ANNEXE 1 RENTRÉE SCOLAIRE /.. Je soussigné Monsieur... et/ou Madame... autorise(nt) Monsieur/Madame...

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1 ANNEXE 1 AUTORISATION POUR PRISE DE MÉDICAMENTS (HORS PAI) AU SEIN DE L ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE RENTRÉE SCOLAIRE /.. Je soussigné Monsieur.... et/ou Madame..... autorise(nt) Monsieur/Madame... à donner à mon/notre enfant.... en classe de. le médicament (inscrire le nom du médicament) :... à telle quantité (à écrire en toutes lettres) :... pendant telle période (à noter en toutes lettres) :... Conformément à la prescription du Docteur*. en date du././ * Joindre l ordonnance du médecin Signature(s) du/des parent(s) : Signature du chef d établissement et/ou de la personne désignée ci-dessus :

2 Date Heure ANNEXE 2 (1) REPRISE SUR TEMPS SCOLAIRE D UN ENFANT/D UN JEUNE ANNÉE SCOLAIRE /... Nom de la personne récupérant l enfant Lien de parenté Nom de l enfant Motif Signature

3 ANNEXE 2 (2) REPRISE DE L ENFANT MALADE ANNÉE SCOLAIRE / NOM DE L ENFANT Nom de la personne récupérant l élève Lien de parenté Date Heure Motif Signature

4 ANNEXE 3 RENOUVELLEMENT DU PROJET D ACCUEIL INDIVIDUALISÉ FICHE DE POSITIONNEMENT FAMILLE RENTRÉE SCOLAIRE /.. Nous, soussignés,, parents de l élève, informons Madame/Monsieur le chef d établissement du choix suivant : Renouvellement du P.A.I pour la rentrée prochaine OUI NON Nous joignons au présent document l ordonnance du médecin consulté. A. le... /. /. Signatures des parents :

5 DOSSIER PLAN D ACCOMPAGNEMENT PERSONNALISÉ (PAP) Annexe 4 A Pièces à centraliser par le Chef d Pièce n Libellé Etablissement Une lettre affranchie et libellée à votre adresse. Le questionnaire à rempli précisant les difficultés rencontrées (fiche type). D autres informations médicales ayant permis de poser le diagnostic (consultation neuro pédiatrique, audiogramme, bilan ophtalmologique, ). Les traitements actuels : médicamenteux, rééducations, prise en charge psychologique, Etablissement ou Etablissement Les 3 derniers bulletins scolaires ou livret d évaluation en votre possession. Plusieurs devoirs réalisés en situation d évaluation (français, histoire géographie ou rédaction), corrigés par l enseignant avec précision d éventuels aménagements. (Devoirs les plus récents possibles) L avis argumenté des enseignants sur papier libre (en 2 nd degré il est souhaitable que la majorité des professeurs s expriment). Eventuellement une copie du palier du socle commun. Etablissement Si un livret TSL a déjà été mis en place, le joindre au dossier. En cas de trouble du langage oral ou écrit : Un bilan orthophonique chiffré comprenant l évaluation de la lecture et de l orthographe à l aide d outils étalonnés et normés datant de moins d un an. Famille ou DDEC Un bilan psychométrique datant de moins de 3 ans (en libéral ou à la DDEC). En cas de troubles dyspraxiques : Famille ou DDEC Un bilan ergothérapique ou psychomoteur. Un bilan psychométrique datant de moins de 3 ans Les documents confidentiels seront mis sous pli cacheté à l attention du médecin de la commission. Tout dossier incomplet sera renvoyé et ne sera pas traité. Après examen du dossier, une réponse par courrier vous sera adressée. L ensemble du dossier est à renvoyer à la DDEC (43 rue Laurendeau AMIENS) à l attention de Mme ANTOINE qui vérifiera la présence de l ensemble des pièces du dossier.

