Santé & beauté des dents

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1 Au service des soins dentaires Santé & beauté des dents État actuel des connaissances en matière de prévention Présenté et offert par la recherche dentaire CANDIDA

2 Santé & Beauté des dents État actuel des connaissances en matière de prévention Prof. U. P. Saxer et Dr. C. M. Saxer Publié par l Union Cooperative MIGROS En collaboration avec Mibelle AG Cosmetics Recherche dentaire CANDIDA 5033 Buchs Avril 2011

3 Table des matières Introduction Les produits CANDIDA évalués dans le cadre de tests cliniques Dents blanches Produits de blanchiment doux et blanchiment chimique Produits d hygiène bucco-dentaire Dentifrices et bains de bouche: composants et objectifs Gencive Prévenir la perte de dents et la mauvaise haleine Biofilm / Plaque À l origine des caries, des gingivites, des parodontites et des colorations dentaires Tartre Conséquence de la persistance du biofilm et de prédispositions génétiques Altérations de l émail Altérations de l émail et autres lésions causées par des acides bactériens et d autres acides Brosses à dents soniques Un investissement rentable Lésions liées au brossage Notice légale 41 Soins dentaires plus fréquents = davantage de lésions dentaires? Sensibilité dentaire Que faire en cas de sensibilité dentaire?

4 Introduction Introduction L objectif de cette brochure est de présenter au lecteur les thèmes individuels associés aux produits de prévention orale et à leurs effets. La plupart des produits CANDIDA ont été évalués dans le cadre de tests cliniques. Les résultats sont présentés avec les produits au moyen de graphiques, données ou photographies. Nous vous invitons à vous forger une idée de ces produits à partir de ces bons résultats avant de les recommander à vos patients. Prophylaxie orale de la carie dentaire Soins des dents: des dents saines et blanches L objectif de la médecine dentaire est de préserver la santé de la dent et de la gencive. En Suisse (Menghini et al., 2010) et à l étranger, il a été démontré qu une carie pouvait être quasiment gardée sous contrôle pendant toute une vie. L augmentation de la carie (DFS, ang.: D = decayed/cariée, FS = filled surface/ obturée) est représentée pour un groupe assez important de patients fréquentant un cabinet suédois et pris en charge par une hygiéniste dentaire (groupe prophylaxie) par rapport à un contrôle (Axelsson et al., 2004) (Fig. 1). Un intérêt croissant est accordé à l apparence et la beauté, tant par les jeunes que par les personnes plus âgées. Un beau sourire, avec des dents blanches, saines et immaculées revêt une grande valeur (Fig. 2). Absence de caries Dans le canton de Zurich, jusqu à 98% de la réduction de la carie constatée chez les enfants en fin de scolarité depuis 1964 peut être mise sur le compte du programme de prophylaxie dentaire mené en Suisse pendant la période de scolarisation des Évolution des caries sur une période de 30 ans DFS 55 Groupe de contrôle 50 Groupe prophylaxie Fig. 1: Axelsson 2004 Fig. 2: Un sourire resplendissant aujourd hui, un signe de réussite. 1

5 Introduction enfants. Pour les caries restantes, il convient d effectuer une recherche des causes. Dans la plupart des cas, on observe qu il s agit d arrivants avec une autre culture. Il arrive que des dentistes peu expérimentés posent des amalgames de manière précipitée et n offrent aucune chance à une reminéralisation de la dent (Fig. 3), qui serait en partie encore possible, y compris à la limite dentine/émail. C est un fait connu que la conservation de cette dentition exempte de caries entretenue pendant toute la jeunesse peut devenir un problème au moment de l entrée dans le monde du travail, de l indépendance et des modifications qui y sont associées. Toutefois, les derniers examens réalisés sur des recrues (Menghini et al., 2010) font apparaître de nets progrès dans la conservation de dents saines chez 70% des jeunes âgés de 20 ans (Fig. 4). Prophylaxie de base 1. Utilisation de sel de cuisine fluoré 2. Brossage des dents 2x par jour, à partir de 4 ans, de préférence avec une brosse à dents à vibrations soniques, utilisation de dentifrice fluoré et de bain de bouche. De manière générale, il est recommandé aux enfants et aux séniors de se brosser les dents après la prise d aliments sucrés. On conseille aux adultes qui, le matin ou à midi, consomment plutôt des aliments acides comme des mueslis ou des salades, de se brosser les dents avant les repas et d utiliser un bain de bouche fluoré après afin de neutraliser l acidité. Évolution des caries sur une période de 30 ans 32 DFS 32* 24 18, ,84 4,61 Fig. 3: Deux radiographies interproximales d un patient réalisées à un intervalle de deux ans font apparaître que de petits défauts de décalcification dans l émail sur la deuxième prémolaire et la première molaire ne sont plus visibles sur la figure de droite et se sont apparemment reminéralisées. Sur la dent 15, la dentine présente un éclaircissement qui doit encore être examiné, indiquant probablement un effet de burn-out ou des caries de sillon, qui n ont cependant pas pu être confirmés par Diagnodent. Absence de parodontite Parallèlement à la réduction des caries, la gencive demeure largement saine et, grâce à l action conjointe de l hygiéniste dentaire et des patients, cette bonne santé peut être préservée (Axelsson et al., 2004). Chez les adolescents et les adultes, cette bonne santé est souvent associée à l aspect «dents blanches et gencives roses» qui, combiné à un bel alignement des dents, produit un beau sourire resplendissant et renforce l attractivité d une personne (Fig. 5) * Curilovic et al d après la valeur calculée à l aide de l index DMFT Menghini et al Fig. 4: Évolution de la prévalence des caries chez les recrues suisses (âge : 20 ans) sous l effet des mesures de prophylaxie dentaire pendant la période Fig. 5: Des dents exemptes de caries et une gencive saine chez un jeune de 20 ans. 2

