Exploration du métabolisme lipidique

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1 Exploration du métabolisme lipidique

2 Les principaux lipides le cholestérol (utilisé par les cellules pour la synthèse de leurs membranes) les triglycérides (substrat énergétique) les phospholipides (constituants membranaires) et les acides gras libres (AGL)

3 Structure des lipoprotéines

4 Il existe cinq lipoprotéines: 3. les chylomicrons 2. les VLDL (very low density lipoproteins, ou lipoprotéines de très faible densité) 3. les IDL (intermediary density lipoproteins ou lipoprotéines de densité intermédiaire) 4. les LDL (low density lipoproteins ou lipoprotéines de basse densité) 5. les HDL (high density lipoproteins ou lipoprotéines de haute densité).

5 Composition en lipides des lipoprotéines Protéines TG Chol PL Chylomicrons β Lp: LDL 1% 25% 85% 10% 7% 45% 7% 20% pré β Lp: VLDL 10% 60% 20% 10% α Lp: HDL 50% 10% 20% 20%

6 Les apoprotéines Il existe cinq classes d'apolipoprotéines majeures: A, B, C, D, E avec des sous-classes: A-I, A-II, A-IV, B100, B48, CI, CII, CIII, E2, E3, E4.

7 Les différentes classes de lipoprotéines

8 Résumé (simplifié!) du métabolisme des LP Stockage: ACAT Synthèse : HMGCoAR

9 Exploration d une anomalie lipidique Le dépistage d une dyslipidémie repose sur la détermination, sur sérum prélevé à jeûn, de : Cholestérol total Triglycérides Cholestérol HDL Cholestérol LDL, calculé ou dosé directement

10 Conditions de prélèvement pour un bilan lipidique Prélèvement = sérum Les mesures doivent également être effectuées : - à distance d une infection aigüe ; - sans interférence médicamenteuse

11 On dose couramment : cholestérol total, triglycérides, Le HDL-cholestérol Le LDL-cholestérol est calculé par la formule de Friedewald, valable à condition que les triglycérides soient inférieurs à 4,6 mmol/1 (ou 4 g/l): Chol LDL = Chol T - (Chol HDL + TG/2,2) (en mmol/l) Chol LDL = Chol T - (Chol HDL + TG/5) (en g/l)

12 Les valeurs de référence des lipides Chez un patient sans autre facteur de risque cardiovasculaire, les valeurs suivantes sont considérées comme normales : TG : 0,4 à 1,4 mmol/l, recommandé < 1,7 mmol/l (1,5 g/l) Chol total : 4,10 à 6,20 mmol/l (valeur recommandée : < 5,20 mmol/l) Chol HDL > 1 mmol/l (0,4 g/l) Chol LDL <4,1 mmol/l (1,6 g/l)

13 Electrophorèse des lipoprotéines LDL VLDL HDL Sens de migration Elle n a de sens qu associée à un dosage des lipides

14 Electrophorèse des lipoprotéines : aspect normal HDL : 25 à 40% VLDL : 5 à 15% LDL : 40 à 50% La fraction chylomicrons est absente chez un individu sain à jeun.

15 Classification de Fredrickson L électrophorèse des LP est à la base de la classification des hyperlipoprotéinémies : type I: hyperchylomicronémie ou hypertriglycéridémie dépendante des graisses alimentaires type IIa: hypercholestérolémie pure par augmentation des LDL+++ type IIb: hyperlipidémie combinée LDL et VLDL type III: hypercholestérolémie par augmentation des IDL type IV: hypertriglycéridémie par augmentation des VLDL ( ou hypertriglycéridémie endogène, dépendante des glucides, de l'alcool ou d'une obésité)+++ type V: hyperchylomicronémie et VLDL

16 HYPERLIPOPROTEINEMIE de TYPE I BIOLOGIE TG (souvent> à 11 mmol/l ou 10g/l) constitués de chylomicrons à l'électrophorèse CLINIQUE xanthomatose éruptive Xanthomes éruptifs risque de pancréatite aiguë,douleurs post-prandiales, dyspepsie

17 HYPERLIPOPROTEINEMIE de TYPE IIA BIOLOGIE Chol Tot élevé, de LDL à l'électrophorèse Chol HDL bas TG N, sérum clair CLINIQUE arc cornéen, xanthomes tendineux (tendon d'achille, des doigts) Athérogène +++ ETIOLOGIE primitive secondaire Arc cornéen

18 HYPERLIPOPROTEINEMIE de TYPE IIB BIOLOGIE : hyperlipidémie mixte Augmentation du Chol Total ( LDL à l'électrophorèse) Diminution du Chol HDL Augmentation des TG ( VLDL à l'électrophorèse) sérum opalescent CLINIQUE dépôts moins fréquents que dans le type IIA arc cornéen xanthomes tendineux Athérogène +++ ETIOLOGIE primitive mal connu secondaire diabète déséquilibré, hypothyroïdie Xanthomes tendineux

19 HYPERLIPOPROTEINEMIE de TYPE III BIOLOGIE Augmentation du Chol Total ( IDL à l'électrophorèse) Diminution du Chol LDL et Chol HDL Augmentation des TG ( VLDL à l'électrophorèse) sérum opalescent CLINIQUE xanthomes des plis xanthomes tubéreux ETIOLOGIE primitive secondaire

20 HYPERLIPOPROTEINEMIE de TYPE IV BIOLOGIE Augmentation des TG ( VLDL à l'électrophorèse) CLINIQUE Athérogène +

21 Etiologies des hyperlipidémies de type IV primitive secondaire surproduction de triglycérides à partir des AGL, du glucose et/ou alcool Souvent associée à : diabète (50% cas), Syndrome métabolique (insulinorésistance) obésité (40% cas), alcool, médicaments ( corticoïdes, β-bloquants) Fréquence élevée dans la population générale (de l ordre de 1 %).

22 HYPERLIPOPROTEINEMIE de TYPE V BIOLOGIE TG ( VLDL et de chylomicrons à l'électrophorèse) CLINIQUE xanthomatose éruptive risque de pancréatite aiguë stéatose hépatique ETIOLOGIE Associe les mécanismes du type I et IV

23 Une lipoprotéine particulière : la Lp(a) Elle est particulièrement athérogène quand son taux plasmatique dépasse 0,45 g/l ; elle constitue donc un facteur de risque cardiovasculaire, indépendant des autres facteurs de risque.

24 Surveillance d un traitement hypolipémiant : efficacité Traitement au long cours -> réévaluations périodiques 1 à 3 mois après mise sous traitement : Bilan lipidique + appréciation de la tolérance (effets 2ndaires) Patient stabilisé : contrôle 1 à 2 fois / an

25 Les dyslipidémies en France (d après Ferrières et coll, 2005) Etude MONICA, absence En % de la population hypercholestérolémie pure (type IIa) HDL-chol bas mixte (type IIb) hypertriglycéridémie pure (type IV) Chol tot > 6,2 mmol/l TG < 2,3 mmol/l < 1 mmol/l (hommes) < 1,3 mmol/l (femmes) Chol tot > 6,2 mmol/l TG >2,3 mmol/l Chol tot < 6,2 mmol/l TG > 2,3 mmol/l

26 En conclusion Intérêt du bilan lipidique : évaluer le risque cardiovasculaire Un bilan lipidique s effectue sur sérum, à jeun Un bilan lipidique comprend : - dosage des principaux lipides : Cholestérol et TG - répartition de ces lipides dans les lipoprotéines : électrophorèse, dosage spécifique du Chol HDL