Dermatologie faciale

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1 Table des matières FORGENI Soirée du 09/02/2016 Dermatologie faciale Expert : Dr A Chefai Amimation : Dr A Palmero, Dr E Farjas Rapport : Dr B Senez Relecture : Drs A Chefaï, G Smit, JL Mas. Document placé sous licence CC-BySa 1. Introduction Acné Juvénile Traitement de l'acné rétentionnelle Traitement de l'inflammation Traitement étiologique Traitement curatif Indications du traitement par isotrénoïne La Rosacée Rosacée classique Rosacée induite Rosacée oculaire Granulome aseptique facial Dermite séborrhéique Digressions Introduction La peau du visage est différente de la peau du reste du corps. Au visage on distingue trois types de peaux différentes : - paupières, - nez et front, - joues et menton. La peau du visage est caractérisée par sa grande richesse en glandes sébacées. Le sébum y est abondant du fait de la richesse en récepteurs hormonaux. Cette abondance améliore les peaux atopiques. Par ailleurs, il en résulte une flore cutanée naturelle différente de celle du reste du corps : propionibactéries, pityrosporum ovale La peau du visage est plus photo exposée naturellement. Elle subit plus les processus de vieillissement cutané et de carcinogenèse. Elle participe plus à la synthèse de vitamine D. Elle bénéficie plus des effets anti inflammatoires et immunosuppresseurs des rayons UV. La peau est un organe social et d'expression. Elle est en rapport visible avec l'autre. Les dermatoses du visage entraînent un retentissement social d'où une sur abondance de soins pour cette partie du corps.

2 2.Acné Juvénile Pour ceux qui se posent encore la question, acné est un nom féminin (source dictionnaire Larousse consulté le 13/05/2016). Ce n'est pas une maladie infectieuse. C'est une maladie inflammatoire et rétentionnelle au niveau du follicule pilo-sébacé. Les androgènes augmentent la production de sébum et la kératinisation de la gaine du poil. Ces modifications entraînent une obstruction du canal : c'est le comédon. C'est l'ouverture du comédon fermé qui permet l'oxydation responsable du noircissement le la tête du comédon. C'est le «point noir». Il se crée des lésions inflammatoires autour du poil : papule puis pustule puis éventuellement abcès. Les germes n'agissent pas par eux mêmes mais par les processus inflammatoires qu'ils déclenchent. On distinguera donc : Selon la grosseur du kyste (lésion rétentionnelle) : micro-kyste comédon kyste. Selon le caractère inflammatoire : Papule pustule abcès. Selon la topographie : atteinte faciale ; V séborrhéique thoracique antérieur ; V séborrhéique thoracique postérieur. Les formes cliniques sont très nombreuses et variées. Elle touche les adolescents et les adultes jeunes jusqu'à 25 ans. Elle dure en moyenne 8 ans. Lorsque l'acné apparaît avant l'âge de 6 ans, elle justifie la réalisation d'un bilan hormonal. Lorsque l'acné apparaît après l'âge de 25 ans il se pose la question du diagnostic différentiel avec la rosacée. L'acné débutante touche souvent la commissure nasale et pose le problème du diagnostic différentiel avec une dermite séborrhéique Traitement de l'acné rétentionnelle Par ordre de puissance thérapeutique croissante : Alpha HydroxyAcides : La Roche Posay, Bioderma, Sebiaclear, Normaderm... Peroxyde de Benzoyle, le soir car photosensibilisant Adapalène Trétinoïne topique : traitement de référence de l'acné rétentionnelle Traitement de l'inflammation Péroxyde de benzoyle 2,5 ; 5 ; 10 % Antibiotiques locaux : erythromycine, clindamycine

3 Cyclines per os. Toutes sont actives par leur effet anti-inflammatoire. Elles sont photosensibilisantes. P.e. : doxycycline 100 mg/j (50 mg est moins efficace) Traitement étiologique Oestroprogestatifs. A noter qu'il existe une pilule oestroprogestative sans effet androgénique : Triafemi (Norgestimate ethinylestradiol (3 génération)). Acétate de cyprotérone (Androcur, Diane 35) Spironolactone 2.4. Traitement curatif Isotrétinoïne orale. Cures de 6 mois 2.5. Indications du traitement par isotrénoïne Acné nodulo kystique et conglobata. Ce sont les formes sévères de l'acné. Acné étendue Acné traînante Acné responsable de cicatrices importantes Acné avec retentissement psychologique important La durée de traitement est de 6 mois. Le traitement est progressif. On débute à 0,5 mg/kg/j, la dose est augmentée progressivement par paliers mensuels de 10 mg, jusqu'à une disparition totale des lésions. Puis poursuite de cette dose jusqu'à 6 mois de traitement. Le traitement n est pas photosensibilisant. Il est responsable d'une sécheresse cutanée et labiale souvent mal supportée l'hiver. La surveillance du traitement comporte un bilan sanguin initial commun aux deux sexes. Chez les filles un test de grossesse mensuel est obligatoire. Une contraception est indispensable, débutée un mois avant le traitement et poursuivie au moins 5 semaines après son arrêt. 3.La Rosacée On en distingue 4 sortes : rosacée classique, rosacée induite, rosacée oculaire, granulome aseptique facial Rosacée classique Elle est observée chez l'adulte mais se voit souvent à partir de l'enfance. Les femmes sont plus touchées que les hommes. La rosacée n'a aucun lien avec l'acné. C'est une maladie chronique et évolutive entraînant une gène esthétique (rougeur) et fonctionnelle (sensation de brûlure aggravée par le stress). Cliniquement, elle est définie par la triade érythrose, couperose, lésions papulo-pustuleuses :