6 Produits d hygiène bucco-dentaire Produits d hygiène bucco-dentaire Dentifrices et bains de bouche: composants et objectifs Composants Le dentifrice joue un rôle crucial dans le nettoyage mécanique des dents. Dentifrice et bain de bouche sont essentiels pour l amélioration de la santé bucco-dentaire. Cet objectif est atteint grâce à: a) l élimination des dépôts bactériens (biofilm, plaque) b) l élimination des colorations extrinsèques c) le polissage (= «polissage, ponçage» des traces d abrasion causées par des produits abrasifs) d) le lustrage (= application de substances qui font briller) e) l amélioration de la santé grâce à l application de substances actives comme les fluorures et les antiseptiques. La force de nettoyage se réfère à l élimination souhaitée des dépôts bactériens et autres sur les dents. L idéal est un nettoyage maximal avec un frottement minimal (abrasion). La force de nettoyage dépend de: l agent abrasif (type, fabricant, taille des particules, quantité, mélange) la base du dentifrice (liant, teneur en H 2 O, ph du dentifrice) la brosse à dents et la pression exercée par le patient sur les dents (Fig. 6) la technique de brossage (Fig. 6) Fig. 6: Sur la figure, on constate clairement des traces d abrasion aussi bien sur l émail qu en périphérie, sur le bord endommagé de la gencive. Il est par ailleurs possible d observer les traces horizontales causées par le mouvement habituel de la brosse à dents manuelle lors du brossage. Pellicle Cleaning Ratio (PCR) La valeur PCR indique la performance de nettoyage d un dentifrice. Elle décrit dans quelle mesure un dentifrice élimine la pellicule (pellicle) à la surface des dents et/ ou les dépôts colorés (Stookey et al., 1982). Pour les mesures de PCR, des plaques d émail de dents de bœuf sont colorées au moyen d une solution à base de thé, de café et d autres substances. Ces colorations sont soumises à une mesure colorimétrique. Après la simulation de nettoyage à l aide d une suspension de dentifrice, l éclaircissement des échantillons d émail fait une nouvelle fois l objet d une mesure colorimétrique (Stookey et al., 1982). Cette méthode de mesure est toutefois soumise 3

7 Produits d hygiène bucco-dentaire Comparaison des valeurs RDA et PCR CANDIDA Anti-Tartre 20 CANDIDA Sensitive Plus RDA PCR Fig. 7: Un exemple de deux dentifrices avec une valeur RDA relativement élevée pour l un et relativement basse pour l autre, les deux présentant des valeurs de nettoyage PCR comparables. à des variations et ne livre donc que des indications générales sur la performance de nettoyage des dentifrices. Une performance de nettoyage élevée se traduit par une valeur PCR élevée. Mais cela peut aussi se traduire par une abrasivité plus importante du dentifrice (Fig. 7). La force d abrasion/force abrasive/ abrasivité (RDA) désigne le degré d endommagement (élimination de substance dure de la dent) causé par les agents nettoyants (agents abrasifs) des dentifrices. La force de nettoyage et la force d abrasion sont évidemment étroitement liées. Le nettoyage RDA Zurich: RDA Indianapolis: Classification: abrasion très faible abrasion faible abrasion moyenne abrasion élevée > 120 > 170 abrasion très élevée Fig. 8: Classification et degrés des valeurs RDA à Zurich et Indianapolis. 4

8 Produits d hygiène bucco-dentaire Fig. 9a: Patient avant les mesures de prophylaxie. Fig. 9b: Patient six mois après l application de mesures prophylactiques professionnelle : pour que les agents actifs d un dentifrice puissent produire leur plein effet, des mesures prophylactiques primaires sont nécessaires. mécanique avec des agents abrasifs est plus important que le nettoyage chimique avec des agents mouillants. Cette usure peut être mesurée et s exprime en RDA (Relative Dentin Abrasion). Les dentifrices CANDIDA démontrent toujours les valeurs mesurées à Zurich. En raison des normes qui diffèrent, les valeurs mesurées aux États-Unis sont toujours plus élevées, mais la corrélation existe bel et bien (Fig. 8). La force de polissage permet d effacer les traces d abrasion causées par les agents abrasifs. Cela permet de réduire le dépôt de substances ioniques et colorées et la formation de plaque dentaire. La brillance (force de lustrage) ou doter la surface polie de la dent d une substance qui la rend lisse, brillante et plus blanche (Fig. 9a, 9b). Les substances actives se répartissent dans la cavité buccale et autour de la dent et permettent ainsi d obtenir des améliorations au niveau de la dent et de la cavité buccale. L intégration dans les dentifrices et bains de bouche de substances actives aux nombreux effets (anti-plaque, anti-inflammation, polissant et révélateur de brillance), possible seulement depuis le début des années 90, constitue certainement l avancée la plus significative dans le domaine. L intégration du principe actif triclosan a permis de réduire la gingivite de 31% tandis que la combinaison triclosan/citrate de zinc a permis de réduire l index de saignement (GBI) de >60% (Svatun et al., 1989; Svatun et al., 1993, Rölla et al. 1993). À l origine de ces améliorations, on ne trouve pas tant l évitement absolu des bactéries (plaque), mais plutôt le contrôle du biofilm dans sa phase initiale et l arrêt de son développement. Ceux que l on appelle les dentifrices blanchissants conventionnels contiennent une quantité plus ou moins importante d agents nettoyants abrasifs, tandis que les autres dentifrices blanchissants réduisent les colorations par l adjonction de substances chimiques nettoyantes et éclaircissantes. 5

9 Biofilm/Plaque Biofilm/Plaque À l origine des caries, des gingivites, des parodontites et de la coloration dentaire Fig. 10: Tache brune Biofilm/Plaque La cavité buccale abrite quelque à germes. Les biofilms se forment surtout sur les surfaces fixes comme les dents et les prothèses dentaires (Sanderink et al., 2008). Les cellules planctoniques sont sensibles aux antibiotiques et aux anticorps, et sont éliminées par les phagocytes (cellules de défense du corps). En revanche, les cellules sédentaires, organisées dans un biofilm, sont résistantes. Les dépôts dentaires (plaque) sont des biofilms pathogènes que nous cherchons à éliminer au moyen de l hygiène buccale mécanique (brossage des dents) afin d éviter l apparition de caries, de gingivites et de parodontites. Pour préserver la santé orale, il n est pas nécessaire d éliminer toutes les bactéries de la surface des dents, il suffit de détruire la structure du biofilm, un processus atteint ne serait-ce que par l effet hydrodynamique des brosses à dents à vibrations soniques et sans contact avec la surface de la dent. Des pigments peuvent se déposer sur la pellicule faisant ainsi apparaître, après un certain temps, un dépôt concentré de couleur, ce que l on appelle une tache (stain) ou encore la coloration dentaire. Taches/Stain Les colorations sont décrites en fonction de leur localisation, de leur teinte et de leur origine. Les colorations d origine externe (exogènes) localisées sur la surface de la dent, dans le tartre ou les dépôts mous, proviennent majoritairement du tabac, du 7

