Introduction. I-Quelles sont les informations communicables?

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1 Accès aux informations personnelles détenues par les professionnels de santé et les établissements de santé Décret n du 29 avril 2002 relatif à l accès aux informations personnelles détenues par les professionnels de santé et les établissements de santé en application des L et L du code de la santé publique. Articles L à L et L à L et L du CSP introduit et modifiés par la Loi n du 04 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Introduction La loi n du 04 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a modifié la partie législative du code de la santé publique en influant notamment sur les dispositions en matière d accès aux informations personnelles détenues par les établissements de santé. Suite à cette loi un premier décret d application est paru qui modifie complètement la partie réglementaire du code de la santé publique relative au dossier médical et à l information des personnes accueillies dans les établissements de santé publics et privés, pour la remplacer par une nouvelle sous-section 2 relative à «l information des personnes accueillies dans les établissements de santé publics et privés et communication des informations définies à l article L », de fait le décret n du 30 mars 1992 est abrogé. Ces modifications concernent, les informations communiquées, les détenteurs des informations, les modalités d accès et de communication. Certaines situations particulières sont également identifiées. Bien que le texte ne précise pas le régime des responsabilités, il convient de le rappeler. I-Quelles sont les informations communicables? I 1 Le principe : Selon l article L il s agit de l ensemble des informations concernant la santé d une personne. «Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé» Ces informations sont «détenues par des professionnels de santé ou des établissements de santé», ce qui pose le problème de leur accès. Ces informations ont été «formalisées». L accès est donc limité à des informations formalisées. Une des formes de formalisation est la constitution du dossier médical, mais ce n est pas limitatif. La personne peut donc avoir accès à d autres informations de santé formalisées mais non inclues dans le dossier médical. (ex : Radiographies, ) Ces informations «ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d'une action de prévention, ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en oeuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé» (L ) Ces éléments énoncés dans un article de la Loi sont repris dans le contenu du dossier médical décrit à l article R du code de la santé publique modifié par le décret n du 29 avril 2002: Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés : «1o Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment : «a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ; «b) Les motifs d'hospitalisation ; «c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques ; «d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ; «e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ; «f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences «g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens paracliniques, notamment d'imagerie ; «h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L ; C:\Program Files\Adobe\Acrobat 4.0\Acrobat\plug_ins\OpenAll\Transform\temp\Analyse du décret n du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations personnelles.doc 1/7

2 «i) Le dossier d'anesthésie ; «j) Le compte rendu opératoire ou d'accouchement ; «k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ; «l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R ; «m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ; «n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ; «o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ; «p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé. «2o Les informations formalisées établies à la fin du séjour : «Elles comportent notamment : «a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ; «b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ; «c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ; «d) La fiche de liaison infirmière. «3o Informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers. «Sont seules communicables les informations énumérées aux 1o et 2o. «Art. R Le dossier comporte l'identification du patient ainsi que, le cas échéant, celle de la personne de confiance définie à l'article L et celle de la personne à prévenir. «Chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient (nom, prénom, date de naissance ou numéro d'identification) ainsi que l'identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations. Les prescriptions médicales sont datées avec indication de l'heure et signées ; le nom du médecin signataire est mentionné en caractères lisibles. La démarche médicale prévue au point h) comprend d une part une information définie à l article L et notamment : «Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus.» En conséquence, pour chaque stratégie thérapeutique on doit retrouver dans le dossier patient la trace de cette information individuelle et adaptée au patient (qui doit être réalisée au cours d un entretien individuel), précisant notamment pour chaque solution thérapeutique envisagée, la fréquence des risques et leur gravité. Cela peut consister en un enregistrement de ce qui est exposé au patient, en reprenant les questions posées et les réponses apportées. Une information générale par le biais de fiches informatives est recommandée. D autre part, une fois cette information donnée, le consentement doit être recueilli, la réglementation n exige pas la formalisation de ce consentement par une signature en dehors des cas exigés par la réglementation (recherche biomédicale, prélèvement d organes, recherche des caractéristiques génétiques). Par conséquent, il faut retrouver dans le dossier la trace de ce consentement, notamment dans le compte-rendu de consultation qui peut tout à fait être dicté en présence du patient. L article R précise que doivent apparaître dans le dossier, le cas échéant, la désignation de la personne de confiance, et de la personne à prévenir. La référence DIP 4 du manuel d accréditation mentionne la personne que le patient souhaite voir informé. Doit apparaître dans le dossier médical : 1. Le nom de la personne de confiance, que le patient s il le souhaite peut désigner parmi ses proches, ses parents, son médecin traitant. 2. Le nom de la personne à prévenir, le texte ne précise pas s il s agit d un médecin, ou d un membre de la famille, notamment lorsque le patient n a pas désigné de personne de confiance. 3. Le nom du médecin que le patient souhaite voir informé notamment pour assurer la continuité des soins. Cette désignation permet de présupposer que l on peut envoyer à ce médecin des éléments du dossier médical et d assurer ainsi la continuité des soins dans le respect des articles R et R C:\Program Files\Adobe\Acrobat 4.0\Acrobat\plug_ins\OpenAll\Transform\temp\Analyse du décret n du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations personnelles.doc 2/7

