Le Manipulateur sait-il il encore

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1 Le Manipulateur sait-il il encore 23 octobre 2007 mettre en évidence les fractures du Scaphoïde? Patrick TEXIER Dr. Catherine DOUWS, Pr. Nicolas GRENIER Pôle d Imagerie Médicale de Pellegrin CHU de Bordeaux

2 OBJECTIFS Le 1 temps de l imagerie ostéo-articulaire traumatique reste l imagerie conventionnelle (numérisée ou pas). En cas de doute, la plupart des centres d imagerie d urgence, qui possède un TDM dédié, réalise un examen scannographique. Mais en cas d absence ou d indisponibilité, reste que tout manipulateur doit être capable de dégager la fracture avec les clichés simples. - au manipulateur de connaître les incidences -

3 QUELLES IMAGERIES POUR LE SCAPHOÏDE? Clichés dit conventionnels Longitudinal TDM transversal Echographie

4 Coupes TDM CORONAL SAGITTAL Visualisation du trait de fracture Visualisation sur plusieurs plans Axe du scaphoïde bien analysé AXIAL

5 Reconstruction 3 D CORONAL SAGITTAL

6 Quand le scanner n est pas disponible Quand l activité des salles TDM est surchargée par des examens longs Quand l activité est interrompue par une panne ou une maintenance L imagerie conventionnelle en première intention : - examen extrêmement soigné malgré les difficultés de réalisation - réalisé avec rigueur et bien orienté il apporte le plus souvent la réponse Le manipulateur a recours à une panoplie d incidences conventionnelles lui permettant d assurer ou d orienter un diagnostic.

7 Anatomie du scaphoïde

8 Rappel anatomique osseux LE SCAPHOÏDE C est l os le plus externe des os de la première rangée et le plus volumineux. Il est incliné à 45 sur l horizontal. Il déborde partiellement sur la deuxième rangée. On distingue deux parties : - l une supérieure, - l autre inférieure, - réunies par un segment rétréci, siège fréquent de fracture. La partie supérieure est volumineuse et la partie inférieure est élargie dans le sens transversal et présente une saillie importante : le tubercule du Scaphoïde. Face postérieure

9 Rappel anatomique osseux LE SCAPHOÏDE On reconnaît plusieurs faces : - Face postérieure ou dorsale, étroite et réduite à une gouttière rugueuse. - Face antérieure ou palmaire rugueuse, elle est prolongée en dehors par le tubercule du scaphoïde. - Face supérieure convexe et articulaire avec le Radius. - Face inférieure convexe et articulaire avec le trapèze et le trapézoïde. - Face interne possédant deux surfaces articulaires, l une supérieure petite et plane en rapport avec le lunatum, l autre inférieure concave et très étendue en rapport avec le capitatum. Face antéro-interne - Face externe rugueuse creusée d une échancrure où passe l artère radiale.

10 Rappel anatomique osseux LE SCAPHOÏDE Face postérieure Face antérieure

11 Rappel anatomique osseux METACARPIENS HAMATUM CAPITATUM TRAPEZE TRAPEZOÏDE PISIFORME TRIQUETRUM LUNATUM SCAPHOÏDE ULNA RADIUS

12 Rappel anatomique osseux SURFACES ARTICULAIRES DU CARPE Importance des dynamiques au niveau du poignet, d un rayon ascendant afin de distinguer les interlignes articulaires et d individualiser le Scaphoïde Deux possibilités de dynamique : L INCLINAISON ULNAIRE L EXTENSION DE 25 DU POIGNET

13 Critères de bon positionnement RX RX main est allongée le scaphoïde est en inclinaison antéropostérieure le rayon directeur vertical n est pas tangent à l axe du scaphoïde ni au trait de fracture : dans cette situation, le scaphoïde et le trait de fracture ne seront pas visualisé correctement. le poignet est en extension le scaphoïde est parallèle à la table Deux possibilité d extension : doigts repliés cale en mousse de 25 inclinaison. Toutes les incidences du scaphoïde tendent à amener la plus grande surface de l os parallèle au film. Pour cela il faut soit : une inclinaison ulnaire (le scaphoïde se redresse, présentant un aspect homogène) une extension du poignet ou l association des deux une inclinaison ascendante du tube RX est parfois nécessaire

14 Imagerie conventionnelle du scaphoïde

15 Incidences incontournables 1. Bilan standard 1. Face (position neutre) 2. Profil 3. Oblique pronation 2. Poing fermé 3. Inclinaison ulnaire 4. Schneck I 5. Schneck II 6. Palmo-Dorsal

16 Clichés de base BILAN STANDARD D UN POIGNET TRAUMATIQUE Face Référence Profil Oblique pronation Le scaphoïde est rétréci Le scaphoïde est superposé Le scaphoïde est déroulé

17 Critères de bon positionnement FACE (position neutre) CRITERES DE BON CLICHE Le patient est assis à côté de la table. Le bras est en abduction à 90 avec le thorax, le coude est fléchi à 90. La main est en pronation. Le bras, le coude et la main se trouvent dans le même plan. La main doit être impérativement dans l axe de l avant-bras : 3 métacarpien dans le prolongement du radius, palpable anatomiquement.