6 ANNEXE 4B (1) QUESTIONNAIRE Á RENSEIGNER PAR LA FAMILLE RENTRÉE SCOLAIRE /.. L ÉLÈVE : Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Code postal : Ville : L ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE : Nom de l établissement : Ville : Classe : Classe redoublée : Oui : Non Difficultés rencontrées : IDENTITÉ DE LA PERSONNE QUI RENSEIGNE LE QUESTIONNAIRE : Date : Signature :

7 ANNEXE 4B (2) QUESTIONNAIRE Á RENSEIGNER PAR L ÉTABLISSEMENT RENTRÉE SCOLAIRE /.. L ÉLÈVE : Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Code postal : Ville : L ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE : Nom de l établissement : Ville : Classe : Classe redoublée : Oui : Non Difficultés rencontrées : IDENTITÉ DE LA PERSONNE QUI RENSEIGNE LE QUESTIONNAIRE : Date : Signature :

8 DOSSIER PLAN D ACCOMPAGNEMENT PERSONNALISÉ (PAP) Annexe 4 C(1) ÉLÈVES EN DIFFICULTÉS AVIS ARGUMENTÉ DES ENSEIGNANTS 1 er DEGRÉ ANNÉE SCOLAIRE./ NOM ET PRÉNOM DE L ÉLÈVE : CLASSE : Pourriez-vous indiquer les difficultés que rencontre l élève dans votre matière (compréhension des consignes, orthographe, graphisme, mémorisation, participation orale, organisation dans le travail, autonomie, ). Merci de compléter le document en fonction des matières et de le remettre à votre chef d établissement. Français MATIÈRES APPRÉCIATIONS AMÉNAGEMENTS DÉJÀ MIS EN PLACE AMÉNAGEMENTS SOUHAITABLES Mathématiques Histoire/Géographie Langue vivante Arts Plastiques Education Musicale EPS Vie de classe : Investissement de la famille : Oui Non Ne sait pas Remarques : Date : Signature du chef d établissement :

9 DOSSIER PLAN D ACCOMPAGNEMENT PERSONNALISÉ (PAP) Annexe 4 C(2) NOM ET PRÉNOM DE L ÉLÈVE : CLASSE : Pourriez-vous indiquer les difficultés que rencontre l élève dans votre matière (prise de notes, compréhension des consignes, orthographe, graphisme, mémorisation, participation orale, organisation dans le travail, autonomie, ). Merci de compléter le document en fonction des matières et de le remettre à votre chef d établissement. Français MATIÈRES Mathématiques Histoire/Géographie Langue vivante 1 Langue vivante 2 SVT Technologie Arts Plastiques Education Musicale EPS ATP : Vie de classe : ÉLÈVES EN DIFFICULTÉS AVIS ARGUMENTÉ DES ENSEIGNANTS 2 nd DEGRÉ ANNÉE SCOLAIRE./ APPRÉCIATIONS AMÉNAGEMENTS DÉJÀ MIS EN PLACE AMÉNAGEMENTS SOUHAITABLES Investissement de la famille : Oui Non Ne sait pas Remarques : Date : Signature du chef d établissement :

10 ANNEXE 5 PROPOSITION DE MISE EN PLACE D UN PAI RENTRÉE SCOLAIRE /.. Au vu des difficultés liées à la santé de votre enfant, nous vous informons de la possibilité de mettre en place un PAI, Projet d Accueil Individualisé. Le PAI s adresse aux enfants ou adolescents atteints de troubles de la santé évoluant sur de longues périodes (à l exclusion des maladies aiguës), d allergies ou d intolérance alimentaires, pour lesquels des mesures particulières doivent être prises dans les collectivités qui les accueillent. Il précise le rôle de chacun et la complémentarité des intervenants par écrit. C est la famille qui en fait la demande à l établissement. Nous, soussignés,, parents de l élève., informons Madame/Monsieur le chef d établissement du choix suivant : DEMANDE DE MISE EN PLACE D UN PAI OUI NON A. le... /. /. Signatures des parents :