3 Ces dispositions permettront ensuite de vérifier que l accord du patient a été donné pour diffuser des informations à ces personnes. Cependant, le patient à toujours la possibilité de modifier les noms de ces personnes tout de s opposer à une communication. Chaque pièce du dossier doit être datée et comporter, l identification du médecin et du patient, afin d éviter tout risque de confusion de dossiers médicaux. Pour des raisons de preuve, il est fortement recommander de disposer d un système qui ne permette pas de modifier par la suite le dossier, sans qu il soit fait mention de cette modification. I 2 L exception Le patient n a pas accès aux «informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers.»(l alinéa1, R ). Le dossier est organisé en 3 parties de manière à ce que, la troisième partie concernant ces informations ne soit pas diffusable. II - Qui sont les détenteurs de l information? L article L précise que les informations sont détenues par les professionnels de santé et les établissements de santé. Les établissements de santé qu ils soient publics ou privés sont garant de la garde de la conservation et de la confidentialité des informations de santé conservées. (R alinéa 3). C est au Directeur de l établissement de s en assurer. Dans les établissements publics de santé ou PSPH ces informations doivent être conservées conformément à la réglementation relative aux archives publiques hospitalières. Dans les établissements privés, cette conservation est assurée par un ou plusieurs médecins désignés par la conférence médicale. Pour les professionnels de santé et conformément à l article 96 du code de déontologie médicale : «Sous réserve des dispositions applicables aux établissements de santé, les dossiers médicaux sont conservés sous la responsabilité du médecin qui les a établi.» En cas de cessation d activité d un établissement privé il est toujours possible de faire un don de ces dossiers à un service public d archives par voie contractuelle. (R ) Lorsque les médecins exercent en activité libérale au sein d un établissement de santé il faut distinguer 2 cas : 1. Le médecin exerce dans le cadre de consultation ne faisant pas appel aux moyens des établissements de santé. Il doit conserver son dossier conformément à l article 96 du code de déontologie médicale, sous sa responsabilité. 2. Le médecin accomplit l acte en utilisant des moyens en matériel et en personnel qui lui sont mis à disposition par un établissement de santé. Dans ce cas l établissement de santé doit constituer un dossier médical, auquel le médecin ayant une activité libérale peut y joindre son propre dossier médical, afin d assurer une bonne continuité des soins. L article L laisse la possibilité aux professionnels de santé et aux établissements de santé de déposer des données à caractère personnel auprès d un hébergeur agréé. Les conditions d agrément des hébergeurs seront définies par décret non encore paru à ce jour. Cette possibilité est soumise à 2 conditions : 1. Au consentement exprès de la personne concernée. 2. A la signature d un contrat qui définit les modalités d accès, et de transmission des informations Suivant les éléments mentionnés dans ce contrat la possibilité est offerte ou non au patient d accéder directement aux données. Pour un établissement de santé, les modalités d accès doivent être limitées dans le contrat à l établissement de santé qui confie ces informations. Pour assurer une bonne gestion des plaintes, il n est pas recommandé que le patient puisse avec accès C:\Program Files\Adobe\Acrobat 4.0\Acrobat\plug_ins\OpenAll\Transform\temp\Analyse du décret n du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations personnelles.doc 3/7

