NOTION GÉNÉRALE DE SONOANATOMIE LES STRUCTURES ET LES PIÈGES. Dr François Bart

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1 NOTION GÉNÉRALE DE SONOANATOMIE LES STRUCTURES ET LES PIÈGES Dr François Bart Département Anesthésie Réanimation - SMUR Hôpitaux Universitaires Saint Louis Lariboisière Assistance Publique - Hôpitaux de Paris

2 LES ONDES Le comportement des ondes dépend des différences d impédances acoustiques des milieux traversés: Réflexion Réfraction Transmission Absorption

3 LES STRUCTURES

4 STRUCTURE D UN NERF Fascicule nerveux

5 NERF Coupe transversale contour rond, triangulaire ou ovale petits nodules couleur noire = fascicule nerveux = ilôt Hypoéchogène Périnèvre, épinèvre et tissu conjonctif Soutien = couleur blanche = hyperéchogène aspect folliculaire

6 NERF Coupe longitudinale aspect rubané, fibrillaire feuilleté avec bandelettes hypoéchogènes non linéaires noires Et +/- lignes blanches hyperéchogènes

7 NERF

8 NERF RADIAL AU POIGNET Sonde 22 Mhz

9 NERF ULNAIRE Sonde 12 Mhz Sonde 22 Mhz

10 VARIATIONS DES IMAGES NERVEUSES EN ECHO Dépend de la richesse du tissu conjonctif Racines nerveuses Aspect monofasciculaire Hypoéchogène Doppler négatif Nerfs périphériques Plus de fascicules Structure hétérogène «Nid d abeilles» ou «grappes de raisons»

11 RACINES NERVEUSES BLOC INTERSCALÉNIQUE

12 BLOC SUPRACALVICULAIRE

13 NERF FÉMORAL

14 NERF SCIATIQUE

15 PAROI ABDOMINALE Muscles Fascias péritoine Graisse Oblique externe Oblique interne Muscle grand droit Muscle transverse Aponévrose postérieure

16 INJECTION Graisse Oblique externe Oblique interne Muscle transverse

17 LES VAISSEAUX VEINE anéchogène homogène compressible Doppler couleur + pulsé ARTERE anéchogène homogène peu compressible renforcement postérieur battante V A 18

18 DOPPLER COULEUR ET PULSÉ Par convention le flux dirigé vers la sonde est rouge, celui fuyant la sonde est bleu. Le Doppler pulsé permet d identifier les artères (flux pulsatile) et les veines (flux continu). FB V A 19

19 LES VAISSEAUX Compression Manœuvre de Valsalva DD-FB 20

20 RÉGION AXILLAIRE

21 RÉGION AXILLAIRE

22 ARTÈRE RADIALE Guide Aiguille

23 STRUCTURES OSSEUSES Nerf fémoral Artère fémorale OS: hyperéchogène, cône d ombre en profondeur Nerf radial Au coude 24

24 STRUCTURES OSSEUSES Aspect échographique des apophyses transverses Tubercule de Chassaignac (C6) FB Racine C6 Bloc interscalénique 25

25 PLÈVRE Bloc pectoral

26 Artère acromio thoracique Muscle grand pectoral Nerf pectoral Muscle petit pectoral Muscle Intercostal 3 ème cote

27 EPANCHEMENT PLEURAL

28 VESSIE

29 ASCITE

30 Structures Echographie Doppler Racine nerveuse Nerf Tendon Fascia Graisse Muscle Os Aiguille Cathéter Hypoéchogène, homogène, gris cerclé de blanc Hétérogène non compressible, Hypoéchogène pour le tissu neural, Hyperéchogène pour le tissu conjonctif, Hyperéchogène, ± homogène Hyperéchogène, homogène Hypoéchogène, hétérogène Hypoéchogène, hétérogène Très hyperéchogène, cône d ombre en profondeur Hyperéchogène, homogène, artéfacts de réverbération Certains sont échogènes Aucun effet Doppler Veine Anéchogène, vide échographique, compressible Effet Doppler Artère Anéchogène, vide échographique, peu compressible, battante, renforcement postérieur Effet Doppler Injectat hydolocalisation, signe de la cocarde Effet Doppler L échographie à 360 en anesthésie. Zetlaoui. SFAR 2009