10 Biofilm/Plaque vin et du café. Ces taches s éliminent facilement. Les colorations exogènes présentent diverses variations de teintes : brun, noir, jaune, vert et orange. Fig. 11: Tache noire Fig. 12: Tache jaune Les taches brunes sont les plus répandues. Elles proviennent soit de la pénétration de substances dans la plaque, le tartre ou la pellicule, soit de réactions chimiques de certaines substances avec la pellicule. C est la seule tache qui n est pas associée à des bactéries. Les tanins (acides tanniques), présents dans les fruits, le thé et le café, les métaux des produits pharmaceutiques, les vapeurs dans les entreprises industrielles, les aldéhydes des médicaments, la fumée et les produits désinfectants (par ex.: chlorhexidine), peuvent provoquer l apparition de taches. Les taches noires Une ligne noire ou brun foncé qui suit le liséré gingival. Ce motif apparaît principalement chez les enfants et les adolescents. Fig. 13: Tache verte Les taches jaunes Des pigments mats et jaunâtres issus de bactéries et de substances colorantes. Les taches vertes De vert clair à vert foncé, l émail sous les taches est souvent entartré. La surface rugueuse décalcifiée favorise l apparition de caries. Fig. 14: Tache orange Les taches oranges Une coloration orange-rouge localisée dans le tiers cervical, mauvaise adhérence. Fig. 15: Les mesures d hygiène n ont pas d effet sur les taches d origine endogène. Les taches endogènes apparaissent souvent suite à une obturation radiculaire, la pose d un amalgame ou à cause de saignements hémorragiques ou d une nécrose. 8

11 Altérations de l émail Altérations de l émail Altérations de l émail et autres lésions résultants de l action des acides d origine bactérienne et autres Effet de l acide Les bactéries de la plaque peuvent dégrader les sucres en acides (fermentation). Lorsque l émail dentaire est recouvert de plaque, ces acides peuvent dissoudre le calcium et les ions de phosphate de la structure de l apatite. La nocivité d un acide est défini par sa teneur en ions hydrogènes (H + ) (Fig. 18). Certains acides diététiques ont aussi un effet dans la cavité buccale. Ce sont des acides apportés par les aliments. Certains dentifrices (par ex.: CANDIDA ph-control (Fig. 17)) se déposent en neutralisant les acides nocifs et en renforçant le pouvoir tampon de la salive (Fig. 16). Fig. 17: Dentifrice CANDIDA ph-control Courbe de la télémétrie ph PC 15 ml 10% saccharose 1g CANDIDA ph-control dans 3 g d eau PC 7 6 5,5 Valeur critique Valeur critique PC = Paraffin chewing (mastication de paraffine) (sert à la neutralisation par la salive) Min Fig. 16: L évolution de la valeur du ph oral lors de l adjonction de 0,15ml d une solution à base de saccharose entraîne une baisse du ph en dessous de 5 en l espace d 1 à 2 minutes, alors qu un bref rinçage avec un peu de dentifrice ph-control (Fig. 17) élimine cet effet pendant une heure (Imfeld, 1999). 9

12 Altérations de l émail Fig. 18: Effet d érosion causé par un apport répété d acide sur l émail. Fig. 19: Effet de l acide sur l émail, à gauche: non érodé; à droite: érodé (motif préalablement appliqué). Fig. 20: Effet de l acide sur l émail, à gauche: non érodé; à droite: érodé (motif préalablement appliqué). Influence du fluide buccal (FB) Dès que la plaque ou le FB sont saturés de Ca 2+ et PO 4 3- par rapport à l émail, c està-dire en présence d un milieu acide, on constate la dissolution de l émail. La restauration de l équilibre des concentrations est obtenue par la déminéralisation de la substance dure de la dent. Fig. 21: Importantes érosions extrinsèques sur les dents frontales. Érosion dentaire L érosion se définit par une perte localisée d émail et de dentine sans action de microorganismes (Fig. 20). Les érosions présentent un motif typique de répartition. C est ce que l on appelle le perimolysis. La totalité des surfaces palatines et occlusales du maxillaire supérieur est toujours touchée. En revanche, les surfaces buccales ne sont pas affectées et sont protégées grâce à la glande parotide. Sur le plancher buccal inférieur, la salive forme souvent un petit «lac», ce qui protège les surfaces linguales, tandis que les surfaces occlusales et buccales du maxillaire inférieur sont exposées aux acides (Fig. 21). On 10

13 Altérations de l émail Deux cas de mouchetures opaques (mottling) modérées et plus importantes: Fig. 22: La dent 21 comporte une couronne; c est pour cette raison que la répartition typique des mouchetures est absente. Fig. 23: Mouchetures «Snow-capped». observe, typiquement, des amalgames qui dépassent du niveau de la dent. On ne constate pas de contours de dents acérés, et il convient de mentionner le bombement intact de l émail grâce au fluide gingival neutralisant. Les érosions peuvent être actives ou inactives. En présence d érosions actives, l émail prend souvent une apparence matte et il n y a pas de taches; à l inverse, en cas d érosions inactives, on note la présence de taches tandis que la surface est brillante. Fluorose de l émail (mottling) Le pourcentage d enfants en Suisse présentant un émail moucheté s élevait à 19% au début des années 80. Les opacités non liées au fluor s élevaient à 12% selon une première évaluation, à 23% selon une autre évaluation et ces valeurs étant encore plus basses selon une dernière enquête (7 à 12%, Steiner et Menghini, 2010; Lussi et al., 2008). Les fluoroses de l émail (Fig. 22) sont apparues comme la conséquence de la consommation de «dentifrices pour enfants» aux arômes de fruits. Aujourd hui, les incisives sont les dents les moins touchées grâce à la consommation de pâtes dentifrices fluorées; en revanche, il est typique d observer des prémolaires et des molaires qui semblent recouvertes d une couche de neige («snow capped») (Fig. 23). Les fluoroses légères (sans colorations brunes) semblent diminuer avec les années grâce à la minéralisation, voire disparaître totalement dans certains cas. Des opacités de tous types apparaissent chez 35 à 56% des enfants ; près d un quart de tous les enfants présentent des opacités non liées au fluor. L apparition de ces opacités ne peut être expliquée avec certitude, mais il semblerait que ce soit souvent la conséquence d un traumatisme (Imfeld et Imfeld, 2005). Étant donné que des formes légères d amélogénèse imparfaite peuvent être confondues avec certaines fluoroses, il convient d être très prudent et de tenir compte de l anamnèse lors de l établissement du diagnostic. 11

