1/6 IDENTIFICATION DU DEMANDEUR : CADRE RESERVE A L ASSOCIATION :

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1 1/6 Service Logement 11 bis boulevard des Martyrs nantais NANTES DEMANDE D ACCES A UN LOGEMENT EN SOUS-LOCATION IDENTIFICATION DU DEMANDEUR : Nom.. Prénom. Adresse :... Demande effectuée par :.. Profession et Organisme employeur :.... Adresse :.. Mail :.... Téléphone : Fax :. CADRE RESERVE A L ASSOCIATION : Date de réception de la demande :.. Contact(s) du référent :. Passage en commission le : :.... Décision de la commission : Favorable ajournement refus..... Si accord, date de l entretien :. Observations :.. Documents fournis : oui non

2 2/6 1 LE(S) DEMANDEUR(S) 1 DEMANDEUR CONJOINT Nom Prénom Date de naissance Situation familiale Nationalité Française U.E. ou Hors U.E. Situation professionnelle N allocataire - C.A.F. - M.S.A. ENFANTS ETAUTRES PERSONNES VIVANT AU FOYER Nom Prénom Date de naissance Lien de parenté Situation scolaire ou professionnelle SI ENFANTS ACCUEILLIS EN DROIT DE VISITE ET D HEBERGEMENT, PRECISER : NAISSANCE ATTENDUE OUI NON

3 2 RESSOURCES ET CHARGES MENSUELLES DU MENAGE 3/6 RESSOURCES (mensuelles) CHARGES (mensualisées) Salaire DEMANDEUR CONJOINT AUTRES PERSONNES AU FOYER LOGEMENT Loyer + Charge CHARGES DETTES Autre revenu d activité A.L. Indemnités journalières A.P.L... Indemnités chômage Loyer résiduel Mensualité accession propriété R.S.A. Retraite Participation frais hébergement A.P.I. E.D.F A.A.H. GDF Pension d invalidité Eau Prestations Familiales Chauffage A.F. Taxe d habitation Complément familial Redevance TV A.S.F. Taxe foncière PA.J.E. Assurance habitation A.P.E. Autres charges : Pension alimentaire Autres Frais de garde A.L. Frais de cantine A.P.L. Mutuelle Autres ressources (à préciser) Assurances (autres que le logement) TOTAL Frais de transport TOTAL DES RESSOURCES: La commission de surendettement est-elle saisie? Téléphone Divers ENDETTEMENT CREDIT A LA CONSOMMATION oui (fournir copie du plan de Organisme et créancier Montant restant dû Date fin du crédit remboursement) en cours de constitution non date de saisine :.. TOTAL

4 3 CONDITIONS ACTUELLES DE LOGEMENT 4/6 SANS SOLUTION DE LOGEMENT RESIDENCE SOCIALE LOCATAIRE PARC PRIVE NI D'HEBERGEMENT CENTRE D'HEBERGEMENT BAILLEUR?... SQUAT LEQUEL?... LOCATAIRE HLM HOTEL LOGEMENT D'URGENCE BAILLEUR?... CARAVANE/CAMPING LOGEMENT EN SOUS LOCATION ACCEDANT A LA PROPRIETE HEBERGE CHEZ UN TIERS PROPRIETAIRE OCCUPANT AUTRES PRECISER Depuis le.. 4 PARCOURS LOCATIF DU MENAGE Période Statut d occupation Bailleur social (S) ou bailleur privé (P) Type de logement Commune Raisons ayant entraîné le déménagement Sur l ensemble du parcours locatif : Existe-t-il une dette locative?si oui, préciser D autres difficultés ont-elles été repérées au cours du parcours locatif? Le ménage a-t-il- bénéficié d aides financières du F.S.L.? Si oui, préciser... Le ménage a-t-il bénéficié d un accompagnement social lié au logement : Si oui, préciser....

5 5 LE LOGEMENT RECHERCHE 5/6 Type d habitat : maison individuelle appartement en immeuble collectif studio/t1/t1bis T2 T3 T4 T5 T6 Besoins spécifiques à prendre en compte pour le relogement (équipement, annexes, environnement ) : SECTEUR(S) GEOGRAPHIQUE(S) SOUHAITE(S) : DEMARCHES ENGAGEES POUR RESOUDRE LE PROBLEME DE LOGEMENT Y-a-t-il eu des démarches dans le parc social? OUI NON Si oui, depuis le... N d inscription HLM : Y-a-t-il eu des démarches dans le secteur locatif privé? OUI NON D autres organismes ont-ils été sollicités? OUI NON Si oui, lesquels?. A quelle date? Quelles sont les réponses obtenues?. Y-a-t-il eu une demande DALO? OUI NON Si oui, stade de la procédure...

6 EVALUATION SOCIALE Préciser la problématique et les besoins du ménage (mode de vie, éléments d évaluation sociale, informations sur le parcours résidentiel antérieur) Argumenter en quoi l orientation vers le dispositif sous-location est adaptée à la situation du ménage. Indiquer les objectifs à travailler dans le cadre de la sous-location. 6/6 Fait à :. Le :. Signature du demandeur Signature du référent Dossier à adresser au Service Logement 11 BIS BD DES MARTYRS NANTAIS NANTES logement@anef-ferrer.fr