31 OPTIMISATION DE L IMAGE

32 PROFONDEUR Bouton réglage profondeur Profondeur en cm FB FB Effet du réglage de la profondeur 33

33 LE GAIN Gain Puissance d émission acoustique (=énergie transmise au patient) Permet de régler la brillance de l image à l écran 2 Types: le gain général et le gain modulable par zone Gain général Réglage du gain général en tournant le bouton. Il n existe pas de valeur optimale. Gain général automatique Gain étagé Ajustement du gain selon la profondeur. Permet d obtenir une brillance homogène sur l ensemble de l image. Le premier curseur règle le gain à la surface, le dernier est le plus profond. Effet de l augmentation du gain FB FB 34

34 FOCALE Focale Permet de faire converger les US vers une zone de coupe précise. FB Effet sur l image du réglage de la focale Focale Réglage de la profondeur de la focale FB 35

35 REPRÉSENTATION SPATIALE Repérage à l écran: Signe distinctif sur le coté de la sonde correspond au logo sur l écran Permet de repérer la droite de la gauche La superficie est en haut de l écran. La profondeur (à distance de la sonde) est en bas de l écran. Superficie Profondeur 36

36 AIGUILLE DANS LE PLAN Visualisation de l ensemble de l aiguille Attention à bien visualisé l extrémité de l aiguille

37 VISUALISATION DE L AIGUILLE Plus l aiguille est parallèle à la sonde meilleure est sa visualisation. Perte d informations des US réfléchis

38 AIGUILLE HORS PLAN Visualisation que d un point Attention à l extrémité de l aiguille

39 EVOLUTION DES STRUCTURES Echographie est DYNAMIQUE Poignet Nerf médian Les nerfs sont des structures persistantes sur l ensemble du membre Coude 40

40

41 ARTÉFACTS

42 ARTEFACTS Ils sont liés aux phénomènes physiques Réverbération Queue de comète Image en miroir Cône d ombre Renforcement postérieur Anisotropie Duplication

43 ECHOS DE RÉPÉTITION - RÉVERBÉRATION Impulsions piégées entre 2 interfaces réfléchissantes. Atténuation progressive

44 QUEUE DE COMÈTE Réverbération crée par des microbulles d air Ligne échogène composée de multiples échos contigus

45 IMAGE EN MIROIR La réflexion des ultrasons sur une image très réfléchissante produit une image fantôme L onde incidente se réfléchit sur la structure réfléchissante (diaphragme) puis se réfléchissent sur la structure. Nodule réel L appareil d échographie ne tient pas compte de cette réflexion et interprète un déplacement rectiligne des ultrasons Nodule fantôme

46 IMAGE EN MIROIR Exemple : angiome hépatique est hyperéchogène et peu atténuant.

47 CÔNE D OMBRE Arrêt de la transmission acoustique des ultrasons Ou Atténuation postérieure majeure Les ultrasons rencontrent une interface très réfléchissante ou une structure absorbante. Un écho très brillant est visible à la surface de la structure, puis plus aucune image ne se forme, faute d ultrasons transmis. Cône d ombre sectoriel ou rectangulaire selon la sonde,

48 CÔNE D OMBRE

49 CÔNE D OMBRE DES PAROIS LATÉRALES L ombre est due à la réfraction du faisceau d ultrasons en marge des structures rondes La déviation des US est responsable d un moindre retour d US dans cette zone.

50 CÔNE D OMBRE DES PAROIS LATÉRALES

51 RENFORCEMENT POSTÉRIEUR Se produit à chaque fois que le faisceau traverse une structure liquidienne anéchogène. Les structures tissulaires derrière la zone liquidienne reçoivent proportionnellement plus d ultrasons que les régions voisines, pour lesquelles le faisceau a été atténué. Renforcement postérieur

52 RENFORCEMENT POSTÉRIEUR EN ALR Bloc fémoral Bloc axillaire

53 ANISOTROPIE L échogénécité de certaines structures dépend de l angle d incidence des ultrasons

54 DISTORSION GÉOMÉTRIQUE Réfraction : déviation du faisceau des ultrasons Exemple Les muscles droits abdominaux font office de lentille et dédouble l image.

55 PIÈGES Jan Buntix SFAR 2013

56 POSITION DES VAISSEAUX Position de la veine jugulaire par rapport à la carotide

57 POSITION DES NERFS Région axillaire Retzl G et al, Anesth Analg 2001

58 RÉGION FÉMORALE ARTÈRE CIRCONFLEXE Artère Circonflexe Nerf fémoral Artère fémorale Veine fémorale

59 BIS

60 BIS

61 BIS

62 CONCLUSION Echographie est DYNAMIQUE Repérer les structures nobles avant toute procédure Évite les surprises Optimise les réglages Optimise la ponction en choisissant la coupe échographique Les Artéfacts font partie de l échographie et participe au diagnostic

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