14 Altérations de l émail Courbe de la télémétrie Jour 0 Courbe de la télémétrie Jour 1 8 PC Saccharose W PC 8 PC Saccharose W PC ,7 5, Fig Min 3 Fig Min Courbe de la télémétrie Jour 4 Courbe de la télémétrie Jour 6 8 PC Saccharose W PC 8 PC Saccharose W PC ,7 5, Fig Min 3 Fig Min 12

15 Altérations de l émail Courbe de la télémétrie Jour 3 PC Saccharose W PC Fig. 24: Impact de l apport en sucres dans le cadre du processus expérimental télémétrique lors des mesures de ph dans les espaces interdentaires le jour 0, c est-à-dire sans plaque, ainsi que les jours suivants jusqu au jour 9, sans nettoyage des espaces interdentaires : la valeur critique de ph déminéralisant n est atteint qu avec une plaque âgée de 3 à 4 jours et le jour 9, on constate déjà une valeur accrue en raison de l importante présence de bactéries de plaque (Imfeld, 1983). 5, Min Fig. 24 Courbe de la télémétrie Jour 9 PC Saccharose W PC , Min Fig. 24 Premier stade de la carie tache blanche sur l émail Dans la phase initiale, la carie produit généralement des colorations blanches, ou taches blanches (white spots), et une déminéralisation apparaît dans les profondeurs de l émail, ce qui peut également entraîner le dépôt de substances colorantes. Cette déminéralisation est réversible. Comme le démontre la télémétrie (Fig. 24), une plaque vieille de 3 à 4 jours est nécessaire pour que les bactéries soient en mesure de produire des acides sous un ph de 5,5. L évolution d une telle déminéralisation provoque l effondrement de la surface (Fig. 25a, 25b). Dans l idéal, il convient de prendre des mesures de prévention des caries avec des substances neutralisantes avant l apparition de cet état. Outre la réduction de la consommation de sucres, les recommandations portent sur l usage régulier de préparations F faiblement concentrées (Brochure CANDIDA Soins dentaires des enfants et des adolescents). Grâce à ces mesures, il est éventuellement possible de reminéraliser les taches blanchâtres (white spots) (Fig. 25c). En règle générale, les lésions ayant entraîné un effondrement doivent être traitées (Fig. 26). De tels processus peuvent par ailleurs causer des hypersensibilités dentaires. 13

16 Altérations de l émail Lésion de tache blanche ou «white-spot» Lésion peu avant effondrement Surface Plaque active Surface Cristaux d émail Cristaux d émail Normal Déminéralisé Hyperminéralisé Reminéralisé Normal Déminéralisé Hyperminéralisé Reminéralisé Fig. 25a: Représentation schématique du début d une déminéralisation et de la reminéralisation dans l émail. Fig. 25b Lésion peu avant effondrement Lésion de tache blanche ou «white-spot» Lésion avec effondrement Surface Pas de plaque/plaque inactive Cristaux d émail Fig. 26: Tableau clinique; à gauche une lésion de l émail après détartrage ainsi qu une lésion carieuse qui vient de s effondrer. Normal Déminéralisé Hyperminéralisé Reminéralisé Fig. 25c Neutralisation de l acide entre deux brossages chez les patients à risque Les dents devraient être nettoyées après chaque prise d aliment mais il n est pas toujours possible de le faire. Voici quelques conseils pour stopper et neutraliser la formation d acide après les collations ou les snacks, même lorsque l on n est pas chez soi: 14

17 Altérations de l émail Conseils efficaces d hygiène dentaire à appliquer quand on n est pas chez soi: Conseil 1 Rincer la bouche et les dents avec une solution fluorée. ou Appliquer, avec les doigts, une petite quantité de dentifrice dans les espaces interdentaires. Il y a toujours suffisamment de place dans les sacs à main pour les petits échantillons de dentifrice. Conseil 2 Mastiquer un chewing-gum sans sucres qui prend soin de vos dents pendant 20 minutes. Par ex. CANDIDA ph-control ou Dental Gum Herbs. Manger un peu de fromage. ou Conseil 3 Rincer abondamment la bouche avec de l eau. Boire un peu de lait. ou 15

18 Lésions liées au brossage Lésions liées au brossage Soins dentaires plus fréquents = davantage de lésions dentaires? Abrasion, lésions cunéiformes, récessions Tout au long de sa vie, la dent est soumise aux aliments mastiqués ainsi qu aux dents «antagonistes». Les contacts dent-contredent produisent des facettes d abrasion (Fig. 27). Ces facettes sont causées par l activité «parafonctionnelle». On parle alors d attrition (Fig. 28a, 28b). Les surfaces buccales peuvent également présenter une abrasion. Une mauvaise utilisation de la brosse à dents, combinée à l érosion Fig. 27: Facettes d abrasion provoquées par l activité parafonctionnelle. Fig. 28a: non coloré Fig. 28b: coloré Fig. 29: Dentifrice CANDIDA Peppermint: pour une meilleure résistance aux caries 17

19 Lésions liées au brossage décrite ci-dessus, y fait apparaître ce que l on appelle des fissures de Stillman (Fig. 30) ou des lésions cunéiformes (Fig. 32). Les dents touchées présentent souvent une sensibilité au niveau du collet de la dent. C est cette évolution qu il faut chercher à empêcher. Le brossage horizontal - environ 90% de la population le fait encore (Fig. 31) doit être évité. Chez ces patients, l idéal est d utiliser des brosses à dents à vibrations soniques. Une brosse en forme de U, aussi bien sur une brosse à dents manuelle que sur une brosse à dents électrique à vibrations soniques (Fig. 34) permet d évi- Fig. 30: Photographie des dents frontales d un patient avec plusieurs surfaces abrasées (attrition). Fig. 31: Dent 12 présentant une évidente blessure de brossage au niveau de la gencive. Fig. 32: Lésions cunéiformes. 18