4 directement auprès de l hébergeur, dotant plus qu il est garant de la conservation des données et doit en assurer la communication. (L ) Ces personnes ne sont en aucun cas propriétaires des informations médicales contenues dans les dossiers, car elles ne peuvent les céder ou les louer. Elles les détiennent et sont garantes de leur conservation. Les demandes sont donc adressées à ces personnes. Les responsables des établissements de santé sont dans l obligation de désigner une personne à cet effet, s il n assure pas lui-même la réception des demandes et d en informer le public. (Art. 1 al 2 du décret ) III - Quelles sont les modalités d accès et de communication? III- 1 Qui est en droit de formuler une demande? Selon l article L al 1«Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé.. est demandée par : la personne concernée, son ayant-droit en cas de décès de cette personne, Sont considérés comme ayants-droits par ordre : 1. Les descendants (enfants, petits enfants) 2. Les ascendants privilégiés (père et mère) et collatéraux privilégiés (frère et sœur) 3. Les ascendants (grand-parents) 4. Le conjoint survivant 5. Les collatéraux ordinaires (oncles et tantes, cousins, grands-oncles et grand-tantes) la personne ayant l autorité parentale, Le mineur n a accès à son dossier que par l intermédiaire des titulaires de l autorité parentale (L al5) le tuteur, ou le cas échant par le médecin q une de ces personnes a désigné comme intermédiaire» III- 2 Comment accède t-on? Ces personnes peuvent accéder à tout ou partie des informations, si elle en formule une demande. Cette demande doit préciser : Les informations auxquelles la personne veut accéder. Le médecin désigné le cas échéant, Le mode de communication : Consultation sur place Envoie de copies. Pour les ayants- droits : (article 8 du décret n ) Le motif pour lequel elle a besoin de ces informations : Connaître les circonstances de la mort Défendre la mémoire du défunt Faire valoir leur droits (assurances, emprunts) Il est recommandé que cette demande soit écrite afin de voir sur quels éléments portent la demande d information. Ce courrier permet également de faire courir les délais. III - 3Vérification de la demande Le médecin qui a établi les informations, où celui qui en est dépositaire doit vérifier si un certain nombre de conditions sont remplies avant de pouvoir communiquer les informations. 1. Vérification de la qualité de la personne (Article 1 al 3 du décret ) C:\Program Files\Adobe\Acrobat 4.0\Acrobat\plug_ins\OpenAll\Transform\temp\Analyse du décret n du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations personnelles.doc 4/7

5 Le texte ne précise pas les moyens utilisés. Tous les moyens sont possibles. Cependant si une personne refuse de nous communiquer sa carte d identité nous ne sommes pas en mesure de l exiger. Seul un officier de Police judiciaire peut le faire (article 78 du code de procédure pénale) 2. Vérification des informations communicables Le médecin considère qu il y a un risque à la communication des informations. Il doit proposer la présence d une tierce personne, et de désigner cette personne s il s agit d un médecin pour lui envoyer le dossier. (L al 3) Cette demande se fait par courrier. Qu il y ait refus ou acceptation, la communication des informations doit se faire. En l absence de réponse dans les délais prévus la communication du dossier doit avoir lieu à l issue du délai. 3. Vérification du motif de la demande Si le motif ne correspond pas à ce qui est prévu par l article 8 du décret la communication des informations ne doit pas se faire. Il est nécessaire alors de rédiger un courrier motivé. Cela ne fait pas obstacle à la rédaction d un certificat médical si nécessaire. Il faut s assurer dans ce cas qu il n y ait pas de violation du secret professionnel. Ainsi une compagnie d assurance ou une banque n a pas accès au dossier. Cependant le médecin peut tout à fait rédiger un certificat médical. 4. Vérification du moyen d accès Si le patient n a pas précisé son moyen d accès, un courrier doit lui proposer les différents moyens de communication des informations, et le moyen choisi en cas d absence de réponse. En l absence de réponse dans les délais prévus la communication du dossier doit avoir lieu à l issue du délai. (article 3 du décret n ) Il est utile de faire un courrier accusant réception de la demande. III 4 Comment s organise la communication? Envoie de copies Sur un support analogue utilisé par le professionnel de santé ou sur papier au choix du demandeur dans la limite des possibilités techniques de l établissement de santé. (art 2 dernier alinéa du décret n ). Dans ce cas les frais de délivrance et de reproduction sont facturés. Cette facturation doit être fondée, et ne doit pas être abusive. Consultation sur place. Dans ce cas il faut informer du dispositif d accompagnement médical organisé au sein de l établissement de santé (art 2 alinéa 2 du décret) III 5 Dans quel délai? Lorsque la communication est possible celle-ci doit se faire : Pour les informations constituées il y a moins de 5 ans, dans les 8 jours à compter de la réception de la demande et après un délai de 48h. Pour les informations constituées il y a plus de 5 ans, dans les 2 mois à compter de la réception de la demande et dans un délai de 48h. (article L al 2, article 1 dernier alinéa du décret n ) IV - Quelles sont les situations particulières? IV 1 Hospitalisation d office (HO)/Hospitalisation à la demande d un tiers (HdT) L accès par l intermédiaire d un médecin proposé au patient, peut être proposé au patient, quand l état du patient nécessite un intermédiaire médical notamment: «en cas de risque d un gravité particulière.» La communication s effectue s il l accepte. C:\Program Files\Adobe\Acrobat 4.0\Acrobat\plug_ins\OpenAll\Transform\temp\Analyse du décret n du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations personnelles.doc 5/7

