênantes pour l entourage (cris, injures, chants, paroles répétitives) Beaucoup Moyennement Pas Opposition aux soins Beaucoup Moyennement Pas Appels répétés, demandes disproportionnées Beaucoup Moyennement Pas Autres informations paraissant utiles à fournir : (Pas d informations médicales confidentielles) Signature de l évaluateur 05/ Page 2 sur 2

14 Coordination Départementale des Etablissements Gériatriques du Cher 6 rue Taillegrain B.P BOURGES Tél Fax : contact@cdeg18.fr ECHELLE DE PENIBILITE DE ZARIT à remplir par un parent ou proche aidant au domicile Objectifs : ce test mesure la surcharge de travail d'une personne prenant soin d'un parent ou d un proche. Nom AIDANT AU DOMICILE (conjoint, enfant, proche) Nom PERSONNE A ADMETTRE Prénom Lien de parenté Prénom Date de naissance Date d évaluation : QUESTIONS Sentez-vous que votre parent vous demande plus d'aide qu'il n'en a besoin? Pensez-vous que vous n'avez pas assez de temps pour vous-même parce que vous le consacrez à votre parent? Vous sentez-vous surmené(e) en vous occupant de votre parent alors que vous affrontez en même temps d'autres responsabilités familiales ou sociales? Etes-vous gêné(e) par le comportement de votre parent? Etes-vous irrité(e) quand votre parent est près de vous? Sentez-vous que votre parent a souvent une influence négative sur vos relations avec les autres membres de votre famille ou avec vos amis? Jamais Rarement Parfois Assez souvent Presque toujours 7. Avez-vous peur pour l'avenir de votre parent? Pensez-vous que votre parent est à votre charge? Vous sentez-vous tendu(e) auprès de votre parent? Pensez-vous que votre santé est touchée du fait de votre engagement auprès de votre parent? 05/ Page 1 sur 2

15 Coordination Départementale des Etablissements Gériatriques du Cher 6 rue Taillegrain B.P BOURGES Tél Fax : contact@cdeg18.fr QUESTIONS Pensez-vous que vous n'avez pas autant d'intimité que vous le désireriez en présence de votre parent? Pensez-vous que votre vie sociale ait été affectée depuis que vous vous occupez de votre parent? Vous sentez-vous mal à l'aise à cause de votre parent pour recevoir des amis? Pensez-vous que votre parent semble attendre de vous que vous vous occupiez de lui comme si vous étiez la seule personne capable de le prendre en charge? Pensez-vous que, compte tenu de vos autres frais, vous n'avez pas assez d'argent pour vous occuper de votre parent? Pensez-vous que vous n'allez pas pouvoir vous occuper plus longtemps de votre parent? Sentez-vous avoir perdu la maîtrise de votre propre vie depuis la maladie de votre parent? Souhaitez-vous que quelqu'un d'autre puisse prendre en charge votre parent? Croyez-vous qu'il n'y a rien à faire pour votre parent? Croyez-vous que vous devriez faire plus pour votre parent? Pensez-vous que vous pourriez vous occuper mieux de votre parent? En somme, ressentez-vous une lourde charge en vous occupant de votre parent? Jamais Rarement Parfois Assez souvent Presque toujours 05/ Page 2 sur 2