20 Lésions liées au brossage ter ces lésions. Lors du brossage, les soies de la brosse à dents exercent une pression verticale sur la surface des dents, tandis qu avec une brosse en U, la pression est tangentielle (Fig. 34). Avec cette brosse à dents à vibrations soniques, le mouvement des soies va de l avant vers l arrière, de sorte qu aucun mouvement direct d érosion ne soit possible (voir aussi chapitre sur les brosses à dents à vibrations soniques). Les récessions (Fig. 37, 38) sont causées par le frottement ou une mauvaise technique de brossage, mais également par des facteurs d origine génétique. Les dents et les Valeurs RDA, ph et teneur en fluorure comparés Dentifrice RDA Fluorure ppm ph Bas Très élevé 20 CANDIDA Peppermint ,5 20 CANDIDA Sensitive Plus ,8 25 CANDIDA Vital Plus ,0 25 CANDIDA Parodin Plus ,5 35 CANDIDA Lilibiggs Kids Mint 240 6,5 35 CANDIDA Lilibiggs Kids Bubble Gum 240 7,0 40 CANDIDA Herbs Gel ,5 45 CANDIDA Halitosis Gel ,5 CANDIDA Fresh Gel ,9 CANDIDA Multicare 7 in ,5 CANDIDA ph-control ,7 CANDIDA Limited Edition ,8 CANDIDA Lilibiggs Junior Mint CANDIDA Lilibiggs Junior Orange-fruit de la passion ,0 CANDIDA White Sensitive ,0 CANDIDA White Micro Crystals ,7 CANDIDA Anti-Tartre ,6 Fig. 33: Valeurs RDA de la gamme de dentifrices CANDIDA, ph et concentration en fluorure

21 Lésions liées au brossage os de la mâchoire sont si fins que la partie d os spongieux est inexistante. Dans ces cas, l os cortical très fin n est nourri que par la gencive ou la muqueuse. Les blessures causées par la brosse à dents peuvent avoir un effet particulièrement néfaste à cet endroit, et se traduisent par une récession de la gencive (Fig. 35a, 37). Généralement, la brosse à dents et la technique de brossage sont les premiers vecteurs des lésions cunéiformes. D autres causes supposées sont des tensions au niveau de la limite de l émail et du cément, qui peuvent provoquer des entailles de ce type (Fig. 39). Fig. 34: Brosse à triple tête ou en forme de U pour un nettoyage simultané des dents par des mouvements de «frottement», mais dont les soies exercent une pression tangentielle sur la surface des dents et ne peuvent donc pas causer de lésions cunéiformes, contrairement au frottement avec une brosse à dents manuelle normale. Fig. 35a: Patiente présentant des lésions causées par le brossage et une nette récession au niveau de la dent 23, avant le passage à une brosse à dents à vibrations soniques en Fig. 35b: Même situation en La récession s est nettement améliorée, sans intervention du dentiste. 20

22 Lésions liées au brossage Ces lésions cunéiformes et ces érosions provoquent une sensibilité du collet de la dent. Dès que la dentine est dénudée, l évolution de ce processus s accélère et, en raison de la structure anatomique, des liaisons directes avec la pulpe apparaissent à travers les petits canaux dentinaires (Fig. 40). L effet qui s applique sur ces structures entraîne des altérations de l odontoblaste dans la pulpe, c est-à-dire à des endroits impliquant des terminaisons nerveuses (Fig. 41). Fig. 36: Patiente âgée de 16 ans présentant une nette fente de Stillman-Cleft de 11 mm de long, opération prévue. La patiente a été informée et a reçu la consigne de ne plus se brosser les dents avant l opération prévue 6 semaines plus tard et de simplement se rincer la bouche avec de la chlorhexidine à 0,2%. Le jour prévu de l opération, la patiente ne présentait plus de défaut, l opération était devenue inutile. Fig. 37: Patiente pour qui l hygiène dentaire est importante et qui présente de multiples fissures de Stillman au stade initial. Généralement, les petits défauts de ce type se forment avant qu une récession ne devienne visible. Fig. 38: Parodonte sain d une jeune patiente qui, pendant plusieurs années, nettoyait ses dents au moyen d une brosse à dents manuelle. La gencive libre se situe généralement au niveau de la limite émail/cément ou en-dessous. 21

23 Lésions liées au brossage Évolution des lésions Collet dentaire sain Récession Lésion de la substance dentaire dure Substance spongieuse Corticale fine Fig. 39: Représentation schématique de l évolution de la lésion jusqu à la lésion cunéiforme, en passant par la récession. Formes des lésions cunéiformes Lésion présentant un profil aux bords acérés Lésion présentant un profil rond Fig. 40: Représentation schématique des formes des lésions cunéiformes. Lésions de la substance dentaire dure A B C Fig. 41: A) Sur la surface de l émail saine et exempte de plaque, l action régulière et durable des acides (alimentation) provoque la première perte d émail. B) Érosion marquée jusqu à la dentine plus foncée. C) Combinaison d une érosion marquée et d une lésion cunéiforme en présence d une récession. Les deux défauts sont favorisés par de mauvaises mesures d hygiène, en particulier lorsque celles-ci sont prises directement après la prise d aliments et de boissons acides. 22 Illustrations selon H. Wolf avec autorisation d édition de l équipe d auteurs Wolf & Rateitschak, PAR-Atlanten, Thieme Verlag

24 Sensibilité dentaire Sensibilité dentaire Que faire en cas de sensibilité dentaire? Environ 30% de la population souffre, à des degrés divers, de ce phénomène. L hypersensibilité dentaire se traduit généralement par une brève douleur et, souvent, elle n est pas même mentionnée lors de la visite chez le dentiste. Dans la plupart des cas, elle résulte d un recul de la gencive associé à un traumatisme causé par le brossage des dents, à la pose d amalgames blancs, à l application d un procédé de blanchiment, ou après un traitement parodontal (Swift 2004, Camps et Pashley, 2003). Les causes de l hypersensibilité dentaire sont des canalicules dentinaires dénudés. La dentine exposée n est pas toujours synonyme de douleur car elle est recouverte d enduit pariétal (smear layer). Cependant, les dentifrices peuvent éliminer cet enduit. Les canalicules dentinaires renferment le prolongement odontoblastique rempli de liquide, qui peut être déplacé sous l effet d actions externes. Le nombre de canalicules dentinaires présents sur la face externe de la dentine peut atteindre environ par mm², et à l intérieur, vers la pulpe, il peut y avoir jusqu à canalicules par mm². Le diamètre d un canalicule individuel est en moyenne de 1 µm à l extérieur et de 4 µm à proximité de la pulpe. Fig. 42: Lésions avancées dues au brossage, à divers degrés, associées à une faible implication de l émail et importantes lésions cunéiformes (14) jusque dans la dentine. 23