6 S il refuse, le médecin saisi la Commission départementale des hospitalisations psychiatriques. La décision de cette commission s impose. Si avant sa décision le patient accepte de consulter par l intermédiaire d un médecin, il est possible de communiquer les informations. (L alinéa 4 ; article 5 du décret n ) IV 2 Mineur Le mineur n a accès aux informations de santé que par l intermédiaire des titulaires de l autorité parentale. S il s est opposé à la communication d information, une trace de cette opposition est dans le dossier. Dans ce cas le médecin contacte le mineur et s efforce d obtenir le consentement de celuici. S il refuse, il doit mentionner cette opposition aux titulaires de l autorité parentale. (L , L al 5, article 6 du décret n ). Tout médecin qui est saisi d une demande doit s efforcer de recueillir le consentement du mineur. Le mineur peut exiger que cette communication se fasse par l intermédiaire d un médecin que les titulaires de l autorité parentale désignent. IV 3 Eléments nécessaires à la continuité des soins à la fin du séjour hospitalier R dernier alinéa décret n R Au moment de sa sortie, doivent être communiqué au patient les éléments utiles à la continuité des soins (Lettre rédigée à l occasion de la sortie, prescription de sortie et double des ordonnances de sortie, fiche de liaison) Si celui ci en fait la demande au praticien désigné, et dans ce cas le délai est rallongé à 8 jours. V - Comment se déclenchent les responsabilités? Il existe 2 types de responsabilités. La responsabilité peut être recherchée pour obtenir une sanction. La responsabilité peut-être recherchée pour obtenir une indemnisation. V-1 Sanction pénale (infraction, constatation de l infraction) Violation du secret professionnel CSP L1110-4, NCP Le texte ne prévoit pas de sanction pénale quant à la non diffusion du dossier patient. Cependant, le fait de diffuser le dossier sans vérifier si la personne est habilitée à le recevoir est constitutif d un infraction pénale qui est la violation du secret professionnel. V 2 Indemnisation (faute, préjudice, lien de causalité) Responsabilité administrative Faute dans le fonctionnement du service public hospitalier Fonctionnement défectueux du service public. Préjudice causé au patient Sanction civile Obligations contractuelles non remplies Préjudice causé au patient Pour obtenir une indemnisation, il faut que l établissement de santé ait commis une faute. Cela peut-être par exemple, un retard dans la communication du dossier. A l hôpital public, ce sera un fonctionnement défectueux du service public hospitalier. L établissement de santé privé n aura pas rempli ses obligations contractuelles. C:\Program Files\Adobe\Acrobat 4.0\Acrobat\plug_ins\OpenAll\Transform\temp\Analyse du décret n du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations personnelles.doc 6/7

7 Si cette faute à créé un préjudice au patient (moral, perte de chance (ex : perte des délais pour agir), et qu il est prouvé qu il y a un lien de causalité entre les 2, alors, le patient pourra espérer une indemnisation à hauteur de son préjudice. VI - Propositions d actions Organisation de l information du patient sur l hébergement des données (livret d accueil, fiche informative aux admissions, insertion dans le volet administratif du dossier patient). Désignation de la personne habilitée à recevoir les demandes. Information des modalités d accès au dossier dans le livret d accueil avec les tarifs. Organisation de la traçabilité dans le dossier patient des modalités de communications en rapport avec les mineurs. Mise en place du dispositif de consultation (local, copieur à disposition, etc..) Mise en place du dispositif d accompagnement lors de la consultation du dossier. Evaluation du contenu du dossier patient, afin de voir quels sont les éléments manquants. Organisation de celui-ci pour pouvoir détacher facilement la troisième partie. Réflexion générale sur les modalités d organisation de la traçabilité de l information et du recueil du consentement du patient. Réflexion sur la mise en place de la désignation de la personne de confiance. Joëlle PICHON Juin 2002 C:\Program Files\Adobe\Acrobat 4.0\Acrobat\plug_ins\OpenAll\Transform\temp\Analyse du décret n du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations personnelles.doc 7/7