Du Bon Usage Des FLUOROQUINOLONES

Transcription

1 Du Bon Usage Des FLUOROQUINOLONES Service des maladies infectieuses et Tropicales Professeur Bruno MARCHOU CHU Toulouse Remerciements aux Dr Alexa Debard et Marion Grare 18/11/2015 BM, Bon usage FQ 1

2 Des quinolones urinaires aux FQ systémiques 1960 : Acide nalidixique actif sur les Entérobactéries (infections urinaires) 1980 : Fluoroquinolones actives sur Staphylococcus aureus et SCN Pseudomonas aeruginosa Bactéries intra-cellulaires : FluoroQuinolones AntiPneumococciques Streptococcus pneumoniae (Levofloxacine, Moxifloxacine) Bacteroïdes fragilis (Moxifloxacine) M. tuberculosis (Moxifloxacine) 18/11/2015 BM, Bon usage FQ 2

3 Fluoroquinolones : mécanisme d action Bactéricides avec une activite principalement concentration dépendante. (Gram-) (Gram+) 18/11/2015 BM, Bon usage FQ 3

4 Fluoroquinolones : mécanisme d action Bactéricides avec une activite principalement concentration dépendante. Biodisponibilite équivalente par voie orale ou IV (sauf ciprofloxacine : 70%). Diffusion large dans les macrophages et tous les tissus y compris os, prostate, SNC, Émergence de résistance fréquente sous la pression de sélection. 18/11/2015 BM, Bon usage FQ 4

5 Résistance chromosomique «en palier» Mutations en série sur les cibles (topoisomérases) 18/11/2015 BM, Bon usage FQ 5

6 Evolution de la résistance chez E. coli /11/2015 BM, Bon usage FQ 6

7 Evolution de la résistance chez E. coli /11/2015 BM, Bon usage FQ 7

8 Evolution de la résistance chez E. coli /11/2015 BM, Bon usage FQ 8

9 % souches sensibles (n), France, Source : Réseau REUSSIR Espèces Escherichia coli 95 (16423) Klebsiella pneumoniae 95 (1018) Proteus mirabilis 87 (1461) 90 (33687) 93 (3452) 82 (3786) 86 (29581) 86 (3418) 79 (3418) 18/11/2015 BM, Bon usage FQ 9

10 Evolution de la sensibilité à la ciprofloxacine de 4 espèces d entérobactéries responsables de bactériémies (col BVH, ) 18/11/2015 BM, Bon usage FQ 10

11 Evolution de la sensibilité à l A. Nalidixique et à la Ciprofloxacine des souches de E. coli responsables de bactériémies, Ampi S ou I/R (col BVH, ) 18/11/2015 BM, Bon usage FQ 11

12 18/11/2015 BM, Bon usage FQ 12

13 Mise au point sur le bon usage des fluoroquinolones administrées par voie systémique chez l adulte Avril /11/2015 BM, Bon usage FQ 13

14 Quelles molécules? Ciprofloxacine Ofloxacine Lévofloxacine Norfloxacine réservée à la prévention des infections spontanées du liquide d ascite 18/11/2015 BM, Bon usage FQ 14

15 Ne pas prescrire une Fluoro-quinolone En traitement empirique, si patient traité par FQ < 6 mois Si un autre antibiotique peut être utilisé En monothérapie dans : IOA à S.aureus, (P. acnes) pneumonies nosocomiales, IU à P.aeruginosa, Infections Génitales Hautes A une posologie inférieure à celle recommandée Pour une durée inférieure à celle recommandée 18/11/2015 BM, Bon usage FQ 15

16 Indications de la Lévofloxacine Alternative à ciprofloxacine, ofloxacine dans les : Pyélonéphrites, IU masculines Infections ostéo-articulaires Antibioprophylaxie en chirurgie ophtalmo 18/11/2015 BM, Bon usage FQ 16

17 Indications de la Lévofloxacine Pneumopathies aiguës communautaires (PAC): 2 ème intention : échec à 48h 1 ère intention : allergie grave aux ß lactamines PAC sévères : Légionelloses graves Si contre indication à un macrolide IV Exacerbations de BPCO Si VEMS <30% Et allergie grave aux ß lactamines Sinusites frontales, sphénoïdales, ethmoïdales, pansinusites : alternative aux ß lactamines 18/11/2015 BM, Bon usage FQ 17

18 Fluoroquinolones indiquées en 1 ère intention Certaines infections urinaires (IU) : pyélonéphrite aiguë simple IU masculines ambulatoires en cas de fièvre et de mauvaise tolérance des signes fonctionnels urinaires Infections ostéo-articulaires (IOA) et infections du pied diabétique documentées : documentation microbiologique indispensable Légionellose : forme grave 18/11/2015 BM, Bon usage FQ 18

19 Fluoroquinolones indiquées en 2/3 ème ligne Après documentation microbiologique ou en association urétrite, cervicite due au gonocoque sensible aux FQ salpingite et endométrite : associer impérativement un médicament actif sur N. gonorrhoeae et anaérobies En cas d impossibilité d utiliser d autres antibiotiques : pneumonie communautaire, pneumonie nosocomiale sinusite maxillaire aiguë purulente méningite si suspicion de N. meningitidis, H. influenzae, E. coli prophylaxie des infections invasives à N. meningitidis infection intra-abdominale, infection spontanée du liquide d ascite (ISA). En 2e ou 3e intention (après échec par exemple) : sinusite maxillaire aiguë purulente pneumonie communautaire IU : cystite simple (3 ème intention),à risque de complication (2 ème /4 ème intention) 18/11/2015 BM, Bon usage FQ 19

20 Quelques bonnes nouvelles 18/11/2015 BM, Bon usage FQ 20

21 18/11/2015 BM, Bon usage FQ 21

22 % souches sensibles (n), Source : Réseau REUSSIR ; CNR pneumocoque et ORP Espèces Escherichia coli 95 (16423) Klebsiella pneumoniae 95 (1018) Proteus mirabilis 87 (1461) 90 (33687) 93 (3452) 82 (3786) 86 (29581) 86 (3418) 79 (3418) Staphylococcus aureus S. aureus Méti-Sensible 62 (6398) 93 (4112) - (9374) - (6506) 75 (11365) 93 (8730) Pseudomonas aeruginosa 70 (1917) (5781) Streptococcus pneumoniae 99.5 (944) 99.2 (755) 99.7 (1035) 18/11/2015 BM, Bon usage FQ 22

23 Evolution de la sensibilité des souches invasives de pneumocoques chez l adulte, Source : CNR pneumocoque, ORP 18/11/2015 BM, Bon usage FQ 23

24 S. pneumoniae de Sensibilité Diminuée à la Pénicilline (PSDP) France, Source : CNR pneumocoque 2013 : rapport d activité 2012, 18/11/2015 BM, Bon usage FQ 24

25 Pour conclure Le bon usage des anti-infectieux ne doit pas faire oublier que «Seul est coûteux l antibiotique inutile» Les vaccinations et l «hygiène»(=prévention) en restent les meilleurs alliés. 18/11/2015 BM, Bon usage FQ 25