25 Sensibilité dentaire Produits agissant sur la sensibilité 1. Hydroxyde de calcium/carbonate 2. Collage dentinaire 3. Oxalate de fer 6%, oxalate de potassium 30% 4. Gluma 5%, glutardialdéhyde/ HEMA 5. Iontophorèse (NaF) 6. Vernis 7. Laser/Ozon 8. Fluosilicate de magnésium/ca(oh) 2 Fig. 43: Récessions et lésions causées par le brossage sur la mâchoire inférieure: l étendue de la récession est si importante que le patient n est plus en mesure d effectuer les gestes d hygiène correctement sans constamment blesser la gencive lors du passage de la brosse de la racine dentaire vers la muqueuse. Le tissu gingival marginal présente une inflammation résultant des blessures. 9. NaSiF 6, SrCl 2 10% 10. ZnCl Ferrocyanide de potassium; KNO 3, KCl 12. Carbonate de calcium et 8% arginine Fig. 44: Dentifrice CANDIDA Sensitive Plus Fig. 45: Dentifrice CANDIDA White Sensitive Les mouvements du liquide dans les canalicules dentinaires déplacent donc les prolongements odontoblastiques et entraînent, de fait, une irritation des terminaisons nerveuses exposées. Divers stimuli peuvent donc provoquer une modification de la pression. Les déplacements de liquide sont causés par le froid ou les solutions hyperosmotiques ou déshydratantes. Les déplacements de liquide vers l intérieur sont provoqués par la chaleur et la pression. Le traitement de la sensibilité consiste en un recouvrement des canalicules ouverts avec un vernis ou la dénaturation à l aide de diverses substances chimiques comme KNO 3, KCl etc. 24

26 Sensibilité dentaire Réduction de l hypersensibilité du collet dentaire grâce à CANDIDA Sensitive Plus Degré des troubles 1,0 Sensibilité moyenne selon l échelle de la douleur Test de l air froid 0,8 0,6 Dentifrice et brosse à dents habituels Passage au dentifrice et à la brosse à dents Sensitive 0,4 0,2 Dentifrice et brosse à dents Sensitive Passage au dentifrice et à la brosse à dents habituels 0,0 Pas de douleur Durée du test (semaine) Fig. 46: Réduction de l hypersensibilité du collet dentaire grâce au dentifrice. Sensibilité/Désensibilisation Il y a 30 ans déjà, la littérature mentionnait plus de 70 produits pour le traitement des dents sensibles mais aucun produit n a, jusqu à présent, permis d obtenir un succès décisif. La méthode la plus efficace est certainement la prévention, c est-à-dire l évitement des causes qui provoquent ces problèmes (voir chap. Érosion & Brosses à dents à vibrations soniques). Désensibiliser avec CANDIDA Sensitive Plus et White Sensitive Des études cliniques ont démontré (Fig. 46) la capacité de désensibilisation des deux dentifrices (Fig. 44, 45). Une désensibilisation immédiate a été constatée après l application du dentifrice CANDIDA Sensitive Plus et un polissage doux avec une cupule en caoutchouc. 25

27 Dents blanches Dents blanches Produits de blanchiment doux et blanchiment chimique L esprit du temps ainsi que ces nombreuses dentitions en bonne santé grâce aux mesures de prévention ont largement contribué à faire naître le rêve des dents blanches. Les aspects esthétiques sont indissociables de la médecine dentaire moderne. En particulier, le blanchiment des dents appartient à un besoin général, maintenant qu une meilleure hygiène associée à utilisation plus fréquente des fluorures ont permis de débarrasser la majorité de la population de ses caries. Un solide marché du blanchiment s est établi. Les produits hautement concentrés et réservés à un usage médico-dentaire sont également disponibles en vente libre dans les pharmacies et les drogueries. Les dents blanches sont synonymes de réussite et de confiance en soi; elles sont des vecteurs de communication et d attirance. La Fig. 47a montre des dents saines présentant de légères colorations qui se sont nettement éclaircies après un bref traitement (Fig. 47b). Fig. 47a: Patient avant blanchiment et restauration cosmétique. Fig. 47b: Patient après blanchiment et adaptation de certains amalgames (Photo Dr. Ch. Ramel, Zurich). 27

28 Dents blanches Fig. 49a: Clarté de la couleur des dents d un sujet avant nettoyage des dents. Fig. 49b: Le même patient directement après 2 minutes de brossage avec le dentifrice CANDIDA White Microcrystals. En raison des effets indésirables souvent rapportés, il est important de tenir compte également des aspects biologiques. Outre des sensibilités dentaires, les produits utilisés peuvent provoquer des irritations de la muqueuse, voire des lésions de la muqueuse gastrique en cas d utilisation fréquente de matériaux fortement concentrés. Des mesures professionnelles sont donc requises pour l application de matériaux à usage exclusivement cosmétique. Un programme thérapeutique professionnel permet de minimiser les effets secondaires. Les patients présentant des caries sur les dents frontales, divers amalgames ou des fractures de l émail doivent bénéficier de conseils avisés et d un prétraitement avant le blanchiment. Un effet secondaire connu et fréquent est l hypersensibilité du collet dentaire. Selon le produit utilisé, elle apparaît dans 15 à 78% des cas. Après un minutieux examen de l anamnèse et la pose d indication, il est recommandé de prescrire au patient un dentifrice contenant des agents désensibilisants et du fluorure, à appliquer au moins deux fois par jour pendant les 14 jours précédent le blanchiment. CANDIDA, fidèle à sa ligne de soins dentaires «doux», ne propose aucun produit de blanchiment chimique (Fig. 48). Dentifrices éclaircissants CANDIDA White Microcrystals et White Sensitive Une étude menée en double aveugle fait apparaître un net éclaircissement des dents des sujets immédiatement après l utilisation de CANDIDA White Micro-crystals (par rapport à un dentifrice de contrôle). CANDIDA White Microcrystals a permis de nettement améliorer la clarté des dents des sujets, tant d après des critères objectifs que d après des critères subjectifs. Après 10 jours d utilisation de CANDI- DA White Microcrystals, des améliorations, en partie très nettes, de la clarté de la couleur dentaire ont pu être observées (Fig. 49a, 49b). Aucun effet secondaire n a été rapporté. La majorité des sujets a considéré le dentifrice comme bon. S agissant du dentifrice White Sensitive (Fig. 45), une étude en double aveugle réalisée sur une période de 4 semaines au moyen de la mesure SpectroShade fait apparaître que les dents de 69% des sujets sont plus claires. Cette valeur atteint même 81% si l on a recours à des critères de mesure subjectifs. Fig. 48: Dentifrice CANDIDA White Microcrystals 28