18 Incidence poing fermé FACE CRITERES DE BON CLICHE Axe [3 métacarpien / bord interne du radius] bien respecté Styloïde cubitale dans le prolongement interne du cubitus Bonne visualisation du scaphoïde Interligne scapho-lunaire visible

19 Inclinaison ulnaire FACE CRITERES DE BON CLICHE Axe de l avant-bras bien respecté Utilisée pour juger de l os scaphoïde et des espaces intercarpiens Le scaphoïde se redresse, présentant un aspect homogène. Bonne visualisation des interlignes articulaires : scapho-lunaire scapho-trapézoïdien scapho-styloïde radiale

20 Inclinaison Schneck I FACE CRITERES DE BON CLICHE Axe de l avant-bras bien respecté Bonne visualisation du scaphoïde Tubercule du scaphoïde vu de face Interlignes articulaires bien dégagés : scapho-lunaire scapho-trapézoïdien scapho-capitatum scapho-styloïde radiale

21 Incidence de Schneck II OBLIQUE CRITERES DE BON CLICHE Axe de l avant-bras bien respecté Bonne visualisation du scaphoïde Le corps du scaphoïde est déroulé Le tubercule scaphoïdien visible pratiquement de profil Légère superposition de la partie proximale du scaphoïde avec le lunatum

22 Incidence Palmo-Dorsale CRITERES DE BON CLICHE Axe de l avant-bras colonne du pouce bien respecté Pouce bien de face Les sésamoïdes bien symétriques Interlignes articulaires bien dégagés : scapho-trapézien trapézo-métacarpien

23 Incidences complémentaires 1. Ziter 2. Larsen 3.Américaine

24 ZITER PROFIL RX ascendant 20 CRITERES DE BON CLICHE Axe de l avant-bras bien respecté Le scaphoïde vu dans son profil optimal Interlignes articulaires visibles sans superposition : scapho-capitatum scapho-trapézien

25 LARSEN FACE RX ascendant 35 CRITERES DE BON CLICHE Axe de l avant-bras bien respecté Le scaphoïde bien étalé Interlignes articulaires bien dégagés : scapho-lunaire scapho-trapézoïdien scapho-capitatum

26 AMERICAINE FACE RX ascendant 20 CRITERES DE BON CLICHE Axe de l avant-bras bien respecté Le scaphoïde bien étalé Interlignes articulaires bien dégagés : scapho-lunaire scapho-capitatum

27 En résumé Face Référence RX vertical Inclinaison Ulnaire RX vertical Visualisation du trait de fracture Visualisation sur plusieurs plans Axe du scaphoïde bien analysé Incidence de Schneck II RX vertical Incidence de Larsen RX ascendant 35

28 VISUALISATION DU SCAPHOÏDE EN FONCTION DES TECHNIQUES DE FACE Face Référence Inclinaison Ulnaire Incidence de Larsen Visualisation partielle du Scaphoïde Le scaphoïde se redresse aspect homogène Scaphoïde bien étalé Interlignes articulaires périphériques dégagés

29 VISUALISATION DU TRAIT DE FRACTURE EN FONCTION DU RAYONNEMENT Schneck II RX vertical visualisation du trait de fracture Ziter Ascendant 20 efface partiellement le trait de fracture. Inclinaison ulnaire RX vertical image sombre évoquant un trait de fracture. Larsen Ascendant 35 tangentiel au trait de fracture bien dégagé.

30 CONDUITE A TENIR En fonction de l angle du trait de fracture, celui-ci peut être visualisé RX vertical et effacé RX ascendant et vis vers ça. en fonction de l inclinaison du rayonnement Priorité: être tangentiel à l angle de la fracture. En fonction de l inclinaison du rayonnement on dégage ou efface le trait. Clichés avec rayonnement vertical : Le trait de fracture bien analysé dans sa totalité, l axe du scaphoïde bien visible sur chaque plan (face - oblique) : le bilan est complet. Le trait de fracture est suspecté, mal visualisé, il est vivement conseillé de réaliser les incidences complémentaires (RX ascendant) = trait de fracture dégagé 3 plans (face oblique - profil). Le trait n est pas visible, réaliser systématiquement les deux incidences complémentaires (Larsen Ziter) 3 plans (face oblique profil).