4 L'Erythrose initialement paroxystique devient plus ou moins permanente ensuite. Elle est localisée aux joues, la pointe du nez, le menton, la glabelle. La couperose survient ensuite. Elle est formée des télangiectasies secondaires à l'érythrose. Les lésions papulo-pustuleuses peuvent être discrètes à importantes. Un point négatif important : pas de comédons ni kystes. L'état inflammatoire de la peau la rend facilement intolérante aux cosmétiques, aux savons, au chaud, au froid etc La rosacée s'aggrave l'été et à la chaleur. Elle ne laisse pas de cicatrice. L'évolution est chronique, vers l'aggravation progressive et entraîne une gêne plus importante que l'acné. A l extrême : rhinophyma. La rosacée est aggravée par l utilisation prolongée des corticoïdes avec un net effet rebond de la maladie à l'arrêt du traitement. Le traitement de l'acné classique peut utiliser : Le Peroxyde de benzoyle à 2,5 % est intéressant au début. Les dosages forts sont irritants. Les cyclines sont plutôt utilisées au début comme starter, associés au traitement local. Métronidazole topique. Dosé à 0,75 g il est peu efficace. La crème est préférée car le gel dessèche la peau. Le Dr Chefai utilise la préparation magistrale suivante plus dosée ( 3%): Métronidazole 1,80 g Biobase crème : 60g Ethanol 95 %, QSP dissolution «préparation remboursable en l'absence d'équivalent en spécialité» Appliquer sur tout le visage matin et soir pendant au moins 3 mois, à renouveler suivant l'évolution. Isotrétinoïne à petite dose (env 10 mg/j), hors AMM. Aucun traitement de la rosacée n est curatif. Il ne font que suspendre l'évolution de la rosacée Rosacée induite Elle est différente des acnés induites par les produits comédogènes. Les facteurs en cause sont les corticoïdes locaux et généraux, les produits halogénés Rosacée oculaire Elle constitue une blépharite. Les paupières sont rouges, volontiers papulo-pustuleuses. Le chalazion est clairement un symptôme de la rosacée oculaire. La kératite rosacée est très douloureuse et se manifeste par les larmoiements, une photophobie.

5 3.4. Granulome aseptique facial Il se voit chez l'enfant en bas âge. Il guérit tout seul en 2 à 3 mois et ne nécessite donc pas de geste chirurgical. 4.Dermite séborrhéique C'est une dermatose érythémato squameuse. Elle suit une topographie séborrhéique : extrémité céphalique et fait intervenir le Pityrosporum Ovale. Cliniquement elle associée un érythème, une desquamation fine, un prurit à type de tiraillement, une évolution chronique, une amélioration au soleil, une aggravation avec la fatigue et les troubles du sommeil. Elle est favorisée par les traitements neuroleptiques. Les régions touchées sont le cuir chevelu (pellicules grasses), le front, les sourcils, les cils, les ailes du nez, les conduits auditifs externes. Sur le tronc elles peuvent donner les eczématides pré et rétro sternales de Brocq. L'atteinte est symétrique. Sur la face, la maladie est chronique. Elle apparaît avec la séborrhée, s'améliore l'été, s'aggrave avec le stress et les troubles du sommeil. Chez le nourrisson on peut la retrouver sous la forme de croûtes de lait ; de dermite du siège en forme de W, d'érythrodermie de Leiner Moussous. La présence d un enduit blanchâtre dans les plis des aisselles ou des régions inguinales permet de la distinguer de l eczéma atopique. Ailleurs, elle peut se manifester sous la forme de : Blépharite séborrhéique : état squameux à la base des cils Folliculite à pityrosorum : aspect d'acné prurigineuse. Il s'agit d'une dermite séborrhéique touchant le follicule pileux. Le traitement de la dermite séborrhéique nécessite une hygiène douce mais une hygiène quand même. Un bon traitement est le gel Lithioderm au visage ; les antifongiques (cyclopiroxolamine crème et shampoing), imidazolés, ketoconazole sont tous actifs également. Les dermocorticoïdes ont peu de place dans ce traitement et ils sont carrément interdits sur le visage. Pour le visage et les croûtes de lait ont peut utiliser la préparation magistrale suivante : Mycoster crème : 1tube Kelual Emulsion 50 ml : 1 tube 5.Digressions Le traitement des perlèches et des excoriations des orifices narinaires au cours des traitements par Isotrétinoine orale repose sur la Fucidine en crème, ( pas en pommade qui est allergisante par la lanoline présente dans sa composition ). Le Dr Chefaï déconseille le lavage du visage au savon et recommande le lavage uniquement à l'eau sur ces peaux très sensibles.

6 La dermite périorale est une typiquement une acné induite par les corticoïdes donnant un tableau de rosacée papulo pustuleuse, très inflammatoire du tour de la bouche.