29 Gencive Gencive Prévenir la perte de dents et la mauvaise haleine Un grand nombre de patients au-delà de 40 ans présente une parodontite. Comme la gingivite, la parodontite est provoquée par des dépôts bactériens que l on appelle aujourd hui le biofilm. Dans le cas de la gingivite, comme de la parodontite, des produits bactériens de métabolisme et de dégradation sont rejetés par le biofilm et déclenchent les réactions de défense du corps. Le liséré gingival offre une certaine protection aux bactéries. Lorsqu il est sain, l épithélium jonctionnel joue également un rôle de défense. Si la plaque n est pas éliminée dans ces niches, des produits d élimination rejetés par les microorganismes peuvent partiellement détruire l épithélium jonctionnel, et certaines bactéries peuvent migrer dans l épithélium. La conséquence de cette violation de l intégrité corporelle est l apparition d une inflammation. Sur les quelque 700 à types de bactéries présents dans la cavité buccale, seuls quelques uns sont des parodontopathogènes. Ce sont, en général, des bactéries gram-négatives anaérobies qui appartiennent à ce que l on appelle le complexe rouge. Les dépôts bactériens sous le liséré gingival peuvent également se minéraliser (formation de tartre sous-gingival), mais un nouveau biofilm sous-gingival se reforme sans cesse sur la surface du tartre. En cas d affaiblissement des défenses corporelles, d une multiplication importante des bactéries et, éventuellement, d une conjonction avec d autres facteurs, cette inflammation peut évoluer rapidement et atteindre des zones plus profondes. C est ainsi qu apparaît une perte chronique de substance osseuse qui ne peut être stoppée qu avec l élimination totale des irritations. S agissant de la destruction des tissus, c est le propre système immunitaire du corps qui joue le rôle principal en tentant d éliminer les bactéries: il produit des en- Fig. 50: Vue de face d un patient avec une sonde de cul-de-sac dans et à l extérieur du cul-de-sac gingival sur l incisive gauche, la marque de la profondeur de pénétration de la sonde affiche 6 mm. À noter que la gencive ne présente aucun signe d inflammation, on ne constate qu un léger saignement du à l introduction de la sonde. Fig. 51: Sondage correct de culs-de-sac gingivaux parallèlement à la surface de la racine. 29

30 Gencive Fig. 52a: Dans la zone marginale de la dent 42, la gencive apparaît légèrement foncée. Fig. 52b: La spatule appliquée sur le bord de la gencive montre que du tartre sous-gingival plus foncé est en train d appraître. zymes qui devraient détruire les bactéries. Or, cela entraîne souvent la destruction des tissus, ce qui signifie qu une inflammation chronique s installe et provoque des lésions locales. C est ainsi que du tissu conjonctif et de la substance osseuse sont détruits. Cette réaction contre les bactéries se traduit par des saignements gingivaux, la formation de culs-de-sac gingivaux, le recul de la gencive et, finalement, le relâchement et la perte de dents. Sur le plan systémique, les bactériémies d une part et l inflammation chronique persistante d autre part provoquent des lésions systémiques sur les vaisseaux pouvant entraîner une augmentation des marqueurs d infection (CRP) dans le sang. C est pour cette raison qu il est nécessaire de procéder à un nettoyage complet et, idéalement, d éliminer les culs-de-sac sur plus de 4 mm afin que ce biofilm sous-gingival ne puisse plus s établir et devenir aussi pathogène, et afin de prévenir toute récidive (Fig. 50). Cela signifie que les patients présentant un début de parodontite requièrent l aide professionnelle d un(e) hygiéniste dentaire qui nettoie soigneusement la dent, y compris sous le niveau de la gencive. Cette intervention peut être légèrement douloureuse dans certains cas, mais il vaut mieux se rendre régulièrement chez un(e) hygiéniste dentaire pour prévenir ces problèmes de gencives et, si nécessaire, de faire traiter ces zones sous anesthésie locale (Fig. 52a, 52b). Il existe certaines pâtes pouvant être recommandées pour lutter contre les problèmes de gencive. Ces pâtes contiennent des agents actifs dont l objectif est soit d empêcher la crois- Fig. 53: Dentifrice CANDIDA Vital Plus 40 30

31 Gencive sance bactérienne ou la minéralisation de la plaque, soit de réduire l inflammation. Par rapport à d autres dentifrices, le dentifrice CANDIDA Multicare entrave significativement la formation de tartre et réduit l apparition d une inflammation de plus de 40%. Le dentifrice CANDIDA Vital Plus entrave la formation de plaque et l apparition d une inflammation de 33%. On peut donc en conclure que les pâtes qui entravent la formation de plaque ou de tartre ont également un effet positif sur l inflammation (Fig. 53, 54). Mauvaise haleine L expression «mauvaise haleine» est un concept global. On distingue le foetor ex ore et l halitose. Le foetor ex ore désigne la mauvaise haleine d expiration dont la cause se situe dans la cavité buccale et/ ou dans les régions immédiatement voisines (jusqu à et incluant les amygdales). Elle ne peut être constatée que dans la respiration buccale et représente environ 90% de tous les cas de mauvaise haleine. L halitose désigne une mauvaise haleine d expiration dont la cause se situe dans les organes en dehors de la cavité buccale. Elle peut être constatée dans la respiration buccale et/ou nasale et représente environ 10% de tous les cas de mauvaise haleine. Dans la littérature, on trouve principalement des études subjectives et peu d études objectives. Ainsi, une étude japonaise a montré que 24% de la population est concernée par la mauvaise haleine. Aux États-Unis, ce chiffre s élève à 25%. 43% des Américains âgés de plus de 60 ans souffrent de mauvaise haleine ou se sont vus reprocher leur mauvaise haleine. Origine du foetor ex ore À l origine du foetor ex ore se trouvent des composés soufrés volatils (volatile sulfur compounds, VSC), c est-à-dire des acides gras et des polyamines à chaîne courte produits par des micro-organismes gram-négatifs anaérobies et des micro-organismes gram-positifs éventuellement anaérobies de la cavité buccale. Les VSC (mercaptan méthylique, mercaptan éthylique et sulfure d hydrogène) sont des produits de la dégradation. En outre, on constate la formation d acides Fig. 54: Dentifrice CANDIDA Multicare 7 in 1 Fig. 55: Dentifrice CANDIDA Halitosis Gel Fig. 56: Bain de bouche CANDIDA Power Fresh 31