31 VISUALISATION DU TRAIT DE FRACTURE EN FONCTION DU RAYONNEMENT VISUALISATION DU TRAIT DE FRACTURE EN FONCTION DU RAYONNEMENT CAS N 1 Face Référence Oblique Pronation Inclinaison Ulnaire Les complémentaires Ziter Larsen

32 VISUALISATION DU TRAIT DE FRACTURE EN FONCTION DU RAYONNEMENT VISUALISATION DU TRAIT DE FRACTURE EN FONCTION DU RAYONNEMENT CAS N 2 Face Référence Inclinaison Ulnaire Ziter INCONTOURNABLE RX VERTICAL Schneck II COMPLEMENTAIRE RX ASCENDANT 35 Larsen

33 VISUALISATION DU TRAIT DE FRACTURE EN FONCTION DU RAYONNEMENT VISUALISATION DU TRAIT DE FRACTURE EN FONCTION DU RAYONNEMENT CAS N 3 Face Référence Inclinaison Ulnaire Schneck II COMPLEMENTAIRE RX ASCENDANT 35 Larsen

34 VISUALISATION DU TRAIT DE FRACTURE EN FONCTION DU RAYONNEMENT VISUALISATION DU TRAIT DE FRACTURE EN FONCTION DU RAYONNEMENT CAS N 4 Face Référence Oblique Pronation Inclinaison Ulnaire Les complémentaires Ziter Larsen

35 CAS PATHOLOGIQUES BILAN STANDARD D UN POIGNET TRAUMATIQUE Face Référence Profil Oblique pronation Le scaphoïde est rétréci, fracture non visible Le scaphoïde est superposé Fracture du scaphoïde

36 CAS PATHOLOGIQUES FRACTURE DU SCAPHOÏDE Face Référence Scaphoïde rétréci, signe de l anneau Inclinaison Ulnaire Double fracture du scaphoïde

37 CAS PATHOLOGIQUES FRACTURE DU SCAPHOÏDE Face Référence Trait de fracture du scaphoïde Incidence Schneck II Léger décrochement de la corticale

38 CAS PATHOLOGIQUES FRACTURE DU SCAPHOÏDE Face Référence Inclinaison ulnaire Schneck II Larsen

39 Quel bilan diagnostic et de suivi BILAN INITIAL : Face Référence, Profil, Oblique Pronation Inclinaison ulnaire, Ziter, Larsen Compression CONTRÔLE FRACTURE : Schneck I, Schneck II, Inclinaison Ulnaire, Ziter Larsen PSEUDARTHROSE : Schneck I, Schneck II, Inclinaison Ulnaire, Ziter Larsen, Compression

40 Imagerie : conventionnel / TDM L imagerie conventionnelle permet comme l imagerie TDM de visualiser des fractures sur plusieurs plans afin d apporter un maximum d éléments nécessaires à l interprétation : Analyse du trait de fracture partiel ou complet Analyse du bon respect de l axe du scaphoïde Analyse du débord (corticale), du déplacement du ou des fragments osseux Recherche de petits arrachements osseux Imagerie conventionnelle : Imagerie de projection, implication du manipulateur importante, respect des critères de positionnement, choix des incidences bien orienté en fonction des possibilités du patient (dynamique, inclinaison RX). TDM : imagerie de coupe, pas de contrainte de mobilisation du patient, acquisition simple (volumique), reconstructions multi-planaires ou 3D. A remplacé la TOMOGRAPHIE

41 CONCLUSION L imagerie conventionnelle bien orientée, réalisée avec rigueur et application, permet le plus souvent d assurer ou d orienter un diagnostic de fracture (+ 90% des cas) Moins onéreuse Suspicion de fracture : l échographie permet désormais de ne pas attendre 8 jours pour affirmer le diagnostic L imagerie TDM apporte une fiabilité et une qualité d image dont l analyse est plus facilement évidente, reconstruction 3D, garantie diagnostic Evite le doute, donc pas d examen reconduit OUI, LE MANIPULATEUR DOIT SAVOIR METTRE EN EVIDENCE LA MAJORITE DES FRACTURES DU SCAPHOÏDE SANS TDM