32 Gencive gras à chaîne courte, comme l acide butyrique, l acide propionique et l acide valérique, et de polyamines comme la cadavérine, l indole et le scatole. Le dos de la langue peut abriter d importantes quantités de résidus de denrées alimentaires et un biofilm bactérien, et constitue donc la première source du foetor ex or. Près de 60% de tous les micro-organismes oraux se trouvent sur la langue. Des études cliniques ont fait apparaître une corrélation quasiment linéaire entre le foetor ex ore et la profondeur des culs-de-sac parodontaux d une part, et de l index sanguin parodontal d autre part. Traitement du foetor ex ore Les produits que l on utilise chez soi, comme les bains de bouche aromatisés, les bonbons qui donnent une bonne haleine ou encore les chewing-gums et sprays buccaux ne couvrent la mauvaise haleine que pendant un bref moment. La thérapie causale du foetor ex ore consiste à faire réduire les micro-organismes concernés (élimination des dépôts) tant d une façon mécanique que chimique par le dentiste, l hygiéniste dentaire ou l assistant(e) en prophylaxie. Outre le nettoyage professionnel des dents, il convient également de nettoyer la langue mécaniquement et de traiter une éventuelle parodontite. Les soins à domicile du patient doivent être intensifiés. Un nettoyage quotidien de la langue avec un grattoir à langue apparaît comme utile. Des agents antiseptiques intégrés dans des bains de bouche, des dentifrices, des pastilles à sucer et des chewing-gums contribuent également au nettoyage mécanique. Le dentifrice CAN- DIDA Halitosis Gel réduit la mauvaise haleine de manière significative (Fig. 55, 57). Le zinc, sous forme de chlorure de zinc ou d acétate de zinc, démontre une efficacité élevée. Il réagit avec les groupes thiol des mercaptans, et il en résulte des mercaptides stables, non volatils et inodores. Les oxydants peuvent dissoudre des groupes soufrés de VSC, permettant la transformation des sulfures en sulfates inodores. La chlorhexidine, le chlorure de cetylpyridium, le chlorure de benzéthomium et les phénols (Listerine, Triclosan) ont fait leur preuve en tant qu agents antibactériens. Les chewinggums sans sucre, les «freshstrips» CANDIDA Freeze ou le spray buccal CANDIDA Power Fresh au chlorure de zinc sont parfaits pour emporter partout avec soi. Ces produits ne réduisent généralement que la mauvaise haleine occasionnelle. En cas de mauvaise haleine chronique, ce qui peut être démontré par une langue constamment assaillie par les bactéries, il convient d en rechercher les causes avec un ORL ou un pneumologue. Réduction de la mauvaise haleine en %, mesurée avec l halitomètre 35% 30% 25% 00% CANDIDA Power Fresh 34,6% Placebo 28,8% Fig. 57: Le graphique en histogramme résultant de l étude avec le dentifrice Halitosis Gel montre que la pâte a permis de nettement réduire la mauvaise haleine chez les sujets après 6 semaines d utilisation. 32

33 Tartre Tartre Conséquence de la persistance du biofilm et de prédispositions génétiques Le tartre se forme là où la plaque persistante est minéralisée par les minéraux des liquides environnants (Fig. 58). Des centres de cristallisation peuvent se former en 6 à 8 heures à peine. La minéralisation sousgingivale non éliminée ne fait pas l objet d études aussi approfondies que la formation de tartre supra-gingival. Une élévation locale du ph est constatée, et la concentration du calcium et des ions phosphates approche de la limite de saturation (Brochure CANDIDA 1985 Le Tartre). Le fait que la surface du tartre abrite toujours des bactéries vitales joue un rôle évident, car ce sont elles qui entretiennent l inflammation parodontale (Fig. 59a, 59b). La formation de tartre sous-gingival dépend du fluide gingival, de l inflammation de la gencive et de la consommation de nicotine. La minéralisation s opère d abord au sein de la matrice inter-bactérienne, puis autour des parois des bactéries et, enfin, dans les cellules bactériennes (Fig. 60a, 60b). Fig. 58: Formation de tartre lingual chez un patient. La gencive marginale est irritée. Pour prévenir la formation de plaque et de tartre, des combinaisons de divers agents actifs peuvent présenter un effet additif ou synergique, ce qui a également été confirmé avec le dentifrice CANDIDA Multicare (Fig. 54). Dans le cadre d une étude à court terme menée sur 7 semaines, il a été prouvé que l utilisation du dentifrice CANDIDA Multicare permettait d empêcher preste totalement la reformation du tartre (Fig. 61b). À l inverse, avec l utilisation d un dentifrice Fig. 59a: Dent 13 chez un sujet avec beaucoup de plaque. Fig. 59b: Ici, la plaque ne devient réellement visible qu après la mise en place d une sonde au-dessus de la dent. 33

34 Tartre de contrôle, le tartre avait augmenté de manière significative, de 0,18 unités VMI (Volpe et al., 1965). Un évitement de la plaque, qui a été évalué à 18% environ, a aussi été constatée pour le bain de bouche CANDIDA White (Fig. 64). Par ailleurs, dans le cadre d une étude sur 4 semaines, une réduction significative de la plaque (16%) a été obtenue avec le dentifrice White Microcrystals (Fig. 48), par rapport à un groupe de contrôle. L élimination du tartre dentaire est nettement plus facile lorsque le degré de minéralisation n est pas trop avancé et que la densité n est pas très élevée. Grâce à l utilisation de pâtes prévenant l apparition de tartre (Fig. 63), moins de tartre se forme et le tartre encore présent est légèrement moins calcifié. De ce fait, le personnel professionnel éprouve moins de difficultés à éliminer le dépôt dentaire. Les tentatives Fig. 60a: Tartre avant traitement. Fig. 60b: Même patient immédiatement après un détartrage. Fig. 61a: Sujet après 7 semaines d utilisation d un dentifrice placebo avec plaque et tartre colorés. Fig. 61b: Même sujet que pour la Fig. 61a après 7 semaines d utilisation du dentifrice Candida Multicare, coloré. Moins de plaque et inflammation de la gencive réduite. 34